Введение к работе
.вияі|
тащц^мКТуальность проблемы. Патогенез диабетических ангиопатий остается наиболее актуальной и сложной проблемой в диабетоло-гии. При сахарном диабете (СД) поражаются капилляры, развивается так называемая диабетическая микроангиопатия с преимущественным изменением капилляров сетчатки, почек и нижних конечностей, которые раньше других отделов сосудистой системы вовлекаются в патологический процесс (А.С.Ефимов, 1973, 1982, 1989; Д. Д. Зербино и соавт., 1977, 1979, 1982; М. И. Балаболкии, 1981; А. И. Хомазюк, 1981; В. Г. Спесивцева и соавт., 1982; А. Г. Мазовецкий, 1983; Б. Б. Салтыков и соавт., 1984, 1986; J. Ditzel и соавт., 1977; Е. Standi, 1980, 1987; В. Morell, 1983; R. Treiman, 1987).
В экономически развитых странах диабет считают важной медико-социальной проблемой: параллельно с заболеваемостью диабетом возрастает частота поражения сердечно-сосудистой системы (А. С. Ефимов, 1973, 1989; В. Г. Спесивцева и соавт., 1982). Патология сосудов, одно из основных проявлений СД, служит причиной ннвалидизации и смертности больных в 73,0%—77,0% наблюдений (А. Г. Мазовецкий, 1978; В. Г. Спесивцева и соавт., 1982).
Диабетические микроангиопатии (ДМА) — своеобразные изменения капилляров, приводящие к нарушению периферической гемодинамики (А. С. Ефимов, 1973, 1989; В. Г. Спесивцева и соавт., 1982) и метаболического гомеостаза (В. В. Куприянов и соавт., 1975; А. Т. Струков, 1975; А. М. Чернух и соавт., 1975). Нарушения микроциркуляции и гомеостаза при СД являются важным патогенетическим звеном.
Несмотря на успехи в решении проблемы сосудистых поражений, в современной диабетологни нет приемлемой концепции, раскрывающей патогенез ДМА. Целый ряд вопросов патогенеза и морфогенеза остается дискутабельным. В настоящее время большое внимание уделяется иммунным, гемостатнческим и сосудистым факторам в развитии ангиопатий. При этом исследователи, как правило, раскрывают лишь отдельное звено микроциркуляции, что приводит к преувеличению патогенетической значимости выявленных изменений в развитии ДМА. Нет комплексных исследований, более полно освещающих характер и динамику морфо-функцио-нальных взаимоотношений кровеносных капилляров с интерсти-цием и лимфатическими капиллярами, а также между плазмой, форменными элементами крови и сосудистой стенкой при ДМА.
Большинство авторов ограничиваются одноразовым ультраструктурным исследованием тканей больных СД без учета устранения субклеточных изменений после проведенного лечения. Недостаточно выяснены возможности адекватной коррекции обменных нарушений в предотвращении ДМА и предупреждении их прогрес-сирования.
Не учитывается роль лимфатической системы. Между тем ..рва выполняет в органах и тканях дренажную, обменную, защитную, и иммунную функции (Д. Д. Зербино, 1974; А. И. Струков и соавт;,' 1976; Л. В. Чернышенко и соавт., 1985; В. В. Куприянов и соавт., 1983, 1985). Современная лимфология не располагает информацией о взаимосвязи поражений артерий и гемомикроциркуляторного русла с изменениями лимфатической системы при СД. Сравнительные клинико-морфологические исследования изменений в различных органах и тканях при диабете не проводились. Практически отсутствуют сведения о возможности обратного развития ДМА. Исходя из этого, возникает необходимость комплексных исследований с использованием светооптического, электронномикроскопи-ческого, электронногистохимического, иммунологических и биохимических методов, с целью расширения и углубления представления о состоянии сосудов у больных СД. Изучение преобразований в капиллярах на субклеточном уровне необходимо для выяснения конкретных звеньев пато- и морфогенеза ДМА, для последующего поиска патогенетически обоснованных путей лечения и предупреждения сосудистых проявлений.
