Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Акушерские кровотечения в структуре материнской смертности 9
1.1. Сравнительная характеристика данных о МС в РФ и других странах. 10
1.2. Анализ основных ошибок 14
1.3. Особенности патологоанатомической диагностики причин акушерских кровотечений, характеристика геморрагического шока . 17
1.4. Патология аденогипофиза в связи с акушерским кровотечением. 30
Глава 2. Материал и методы исследования 36
Глава 3. Результаты собственного исследования 40
3.1. Краткая характеристика плотности населения, миграционных процессов, уровня рождаемости и смертности в Ростовской области. 40
3.2. Динамика МС, распределение по районам, городам, возрасту, профессии, характеру родоразрешения, объему кровопотери, методам остановки кровотечения . 43
3.3. Патологоанатомическая диагностика первоначальных причин акушерских кровотечений. 50
3.3.1. Патологоанатомическая диагностика плацентарных причин. 62
3.3.2. Травматические разрывы тела и шейки матки. 82
3.3.3. Послеродовые атонические кровотечения. 88
3.3.4. Внематочная беременность. 97
3.4. Патология лечения. 102
3.5. Патоморфологические изменения аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях . 108
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 117
Выводы 130
Список литературы 132
- Особенности патологоанатомической диагностики причин акушерских кровотечений, характеристика геморрагического шока
- Материал и методы исследования
- Динамика МС, распределение по районам, городам, возрасту, профессии, характеру родоразрешения, объему кровопотери, методам остановки кровотечения
- Патоморфологические изменения аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях
Введение к работе
Актуальность. Проблема материнской смертности (МС – фактическое число умерших матерей) и определение организационных мероприятий по ее предупреждению – актуальнейший вопрос для учреждений родовспоможения и органов управления здравоохранением.
Анализ литературных источников выявил, что проблеме материнской смертности в мире уделяется большое внимание. Значительные успехи в развитии акушерской науки, открытие новых средств медикаментозной терапии способствуют успешному течению беременности и родов. Женщины стали чаще рожать при заболеваниях, которые ранее считались прямым противопоказанием к беременности и родам. Казалось бы, в этих условиях достижения акушерской науки должны стать достоянием практики, однако, материнская смертность до настоящего времени остается серьезной проблемой современного здравоохранения.
Показатель материнской смертности (ПМС*) в России в последнее десятилетие остается значительным, поскольку в несколько раз превышает ПМС стран не только Европы и Северной Америки, но и некоторых стран Ближнего Востока, где среднедушевой доход населения достаточно высок (Катар, Йемен, Оман).
Кроме того, структура причин материнских смертей в различных странах также различна. Если в большинстве развитых стран на первом месте находятся гипертензивные состояния и легочные эмболии, то ведущее значение в развивающихся странах и России имеют акушерские кровотечения. Таким образом, проблема материнской смертности имеет характерные региональные особенности, которые требуют специального изучения.
В странах СНГ большинство таких исследований были проведены с ак-
* ПМС в соответствии с определением ВОЗ – число умерших беременных женщин, рожениц и родильниц в данном административном регионе или стране за 1 год на 100000 живорожденных.
центом на клинические аспекты, и за последнее десятилетие только 2 работы можно считать наиболее крупными в области изучения значимости региональных особенностей в формировании МС. Это диссертации З.З.Токовой (1991) и В.С.Орловой (1997). В этих работах особо подчеркивается то обстоятельство, что тема МС вышла из рамок чисто медицинской проблемы и переросла в социальную.
Что касается патоморфологических особенностей органов погибших женщин, то по данным А. П. Милованова (2003) они были описаны только в нескольких статьях А.И. Абрикосова и А.И. Струкова (1954), О.А. Леденевой (1980), Н.Ф. Каньшиной и Т.Ф. Симоновой (1989), Г.П. Титовой и Н.И. Тихомировой (1995), монографиях Н.L. Sheehan и J.В. Lunch (1973), Н.К. Пермякова (1979), Д.Д. Зербино и Л.Л. Лукасевича (1989), А.П. Милованова, О.В. Зайратьянца и А.В. Добрякова (1999), И.В. Тимофеева (1999), но без учета региональных особенностей и системного подхода в определении причин МС с изучением всей репродуктивной системы (мать – плацентарное ложе матки – плацента – плод), предложенного А.П. Миловановым с соавторами (1999).
