Содержание к диссертации
Введение
Глава I: Обзор литературы. Современные аспекты проблемы репродуктивных потерь 10
1.1. Материнская смертность как главный компонент в структуре репродуктивных потерь. Состояние проблемы в современном мире 11
1.2. Перинатальньш потери - индикатор качества службы родовспоможения 19
1.3 .Социально-экономические аспекты репродуктивньгх потерь 23
1.4.Современные принципы анализа экономической эффективно сти медицинской помощи 26
1.5.Пути снижения репродуктивных потерь. История и перспекти- 33
Вы
Глава II. Материал и методы исследования 43
2.1. Характеристика клинических групп 43
2.2. Методики исследования г... 46
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 55
Глава III. Клиническая характеристика пациенток, вошедших в материнскую смертность в исследуемые периоды
Глава IV. Сравнительный анализ структуры материнской смертности и финансовых потерь ресурсов в исследуемые периды 77
Глава V. Клинико-экономический анализ эффективности программы мониторинга беременных групп высокого риска 124
Глава VI. Обсуждение результатов 140
Выводы 171
Практические рекомендации 173
Список литературы 175
Приложение 198
- Материнская смертность как главный компонент в структуре репродуктивных потерь. Состояние проблемы в современном мире
- Перинатальньш потери - индикатор качества службы родовспоможения
- Методы статистической обработки результатов исследования
- Сравнительный анализ структуры материнской смертности и финансовых потерь ресурсов в исследуемые периды
Введение к работе
Проблемы охраны здоровья женщин и детей в условиях экономического и демографического кризиса приобретают характер первостепенных задач национальной политики, которые нашли отражение в возрастании потока отечественных исследований относительно репродуктивного здоровья женщин (СВ. Баринов, Г.Б. Безнощенко , 2000; Н.Г. Баклаенко, Л.В. Гаврилова, Л.П. Коранов, 2001; А.А. Агаджанова, 2003; М.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, В.А. Пономарев, 2005; Г.П. Бусуек, И.А. Шагинян, Г.А. Александрова и др., 2005). Этот круг вопросов неоднократно включается в повестку многих российских научных и научно-практических конференций, проводимых среди акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов, а также в программы международных и национальных конгрессов.
Актуальность проблемы, с одной стороны, определяется кризисной демографической ситуацией в нашей стране, а с другой стороны, факторами её обусловливающими: низкими репродуктивными установками и неадекватным репродуктивным поведением, высокой частотой бесплодия и невынашивания беременности, рождения неполноценного потомства (Н.Н. Гранатович,,2002; А.Л. Гридчик, 2004). Анализ состояния здоровья молодежи на этапе создания семьи свидетельствует о наличии у значительной части будущих супружеских пар неблагоприятного медико-биологического фона: высокого уровня первичной заболеваемости и хронической патологии (И.П. Каткова, 2001).
Ежегодно более чем у 200 млн. женщин в мире наступает беременность, которая у 137,6 млн. заканчивается родами. Доля родов в развивающихся странах составляет 86% от их числа во всем мире, а МС — 99% от всех материнских смертей на нашей планете.
Материнская смертность - один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако боль-
шинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим итог взаимодействий экономи-
ческих, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.
Мировая статистика МС свидетельствует, что в связи с осложнениями беременности и родов ежегодно умирают 585000 женщин. В регионах с развитой экономикой показатель МС составляет 27, а в развивающихся странах -480 на 100 000 живорожденных, достигая в Восточной и Западной Африке 1020 - 1060. Среднемировой показатель МС - 430 на 100 000 живорожденных при значительных колебаниях его по континентам и регионам с разным экономическим развитием (О.В. Шарапова, 2007).
Репродуктивные потери - важнейший отрицательный фактор ухудшения медико-демографической ситуации в стране, которая большинством авторов расценивается в настоящее время как критическая (М.А. Курцер, 2001; А.И. Вялков,2005; Н.Ф. Измеров, Г.И. Тихонова, Т.П. Яковлева, 2005; О.П. Щепин, Е.А.Тишук,2005; Е.И. Григорьева, 2007). Резкий рост смертности на фоне значительного спада рождаемости, снижения жизнеспособности новорожденных являются характерными для процессов воспроизводства населения в России последних двух десятилетий. (Н.Г. Баклаенко, Л.В. Гаврилова, Л.П. Коранов, 2001; Г.М. Савельева, В.И. Краснопольский, 2001; О.В. Шарапова, 2007).