Цель и задачи исследования. Цель работы — выяснение морфо-функциональных характеристик диабетических микроангиопатни для определения их патогенетически обоснованной терапии.
Основные задачи исследования:
-
Сопоставить иммунные и метаболические показатели с морфологическими изменениями кровеносных капилляров у больных СД с микроангиопатиями.
-
Изучить морфогенез ультраструктурных преобразований гсмомикроциркуляции при диабетических ангиопатиях, начиная от их ранних проявлений до генерализованной ДМА, определить их специфику в зависимости от типа, степени тяжести диабета, компенсации СД, длительности заболевания, возраста и пола.
-
Изучить состояние микроциркуляторного русла, включая кровеносные, лимфатические капилляры и перикапиллярное пространство (состояние гистиона) при ДМА.
-
Изучить морфо-функциональные изменения микроциркуляторного русла конъюнктивы и радужной оболочки глаза, слизистой оболочки рта, желудка и кишки, скелетной мускулатуры и почек при сахарном диабете.
-
Исследовать морфо-функциональное состояние капилляров при диабетической гангрене.
-
Изучить характер и оценить возможную роль ультраструктурных изменений vasa nervorum в патогенезе диабетической ней-ропатии.
-
Проследить субклеточные изменения в микроциркуляторном русле больных диспансерной группы в динамике болезни от 1 года до 13 лет в зависимости от характера течения СД и выраженности сосудистых нарушений.
-
Установить на субклеточном уровне морфологические крите-
ріш обратимости патологического процесса при диабетической микроангиопатии.
9. Изучить морфо-функциоиалыюе состояние кровеносных ка
пилляров на ультраструктурном уровне при СД с микроангиопа-
тией у больных, лечившихся изодибутом.
10. Определить патогенетические направления в дифференци
рованном лечении выявленных микроциркуляторных расстройств.
Основные положения диссертации, вынесенные на защиту.
-
Метаболические нарушения при СД непосредственно влияют на морфо-функциональное состояние эидотелиоцитов кровеносных капилляров: отмечается повреждение митохондрий со снижением активности Mg2+—АТФазы, Na+, К+—АТФазы в плазматических мембранах, с накоплением триглицеридов н отложением фибрина на стенках капилляров. Эти изменения сочетаются с выраженными нарушениями со стороны форменных элементов крови: стаз, гемолиз, изменение мембран эритроцитов с нарушением АТФазпой активности и увеличением количества триглицеридов, деструкция тромбоцитов.
-
Морфо-функциональные нарушения в эндотелиальных клетках кровеносных капилляров способствуют развитию хронического внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС), играющего важную роль в патогенезе ДМА.
-
Аутоиммунные процессы при ДМА развиваются вторично на фоне метаболических нарушений и тем самым усугубляют гемо-микроциркуляторные нарушения.
-
Базальная мембрана кровеносных капилляров при СД имеет различную толщину в различных органах и тканях и является отражением метаболических нарушений, протекающих в капиллярах.
-
В диспансерной группе больных с доклиническими и клиническими признаками ДМА при исследовании кровеносных капилляров в динамике на протяжении 13 лет доказано, что нарушение гемо-микроциркуляции зависит от длительности и тяжести сахарного диабета. Декомпенсация заболевания является одним из главных факторов, способствующих ускоренному развитию ДМА.
-
В патологический процесс при СД вовлекаются все структуры гистиона; изменения гемо-лимфоциркулящш приводят к накоплению в соединительнотканных прослойках клеточного детрита, гликозаминогликанов и триглицеридов, а динамическая недостаточность лимфатических капилляров (недостаточный дренаж ин-терстиция) способствуют развитию отека и перикапиллярного склероза.
