Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса хирургической коррекции сколиотических деформаций 12
Глава 2. Материал и методы исследования 24
2.1. Общая характеристика больных 24
2.2. Методы обследования больных 25
2.2.1. Клиническое исследование 25
2.2.2. Рентгенологическое исследование 26
2.2.2.1. Компьютерно-томографическое исследование 30
2.3. Морфометрическое исследование препаратов позвоночного столба. 31
Глава 3. Результаты методов исследования 35
3.1. Результаты обследования больных 35
3.1.1. Клиническое исследование 35
3.1.2. Рентгенологическое исследование 36
3.1.2.1. Компьютерно-томографическое исследование 38
3.2. Результаты морфометрического исследования препаратов позвоночного столба 45
3.2.1. Препараты позвоночников без патологии 46
3.2.2. Препараты сколиотически изменённых позвоночников 50
Глава 4. Алгоритм планирования хирургических вмешательств у больных со сколиозом 73
Глава 5. Хирургическое лечение больных со сколиозом 84
5.1. Коррекция сколиотических деформаций дорсальными системами 86
5.2. Коррекция сколиотических деформаций вентральными системами 97
5.3. Циркулярная фиксация позвоночника 101
5.4. Исходы оперативного лечения больных 107
Заключение 116
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Библиографический список использованной литературы
- Современное состояние вопроса хирургической коррекции сколиотических деформаций
- Общая характеристика больных
- Результаты обследования больных
- Алгоритм планирования хирургических вмешательств у больных со сколиозом
Введение к работе
Актуальность работы. В настоящее время сколиоз по распространённости занимает одно из первых мест в патологии опорно-двигательной системы, причём в последние годы отмечен рост заболеваемости (Матюшин Ш.С., Умарходжиев Ф.Р., 2002; Шатохин А.Д., 2002; Михайловский М.В. и соавт., 2006). Обращает на себя внимание значительное количество данной патологии среди детей (Норкин И.А., 1994), а также выраженная тенденция к бурному прогрессированию деформации у 8-12% больных этого возраста (Колесов В.В., Шатохин А.Д., 2002). Применяемые методы консервативного лечения даже при сколиозе I-II степени в 2-18% случаев не обеспечивают благоприятного исхода болезни (Поздникин Ю.И., Микиашвили А.Н., 1999). Безуспешное консервативное лечение, в том числе и в условиях специализированных школ-интернатов (Овечкина А.В., 2005), заставляет врачей искать новые подходы к лечению сколиотической болезни. В связи с отсутствием методов этиопатогенетического воздействия на заболевание в настоящее время основным видом лечения прогрессирующих форм сколиоза является хирургический (Дулаев А.К. и соавт., 2000; Михайловский М.В. и соавт., 2005; Ветрилэ СТ. и соавт., 2007; Виссарионов СВ. и соавт., 2007; Cotrel V., Dubousset J., Guilaumat M., 1988). За последние годы широкое распространение в клинической практике получили методы лечения сколиоза с использованием различных современных металлоконструкций. Коррекцию деформации позвоночника в этих случаях предлагается выполнять одномоментно из заднего (Дулаев А.К. и соавт., 2002; Михайловский М.В. и соавт., 2002) или из переднего доступов (Ветрилэ СТ., Кулешов А.А., 2005; Dwyer A.F., O'Brien J.P., 1977), либо в несколько этапов из переднего и заднего доступов (Поздникин Ю.И., Микиашвили А.Н., 1999). В связи с отсутствием единой точки зрения на хирургическую тактику, вопрос о выборе наиболее
\
рациональных методов лечения до настоящего времени остаётся дискута-бельным.
Современные методы хирургической коррекции, как из переднего, так и из заднего доступов дают возможность одномоментно произвести исправление деформации в трёх плоскостях и надёжно стабилизировать позвоночный столб (Михайловский М.В. и соавт., 2002; Ulf R., Liljengvist U.R., Thomas М., 2000). Одним из преимуществ данных методик является ранняя активизация больного. Фиксация позвоночника в таких случаях производится посегментно ламинарными и педикулярными крюками, транспедикулярными винтами или винтами, введёнными непосредственно в боковую поверхность тел позвонков (Поздникин Ю.И., Микиашвили А.Н., 1999; Макаревич СВ., 2002; Dwyer A.F., O'Brien J.P., 1977), что позволяет более равномерно распределять нагрузку на металлоконструкцию и опорные структуры позвоночника. В то же время использование этих методик не исключает возникновения интраоперационных осложнений, которые составляют 3-5% (Ulf R., Liljengvist U.R., Thomas М. et al., 2000). Кроме того, к неудачам данных операций относят и необходимость выполнения повторных вмешательств, осуществляемых в 3-7% случаев (Михайловский М.В., Фомичёв Н.Г., 2002; Die-son J. Н., Erwin W.D., Rossi D., 1990).