В доступной литературе имеется значительное число работ, посвященных изучению причин и структуры материнской смертности (МС), влиянию медицинских, социальных и организационных факторов, определяющих ее уровень. Однако до настоящего времени отсутствуют работы, оценивающие влияние «человеческого» фактора на предотвратимость случаев МС в Ростовской области, раскрывающие мнение специалистов основных звеньев службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, лежащих в основе репродуктивных потерь на региональном уровне. Также недостаточно исследований, раскры-
(
вающих экономические аспекты МС в РО, обобщающих факторы, влияющие на эволюционные преобразования в уровне ее показателя и структуре основных причин.
В связи с этим было предпринято настоящее исследование, целью которого явилось повышение эффективности организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на снижение материнской смертности в РО.
Задачи исследования.
Провести сравнительный анализ эволюции причин и доли предотвратимых случаев МС в РО между периодами с 2001-2003 гг. и 2004-2005 г.г.
Проанализировать влияние «человеческого фактора» на уровень предотвратимых случаев МС в РО за период с 2001 по 2005 г.г.
Оценить финансовые потери ресурсов лечебных учреждений различного уровня при неэффективном проведении комплекса лечебных и диагностических мероприятий, приведших к предотвратимым случаям МС в РО в период с 2001 по 2005 г.г.
Охарактеризовать динамику доли финансовых затрат медицинских учреждений на непредотвратимые случаи МС в.РО за 2001-2005 г.г.
Проанализировать результаты анкетного опроса специалистов службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, определяющих высокий уровень репродуктивных потерь в РО.
Показать клиническую и экономическую эффективность Программы мониторинга в профилактике осложнений беременности и родов, а также неблагоприятных исходов для плода у пациенток группы риска.
Научная новизна работы
С применением комплексного сравнительного анализа случаев материнских потерь в 2001-2003 г.г. и 2004-2005 г.г. проведено изучение эволюции причин и структуры МС в РО.
Оценено влияние «человеческого фактора» на уровень предотвратимых случаев МС в РО за период с 2001 по 2005 г.г. и проанализированы данные анкетного опроса специалистов основных звеньев службы родовспоможения о приоритетной роли факторов, лежащих в основе репродуктивных потерь на региональном уровне.
Доказано, что динамика показателя МС и уровень предотвратимых случаев'в структуре материнской, смертности в РО определяются квалификацией врачебных кадров, возможностями лечебных учреждений службы родовспоможения в качественном проведении лечебно-диагностического процесса и являются критерием эффективности мероприятий по снижению МС в регионе.
Оценена динамика доли финансовых затрат медицинских учреждений на предотвратимые и непредотвратимые случаи МС в РО за 2001-2005"г.г.
Практическая значимость работы і
Проведен сравнительный анализ эволюции причин и доли предотвратимых случаев МС в РО между периодами с 2001-2003 гг. и 2004-2005 г.г.
Оценены финансовые потери ресурсов лечебных учреждений различного уровня при неэффективном проведении комплекса лечебных и диагностических мероприятий, приведших к предотвратимым материнским потерям в РО в период с 2001 по 2005 г.г.
Показана экономическая эффективность программы мониторинга в профилактике осложнений беременности и родов, а также неблагоприятных исходов для плода у пациенток группы риска.
Разработано программное средство (Программа мониторинга), на основании учетных статистических форм, утвержденных Госкомстатом СССР и Минздравом СССР (приказ № 1030 от 04.10.1980 г.) в установленном порядке (форма № 111/у - Индивидуальная карта беременной), предназначенное для автоматизации наблюдения за беременными групп риска.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований и сформулированные практические рекомендации внедрены в практическую деятельность лечебных учреждений основных звеньев службы родовспоможения РО территориального, городского и областного уровня.