Причины таких смертельных осложнений как акушерские кровотечения в России – это сложный комплекс социально-экономических и медицинских факторов. Из этого вытекает необходимость разработки и четкого выполнения общегосударственных мероприятий по борьбе с высоким уровнем ПМС. Вместе с тем, наряду с этим столь же важен и необходим региональный подход, когда причины МС анализируются в отдельном регионе на уровне субъектов Российской Федерации и при условии централизованного патологоанатомического анализа выявляются дефекты лечения умерших женщин.
Демографическая ситуация в Ростовской области в 90-х годах, также как и в России характеризовалось высокими показателями материнской смертности, что в сочетании с низким уровнем рождаемости привело к отрицательной тенденции в динамике показателей прироста населения. Массивные маточные кровотечения являются одной из ведущих причин, формирующих ПМС в Ростовской области. Кроме того, у выживших женщин после массивного кровотечения, иногда регистрируется синдром Шихана, связанный с некротическими изменениями аденогипофиза в результате акушерской кровопотери. Это необходимо учитывать у выживших женщин для своевременной профилактики гипопитуитаризма, который может выявляться как в ранние, так и в отдаленные сроки после родоразрешения (Ланецкая Л.С. и Плешков А.М., 1968; Chryssikopulos A, 1974; Серов В.Н., 1978; Grimes H.G., 1980 и др.).
Таким образом, охрана репродуктивного здоровья женщин является одной из основных современных медицинских проблем, решить которую без детального анализа причин МС на региональном уровне невозможно.
Цель настоящей работы: выявление основных нозологических форм акушерских кровотечений в структуре материнских смертей в Ростовской области за период 1992 – 2003 гг., а также особенностей поражения аденогипофиза в связи с объемом кровопотери.
Задачи исследования.
-
Сравнить ПМС в Ростовской области, Российской Федерации и ближайших к Ростовской области регионах.
-
Выявить особенности нозологического спектра материнских смертей от акушерских кровотечений.
-
Определить преимущественную дефектуру в оказании медицинской помощи при массивных акушерских кровотечениях.
-
Дать морфометрическую и иммуногистохимическую характеристику поражения аденогипофиза при акушерских кровотечениях и определить их корреляционные связи с объемом кровопотери.
Научная новизна работы. Впервые на примере Ростовской области определены региональные особенности нозологического спектра материнских смертей от акушерских кровотечений, детально рассмотрены плацентарные причины акушерских кровотечений, проявления атонических кровотечений, травматических разрывов, выявлены преимущественные проявления патологии лечения, а также выделены инициальные стадии в развитии некротических изменений аденогипофиза (синдрома Шихана) с определением положительных корреляционных связей объема маточных кровотечений с патологическими изменениями аденогипофиза.
Практическая значимость. В регионе внедрена система компьютерной обработки данных по всем случаям МС. Полученные данные о превалировании акушерских кровотечений, в частности от различных плацентарных причин, травматических разрывов матки, дискоординации родовой деятельности, дефектов в оперативной тактике и другой патологии лечения, послужили основой для проведения специальных мер по профилактике гипертрансфузионных осложнений, своевременной диагностике и рационального лечения ДВС-синдрома, необходимой коррекции острой надпочечниковой недостаточности и профилактике послеродового гипопитуитаризма (синдрома Шихана), а также разработке специальных программ по снижению ПМС в Ростовской области. На основании данных анализа причин МС в 2001г. издан приказ Министерства здравоохранения Ростовской области №330 «О неотложных мероприятиях по снижению материнской смертности в Ростовской области», а в 2003г. – №31 «О патологоанатомической диагностике операционного материала», согласно которому в целях повышения качества медицинской помощи беременным роженицам и родильницам, весь операционный материал, полученный в случаях, связанных с удалением репродуктивных органов (матка, придатки, плацента, плод, если операция проведена непосредственно после родоразрешения) при осложнении беременности, родов и послеродового периода, направляются на гистологическое исследование в областное патологоанатомическое бюро.
Апробация работы. Основные положения работы изложены на: VI научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологии», Москва, 1998; II научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении», Москва, 2000; Международном форуме «Информатизация процессов охраны здоровья населения - 2001», Турция, Кемер, 2001; 48-ой Международной педиатрической конференции, Италия, Рим, 2002; совместном заседании лабораторий НИИ морфологии человека РАМН от 3.12.2004.
