Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно - сосудистые заболевания будут оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, несмотря на не прерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных (Чазов Е.И., 2008; Сидоренко Б.А., 2004; Кухарчук В.В., 2002; Аронов Д.М., 2002; Харченко В.И., 2001; Закирова А.Н., 2001; Врублевский А.В., 2003; Stone G.W., Berger Р.В., 2010). Это связано, в первую очередь, со старением населения, увеличением потребления жиров, избыточным высококалорийным питанием и снижением уровня физической активности, что приводит к ожирению. Ожирение является одним из ведущих факторов риска развития сахарного диабета (СД) 2 типа. Таким образом, сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и СД - нередкая неблагоприятная клиническая ситуация. По прогнозу экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, к 2020 г. ожидается, что ИБС станет наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей (Murray C.J. et al., 1997). Коэффициенты смертности от ИБС в Российской Федерации, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышают среднеевропейские показатели (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005). В основе этого заболевания лежит атеросклеротическое поражение сосудов, снабжающих миокард. При СД атеросклеротические процессы получают «ускорение», причём это характерно для больных во всех возрастных группах. Атеросклероз коронарных артерий при нарушении углеводного обмена имеет особенности. Как правило, преобладают диффузные и множественные поражения как дистальных, так и проксимальных отделов коронарного русла. Кроме того, атеросклеротические бляшки чаще изъязвляются и разрываются, что обусловливает развитие острых ишемических синдромов (Дедов И.И. 2003; Волков В.И. 2007; Александров А.А. 2001; Токмакова А.Ю., 2005; Чазова Т.Е., 2001; Арутюнов Г.Л., 2004; Панченко Е.П., 2004; Соколов Е.И., 2002; Левина Л.И. 2005; Nichols G.A., Young L.H. et al., 2009). Своевременным и самым надёжным методом диагностики атеросклеротических изменений остаётся селективная коронароангиография (КАТ), выявляющая степень, локализацию и протяжённость поражения коронарного русла. Количество больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, которым выполняются процедуры эндоваскулярных и хирургических реваскуляризации миокарда, увеличивается ежегодно.
Внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ при коронарографии и чрескожных коронарных вмешательствах (4KB) ассоциируется с риском развития контраст - индуцированной нефропатии (КИН). Это связано с тем, что основной путь экскреции рентгеноконтрастных средств из организма осуществляется через почки (Кармазановский Г.Г., Поляев Ю.А., 2007; Дундуа Д.П., Бабунашвили A.M., 2010; Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., 2010; Волгина Г.В., 2007; Mehran R. et al, 2004; Dangas G. et al., 2005). КИН с переходом в хроническую почечную недостаточность часто возникает у больных с исходно нарушенной функцией почек, на фоне
сахарного диабета. Большинство данных, полученных из исследований, указывают на то, что у больных, имеющих хроническую болезнь почек и СД, риск развития КИН приближается к 50% (Шульженко Л.В., 2009; Manske C.L., 1990). Количество выполняемых диагностических и терапевтических коронарных интервенций растёт из года в год. Среди больных, подвергающихся КАТ и 4KB, возрастает доля пациентов с более тяжёлым состоянием, коморбидными заболеваниями. Поэтому закономерно увеличивается и число больных в группе риска развития КИН. По этой причине прогнозирование и профилактика нефропатии, индуцированной применением контрастных веществ, у больных ИБС и нарушенной функцией почек является актуальной проблемой и нуждается в изучении. К тому же повышенный риск развития КИН у больных с ИБС с почечной дисфункцией не должен быть основанием для отказа от выполнения необходимых эндоваскулярных вмешательств.
В этой связи привлекает внимание применение препарата из группы гликозаминогликанов сулодексид (Sulodexide, «Вессел Дуэ Ф», Alpha Wassermann, Италия, 003150/08.07.93), оказывающего антитромботический, профибринолитический, антикоагулянтный и вазопротективный эффекты на уровне макро - и микрососудов (Дедов И.И., Шестакова М.В., 1997; Gluhovschi G.,2001;SoliniA. etal, 1994).