Разработанное программное средство (Программа мониторинга), на основании учетных статистических форм, утвержденных Госкомстатом и Минздравом СССР (приказ № 1030 от 04.10.1980 г.) в установленном порядке (форма № 111/у - Индивидуальная карта беременной) внедрено в работу Женской консультации КБ №1 ФГУ ЮОМЦ Росздрава.
Основные положения диссертации использованы в лекционных курсах и семинарских занятиях на кафедре акушерства и гинекологии №3 ФПК и ill 1С РостГМУ, в практической деятельности Женской- консультации КБ №1 ФГУ ЮОМЦ Росздрава, Отдела охраны здоровья матери и ребенка МЗ РО.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Основные положения диссертации докладывались на VII и IX Российском форуме «Мать и дитя», г. Москва (2005, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологи и педиатрии», г. Ростов-на-Дону (2004), «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», г. Ростов-на-Дону (2005, 2007). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ.
Положения, диссертации, выносимые на защиту Положительная динамика показателя МС в РО в анализируемых перио-
дах (с 59,9 до 15,3 на 100000 живорожденных) сопровождается сокращением частоты материнских потерь от традиционных акушерских причин: кровотечений (в 1,3 раза), гестоза (в 1,7 раза) и не связанных напрямую с беременностью и родами — экстрагенитальных заболеваний (в 2,3 раза). Рост частоты летальных исходов по причине септических осложнений (в 2 раза) сонаправлен уве-
личению доли непредотвратимых случаев МС в исследуемые периоды (с 16,3% до 63,3%).
Наряду с врачебными ошибками, являющимися непосредственными составляющими «человеческого фактора», существенную роль в предотвратимых материнских потерях играет низкий уровень соматического и репродуктивного здоровья пациенток, социальная нестабильность, неадекватное состояние материально-технической базы ЛПУ, организационные проблемы в службе родовспоможения РО.
Высокий уровень финансовых потерь ресурсов на проведение лечебно-диагностического процесса пациенткам с предотвратимыми летальными исходами сопровождается «нулевой» эффективностью и характеризует крайне неблагоприятный вариант соотношения показателей затрат и потерь - «высокие затраты - высокие потери».
Однонаправленность в тенденциях распределения финансовых потерь по основным группам причин случаев МС в РО сопровождается снижением суммарных затрат в динамике сравниваемых периодов в 9,2 раза.
Использование клинико-экономического анализа способствует разработке мероприятий по оптимизации лечебно-диагностического процесса на основных этапах родовспоможения, совершенствованию управления качеством медицинской помощи, рациональному использованию материальных ресурсов, решению актуальной задачи - профилактике неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска, снижению уровня МС вРО.
Ведение беременности и родов у пациенток групп «высокого» риска по Программе мониторинга с соблюдением стандартов диагностики и лечения характеризуется высокой частотой благоприятных исходов беременности и родов для матери (83,3%) и плода (95,8%), в 1,7 раза сокращает суммарные затраты на проведение лечебно-диагностического процесса во время беременности, на этапе родоразрешения и в послеродовом периоде, демонстрируя наилучший из
результатов экономического анализа «стоимость-эффективность» - «низкие затраты — высокая эффективность».
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и Приложения. Работа изложена на 197 машинописных страницах, содержит 27 таблиц, 15 рисунков. Библиография включает 218 литературных источников, в том числе 171 отечественных и 47 зарубежных авторов.
Материнская смертность как главный компонент в структуре репродуктивных потерь. Состояние проблемы в современном мире
Большинство ведущих специалистов считают материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста, который отражает взаимодействие экологических, социально-гигиенических и медико-организационных факторов. (А.Л. Гридчик, 2004; Л.А. Даутова, В.А. Кулавский, 2004; В.И. Кулаков, О.Г. Фролова, 3.3. Токова, 2004; И.А. Кульбаева, 2005; В.Е. Радзинский, 2004; Т.А. Обоскалова, 2005; О.В. Шарапова, 2007; Wen S.W., Demissie К., Yang Q., Walker M., 2004).