Публикации. Материалы исследований отражены в пяти опубликованных работах, четыре из которых в центральной печати и одна в зарубежном сборнике.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В Ростовской области на первое место среди причин материнской смертности выходят акушерские кровотечения (31,5%), главным образом в центральных районных больницах (53,4%).
-
Среди всех случаев смертельных акушерских кровотечений велико количество травматических разрывов матки (20,6%), а также предлежания плаценты (15,5%), т.е. предотвратимых летальных исходов.
-
Доказаны положительные корреляционные связи отдельных морфометрических показателей аденогипофиза (удельные доли гипертрофических изменений, некроза, микрокист) с объемами кровопотери; выявлена инициальная стадия развития синдрома Шихана.
Структура и объем диссертации. Работа написана по классическому типу и состоит из введения, четырех основных глав, выводов и списка литературы. В первой главе приводится литературная справка. Во второй главе изложены материалы и методы исследования, данные по организации изучения причин МС в Ростовской области. В третьей главе излагаются результаты исследований причин акушерских кровотечений, значительная часть которых посвящена анализу выявленных изменений аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях. В четвертой – обсуждение результатов исследований. Работа изложена на 149 страницах машинописи, содержит 7 таблиц и 40 рисунков. Библиография включает 87 отечественных и 91 зарубежных литературных источников.
Особенности патологоанатомической диагностики причин акушерских кровотечений, характеристика геморрагического шока
К сожалению, в акушерской практике статистики патологии лечения не ведется. Тем не менее в ряде случаев эта патология может стать первоначальной причиной смерти матери (Некачалов В. В., 1998; Corsi P. R. и Rasslan S., 1999; Милованов А.П., 2003). По современным представлениям ятрогенная патология определена как осложнение основного заболевания или первоначальная причина смерти, вызванная ошибочными или неадекватными основному патологическому процессу действиями врача, либо связана с необычными реакциями организма, обусловленными медицинским воздействием в ходе обследования, выполнения диагностических и профилактических процедур (Некачалов В. В., 1998). МКБ-10 (1995) определяет этот вид патологий, как неблагоприятные последствия лечебных или диагностических манипуляций, выполняемых по неверному диагнозу, случайного нанесения вреда больному в ходе оперативных вмешательств, переливания иногруппной или некачественной крови, осложнения лекарственной терапии. Клинико-статистический анализ причин МС за последнее время широко представлен в работах З.З. Токовой (1991) и В.С. Орловой (1997), где были отражены медико-социальные аспекты причин МС. Выводы этих работ подтверждаются информационным письмом «Материнская смертность в Российской Федерации за 1997г.», которое было издано в 1998г Отделом репродуктивного здоровья женщин Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава РФ совместно с Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Из этих источников следует, что в России ежегодно умирает около 700-800 беременных, рожениц и родильниц и ведущей причиной МС остаются массивные кровотечения, которые обусловлены нарушением в системе гемостаза и сокращения матки. Выявлено, что лечение массивных акушерских кровотечений не имеет положительного эффекта только посредством введения средств, стимулирующих сократительную активность миометрия, необходимо также проведение интенсивной терапии и применение адекватной и своевременной акушерской тактики. Отмечено, что для лечения ДВС и замещения факторов свертывания крови при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) перед родоразрешением не всегда вводится свежезамороженная плазма; во время родов после шока не проводят антиагрегантную терапию растворами на декстрановой основе; хирургические методы лечения массивных акушерских кровотечений часто применяются слишком поздно и не предотвращают летальных исходов. Кроме того, не сокращается число случаев МС в результате осложнений при переливании крови и ее компонентов, внутрибрюшных кровотечений при внематочной беременности, анестезиолого-реанимационных осложнений, таких как передозировка анестетиков и наркотических препаратов, последствий ранения подключичной артерии. По данным Информационного письма Минздрава РФ (1998) стационары и персонал не всегда готовы к оказанию экстренной помощи женщинам: МС в России была предотвратима и условно предотвратима в 72,8%, из них более 1/3 случаев приходится на родовспомогательные учреждения сельских территорий, таких как центральные районные больницы (ЦРБ); в стране в целом 18,8% коек не обеспечены круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога. Вероятно, открытое обсуждение проблемы МС в середине 90-х годов способствовало некоторому снижению ПМС в России (рис. 1.). Однако, несмотря на это процент умерших женщин от акушерских кровотечений сохраняется и, порой, имеет тенденцию к росту: 1985 год - 9,8%, 1995 год - 12,5% (Информационное письмо, 1997). К сожалению, и после 1995г., акушерские кровотечения среди причин МС в России продолжают занимать основное место. У большинства женщин, погибших в послеродовом периоде, в качестве непосредственной причины смерти отмечают массивные акушерские кровотечения. В 1995 г. погибла 91 женщина, в 1997 г. – 72 и в 1999 г. – 98, т.е. от 12% до 18% всех случаев МС. В настоящее время в России смертность от акушерских кровотечений составляет уже 25% (Милованов А.П., 2003).