Повышение отрицательного заряда сосудистой стенки в сочетании с активацией выброса из эндотелия простациклина ослабляет адгезию тромбоцитов и лейкоцитов к интиме сосудов, агрегацию кровяных пластинок, пролиферацию и продукцию гладкомышечными клетками и перицитами фиброзной ткани, благодаря чему ослабляется процесс стенозирования. Кроме того, под влиянием препарата возрастает содержание и активность липолитического фермента - липопротеинлипазы циркулирующей крови, в результате чего снижается уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов при умеренном повышении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Таким образом, возможность профилактического применения сулодексида у больных с гемодинамически значимым атеросклерозом на фоне диабетической нефропатии с факторами риска развития КИН является актуальной и обоснованной.
Цель исследования: изучить клиническую эффективность применения сулодексида у больных сахарным диабетом 2 типа с атеросклеротическим поражением коронарного русла в контексте профилактики латентной нефропатии, индуцированной введением контрастных веществ.
Задачи исследования:
1. Проанализировать литературные данные по частоте, факторам риска, патоморфологии, клинике и осложнениям контраст - индуцированной нефропатии у больных СД 2 типа с атеросклеротическим поражением коронарного русла.
Установить частоту развития КИН у больных СД 2 типа с атеросклеротическим поражением коронарного русла после проведения ангиографической лечебно-диагностической манипуляции.
Провести верификацию факторов риска почечной дисфункции у больных СД 2 типа с поражением коронарного русла после проведения КАГ.
Изучить клиническую эффективность превентивного применения сулодексида у больных с латентной диабетической нефропатией и ИБС, имеющих высокий риск развития КИН после лечебно-диагностического эндоваскулярного вмешательства.
Оценить качество жизни у больных с ИБС и латентной диабетической нефропатией после лечебно-диагностического эндоваскулярного вмешательства на фоне превентивной терапии гликозаминогликанами.
Научная новизна
Впервые в Воронежской области оценена частота КИН у больных СД 2 типа после проведения КАГ, определены факторы риска ее развития и прогностическая значимость.
Показана возможность улучшения подготовки и проведения рентгеноконтрастных лечебно - диагностических процедур со снижением риска развития КИН.
Разработаны мероприятия по профилактике возникновения КИН у больных СД 2 типа с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом при проведении коронароангиографии.
Изучена клиническая эффективность применения сулодексида у больных с факторами риска развития КИН.
Исследовано качество жизни у больных с латентной диабетической нефропатией и ИБС после лечебно - диагностической КАГ на фоне превентивной терапии сулодексидом.
Практическая значимость
В диагностике и лечении пациентов с СД 2 типа и поражением коронарных артерий необходим комплексный подход с оценкой индивидуализированных факторов риска развития КИН.
Для объективной оценки состояния больных СД 2 типа с коронарным атеросклерозом и риска развития перипроцедурной КИН после проведения рентгеноконтрастных лечебно-диагностических процедур необходимо рационально проводить оценку физиологического состояния пациента, с целью повышения эффективности проводимого лечения и снижения риска развития осложнений.
Доказана целесообразность включения сулодексида в стандартные схемы лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа и атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Отмечается высокая распространенность КИН среди пациентов с СД 2 типа и атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
Применение сулодексида создаёт предпосылки для профилактики почечной дисфункции, оказывая антипротеинурический эффект, корригируя нарушения липидного обмена, свёртывающей системы крови.
Применение комплексных схем лечения больных СД 2 типа и атеросклеротическим поражением коронарных артерий с включением сулодексида позволяет улучшить клинические, ме дико-экономические показатели.
Использование сулодексида в комплексной терапии пациентов с ИБС и СД 2 типа позволяет повысить показатели качества жизни в реабилитационном периоде.
Апробация работы
Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседании кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко», кафедры терапии с курсом интенсивной кардиологии и аритмологии ИДПО ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко». Результаты работы обсуждались на IV и V научно - практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010, 2011), на международной конференции «Новые подходы к фармакотерапии ИБС» (Катанья, 2011).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности кардиологического, эндокринологического отделений ГУЗ «ВОКБ №1», в учебном процессе кафедры терапии с курсом интенсивной кардиологии и аритмологии ИДПО ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н Бурденко», кафедры анестезиологии и реаниматологии ИДПО ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для кандидатских диссертаций.
Структура и объем работы