Являясь одним из основных критериев качества работы родовспомогательных учреждений, уровень материнской смертности в то же время отражает эффективность внедрения научных достижений в практику здравоохранения.
Снижение показателя материнской смертности должно, в силу своей многофакторности, стать одним из приоритетных направлений государственной политики. За решение этой проблемы ответственны не только врачи, но и политики, экономисты, деятели науки и культуры, - т.е. специалисты ключевых сфер общества, определяющих уровень его развития (А.Л. Гридчик, 2004; Drife J., 2000; Farooq S., 2003 ).
В современных условиях материнская смертность все чаще рассматривается специалистами как один из ведущих критериев социально-экономического благополучия общества (Н.Г. Баклаенко, Л.В. Гаврилова, Л.П. Коранов, 2001; И.П.Каткова, 2001; О.В.Шарапова, А.А Корсунский., Н.Г.Баклаенко, 2004; И.А.Кульбаева, 2005; Fried V.M., Prager К., МасКау А.Р., Xia Н., 2003). Современные достижения медицинской науки достаточны, чтобы в развитом обществе были исключены случаи смерти женщин от причин класса «Осложнения беременности, родов, послеродового периода». По мнению ведущих специалистов (В.Е. Радзинский 1997; Н.Г. Агаронян, Н.В.Орджоникидзе, 2004; В.И. Кулаков, 2004; А.Л. Гридчик, 2004; Г.М. Савельева, 2004; Geller S. Е., Rosenberg D., Сох S.M., Brown М. L., Simonson L., Driscoll С. A., Kilpatrick S. J., 2004) - материнская смертность - яркая иллюстрация материального положения женщин в обществе, а также отражение качества, доступности и своевременности оказания акушерско-гинекологической помощи.
Неоспорим тот факт, что материнская смертность является важнейшим мониторинговым показателем состояния репродуктивного здоровья женщин (О.В. Шарапова, 2007; Kobelt G., 2002).
Более полумиллиона женщин погибает в мире ежегодно от абортов, внематочной беременности, кровотечений, эклампсии и сепсиса, и еще 500 тыс. становятся инвалидами вследствие послеродовых осложнений и родовых травм. (В.Е. Радзинский и соавт., 2004; Kobelt G., 2002). Помимо социальной значимости проблемы, налицо ее этический аспект: летальный исход материнства - ситуация, исполненная наивысшего трагизма.
С вопросами материнской смертности тесно переплетаются все недостатки законодательства в области здравоохранения и все проблемы биомедицинской этики, так как ни в одной медицинской специальности, как в акушерстве, с фактом смерти не связано столько драматичного. (А.Л. I Гридчик, 2004; Pattinson R.C., Say L., Makin J.D., Bastos M.H., 2005).
Научное познание таких феноменов в медицине, как иммунный конфликт, ДВС-синдром, инфекция, также связано с проблемой материнской смертности, которой в научной литературе уделено самое серьезное внимание (Я.М. Ковальчук, 3.3. Токова 1997; СВ. Баринов, Г.Б. Безнощенко, 2000; А.Л. Гридчик, 2004; Baxter J.K., Weinstein L., 2001).
В современном мире показатель материнской смертности колеблется от 2-4 до 1800 на 100000 живорождений. В экономически развитых странах (США, Япония, Франция, Германия, Англия, Израиль) показатель материнской смертности в среднем составил 6-8, в Швеции и Канаде — 2-4 (А.Л. Гридчик, 2004; Jowett М., 2000). Уровень материнской смертности в России сегодня на 90 % выше, чем в целом по европейским странам, в 4 раза превышает таковой в странах Евросоюза и более чем в 10 раз выше скандинавских стран (О.В. Шарапова, А.А. Корсунский, Н.Г. Баклаенко, Л.В. Поспелова 2004; И.А. Кульбаева, 2005; Raftery J. 2004).
