Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – первое клональное миелопролиферативное заболевание, при котором была выявлена генетическая поломка, приводящая к его развитию - реципрокная транслокация t(9;22)(q34;q11.2) с образованием дериватной хромосомы der(22) t(9;22) с укороченным плечом – филадельфийской или Ph-хромосомы.
Доказано, что развитие ХМЛ и опухолевый рост являются результатом дисбаланса между пролиферацией клеток и программированной клеточной смертью (Барышников А.Ю., 2001; Бондарева В.А., 2007; Козлов А.В. и др., 2010). До настоящего века ХМЛ был фатальным заболеванием с неминуемым прогрессированием болезни и низкой выживаемостью. Только трансплантация костного мозга позволяла достичь относительно длительной ремиссии. В то же время, несмотря на установление множества существенных патогенетических деталей, удовлетворительной общей концепции патогенеза хронического миелолейкоза не существовало (Райхлин Н.Т 1996, Соколовская А.А. 2003, Rowan S. 1997).
Расшифровка молекулярно - генетических механизмов ХМЛ дала ключ к пониманию, что лишь медикаментозная элиминация Ph-позитивного клона и восстановление нормального Ph-негативного гемопоэза могут привести к длительной ремиссии и увеличению выживаемости больных (Волкова М.А. 2007, Домрачева Е.В. 2005). Появление препаратов, ингибирующих тирозинкиназы (ИТК), играющих основную роль в развитии ХМЛ, коренным образом изменило тактику его лечения, сделав терапию патогенетически направленной. Это позволило получить полные гематологические, цитогенетические, молекулярные ответы, в несколько раз увеличить выживаемость, снизить ежегодную летальность уже при применении первого ингибитора тирозинкиназ – гливека (Imatiniba mesylat, STI 571, «Novartis Pharma AG», Швейцария). Однако, ряд проблем, связанных с оптимизацией эффективности лечения гливеком, остаются не решенными. В связи с этим представляется интересным изучение вопросов апоптоза у больных ХМЛ, получающих лечение гливеком. Клинических работ по определение маркеров – индукторов апоптоза каспазы 9 и sFas – лиганда у больных хроническим миелолейкозом нет. Таким образом, работа является актуальной как в теоретическом плане, так и для практического здравоохранения.
Связь темы исследования с планом научных работ ГБОУ ВПО АГМА
Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы: «Современные аспекты диагностики, мониторинга лечения и прогноза у больных хроническим миелолейкозом в отдельных популяциях Южного Федерального округа», номер госрегистрации - 01201000902, протокол №45 Центральной проблемной комиссии от 26.10.2009 г., утверждена на Учёном совете 09.12.2009 г.
Комплексная тема выполняется в рамках Проблемы ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России: «Белки-маркёры и молекулярные основы патологических процессов», Код ГРНТИ 31.27.03.
Цель исследования
Определить клинико-диагностическое и прогностическое значение индукторов апоптоза каспазы 9 и sFas-L в лечении больных хроническим миелолейкозом гливеком.
Задачи исследования
-
Провести анализ достижения клинических ответов в стандартные сроки, цитогенетических и молекулярных ответов в сроки 24, 30, 36 месяцев терапии гливеком у больных ХМЛ
-
Выявить влияние предлеченности, прогностического риска по J.Sokal на достижение у больных ХМЛ положительных результатов
3. Определить концентрацию каспазы 9 и sFas-L в сыворотке крови в контрольной группе здоровых доноров
4. Дать клиническое толкование взаимосвязи концентрации каспазы 9 в сыворотке крови и достижения цитогенетических и молекулярных ответов у больных ХМЛ на 24, 30, 36 месяцев терапии гливеком
5. Определить клинико - диагностическое и прогностическое значение концентрации индуктора апоптоза - sFas-L в сыворотке крови у больных ХМЛ на 24, 30, 36 месяцев терапии гливеком в достижении цитогенетических и молекулярных ответов
Научная новизна исследования
Впервые определены нормальные значения концентрации индукторов апоптоза - каспазы 9 и sFas-L в сыворотке крови у здоровых лиц Астраханской области и у больных ХМЛ в общей группе.
