Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Патогенетическая характеристика поражения органов-мишеней у больных АГ.
1.1.1. Особенности поражения сердца при артериальной гипертонии
1.1.2. Особенности поражения почек при артериальной гипертонии
1.1.3. Характеристика изменений глазного дна у больных артериальной гипертонией
1.2. Немедикаментозные методы лечения больных АГ 48
1.3. Разгрузочно-диетическая терапия у больных АГ 75
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 90
2.2. Методика разгрузочно-диетической терапии у больных АГ 98
2.3. Специальные методы исследования:
2.3.1. Суточное мониторировапие артериального давления 105
2.3.2. Эхокардиография 107
2.3.3. Исследование вариабельности сердечного ритма 110
2.3.4. Исследование толерантности к физической нагрузке 111
2.3.5. Лабораторные методы исследования 113
2.3.6. Ультразвуковая допплерография почечных артерий 120
2.3.7. Исследование функционального состояния органа зрения 123
2.3.8. Методы статистического анализа 125
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Динамика массы тела, артериального давления и лабораторных показателей у больных АГ на фоне разгрузочно-диетической терапии 126
3.2. Анализ показателей суточного мопиторирования артериального давления у больных АГ при применении разгрузочно-диетической терапии 130
3.3. Состояние центральной гемодинамики у больных АГ при применении разгрузочно-диетической терапии
3.4. Вариабельность сердечного ритма у больных АГ на фоне РДТ... 150
3.5. Влияние РДТ на толерантность к физической нагрузке у больных АГ по данным нагрузочных исследовании
3.6. Функциональное состояние почек у больных АГ на фоне РДТ... 156
3.7. Влияние РДТ па почечный кровоток у больных АГ . 166
3.8. Показатели цветовой и контрастной чувствительности сетчатки 174
глаза у больных АГ на фоне РДТ
3.9. Ближайшие и отдаленные результаты разгрузочно-диетической 175
терапии
3.10.. Корреляционная взаимосвязь параметров почечного кровотока и клинико-лабораторных показателей у больных АГ 1-2 ст. с
ожирением 204
Заключение ^ 208
Выводы 225
Практические рекомендации 226
Список литературы 228
- Особенности поражения сердца при артериальной гипертонии
- Методика разгрузочно-диетической терапии у больных АГ
- Анализ показателей суточного мопиторирования артериального давления у больных АГ при применении разгрузочно-диетической терапии
- Влияние РДТ па почечный кровоток у больных АГ
Введение к работе
Актуальность проблемы.
По данным Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008) артериальная гипертония в Российской федерации, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада артериальное давление должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ. По литературным данным распространенность АГ в России составляет среди мужчин около 39%, среди женщин около 41% (Н.Д.Кабалова, 2009, О.М. Драпкина, 2002; Ю.А. Карпов, 2001; С.А. Шальнова, 2001). Помимо высокой распространенности, АГ – причина высокой инвалидизации и смертности.
Один из фундаментальных принципов лечения АГ - необходимость длительной антигипертензивной терапии. При этом основной проблемой является низкая приверженность пациентов к лечению, даже тех из них, кто информирован о наличии заболевания (Н.Д.Кабалова, 2009,). Причины этого явления многообразны, в том числе хорошее самочувствие пациента и нежелание изменить привычный образ жизни, поэтому, зачастую у таких больных заболевание диагностируют на фоне уже имеющихся поражений органов-мишеней и выраженной декомпенсации АГ, требующей назначения многокомпонентных схем антигипертензивной терапии. С учетом вышесказанного, в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ.
В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия. Применение РДТ оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при артериальной гипертонии; лечебное воздействие этого метода не только не уступает эффекту лекарственных препаратов, но часто превосходит его (В.А.Яковлев и соавт.,1997, Е.М.Филипченко и соавт., 2001, Н.С.Фатьянова, 2005). В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Ю.А.Аршина, 1993, М.А.Самсонов, 1993, С.В.Воропаева, 2000); при использовании этой методики большое внимание уделялось динамике клинико-лабораторных показателей: проводилась оценка показателей углеводного обмена, параметров ПОЛ (И.Г.Бакулин и соавт., 1993, И.С. Физдель и соавт., 2005), состояния кислотно-щелочного баланса (В.В. Лобков, 1993), липидного спектра крови и системы гемокоагуляции (М.А. Самсонов и соавт., 1993; С.М. Берштейн и соавт., 2007), гормональных изменений на фоне РДТ (Т.П. Демичева, 1994; О.Ю. Райгородский, 1993), состояния иммунитета (Г.Д. Кобзева, 2000); но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии метода РДТ на органы-мишени остаются открытыми.
