Введение к работе
Актуальность темы. Разработка эффективных методов лечения подострого тиреоидита (ПТ) является актуальной проблемой современной эндокринологии. ПТ составляет 1-15% всей патологии щитовидной железы (Свидер И.О., 1989; Расовский Б.Л. и со-авт.,1990; Piazza I. et al.,1989). Наиболее часто заболевание встречается в среднем возрасте, причем женщины страдают в З-б раз чаще мужчин (Nardujke R.H. et al., 1981; Volpe R., 1981; Niklaus-Muller E. et al., 1994). В 5-15% случаев ПТ развивается на фоне предшествующей патологии щитовидной железы: эндемического, узлового или смешанного зобов, либо аутоиммунного тиреоидита (Епишин А.В. и соавт.,1985; Volpe R., 1981; Hay I.D., 1985). Процесс обычно длится от 2 недель до 2 лет и склонен к рецидивам, особенно у пациентов с ранее существовавшим заболеванием щитовидной железы (Баранов В.Г.,1977; Strakosch C.R., 1986; Volpe R., 1993). Большинство авторов указывает на наличие транзитор-ной аутоиммуннопатологии в патогенезе ПТ, в то же время А.В.Епи-шин и соавт. (1988), Tikkanen M.J. и др. (1982), Fukate S. и др. (1992) не исключают возможности прогрессирования аутоиммунного процесса с развитием аутоиммуного тиреоидита или болезни Грейвса. Hay I.D. (1985), Smallridge R.C. и др. (1986) отмечают возможность развития транзиторного гипотиреоза как следствия ПТ. Другие авторы не исключают вероятности развития перманентной гипофункции щитовидной железы (требующей назначения заместительной гормональной терапии) на сроках от 3 месяцев до 3 лет после перенесенного заболевания (Грановская-Цветкова A.M.,1984; Hnilica P. et al.,1985, Gozariy L. et al.,1986).
Основные принципы лечения ПТ направлены на ликвидацию воспалительного и аутоиммунного процессов в щитовидной железе. Общепринято пероральное применение преднизолона в начальной дозе 30-60 мг в сутки с длительностью приема до 1,5-2 месяцев (Балаболкин М.И., 1989; Старкова Н.Т., 1991; Kitaoka Н. et al., 1985). Однако, продолжительный прием глюкокортикоидов подавляет функцию коры надпочечников и вызывает развитие синдрома
-4-отмены, проявляющегося рецидивом заболевания при снижении дозы (Зефирова Г.С. и соавт., 1986; Birchall I.W. et al., 1990). Терапия высокими дозами преднизолона не исключает возможность развития гипотиреоза или аутоиммунного тиреоидита (Жижина С.А. и соавт.,1986; А.В.Епишин и соавт., 1989). Салицилаты и нестероидные противовоспалительные препараты эффективны лишь при легком течении заболевания (Балаболкин М.И., 1989; Volpe R., 1993). Использование антибиотиков часто патогенетически не оправдано (Грановская-Цветкова A.M., 1984; Потемкин В.В., 1986). Иммуномодуляторы способны оказывать положительное влияние на прогноз заболевания лишь на фоне максимальных суточных доз преднизолона (Сакаева Н.А., 1989; Свидер И.О., 1989). Назначение фонофореза гидрокортизона на область щитовидной железы возможно только при отсутствии новообразований (Никишова Т.В., 1991). Инъекции стероидов в ткань щитовидной железы травматичны и требуют соблюдения определенных условий (Холодова Е.А., 1991; IshiharaT. et al., 1987). Рентгенотерапия в большинстве случаев влечет за собой развитие гипотиреоза (Милку ILL, 1972; Балаболкин М.И., 1989).
Указанное оставляет открытыми многие вопросы лечения ПТ, что требует поиска и разработки новых терапевтических подходов.
Известна способность диметилсульфоксида (ДМСО) к транспорту лекарственных веществ через неповрежденный кожный барьер (Дацковский Б.М. и соавт., 1973; Даниленко М.В. и соавт., 1976) и депонированию их в неизмененном виде в коже, подкожной жировой клетчатке и подлежащих тканях, преимущественно в очаге воспаления (Шелест Л.Ю., 1980; Муравьев Ю.В., 1986; Иван-ников А.Т. и соавт., 1991). Хорошо известны терапевтические эффекты комплекса ДМСО с глюкокортикоидами (Абдуллаева Г.К. и соавт., 1989; Варшавский А.И. и соавт., 1991; Брэгг П.С. и соавт., 1994). ДМСО повышает противовоспалительное действие гидрокортизона и стимулирует синтез эндогенного кортизола (Кирьянов И.Ю.,1976,.Муравьев Ю.В., 1986, Мелихова Н.И. и соавт.,1989).
У становлена способность ДМСО препятствовать подавлению функции коры надпочечников в ответ на введение преднизолона (Гроз-дов СП. и соавт.,1971). Препарат предотвращает разрушение ти-реоидных клеток и фолликулов, возникающее под воздействием различных факторов, и проявляет противовоспалительные, аналь-гезирующие, бактериостатические, иммуномодулирующие свойства ( Даниленко М.В. и соавт., 1984; Чуйко В.А. и соавт., 1985; Муравьев Ю.В., 1990).
Перечисленные свойства препарата делают перспективным изучение возможности применения ДМСО в комплексе с гидрокортизоном и новокаином в качестве местной терапии ПТ.
Настоящая работа выполнялась по плану научно-исследовательских работ Казанской медицинской академии. Номер государственной регистрации 01.87.0050541.