-
Использование изодибута в терапии ДМА способствует восстановлению внутриклеточных структур эидотелиоцитов, уменьшению толщины и отека базального слоя, а также нормализации гемомикроциркуляции.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование микроциркуляторного русла при СД с помощью электронной микроскопии и цитохимии — от начальных изменений до
выраженных преобразований. Впервые изучены на субклеточном уровне изменения гистиона и их роль в генезе ДМА.
При ультраструктурном исследовании кровеносных капилляров в диспансерной группе больных СД с сосудистыми нарушениями в динамике от 1 года до 13 лет продемонстрирована зависимость этих изменений от длительности заболевания и степени их компенсации.
Научную новизну представляет выявление с помощью электронно-цитохимических методов исследования особенностей структурно-функционального состояния клеточных мембран при ДМА и изменения ионотранспортирующих ферментов эритроцитов (Na+, К+—АТФазы и энзиматической Mg2+—АТФазы) с накоплением в клеточных мембранах триглицеридов, а в базальной мембране гли-козаминогликанов с одновременным разрушением параплазмолем-мального слоя (гликокаликса). Морфологически это указывает на дистрофически-деструктивные изменения эндотелия кровеносных капилляров. Впервые проведен сравнительный анализ субклеточных изменений кровеносных капилляров различных органов и тканей при СД с диабетической микроангиопатией.
Научно-практическое значение работы. Полученные данные углубляют представление о морфо-функциональных проявлениях ДМА, раскрывают патогенетические варианты их течения, механизмы и закономерности развития, что способствует объективному определению тяжести состояния больных и прогнозированию заболевания.
Анализ клинических, морфологических, иммунологических и биохимических исследований при ДМА показал необходимость раннего выявления больных СД и более строгого контроля течения заболевания с целью профилактики сосудистых проявлений. Полученные результаты могут быть использованы в практической деятельности врачей для усовершенствования диагностики диабета в доклинической стадии (авторское свидетельство № 1389044 от 15/ХП 1987 г.) и проведення адекватной терапии на ранних стадиях заболевания.
Клинико-морфологические сопоставления подтверждают необходимость применения нового препарата ингибитора альдозоредук-тазы — изоднбута в терапии ДМА.
С целью практической реализации результатов исследования в 1986 году изданы методические рекомендации «Диагностика и патогенетическая терапия диабетических ангиопатий» (республиканский уровень внедрения), предназначенные для врачей эндокринологов, офтальмологов, терапевтов. Результаты исследований используются в практике эндокринологов многих областей УССР. Имеется рацпредложение по лечению ДМА (№ 517, 1989 г.). Усовершенствованные нами методики по электронной цитохимии (рацпредложения № 1508, 1533, 1986 г.) нашли применение в практике электронной микроскопии кафедры патологической анатомии и ЦНИЛ Львовского медицинского института.
Материалы работы использованы в монографии «Диабетические ангиопатии» (под редакцией А. С. Ефимова, 1989), предназначенной для врачей-эндокринологов, терапевтов и научных работ-пиков, занимающихся изучением сосудистых поражений при СД.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 2-м и 4-м съездах эндокринологов Украины (Киев, 1977; Львов, 1988), XI и XII Всесоюзной конференции по электронной микроскопии (Москва, 1979, 1982), научно-практической конференции латолого-анатомов западных областей Украины (Львов, 1980), 2-м Всесоюзном съезде эндокринологов (Ленинград, 1981), Всесоюзной конференции по патологии клетки (Москва, 1982), международных конференциях по патологии органа зрения (Одесса, СССР, 1985, 1986, 1989), заседании Львовского областного эндокринологического общества (1986), заседаниях ученого совета ЛГМИ (Львов, 1986, 1987).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 работ, получено 1 авторское свидетельство, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста, состоит из 8 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 167 отечественных и 297 иностранных источников. Работа содержит 136 рисунков (микрофотографий) и 44 таблицы.