В 1999 г. потери населения Российской Федерации за счет случаев материнской смертности составляли 0,01 % от естественной убыли (А.Л. Гридчик, 2004; Abou Zahr С. and Wardlaw Т., 2001). Наибольший уровень материнской смертности в России за последние десятилетия зафиксирован в 1991-94 гг., в период политических катаклизмов в стране, роста безработицы и обвального спада производства — 63-64 на 100000 живорождений (А.С. Акопян, Е.Г. Лисичкина, В.И. Харченко, 1998; AbouZahr С, Wardlaw Т., 2003).
С 1994 г. намечалась тенденция к снижению показателя материнской смертности, что может найти объяснение как в стабилизации экономической обстановки, так и в изменении кадрового состава службы родовспоможения: увеличение числа врачей акушеров-гинекологов, уменьшение рабочей нагрузки на сеть ЛПУ.
В последующие годы тенденция к снижению показателя материнской смертности в РФ сохранялась. Так, в 2000 г. уровень материнской смертности в РФ составлял 39,7 на 100000 живорождений при абсолютном числе случаев 503 (по сравнению с 792 в 1995 году). (И.А. Кульбаева, 2005).
Перинатальньш потери - индикатор качества службы родовспоможения
Проблемам репродуктивных потерь посвящено огромное количество научных исследований, большинство которых касается материнской и, 1999; М.А. Курцер, 2001; Н.В. Ры машевский, 2001; Т.А. Обоскалова, 2005; Т.В. Яковлева,2005; Bacak S.J., Callaghan W.M., Dietz P.M., Crouse С, 2005). Существует условное подразделение репродуктивных потерь на плодовые и материнские. Под плодовыми потерями предполагают потери продуктов зачатия (беременности) на протяжении всего срока гестации и после его завершения. (Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова, 1997; Kurjak О., Asim-Bekavac Е. and Ivanka Y., 2001).
Перинатальная смертность - важнейший индикатор состояния акушерской помощи, как в регионе, так и в конкретном родовспомогательном учреждении. (Е.И. Григорьева, 2007; Case A., Lubotsky D., Paxson С, 2002). За последние 15 лет перинатальная смертность в России снизилась на 30,85 %, в основном, за, счет ранней неонатальной смертности, что во многом обусловлено целенаправленными мероприятиями Минздрава и органов управления здравоохранения РФ в области охраны-материнства и детства. (И.А. Кульбаева, 2005). Однако, на фоне сложной демографической ситуации положительная динамика изменений показателя перинатальной смертности (уменьшение его с 16,5 % до 11,9 % за счет снижения мертворож-даемости с 7,3 % до 5,9 % за период с 2001 по 2004 гг.) не представляется существенной. Удельный вес антенатальной гибели плода в структуре перинатальной смертности продолжает расти, что рядом авторов (Л.П. Суханова, 2005; И.Ю. Антимонова, С.А. Вдовенко, В.А. Пономарев, 2005; Martin J.A., Hoyert D.L., 2000) объясняется снижением общих интранатальных потерь (Л.П. Суханова, И.С. Цыбульская, 2004; Makin J.D., Bastos М.Н., 2005).
Среди материнских причин перинатальной смертности ведущими остаются патология плаценты и пуповины (27,8 % всех мертворождений), гестоз, осложнения родового акта (В.В. Рыжов, 1999; Е.И. Григорьева, 2007; Reed НЕ., Koblinsky М.А., Mosley W.H., 2000), а также перенашивание беременности, приводящее к гипоксии в запоздалых родах и интрана-тальной гибели плода.
Большинством авторов в структуре перинатальной смертности ведущими причинами признаются: внутриутробная гипоксия и асфиксия (увеличение показателя в 2002 г. до 48,9 %), респираторные нарушения, частота которых за те же годы выросла до 18,5 %. На третьем месте стоят врожденные аномалии развития (14,7 %) и инфекции, занимающие четвертое место в структуре перинатальной смертности. (О.Г. Фролова, 3.3. Токова, Г.М. Бурдули, 1997; М.А. Курцер,2001; Л.П. Суханова, 2004; О.Г. Фролова, 2005;).