С учетом вышеизложенного в настоящее время немаловажным является изучение динамики клинико-лабораторных и инструментальных показателей функционального состояния органов-мишеней у больных АГ при применении РДТ.
Цель исследования
Обосновать дифференцированное применение разгрузочно – диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией 1 - 2 степени и ожирением с позиции оценки воздействия РДТ на органы – мишени.
Задачи исследования
-
Определить показания к дифференцированному применению РДТ у больных с АГ и сопутствующим ожирением, гипертонической нефропатией и нарушением диастолической функции.
-
Изучить эффективность и безопасность применения РДТ по динамике показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ в сравнении с медикаментозной терапией.
-
Выявить влияние РДТ на центральную гемодинамику у больных АГ 1-2 стадии с ожирением и оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка в сравнительной характеристике с медикаментозной терапией.
-
Исследовать влияние РДТ на динамику вариабельности сердечного ритма и толерантности к физической нагрузке у больных АГ 1-2 стадии с ожирением.
-
Оценить динамику антропометрических параметров, уровня АД и показателей функции почек на фоне РДТ и изучить взаимосвязь лабораторных показателей функции почек, липидов крови и параметров артериального почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения и в проспективном наблюдении.
-
Выявить функциональные нарушения сетчатки глаза у больных АГ в ходе проведения РДТ с помощью цветовой и контрастной кампиметрии.
Научная новизна исследования.
На основании комплексного исследования клинико - функционального состояния сердца, почек, органа зрения и показателей липидов, ионов крови у больных АГ 1-2 степени с ожирением, получившим курс РДТ установлена высокая эффективность и безопасность данного метода, сохраняющийся антигипертензивный эффект в течение 6 месяцев наблюдения без приема лекарственных средств.
Впервые показано, что при использовании данного метода достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сопротивление сосудов.
Впервые продемонстрировано положительное влияние РДТ на суточный профиль АД и скорость утреннего подъема систолического артериального давления. Получены данные об улучшении диастолической функции левого желудочка при сохранении глобальной систолической функции, сохраняющиеся 6 месяцев после проведения РДТ.
Впервые получены данные об улучшении цветовой и контрастной чувствительности органа зрения у больных АГ 1-2 степени с ожирением.
Впервые показано, что при использовании данного метода лечения достоверно снижается патологическая микроальбуминурия у больных АГ через 1 и 6 месяцев наблюдения, а также улучшается почечный кровоток.
Практическая значимость работы.
Показана эффективность и безопасность метода РДТ в плане благоприятного влияния на функциональное состояние органов-мишеней у больных АГ 1-2 степени с ожирением.
В ходе данного исследования установлено, что применение РДТ с рекомендуемыми сроками разгрузочного периода до 14 дней оправдано у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением, гипертонической нефропатией и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка.
В проспективном 6-ти месячном наблюдении больных АГ показано положительное влияние метода на показатели функционального состояния сердечно - сосудистой системы, почек и органа зрения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Применение РДТ у больных АГ 1-2 степени с ожирением эффективно снижает как САД, так и ДАД, с сохранением гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев наблюдения после курса лечения без назначения антигипертензивных средств; при этом достоверно снижается скорость утреннего подъема САД, и отмечается положительное влияние на суточный ритм АД с увеличением доли лиц с адекватным ночным снижением АД.
-
У больных артериальной гипертонией в сочетании с ожирением после проведения курса РДТ улучшаются показатели диастолической функции левого желудочка при сохраненной глобальной систолической функции, которые сохраняются в течение 6 месяцев. Данные результаты сопоставимы с результатами в группе пациентов, получавших медикаментозную антигипертензивную терапию.
-
При использовании разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией вне зависимости от наличия ожирения достоверно снижается уровень ОПСС и повышается толерантность к физической нагрузке.
-
Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией снижает патологическую микроальбуминурию и улучшает скорость клубочковой фильтрации, улучшает показатели артериального почечного кровотока, снижая внутрипочечное сосудистое сопротивление по индексу пульсационности на уровне сегментарных и междолевых артерий.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в работу отделения терапии Медико-санитарной части «Нефтяник» (625000, г.Тюмень, Червышевский тракт, 4 км), стационарного отделения ГЛПУ ТО «ОКБ Восстановительного лечения» (625048, г.Тюмень, ул.Щорса 11/2) и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54).