Основные причины акушерских кровотечений в Российской Федерации следующие: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – 30%, приращение плаценты – 20%, предлежание плаценты – 10%, гипо- или атония матки – 30%, разрывы матки – 10%; в 50% случаев смерть наступает в течение 1-х суток послеродового периода (Милованов А. П., Зайратьянц О. В., Добряков А. В., 1999; Милованов А. П., Зайратьянц О. В., Добряков А. В., Ермошенкова Ю. Д., 1999; Милованов А. П., Кирющенков П. А. и др., 2001). Из других литературных источников (Roungsipragarn R., Jaovisidha A., Herabutya Y. J., 1999; Salanave B, Bouvier-Colle M. H., 1999) следует, что в основе развития механизмов смертельных акушерских кровотечений в развитых странах до 48% лежат нарушения сократительной функции матки, 42% - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, 14,3% - предлежание плаценты, 11% - задержка частей плаценты обусловленная патологией ее прикрепления.
Материал и методы исследования
В определении причин МС важное место отводится изучению патоморфологических особенностей умерших женщин, которые в основном представлены в работах Каньшиной Н. Ф. и Симоновой Т. Ф. (1989), Титовой Г. П. и Тихомировой Н. И. (1995), Зербино Д. Д. и Лукасевича Л. Л. (1989), Милованова А.П., Зайратьянца О.В., Добрякова А.В. (1999) и др.
Кроме того, в последнее время в России А. П. Миловановым и соавт. (1999) предложен системный подход в определении причин МС в рамках всей репродуктивной системы мать – плацентарное ложе матки – плацента – плод.
Акушерские кровотечения за последние 10 лет не имеют тенденции к снижению (Фролова О.Г., 1997) и могут возникнуть как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде. Причины акушерского кровотечения можно условно разделить на плацентарные и маточные (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000). Ведущей причиной акушерского кровотечения по праву считается патология плацентации, которая может быть представлена преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, патологией ее прикрепления или предлежанием.
В связи с неблагоприятными фоновыми состояниями женщины, такими как субмукозные лейомиомы, хронические воспалительные заболевания эндометрия, наличие в анамнезе оперативного родоразрешения с формированием рубца, развивающаяся бластоциста может опуститься к нижнему сегменту матки и зафиксироваться в области внутреннего зева. С этим связывают формирование предлежания плаценты с частичным или полным перекрытием внутреннего зева шейки матки. Таким образом, предлежанием плаценты называют полное ее прикрепление, или прикрепление какой-либо ее частью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. В России частота данного вида патологии составляет примерно 0,5-0,8% от общего числа родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов – 66%. Кровотечение при предлежании плаценты чаще наблюдают в последние дни беременности, когда начинают появляться сокращения матки. По степени предлежания различают следующие варианты: полное (центральное) предлежание, когда внутренний зев полностью перекрыт плацентой тканью и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, а плодные оболочки не пальпируются; неполное (частичное) предлежание – внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом плацента и околоплодные оболочки определяется. Неполное предлежание, в свою очередь, также подразделяют на краевое и боковое предлежание; при краевом – нижний край плаценты находится на уровне края внутреннего зева; при боковом – край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Клинически вариант предлежания плаценты определяется только при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Поэтому в практической работе, как правило, различают только полное или неполное предлежание плаценты. По мнению специалистов (Фролова О.Г., 1997; Глуховец Б.И., 2000; Милованов А.