И.С. Дерижанова с соавторами (2005) оценивает причины репродуктивных потерь в сроке 22-27 недель по протоколам-вскрытий 102 плодов за 2003 г., в т.ч. 90 случаев прерывания беременности по медицинским показаниям: в связи с антенатальной гибелью плода - 30,4 % (патология последа, гестозы, преждевременная отслойка, вирусные инфекции — в порядке встречаемости частоты). Большую долю среди причин прерывания по мед-показаниям занимают врожденные пороки развития плода (20 %), в остальных 47,9 % случаев - показания со стороны матери.
Плод как пациент в первую очередь реагирует на нездоровье матери. (О.В.Шарапова, 2001; И.О. Крыжановская, Е.Ю. Лебеденко, М.П.Курочка, и др., 2004; М.А. Репина, Т.И. Корзо, Л.А. Корнилова, 2005, В.И. Орлов, 2007; Costello A., Francis V., Byrne A., Claire P., 2001). Неадекватный уровень помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе, отсутствие согласованности в деятельности специалистов, недостаток лекарственных средств и расходных материалов в большинстве случаев является платформой для ухудшения репродуктивного здоровья женщин. (СМ. Черкасов, О.И. Ли-нева, 1999; В.А. Коновалов, B.C. Курников, 2002; О.Г. Фролова , 2002; И.О. Крыжановская и соавт., 2004; В.Е. Радзинский, И.О. Крыжановская, Е.Ю. Лебеденко, 2004) Высокая частота врожденных аномалий развития, занимающих одно из ведущих мест в структуре мертворождений и ранней неонатальной смертности свидетельствует о малоэффективной, запоздалой диагностике пороков развития. Отсутствие системы мониторинга, уста ревшее оборудование и низкая квалификация специалистов - составляющие данного положения (А.А. Корсунский, 2001; В.И. Кулаков, 2004; И.А. Кульбаева, 2005).
На фоне снижения показателя младенческой смертности в РФ (на 26,5 % с 2001 по 2004 г.г.) имелся рост заболеваемости новорожденных. Создалась ситуация, когда 1/3 всех доношенньж жизнеспособных детей рождались больными или заболевали в период новорожденности (А.А. Корсунский, 2001). В то же время в ряде регионов и сегодня имеет место гипердиагностика в оценке состояния новорожденных, что ведет к необоснованной госпитализации детей, полипрагмазии, увеличению стоимости койки новорожденного, опасности внутрибольничной инфекции. (И.А. Кульбаева, 2005).
Большую: значимость по численности в структуре репродуктивных потерь играют самопроизвольные выкидыши, которые имеют место в 15-20 % случаев всех диагносцированных беременностей и более чем в 50 % от всех зачатий (О.Ф.Серова, 2001; В.М. Сидельникова, 2002; Raftery J. 2004). В настоящее время Синдром потери плода встречается не менее чем у 1-2 % семейных пар. Большинство исследований доказывают, что основными причинами абортов в I триместре беременности являются: маточный фактор (аномалия развития, синехии), хромосомные аномалии, эндок-ринопатии и иммунные факторы (В.М. Сидельникова, В.В. Соснина, 2002; Л.П. Суханова, И.С. Цыбульская, 2004; Moore R.D., 2000).
Методы статистической обработки результатов исследования
Материнская смертность в современных условиях все чаще рассматривается специалистами в качестве одного из ведущих критериев социально-экономического благополучия общества (И.П. Каткова, Е.В. Андрюшина, Л.В. Гаврилова, И.Г. Баклаенко, 1999; Н.М. Римашевская, И.П. Каткова, Н.А. Кравченко а др., 2001; О. В. Шарапова, 2004). Действительно, современные достижения медицинской науки вполне достаточны, чтобы не допустить» ни одного случая смерти женщин от класса причин «Осложнения беременности, родов и послеродового периода». Однако случаи смерти матерей еще имеют место даже в развитых экономических странах.
Являясь важнейшим мониторинговым показателем состояния репродуктивного здоровья женщин (Э.К. Айламазян, 2003; Г.М. Савельева; 2003; Н.Г. Агаронян, Н.В. Орджоникидзе, 2004), материнская смертность - яркая иллюстрация уровня материального положения женщины в обществе, социально-экономического благополучия, отражение доступности, своевременности и качества оказываемой акушерско-гинекологической помощи. Уровень материнской смертности в России сегодня на 90% выше, чем в целом по европейским странам, почти в 4 раза превышает таковой в странах Европейского Союза и почти в 10 раз - в скандинавских странах (О.В. Шарапова, 2004).