Выпущены: методические рекомендации по применению РДТ при гипертонической болезни, утвержденные департаментом здравоохранения Тюменской области, 2004год, научно-популярная книга по РДТ «Счастье быть здоровым», г.Екатеринбург, 2009год.
Материалы диссертации представлены в руководстве для врачей «Разгрузочно-диетическая терапия» / Под ред. А.Н.Кокосова, Санкт-Петербург, 2007.
Получена приоритетная справка на изобретение «Способ коррекции нарушения почечного кровотока у больных артериальной гипертонией» от 17 мая 2010года, регистрационный номер № 2010119376.
Апробация работы:
Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии Росздрава «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» 22 сентября 2010года. Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень 1998 год, 1999 год), международного Славяно-Балтийского форума (г. Санкт-Петербург 2003 год, 2007 год, 2008 год), Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (г.Москва, 2008 год, 2009 год, 2010 год), республиканской научно- практической конференции «РДТ в клинике внутренних болезней» (г.Улан-Уде, Республика Бурятия, 2001 год, 2008 год, 2010 год), национальном конгрессе «Качество жизни и здоровья» (г.Москва, 2002 год), национальном конгрессе терапевтов Урал-2009 г. (Тюмень, 2009 год), областной научно - практической конференции (г. Тюмень, 2007 год, 2009 год).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ, в том числе 10 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, главы в руководстве для врачей по применению РДТ в клинике внутренних болезней под редакцией профессора Кокосова А.Н., Санкт-Петербург, 2007год.
Объем и структура диссертации:
Диссертация представлена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 382 источника, в том числе 252 отечественных и 130 иностранных авторов.
Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 47 таблицами.
Особенности поражения сердца при артериальной гипертонии
Развитие ГЛЖ связано не только с гсмодинамическими факторами, но и с прямым действием нервных и гуморальных факторов, среди которых наиболее часто просматривается повышенная симпатическая активность, повышенная активность норадреналина, альдостерона [416], ренина плазмы крови, апгиотензина II, инсулина, соматотропного гормона, а последнее время - и некоторые факторы гемокоагуляции. Установлено, то концентрация АПФ в сыворотке крови у больных с ГЛЖ достоверно выше, чем у пациентов с нормальной ММЛЖ [319]. Апгиотензип может способствовать развитию ГЛЖ путем прямого вазокопстрикгорного действия на резистивные сосуды и, следовательно, увеличения постнагрузки. Кроме прямого действия апгиотензип способен косвенно стимулировать ГЛЖ (в том числе асимметричную), увеличивая тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и модулируя освобождение вазоактивных субстанций (катехоламины, простагландины, натрийуретические пептиды, вазопрессин). Избыток альдостерона приводит к повышенному отложению межклеючного матрикса и коллагена, что в свою очередь способствует фиброзу миокарда [319]. Инсулин вызывает репликацию ДНК и гиперплазию клеток. Известно, что при эссенциальной АГ уровень инсулина достоверно выше, чем у нормоюииков или лиц с вторичными гипертензиями [382. Представляется, что значительная часть влияния инсулина на процессы роста и ремоделирования в сердечно-сосудистой системе обусловлена следующими механизмами: инсулин и инсулинподобный фактор роста I (ИФР-І) структурно схожи, к ним имеются общие рецепторы, которые запускают сходные цепи реакций [382]. В отличие от инсулина, который не образуется в ткани сердечно-сосудистой системы, и поэтому должен пройти через эндотелий прежде, чем подействует па кардиомиоциты, ИФР-І синтезируется самими этими клетками и поэтому с большой вероятностью действует с помощью аутокришюго/паракришюго механизма [63]. Накапливаеіся вес больше данных о том, что усиленные экспрессия и синтез ИФР-І играют важную роль в гиперплазии мезапгия и в ГЛЖ 319. Таким образом, пролиферативные изменения, объясняемые гиперинсулинемией, возникают вследствие воздействия па рецепторы ИФР-І либо непосредственно самого ИФР-І, либо опосредованно под влиянием высоких концентраций инсулина [383].