П., 2003) в условиях обязательного УЗИ женщины во время беременности предлежание плаценты не должно быть первоначальной причиной МС. Эти женщины должны быть планово оперативно родоразрешены. К сожалению, много женщин не наблюдаются в женских консультациях, возможно, это связано со значительными миграционными потоками. В РФ этот показатель составляет примерно 10%. Эти женщины часто поступают в ЛПУ уже с кровотечением, обусловленным частичным или полным предлежанием плаценты. В этих случаях при исследовании плаценты отмечаются признаки острого нарушения кровообращения: полнокровие капиляров ворсин и вены пуповины, застойное полнокровие межворсинчатого пространства, встречаются кровоизлияния в вартонов студень, в базальной пластине отмечаются обширные кровоизлияния. В местах непосредственного предлежания плаценты к внутреннему зеву шейки матки отмечаются ее дистрофически-атрофические изменения, которые характерны для ишемического инфаркта (Глуховец Б.И., 2000). При анализе плацентарного ложа матки отмечается неравномерная толщина децидуальной ткани, в большей степени ее истончение, а также участки вросших ворсин хориона, расслаивающие кровоизлияния различной давности, проявления хронического эндометрита в виде участков склероза стромы эндометрия (Глуховец Б.И., 2000; Милованов А.П., 2003). Значительное место среди причин акушерских кровотечений принадлежит преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП), осложняющейся нарушением процессов свертываемости крови. В разные годы частота ПОНРП, как причины смертельного акушерского кровотечения никогда не опускалась ниже 20%. Достоверно этиология и патогенез ПОНРП до конца не известны. Основными этиологическими факторами ПОНРП предполагают наличие тяжелых гестозов, инфицирование, пороки развития матки, наличие лейомиом и др. (Benirschke K, 1990; Глуховец Б.И., 2000). По предположению B.A.Harris и соавт. (1988) главной причиной кровоизлияний в маточно-плацентарной зоне является патология венозных коллекторов по типу блока венозного оттока: в плацентарном ложе были обнаружены децидуальные некрозы, воспалительные изменения, незрелые ворсины. В работах многих авторов (Абдуллаходжаева М.С. и др, 1990) отмечается наибольшие изменения в плацентарном ложе матки в виде массивнх очагов фиброза и некроза миометрия, предполагая гуморальную природу повреждений миометрия по типу гиперчувствительности немедленного типа в маточно-плацентарной области. По мнению Н. К. Корниловой и А. П. Милованова (2003) возникновение ПОНРП обусловлено структурными измениями во всех компонентах системы мать – плацентарное ложе матки – плацента – плод, о которых говорилось выше, но начальным механизмом отслойки плаценты является ультраструктурная патология щеточной каймы эпителия ворсин. Клинически начало маточного кровотечения при ПОНРП, как правило, носит скрытый характер, поскольку начинается формированием ретроплацентарной гематомы с последующим пропитыванием кровью миометрия и образованием сливных межмышечных кровоизлияний (матка Кювелера), из-за чего в последующем может стать причиной атонии матки. При массивных кровотечениях это может привести в III триместре беременности к развитию ДВС и, возможно, летальному исходу. Поэтому клиницистам необходимо своевременно оценить объем кровопотери, а патологоанатомам – давность имеющихся гематом и кровоизлияний (Глуховец Б.И., 2000; Милованов А.П., 2003).
Динамика МС, распределение по районам, городам, возрасту, профессии, характеру родоразрешения, объему кровопотери, методам остановки кровотечения
Показатели материнской летальности являются весьма важными в оценке уровня социального и экономического развития регионов, а также деятельности местных служб охраны материнства и всей системы здравоохранения. Изучение динамики ПМС позволяет выявлять неблагоприятные тенденции в территориях и своевременно принимать меры, а также может помочь в разработке общей стратегии развития охраны материнства и снижения материнской смертности.
Колебания уровня ПМС в Ростовской области по отношению к ПМС в России (рис. 5) и ближайших к Ростовской области территориях России не имеет определенной динамики (рис. 6). Так, если в Российской Федерации в целом отмечается постепенная тенденция к снижению ПМС, то в Ростовской области наивысшее значение ПМС регистрировалось в 1995-96 гг. и в 2001 г.