В течение последних двух десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых всего мира. Один из аспектов эффективной демографической политики - улучшение состояния здоровья женщин (В.Е. Радзинский, 2007; О.В. Шарапова. 2007).
Значительные колебания важнейших репродуктивных показателей в РО - материнских потерь, перинатальной и младенческой смертности, определяются широким спектром объективных и субъективных факторов. К ним относятся: значительная протяженность Ростовской области, этническая разрозненность населения, существенный дефицит высококвалифицированных медицинских кадров на селе (особенно неонатологов и неонатальных реаниматологов), определенные тенденции в росте числа семей повышенного социального риска. Низкий уровень жизни большинства больных и особенности проживания в условиях сельской местности во многом определяют характер заболеваний репродуктивной системы - длительный, вялотекущий характер, а также формирование молниеносных форм. С другой стороны, дезин-формированность населения в территориях РО о возможности оказания медицинской помощи любому контингенту больных приводит к несвоевременной обращаемости в лечебные учреждения, позднему взятию на учет по беременности. Все это определяет значительные трудности в формировании региональной политики в сфере охраны здоровья женщин и детей (И.О. Кры-жановская и соавт., 2004).
Переломным для службы родовспоможения » в РО, как показал наш анализ, является 2001 год - рост случаев материнской смертности до 22 и её показателя до 59,9. С 2003 года как абсолютное число летальных исходов, так и показатель материнской смертности имели положительную динамику (21,9 на 100000 живорожденных). Наиболее выраженное сокращение случаев летальных исходов отмечалось к 2005 году (15,1 на 100000 живорожденных). Это послужило основанием для условного разделения случаев материнских потерь на 2 периода — 2001 по 2003 г.г. и с 2004-по 2005 г.г. Формирование клинических групп осуществлялось в зависимости от места смерти — Областной стационар, территории РО, специализированное отделение БСМП №2 г. Ростова-на-Дону (Глава П).
Больные I группы (п=16), умершие в областных учреждениях - Областной клинической больнице №1 и Областной больнице №2 г. Ростова-на-Дону от общего количества случаев МС за временной промежуток с 2001-2003 г.г. составили 41,0%. От числа женщин, вошедших в МС за 2001-2005 г.г. — 32%. В этой группе 87,5% больных были доставлены из различных тер
риторий РО и г. Ростова-на-Дону в областные стационары по линии отделения экстренной, плановой консультативной помощи. Из них 25% (п=4) являлись жительницами городов РО, села — 75% (п=12). Возрастной состав жен- щин, вошедших в данную группу, отражен в таблице 2.2 Глава П. Структура МС в данной группе женщин была представлена в 31,3% случаев сепсисом, в 25% - гестозом, в 18,8% - ЭГЗ, по 6,3% каждый составляли кровотечения, ТЭЛА, криминальный аборт и анестезиологические осложнения:
II группа (п=14) представленная пациентками, умершими в ЦРБ различных территорий РО, составила 35,9% от числа умерших, вошедших в МС в период 2001-2003 г.г. и 28,6% от общего количества пациенток, составивших МС за весь исследуемый период. Привлечение областных специалистов к ведению данных больных осуществлялось в 78,6% случаев, однако сроки обращения по линии санитарной авиации соответствовали терминальным стадиям заболевания пациенток, и выезд бригады специалистов к месту оказания медицинской помощи уже не мог предотвратить фатального исхода. В данной группе 35,7% (п=5) проживали в городах РО, 64,3% (п=9) - являлись сельскими жительницами, в структуре МС преобладали кровотечения (50%), гестоз и сепсис составляли по 14,3% каждый, на третьем месте были ЭГЗ, анестезиологические осложнения и внематочная беременность - 7,1% каждый. Вероятно, столь высокая частота акушерских кровотечений, как основной причины летального исхода, характеризующихся массивной кровопоте-рей более 30% ОЦК, сопровождавшихся гемокоагуляционными нарушениями, полиорганной недостаточностью, определяла место гибели пациенток. В основе развития этих грозных осложнений-была недооценка факторов риска, в связи с чем их возникновение в 71,4% случаев оказывалось не прогнозируемым и внезапным.