В последние годы наблюдается интерес к изучению генетических аспектов возникновения ГЛЖ. Активация пейрогормопальных факторов, цитокинов, механическое напряжение сіенки миокарда приводит к изменениям экспрессии генов, потере кардиомиоцитов и ремоделированию сердца. Установлены изменения экспрессии генов, кодирующие натрийуретические пептиды, тяжелые цепи миозина, белков регулирующих состояние кальциевых каналов, факторов, транспортирующих различные ионы, факторов роста, структурных факторов цитоскелета и иптерстициальных белков, различных рецепторных белков [139]. Исследования генетической экспрессии процесса адаптации миокарда сосредоточены, преимущественно на белках — сократительных и участвующих в регуляции кальция. Установлено наличие ряда ядерных факторов транскрипции в кардиомиоцитах, обеспечивающих уровень экспрессии некоторых генов и изменяющих характер действия стимулов к гипертрофии [139]. В настоящее время открыто более 30 генов, индуцируемых стимулами к гипертрофии, включая гены, кодирующие натрийуретические пептиды, белки саркомеров, факторы роста и около 10 генов, экспрессия которых подавляется стимулами к гипертрофии, в частности, ряд белков кальциевых каналов [95]. С большой долей вероятности в качестве генов-кандидатов, ответственных за возникновение ГМ, рассматриваются гены тяжелых цепей миозина и сердечного тропоиииа.
Гипертрофия миокарда ЛЖ является далеко не единственным морфологическим вариантом развития гипертонического сердца. В большом проценте случаев имеются различные изменения геометрии ЛЖ, не только сопровождающие гипертрофией ЛЖ, но и наблюдающиеся при нормальной массой миокарда левого желудочка. Широкое внедрение в практику метода эхокардиографии позволяет применительно к АГ выделить четыре основных варианта геометрии ЛЖ в зависимости от эхокардиографических параметров - показателей массы миокарда и относительной толщины сченки ЛЖ (ОТС) [219]. Этими геометрическими моделями являются: концентрическая гипертрофия (наблюдается и увеличение массы миокарда, и относительной толщины стенки ЛЖ), эксцентрическая гипертрофия (увеличение только массы миокарда при нормальной относительной толщине стенок), концентрическое ремоделирование (обратные изменения - увеличенная ОТС при нормальной массе миокарда) и неизмененная геометрия ЛЖ.
В последних работах, в которых оценивался тип ремоделирования, у больных ГБ часю наблюдается эксцентрический тин гипертрофии даже на ранних этапах заболевания [102]. Так, по данным исследования LIFE, у 941 пациентов с эссенциальной АГ 1-3 стадии чаще всего встречалась эксцешрическая гипертрофия [271]. При этом в большинстве опубликованных работ лишь у 25% больных не имелось морфологических изменений миокарда. Таким образом, при АГ чаще встречаются концентрический тип гипертрофии, когда увеличение массы миокарда ЛЖ сопровождается утолщением его стенок [48, 79, 270J и эксцентрический тип гипертрофии с увеличением полости ЛЖ при неизмененной толщине сіенок. Причем первый тип чаще встречается у мужчин, а второй у женщин. Превалирование концентрического типа среди мужчин объясняется с одной стороны, увеличением гемодинамической нагрузки (у мужчин больше масса тела и физические нагрузки), с другой стороны отражает сложные гормональные воздействия (анаболическое действие андрогенов, особенности функционирования многих факторов роста). У женщин преобладание эксцентрического типа связано с перегрузкой объемом 1102]. Ожирение в сочетании с АГ приводит к резкому росту распространенности ГЛЖ, чго особенно выражено у женщин, а также к переходу от эксцентрической гипертрофии при изолированном ожирении к концентрической при сочетании этих патологий [330, 327]. Имеет значение чип ожирения. Так, среди больных с андроидным типом ожирения преобладали лица с концентрической гипертрофией, а среди лиц с гиноидным ожирением - с эксцентрической [102]. Данная особенность можег быть следствием более значимой активацией факторов роста при апдроидпом ожирении, что сопровождается более выраженным ответом в виде гипертрофии. При ганоидном ожирении, по-видимому, преобладают гемодииамические механизмы гипертрофии в виде перегрузки, что создает предпосылки для развития эксцентрической гипертрофии. В работе J. Sundstrum и соавт. [387] показана связь концентрического ремоделировапия с синдромом инсулинрезистентности.
Методика разгрузочно-диетической терапии у больных АГ
При допплер-эхокардиографии изучали трансмитральный кровоток-диастолическое наполнение левого желудочка из апикального доступа в чстырехкамерной позиции в импульсноволновом режиме. Контрольный объем устанавливали в полости левого желудочка над местом смыкания створок митрального клапана. Оценивали следующие параметры трансмитрального кровотока: максимальную скорость раннего диасголического наполнения (пик Е, м/с), максимальную скорость позднего диастолического наполнения (пик А, м/с), отношение скорости раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка (Е/А, м/с). Для измерения времени изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT, мс), контрольный объем располагали на границе выносящего и приносящего трактов ЛЖ таким образом, чтобы одновременно регистрировались потоки через аортальный и митральный клапаны.