Сравнивая ПМС в Ростовской области, Ставропольском, Краснодарском краях и Воронежской области, как ближайших к Ростовской области регионах, можно отметить незначительные изменения ПМС в различные периоды времени, без какой либо выраженной динамики. Тем не менее, состояние материнской летальности в Ростовской области, в целом нельзя признать удовлетворительным. К сожалению, высок процент беременных, рожениц и родильниц, которые слишком поздно или вообще не становятся на учет в женской консультации, т. е. не обследованы и не дообследованы. Анализ общего количества случаев МС, а также акушерских кровотечений в структуре МС показал, что как таковой динамики в изменении количества случаев проследить не представляется возможным. Имели место спорадические увеличения или спады вне зависимости от года (таб. 1). Таким образом, наибольшее количество случаев смерти беременных, рожениц и родильниц в пределах анализируемого периода приходился на 1992, 1995, 1996, 2000, 2001 года. Что касается акушерских кровотечений, как первоначальных причин МС, то наибольшее количество случаев регистрировалось в 1992, 1996, 1999, 2000 и 2001 годах.
Как видно, среди причин материнской смертности за весь период 1992-2003г. на первом месте отмечены акушерские кровотечения (рис. 7): 58 случаев, т.е. 31,5%, хотя в пределах отдельных годов они периодически уступают первенство экстрагенитальной патологии и гнойно-септическим заболеваниям. Геморрагический шок с развитием ДВС-синдрома (79,3% - 46 случаев) является одной из ведущих непосредственных причин летальности в структуре МС.
По возрасту, погибшие женщины распределены следующим образом: до 20 лет – 6 (10,3%), от 20 до 30 лет – 18 (31,0%), старше 30 лет – 34 (58,6%).
Социальный статус женщин: домохозяйки – 34 женщины (58,6%), рабочие различных специальностей – 14 (24,1%), служащие – 10 (17,2%).
Жителями городов были 27 женщин, жителями сельской местности – 32 женщины. Большинство из них (31 сл. – 53,4%) погибли в стационарах Центральных районных больниц (ЦРБ) Ростовской области. Наибольшее количество летальных исходов от акушерских кровотечений среди стационаров сельской местности зарегистрировано: в Тацинской ЦРБ – 3 случая (5,1%), далее по 2 случая (3,4%) выявлено в ЦРБ Константиновского, Сальского, Каменского, Зерноградского, Чертковского и Мартыновского районов. В остальных сельских территориях: Целинский, Облиевский, Миллеровский, Дубовский, Зимовниковский, Заветинский, Аксайский, Родионово-Несветаевский, Морозовский, Красносулинский, Багаевский, Белокалитвенский, Орловский – по 1 случаю (1,7%). Среди стационаров городских больниц лидирует БСМП-2 г. Ростова-на-Дону – 9 случаев (15,5%). Далее следуют по 4 случая (6,8%) в стационарах ГБ гг. Новочеркасска и ОКБ, по 2 случая (3,4%) в ЦГБ гг. Гуково, Азова, Каменска, БСМП-1 г. Ростова-на-Дону, и по 1 случаю (1,7%) в НИИАП, ГБ№8 г. Ростова-на-Дону, МСЧ «Ростсельмаш» (ныне ОБ№2), Батайска, ГБ№1 г. Волгодонска.
Вероятно, абсолютное количество женщин, погибших от акушерских кровотечений, зависит от плотности населения в конкретной территории Ростовской области.
По срокам беременности 17 женщин (29,3%) погибли до 28 недель беременности, из них:
1. Разрыв маточной трубы при внематочной беременности составил 8 случаев (41,1% в структуре погибших женщин в сроке до 28 недель беременности и 13,7% от всех случаев МС);
2. Преждевременная отслойка плаценты – 3 случая (17,6% в структуре погибших женщин в сроке до 28 недель беременности и 5,1% от всех случаев МС);
3. Самопроизвольный выкидыш с последующим массивным кровотечением имел место в 2 случаях (11,7% в структуре погибших женщин в сроке до 28 недель беременности и 3,4% от всех случаев МС);
4. Разрыв матки по старому рубцу – 2 случая (11,7% в структуре погибших женщин в сроке до 28 недель беременности и 3,4% от всех случаев МС);
5. Прерывание беременности по медицинским показаниям по поводу антенатальной гибели плода с последующим массивным кровотечением – 1 случай (5,8% в структуре погибших женщин в сроке до 28 недель беременности и 1,7% от всех случаев МС);
6. Предлежание плаценты – 1 случай (5,8% в структуре погибших женщин в сроке до 28 недель беременности и 1,7% от всех случаев МС).