Сравнительный анализ структуры материнской смертности и финансовых потерь ресурсов в исследуемые периды
Принимая во внимание структуру материнской смертности в исследуемые периоды, интересным представлялся анализ показаний для выполнения экстирпации матки. За период с 2001 по 2003 г.г. частота кровотечений, явившихся основной причиной летального исхода, составляла 33,3% (п=13). Из общего количества пациенток, вошедших в МС за этот период, у большей половины больных - 56,4% (п=22) была выполнена органоуносящая операция. По причине кровотечений удаление репродуктивного органа осуществлялось у 63,6% женщин (14-ти из 22-х). Обращало на себя внимание, что в 31,8% случаев (п=7) удаление матки выполнялось первобеременным пациенткам, в 36,4% (п=8) после оперативного родоразрешения, у которых в 71,4% случаев (п=5) беременность была желанной и доношенной.
За период с 2004 по 2005 г.г. отмечалась сопоставимая с предыдущим, частота органоуносящих операций — 54,5% от общего числа женщин, вошедших в МС. В 33,3% экстирпация матки выполнялась после срочных родов, в-50% после преждевременных родов, в 8,3% - экстирпация матки с плодом в сроке 18 недель беременности. При этом показанием для экстирпации матки в 66,6% случаев, также как и в 2001-2003 г.г. (63,6%), было гипотоническое кровотечение, возникшее после оперативного родоразрешения и родов через естественные родовые пути. Однако, несмотря на сохранявшуюся высокую частоту экстирпаций матки по причине кровотечений, доля последних в структуре материнской смертности достоверно снизилась и составляла 18,2%. В 33,3% случаев показанием для удаления матки был сепсис, антенатальная гибель плода (в одном случае в сроке доношенной, а в другом - 18 недельной беременности). Первобеременным пациенткам в данном периоде экстирпации матки не выполнялись.
Распределение новорожденных по массе тела четко коррелировало со структурой родов. Так, наибольшее число детей с массой тела в диапазоне 2100-2900 г.г. (68,8%) отмечено нами в группах, где количество преждевременных родов было преобладающим. Новорожденные с массой тела менее
2100 в периоде с 2001 по 2003 г.г. отсутствовали. У женщин со срочными родами преобладали живые новорожденные с массой тела 3301-3700 г.г. Рождение крупных плодов отмечалось в наименьшем проценте случаев (6,3%).
У подавляющего большинства новорожденных с благоприятным исходом состояние при рождении оценивалось как «удовлетворительное», и по шкале Апгар соответствовало 8-9 баллам. Рождение живых детей с признаками недоношенности отмечалось во всех исследуемых группах, но преобладало в 1-ой, где частота преждевременных родов также была наибольшей (Таблица 3.7).
Из общего количества женщин исследуемых групп благоприятный исход беременности для плода зарегистрирован лишь в 51,3% случаев (п=20). У доношенных новорожденных период ранней неонатальной адаптации проте кал без особенностей и завершался к 6-8 суткам. Динамика массы тела детей, рожденных через естественные родовые пути, несколько отличалась от новорожденных у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, и свидетельствовала о снижении исходной массы тела на 7-е сутки во II группе на 63,1±18,4 г., а в I группе на 102,7±17,2 (р 0,05).
Крайне неблагоприятные исходы для плода в исследуемых группах женщин встречались в 48,7% случаев (п=16). Анализ структуры перинатальных и неонатальных потерь в исследуемых группах показал преобладание случаев антенатальной гибели плода, составляющей около половины (п=7) всех летальных исходов (43,8%), частота ранних неонатальных потерь оказалась в 2 раза меньше (18,8%). Каждый четвертый случай (25%) входил в структуру неонатальной гибели плода, наименьшей по частоте была интрана-тальная гибель (12,5%) (Таблица 3.8).