Цель исследования. Изучение эффективности аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы у больных ПТ в качестве самостоятельного метода лечения и в сочетании с пероральным приемом преднизолона.
Задачи исследования.
-
Оценить влияние аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином, применяемых в качестве самостоятельного метода лечения, на клинико-лабораторные показатели и эхоструктуру щитовидной железы у больных ПТ.
-
Изучить эффективность аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом предни-золна у больных с ПТ при различных степенях тяжести заболевания по клинико-лабораторным показателям и эхоструктуре щитовидной железы.
-
Исследовать изменение состояния поглотительной способности щитовидной железы для I131, уровня тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона (ТТГ), тиреоглобулина (ТГ) и содержания аутоантител (AT) к ТГ до и после лечения аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином, применяемых как в виде самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с пероральным
-6-приемом преднизолона.
-
Провести сравнительную характеристику предлагаемого местного способа лечения ПТ аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом преднизолона в дозе 10-20 мг в сутки с традиционным методом терапии (пероральным приемом преднизолона в начальной суточной дозе 30-60 мг).
-
Проследить отдаленные результаты применения аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы у больных ПТ, использованных в качестве самостоятельного лечения или в комбинации с пероральным приемом преднизолона в дозе 10-20 мг в сутки.
Научная новизна. Впервые было применено местное лечение ПТ аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином, оказывающее положительное влияние на течение воспалительного процесса в щитовидной железе, сохраняющее се эхоструктуру и эндокринную функцию.
Впервые предложено в качестве самостоятельного метода лечения ПТ применение аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы при легкой степени тяжести заболевания и при наличии противопоказаний для перо-рального приема преднизолона у больных со средним и тяжелым течением болезни.
Разработан метод комбинированного лечения аппликациями ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы с пероральным приемом небольших начальных доз преднизолона (10-20 мг в сутки) при ПТ со средним и тяжелым течением.
Отмечено исчезновение общих и местных клинических признаков воспаления щитовидной железы, уменьшение се размеров, восстановление эхоструктуры органа, нормализация провосиали-тельных показателей крови, снижение уровня ТГ и титра AT к ТГ. Показано понижение показателей Т3, Т4 с увеличением ТТГ при исходном тиреотоксикозе, субклиническом гипертиреозе и отсут-
-7-ствие влияния на эти показатели у больных с исходным эутирео-зом и гипотиреозом.
Практическая значимость работы.
Применение аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом небольших начальных доз преднизолона ( 10-20 мг в сутки ) целесообразно при ПТ со средним и тяжелым течением. Использование аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы в качестве самостоятельного метода лечения может быть рекомендовано при ПТ легкой степени тяжести, а также больным со средним и тяжелым течением заболевания при наличии противопоказаний для перорального приема преднизолона.
Преимущества предлагаемого местного метода лечения ПТ по сравнению с общепринятым пероральным приемом преднизолона позволяют :
в ряде случев добиться терапевтического эффекта без перорального приема преднизолона;
в 1,5-2 раза снизить начальную максимальную дозу глюко-кортикоидов;
избежать развития «синдрома отмены» и других побочных реакций глюкокортикоидов;
предупредить и уменьшить число рецидивов заболевания;
- в 2-3 раза сократить сроки выздоровления больных.
Внедрение результатов работы.
-
Предлагаемый метод лечения внедрен в лечебную практику эндокринологического отделения Казанской отделенческой больницы Горьковской железной дороги и эндокринологического диспансера г.Казани.
-
Результаты исследований влияния местного применения аппликаций ДМСО с гидрокортизоном и новокаином у больных ПТ включены в учебный процесс на курсе эндокринологии кафедры терапии N 2 Казанской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на зашиту.
-
Аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином на область щитовидной железы эффективны у больных ПТ в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с иероральным приемом небольших начальных доз (10-20 мг в сутки) преднизоло-на при различных степенях тяжести заболевания. Наблюдается нормализация температуры тела, провоспалительных показателей крови, поглотительной способности щитовидной железы для I131, восстанавливается эхоструктура и уменьшаются размеры органа.
-
Предлагаемый способ лечения ПТ приводит к снижению уровня тиреоидных гормонов и к повышению ТТГ при исходном тиреотоксикозе и субклиническом гипсртиреозе и нс влияет на данные показатели у больных с исходным эутиреозом и гипотиреозом.
-
Аппликации ДМСО с гидрокортизоном и новокаином в сочетании с пероральным приемом преднизолона в дозе 10-20 мг в сутки в 2-3 раза ускоряют сроки выздоровления больных ПТ, уменьшают риск развития рецидивов, при одновременном снижении в 1,5-2 раза максимальной суточной дозы преднизолона.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены: на совещании кафедры терапии N 2 с курсом эндокринологии Казанской государственной медицинской академии. (15.06.1992 г.); Ученом Совете Казанской государственной медицинской академии (24.07.1993 г.); предметно-проблемной комиссии Казанской государственной медицинской академии но вопросам диспансеризации, лечения и реабилитации больных с основными терапевтическими заболеваниями (24.04.1992 г.,4.06.1993 г., 16.10.1994 г.); аттестационной комиссии Казанской государственной медицинской академии (19.12.1994 г.); научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию Академии медицинских наук (Москва, 27.05.1994 г.); Ассоциации эндокринологов Республики Татарстан (15.04.1992 г.,27.04.1995 г.); IX Европейском Конгрессе радиологов (Вена, 5.03.1995г.).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опуб-
-9-ликовано 8 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объема и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Указатель литературы содержит 146 отечественных и 127 иностранных источников. Работа включает 25 таблиц и 12 рисунков.