Доказано патогенетическое влияние концентрации индукторов апоптоза - каспазы 9 и sFas-L на достижение оптимального, полного цитогенетического и большого/полного молекулярного ответов.
Впервые определена прогностическая значимость низких и высоких концентраций каспазы 9 и sFas-L у больных на поздних этапах терапии гливеком (30-36 месяцев), отражающих наличие или отсутствие Ph-положительного клона.
Практическая ценность исследования
Пролонгация терапии гливеком с увеличением дозы до 600 мг в сутки при недостижении оптимального ответа к 18 месяцам способствует увеличению количества ПЦО, БМО/ПМО на срок мониторинга до 36 месяцев.
Установлено, что сокращение сроков предлеченности у больных ХМЛ ведет к улучшению результатов терапии гливеком к сроку 36 месяцев: в группе с ОпО срок предлеченности в 2 раза ниже по сравнению с группой неудачи терапии; в группе больных с достижением БМО/ПМО тенденция аналогичная.
Доказано, что высокий риск прогноза ХМЛ по J. Sokal достоверно снижает количество ОпО, ПЦО, БМО/ПМО.
Повышенная концентрация индукторов апоптоза каспазы 9 и sFas-L в поздние сроки лечения - (30 - 36 месяцев) имеет положительное значение и ассоциируется с достижением ПЦО, БМО/ПМО.
Снижение концентрации индукторов апоптоза каспазы 9 и sFas-L в сроки лечения 30 - 36 месяцев исключает возможность достижения ПЦО, БМО/ПМО.
Личный вклад автора
Лично автором исследования выполнено теоретическое обоснование темы работы; проведено изучение всей первичной медицинской документации; заполнены тематические карты на каждого больного; сформулированы критерии включения и исключения больных хроническим миелолейкозом в группу обследуемых лиц; сформированы группы сравнения; проведена систематизация, статистическая обработка с применением компьютерной технологии и соответствующего программного обеспечения (прикладной пакет STATISTIKA-7, Microsoft Exel); проведёны анализ результатов, их теоретическое обоснование и внедрение лечебную практику.
Внедрение результатов исследования: результаты исследования внедрены в практику работы гематологической службы ГУЗ «Александро - Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани, в педагогический процесс на кафедре факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. У части больных ХМЛ эффективность терапии гливеком меняется в контрольных точках мониторинга (18, 24, 30, 36 месяцев терапии) в связи с развитием первичной или вторичной резистентности к препарату
2. На поздних сроках мониторинга (30-36 месяцев) выявлено, что на эффективность терапии больных ХМЛ гливеком влияют сроки предлеченности и риск прогноза заболевания по J.Sokal
3. Концентрация каспазы 9 и sFas-L в сыворотке крови отражает на изученных сроках мониторинга (24-36 месяцев терапии гливеком) патогенез ХМЛ (наличие или отсутствие Ph+ клона)
4. Увеличение количества ПЦО и БМО/ПМО на 30-36 месяцев терапии (медикаментозно индуцированное повышением дозы гливека) ассоциировано с активацией апоптоза по каспазозависимому и Fas-зависимому путям
5. Выявлено клинико-диагностическое и прогностическое значение концентрации в сыворотке крови каспазы 9 и sFas-L при достижении цитогенетических и молекулярных ответов
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации доложены и представлены на конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2011г.), на научных итоговых научных сессиях АГМА (2010, 2011 гг.), на 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010); конференции «Белки - маркеры» (г. Астрахань, 2011г.). По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч. 3 работы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России.
Структура работы
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 87 отечественных и 123 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 24 рисунками, 6 клиническими примерами.