Для определения диастолического резерва ЛЖ проводили изометрическую пробу по стандартной методике с регистрацией на третьей минуте пробы трансмитралыюго кровотока. При этом изучали следующие показатели диастолического наполнения ЛЖ: пик Енаїр. - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки (м/с), пик Анагр. - максимальная скорость позднего (предсердного) диасголического наполнения ЛЖ на высоте нагрузки, Е/Анагр. - отношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ па высоте нагрузки, IVRTnarp. - время изоволюмического расслабления на высоте нагрузки (мс). ч По результатам нагрузочной допплер-ЭХО-КГ вычисляли диастолический резерв левого желудочка - А Е/А,% (ДР). Согласно литературным данным, диастолический резерв является наиболее информативным показателем в оценке диастолической функции ЛЖ, суммарно характеризующий диастолу ЛЖ. Он представляет собой разницу 110 Е/А па высоте изометрической нагрузки и исходно, выраженную в процентах, рассчитывается по формуле:
Исследование вариабельности ритма сердца — достаточно простой и пешшазивпый метод, позволяющий оценить вегетативную регуляцию сердечного ритма, а применение функциональных проб (в частности, активной ортостатической пробы) дает возможность определить выраженность адаптационного ответа на различные стрессоры и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции [47J.
Исследование проводилось в первую половину дня. Регистрация и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения «Ыейрософт» (Иваново), позволяющей провести спектральный анализ ВРС. Запись кардиоритмограммы проводилась после 10-15-минутного отдыха в положении лежа в течение 5 мин, при этом участки кардиоритмограммы с экстрасистолами из анализа исключались. После этого проводилась активная ортостатическая проба (АОП): пациент по команде исследователя принимал вертикальное положение, исследование проводилось в положении стоя в течение 5 минут. Переходный период из анализа исключался. Оценивались следующие спектральные показатели: - ТР - общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц; - VLF - мощность в диапазоне очень низких частот от 0,003 до 0,04 Гц; - LF - мощность в диапазоне низких частот от 0,04 до 0,15 Гц; - HF - мощность в диапазоне высоких частот от 0,15 до 0,4 Гц; - отношение LF7HF как индекс вагосимпатического баланса; относительные спектральные показатели, представляющие собой процентный вклад каждой составляющей в ТР (VLF%, LF%, HF%); Ill
- мощности LF и HF были выражены в нормализированных единицах, рассчитанных по формулам:
4. Исследование толерантности к физической нагрузке тредмил-тест проводился на стресс-системе «CardioSys» (США), которая включает в себя бегущую дорожку (тредмил), Босотрон 2 (Германия) -устройство для автоматического или в ручном режиме измерения АД пациента во время нагрузочной пробы и компьютерный комплекс, оснащенный программой «CardioSoft». Программа «CardioSoft» позволяет проводить тесты с дозированной физической нагрузкой (включая управление бегущей дорожкой и Босотроном 2), архивировать и сравнивать результаты исследований.
Тредмил представляет собой дорожку, приводимую в движение электромотором с различной скоростью (от 1 до 10 миль/ч). Испытуемый, находящийся на движущейся дорожке, совершает ходьбу, соответствующую скорости движения дорожки. Скорость ходьбы на гредмиле регулируется в широких пределах, нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая повышающийся градуируемый уклон. В этом случае имитируется ходьба в гору.
Тредмил-тест проводился в первую половину дня. Первоначально проводится инструктаж, пациента знакомят с целью, порядком проведения нагрузочной пробы. После введения данных пациента в компьютер, наложения электродов и манжеты Босотрона 2 проверяется качество ЭКГ на экране монитора. В данной конфигурации возможен контроль одновременно 3 отведений, как правило, использовалось следующее сочетание отведений: II, aVF, V5, позволяющее охватить практически все степки ЛЖ.