Патоморфологические изменения аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях
Особый интерес представили морфометрические данные, характеризующие поражения аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях.
Патоморфологический и гистостереометрический анализ аденогипофизов в группе сравнения выявил признаки гипертрофии базофильных эндокриноцитов (БЭ) и в меньшей степени ацидофильных эндокриноцитов (АЭ), с незначительными объемами их некроза, отека стромы, экстравазатов и других изменений (табл. 7). Оказалось, что процентная доля гипертрофированных базофильных клеток в аденогипофизах основной группы встречалась почти в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (табл. 7, рис. 34, рис. 35); соответственно удельный объем нормальных базофильных клеток в основной группе был значительно меньше, чем в группе сравнения. При оценке удельных долей ацидофильных клеток выявлено уменьшение их гипертрофированных форм в основной группе по отношению к группе сравнения, что, вероятно, объясняется активной гипертрофией базофильных клеток. Более демонстративным оказалось сравнение долей некротизированных клеток (рис. 37) – 10,37±4,05% с минимальной долей некротических изменений в группе сравнения – 0,28±0,20%, в то время как объем отека стромы и экстравазаты практически не отличались в обеих группах (табл. 7). Убедительным доказательством частоты ДВС синдрома в основной группе оказался показатель тромбоза микрососудов, который в основной группе представлен в 6 раз чаще, чем в группе сравнения (табл. 7). Кроме того, заслуживает внимание двукратное увеличение удельного процента микрокист (табл. 7, рис. 36), которые встречались чаще и были больше по объему в основной группе женщин.
Следовательно, морфометрическое сопоставление данных групп женщин объективно свидетельствовало о более весомых структурных изменениях аденогипофиза при массивных акушерских кровотечениях.
Закономерно возникает вопрос, – в какой степени выше обозначенные изменения аденогипофиза связаны с объемом послеродового кровотечения у конкретных женщин? Ранжированием морфометрических показателей аденогипофиза в основной группе с помощью критериев Пирсона и Спирмена удалось установить четкую причинную связь между гипертрофией базофильных клеток и величиной кровопотери (рис. 31). Важной дополнительной характеристикой выявленного феномена гипертрофии базофилов аденогипофиза послужили иммуногистохимические данные, которые позволили конкретизировать продукцию гормонов этими клетками в зависимости от объема кровопотери. У женщин с кровопотерей до 1500 мл с помощью антител против АКТГ в большинстве гипертрофированных базофилов была выявлена умеренная иммуноположительная реакция. Гранулы иммуноположительного материала равномерно распределились в их цитоплазме, с некоторой их концентрацией в краевой зоне плазмолеммы (рис. 38). При максимальной кровопотере, порядка 3000 мл, отмечалась явная гиперпродукция АКТГ в базофилах аденогипофиза, поскольку иммуноположительные гранулы были более выражены в периферийных отделах цитоплазмы, что свидетельствовало о повышенной продукции АКТГ (рис. 39, 40). Антитела против ФСГ и ЛГ не выявили существенной разницы в 1 и 2 группах, что свидетельствует об отсутствии их гиперпродукции в базофилах. Кроме того, впервые было выявлено, что на развитие некротических изменений аденогипофиза влияет не только объем акушерской кровопотери, но также и продолжительность кровопотери, поскольку при досуточной летальности некроз аденогипофиза отмечен только в 20% случаев, а при наступлении смерти спустя 5 суток после регистрации начала кровотечения – 80%. Следовательно, данные находки представляют собой, по сути, инициальные стадии синдрома Шихана, который в полной мере развивается при длительном прогрессировании гипопитуитаризма. Достоверные причинные связи патоморфологических изменений гипофиза с объемом послеродовой кровопотери, вероятно, представляют компенсаторный механизм в условиях острой надпочечниковой недостаточности, свойственной любому шоку, в том числе и постгеморрагическому.