В данном исследовании использовался стандартный протокол R.Bruce со ступенчатым увеличением нагрузки каждые 3 минуты. Стандартная нагрузочная проба па тредмиле по R.Bruce предусматривает более быстрый темп наращивания мощности нагрузки; так, темп ходьбы 5 миль/ч достигается через 12 мин от начала пробы. Во время проведения пробы отслеживалось по экрану монитора возможные изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения функции проводимости, эктопическую активность миокарда. В конце каждой ступени автоматически проводилась запись ЭКГ в выбранных отведениях, проводилось измерение АД или это делалось в ручном режиме в случае необходимости. При появлении субъективных ощущений у пациента, он должен немедленно сообщить об этом врачу, проводящему исследование. Пробу прекращали при достижении пациентом субмаксимальных величин ЧСС - 85% от максимальной ЧСС, соответствующей его полу и возрасту, достижении САД у пациента 200 мм рт.ст., отказе пациента от продолжения пробы (ввиду усталости, одышки, головокружения и т.д.) либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы.
После прекращения нагрузки пациент продолжает ходит по дорожке без ее наклона с небольшой скоростью около 3 мин. Во время такой медленной ходьбы лучше проходят процессы восстановления после нагрузки. В течение всего восстановительного периода (он длится до 10 мин) также контролируется ЭКГ на экране монитора, скорость снижения АД после нагрузки.
Анализировались следующие показатели: АД и ЧСС в покое и на пике нагрузки, продолжительность нагрузки, величина RRP («двойное произведение» - произведение ЧСС на величину систолического АД) и METS (отражает толерантность к физической нагрузке) на высоте нагрузки.
Анализ показателей суточного мопиторирования артериального давления у больных АГ при применении разгрузочно-диетической терапии
Как видно из представленных в таблице результатов общее количество пациентов с МАУ уменьшилось через 1 месяц на 37,2% в сравнении с исходными данными. Среди пациентов с МАУ лидирующие позиции продолжают занимать больные с АГ и ожирением (53,6% от всех пациентов с МАУ), но при этом суточная экскреция альбуминов у больных с АГ достоверно снизилась (р=0,0008). При оценке динамики МАУ в зависимости о г степени АГ выявлено, что через 1 месяц после лечения нормализация альбуминурии зарегистрирована у 3 пациентов с 1 степенью АГ и у 8 пациентов со 2-й степенью АГ.
При контрольных исследованиях через 6 месяцев после курса разгрузочно-диегической терапии сохранялась положительная динамика (р 0,01) и появились различия по уровню сывороточного креатинина (р=0,026) (таблица 37). При проведении сравнительного анализа 2-х групп пациентов через 6 месяцев наблюдения сохранялись значимые различия по уровню АД (как САД, так и ДАД) и показателю сывороточного креатинина, также отмечены отличия по ИМТ и у больных АГ - по стажу заболевания (таблица 38).
МАУ, мг/сутки 43,6±3,2 18,7±0,7 Во 2-ой группе сравнения у 2-х пациентов через 1 месяц и 3-х пациентов через 6 месяцев при контрольных исследованиях оставалась избыточная экскреция альбумина с мочой, но за данный период наблюдения у них не выявлено заболеваний, проявляющихся патологической МАУ; одна из этих пациентов - женщина с избыточной массой тела и на фоне нормализации ИМТ через 1 месяц после курса РДТ была отмечена нормоальбуминурия, при увеличении ИМТ более 25 кг/м2 появилась отрицательная динамика МАУ через 6 месяцев наблюдения, двое других пациентов — мужчины, занимающиеся интенсивным физическим трудом, в связи с чем МАУ у них может носить физиологический характер.
При оценке СКФ по клиренсу эндогенного креатинина через 1 и 6 месяцев после курса разгрузочно-диетической терапии по группе обследованных с АГ минимальная СКФ через 1 месяц составила - 58,1 мл/мин. (до лечения - 48,1 мл/мин), максимальная — 128,6 мл/мин. (до лечения - 186,0 мл/мин.), через 6 месяцев: минимальная - 67,2 мл/мин., максимальная - 134,3 мл/мин. Данные показатели свидетельствуют о повышении СКФ в группе пациентов с гипофильтрацией и о снижении данного показателя в группе пациентов с гиперфильтрацией.
При сравнительном анализе числа пациентов с нарушенной СКФ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении обнаружено, что через 1 месяц наблюдения в группе больных с гиперфильтрацией оказалось 4 пациента (до лечения - 14), в группе больных с гипофильтрацией - 22 пациента (до лечения - 34), при этом через 6 месяцев наблюдения сохранялся положительный результат от проведенной терапии (таблица 39, 40; рис. 19). В целом, по группе обследованных общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3%, через 6 месяцев — на 37,9%.
При анализе данного показателя до лечения и через 1 месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (р=0,015). снижение патологической МАУ и нормализация СКФ более чем у 30% больных прошедших курс разгрузочно-диетической терапии через 1 и 6 месяцев наблюдения. В группе больных АГ и ожирением выявлено значимое снижение уровня сывороточного креатинина и остаточного азота через 1 месяц наблюдения, в группе больных АГ без ожирения достоверных изменений азотовыделительной функции почек не обнаружено; в обеих группах больных АГ не отмечено значимого влияния метода РД Г на концентрационную функцию почек в проспективном наблюдении. При оценке липидного спектра крови в динамике благоприятное влияние разгрузочно-диетической терапии отмечено только в группе больных АГ с ожирением; из показателей ионов крови отмечено достоверное снижение калия крови через 1 месяц наблюдения у пациентов с АГ без ожирения и уровня натрия крови в группе больных с ожирением. В 2-ой группе сравнения у пациентов с исходно нормальными лабораторными показателями функции почек значимых изменений после курса РДТ не выявлено, однако отмечено достоверное повышение минимального удельного веса мочи через 1 и 6 месяцев после лечения, а также снижение числа пациентов с повышенной экскрецией альбуминов с мочой и гипофильтрацией заданный период наблюдения.
При анализе динамики показателей функционального состояния сердца по истечении 1 и 6 месяцев после курса разгрузочно-диетической терапии во всех 3-х группах пациентов (пациенты с АГ и ожирением, пациенты с АГ без ожирения, получившие курс РДТ, и пациенты с АГ и ожирением, получавшие медикаментозную терапию) выявлены существенные различия в сравнении с исходными данными.
Обследование этих пациентов включало суточное мониторирование АД и ЭКГ, проведение: эхокардиографического исследования, тредмил-теста, исследования ВРС. Перечисленное обследование проводилось через 1 месяц и через 6 месяцев после окончания курса терапии.
Влияние РДТ па почечный кровоток у больных АГ
Среди включенных в исследование больных с артериальной гипертонией было 249 женщин (87,4%) и 36 мужчин (12,6%). Возраст-больных ЛГ варьировал от 25 до 60 лет. По социальному происхождению среди пациентов преобладали лица умствеииого труда (67,8%). Наиболее частыми жалобами были жалобы на головную боль различной локализации (88,7%о), повышенную утомляемость (23.4%). Часть пациентов (17,6%) отмечали метеолабилыюсть.
Все пациенты с артериальной гипертонией были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующего ожирения: в группе пациентов с АГ и ожирением (188 чел.) ИМТ в среднем составил 34,7±0,8 кг/м2, средний уровень АД - 154,8/92,8±1,4/1,4 мм рт. ст, средний возраст — 45,9±2,8 лет; в группе больных с артериальной гипертонией без ожирения (97 чел.) ИМТ в среднем был 24,5±0,1 кг/м2, уровень АД- 159,7/88,2±1,7/0,8 мм рт. ст., средний возраст - 50,3±2,9 лет. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ и длительности заболевания. Распределение больных АГ в зависимости от длительности и степени артериальной гипертонии представлено в таблице 1.
По степени ожирения в 1 группе пациенты распределились следующим образом: ожирение 1 степени было у 114 человек (60,6%): средний ИМТ -31,7±0,5 кг/м2, 2 степени - у 74 человек (39,4%): средний ИМТ - 36,4±0,6 кг/м2
Прогноз заболевания при АГ зависит не только от уровня АД. Современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ рекомендует учитывать наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний [151,148,153,240,]. Таблица 1. Распределение больных по степени и длительности АГ
Классификация АГ учитывает не только уровень ЛД, но и наличие поражения органов-мишеней, которые отражают тяжесть клинического состояния в большей степени, чем уровень АД [8,33,41,152]. Уровень ЛД и степень органных поражений требуют раздельной оценки, поскольку выраженный подъем АД может отмечаться и при отсутствии органных поражений, и, наоборот, поражение органов-мишеней может наблюдаться и при умеренно повышенном АД.
Общее офтальмологическое обследование до разгрузочного периода включало: визометрию с коррекцией, мануальную периметрию, контактную и бесконтактную тонометрию, офтальмобиомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию.
У большинства пациентов (59%) острота зрения была равна 1,0, у остальных (41%) колебалась от 0,1 до 0,9, с коррекцией до 1,0. Показатели периметрии и тонометрии у всех пациентов были в пределах нормы. По данным офтальмобиомикросконии у 6 человек были признаки начальной возрастной катаракты па обоих глазах, которая не являлась противопоказанием к исследованию. Офтальмологическое исследование глазного дна позволило выявить изменения глазного дна у 54% пациентов в виде минимального сегментарного или диффузного сужения артерий и артериол, у 46%о пациентов АГ 1-2 степени ход и соотношение сосудов сетчатки не были нарушены (таб.2).
От наличия ФР, как и поражения органов-мишеней, зависит алгоритм лечения АГ, прогноз заболевания [353]. Критерием отягощенной наследственности по АГ считали наличие у родителей пациента стойкой артериальной гипертонии в возрасте до 55 лету отца и до 65 лет у матери, при исключении ее симптоматического характера. Ранний семейный анамнез по другим ССЗ (с аналогичными возрастными критериями) также отнесены к факторам риска. Характеристика больных в зависимости от наличия ФР представлена в таблице 3. У большинства пациентов отмечена отягощенная наследственность (67,4%), из них у 58 % наследственность была отягощена по линии матери. Среди обследуемых не было курящих, большинство пациентов не курили никогда, 7 пациентов прекратили курить в течение 2 последних лет. У 23 пациентов выявлен уровень холестерина в крови 6,5 ммоль/л. До госпитализации большинство пациентов (78%) никогда не получали гипотензивные препараты, а 22 % - отмечали нерегулярное использование препаратов, только при повышении АГ (препараты из группы ингибиторов АПФ, антагонистов кальция или бета-блокаторов).
Все пациенты в разгрузочном периоде РДТ в стационаре не получали антигипертензивных препаратов.
Данные пациенты на период прохождения курса РДТ не имели обострений или декомпенсации вышеперечисленных заболеваний и не получали постоянной лекарственной терапии. С учетом спектра сопутствующих факторов риска и согласно критериям стратификации риска, все пациенты относились к группе низкого и среднего риска, что позволило назначить им немедикаментозное лечение. Немедикаментозную программу лечения рекомендуется проводить до 6 месяцев при средней степени риска. В качестве контрольной группы обследовано 37 больных АГ I—II сіепсни с низкой и средней степенью риска (1-я группа сравнения), получавших лекарственную антигипертензивиую терапию на базе кардиологического отделения №2 МСЧ «Нефтяник». Критерии включения и исключения были аналогичны таковым для пациентов основной группы. Возраст пациентов колебался в пределах от 31 до 58 лет (средний возраст -47,1±9,9 лет). По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 5 (13,5%), женщин - 32 (86,5%). Все пациенты имели алиментарное-ожирение с ИМТ в среднем равным 34,6±5,2 кг/м2, средний уровень САД - 151,6±2,5 мм рт.ст., ДАД - 91,7±1,3 мм рт.ст.
По степени ожирения пациенты 1-й группы сравнения распределились следующим образом: ожирение I степени было у 26 человек (69,7%): средний ИМТ - 31,9±1,4 кг/м2, II степени - у 11 человек (30,3%) - средний ИМТ - 36,8±0,6 кг/м2. Таким образом, группы были сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, стажу и степени АГ. До госпитализации большая часіь пациен іов (67,6%) отмечали ситуационное использование препаратов, только при повышении АГ (препараты из группы ингибиторов ЛПФ или бета-блокаторов), а 21,6% больных постоянно принимали антигипертензивиую терапию (препараты из группы ингибиторов АПФ). Назначенная в стационаре аіпигипертснзивпая терапия была двухкомпонентной и включала ингибиторы АПФ и диуретики. Всем пациентам, включенным в исследование, до проведения курса разгрузочно-диетической терапии проводился определенный спек і р обследований: кроме общего анализа крови и мочи выполнены лабораторные исследования функционального состояния почек (суточная и утренняя микроальбуминурия методом иммунотурбидимстрии, скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, анализ мочи по Зимницкому; азотистые шлаки, мочевая кислота, липиды, ионы крови) и инструментальные методы обследования: суточное мониторирование АД и ЭКГ, эхокардиографическое исследование, тредмил-тест для определения
![Клинико-морфологическое обоснование эффективности использования ксенодерматотрансплантатов и сероводородных источников с целью предупреждения дерматогенных осложнений у ожоговых больных [Электронный ресурс]](/i/i/4334/203783.png "Клинико-морфологическое обоснование эффективности использования ксенодерматотрансплантатов и сероводородных источников с целью предупреждения дерматогенных осложнений у ожоговых больных [Электронный ресурс] Мартынюк Василий Иванович")