Следует отметить, что результаты оперативных вмешательств во многом зависят и от биомеханически правильного монтажа конструкций и их стабильной фиксации на опорных костных образованиях позвоночника (Шевцов В.И. и соавт., 2002), что требует знания анатомо-морфометрических особенностей позвоночника при сколиозе. В отечественной и зарубежной литературе накопилось большое количество работ, посвященных изучению геометрии и биомеханики позвоночного столба в норме (Меньшикова И.А., 1996; Ebraheim N., 1997). Существуют и методы расчётов параметров позвонков при их травматических повреждениях (Макаревич СВ., 2002; Шевцов В.И. и соавт., 2002). Помимо этого, изучению анатомических параметров
тел позвонков посвящен ряд работ, в которых исследовались особенности позвонков, подверженных сколиотическому процессу (Мовшович И.А., 1964; Норкин И.А., 1994). В последнее время проводились исследования метрических параметров позвонков с целью последующей транспедикулярной фиксации позвоночника (Шевцов В.И., 2002; Zindrick М. et al., 1987; Ebraeham N. et al., 1997; Panjabi M. et al., 1997). В то же время количество работ, посвященных морфометрическому обоснованию хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника из переднего доступа, весьма ограничено (Betz R.R. et al, 1999; D1 Andrea L.P. et al., 2000). В связи с чем, ряд вопросов по применению данной методики остаётся дискутабельным, например, протяжённость и уровень спондилодеза. До настоящего времени также не проводилось и системного анализа для обоснования применения конструкций того или иного типа при коррекции сколиотических деформаций в зависимости от существующих морфометрических особенностей позвонков (Меньшикова И. А., 1996).
Следует отметить, что при традиционном рентгенологическом обследовании не всегда представляется возможным установить истинные параметры костных структур позвоночника и их пространственное расположение, а более точное и детальное обследование (КТ-исследование) весьма дорогостоящее (Кулешов А.А., Ветрилэ СТ., 2002). Во время предоперационного планирования хирургической коррекции позвоночника при сколиозе компьютерно-томографическое обследование в необходимом объёме выполняется редко по ряду причин. В связи с этим не всегда удаётся в полной мере рассчитать и определить не только объём и этапы предстоящего оперативного вмешательства, но и выбрать наиболее подходящий метод коррекции. Существующие расчёты параметров позвонков при сколиозе весьма приблизительны (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002), что приводит к заведомому введению систематических погрешностей в план операции. Поэтому важным является не только детальное изучение анатомо-топографических и морфо-
метрических характеристик сколиотически изменённых позвонков, но и проведение сопоставительного анализа полученных данных с результатами рентгенологического обследования (Михайлов С.А., Садофьева В.И., 1989). При изучении патентной и научно-медицинской литературы нами не выявлено таких работ, как и работ, посвященных обоснованию выбора применяемых конструкций.
Выбор метода коррекции и вида стабилизирующих конструкций, применяемых при операциях на позвоночнике, должен основываться на морфо-метрических параметрах сколиотически изменённого позвоночника (Макаре-вич СВ., 2002). В связи с этим детальное изучение данных показателей позвоночного столба при сколиозе является актуальной проблемой ортопедии.
Исходя из вышеизложенного, в данной работе поставлены следующие цель и задачи.
Цель работы - улучшение результатов лечения больных со сколиозом на основе изучения морфометрических показателей изменённого позвоночника и разработки алгоритма планирования хирургической коррекции деформации позвоночного столба.
Задачи исследования:
Изучить морфометрические показатели отдельных позвонков на различных уровнях и позвоночного столба в целом при сколиозе.
Определить анатомо-топографические особенности в изучаемых по-звоночно-двигательных сегментах и провести сопоставительный анализ полученных данных с результатами рентгенологического исследования.
Разработать алгоритм хирургического лечения больных со сколиозом на основе морфометрических и рентгенологических критериев выбора тактики оперативной коррекции.
4. Разработать способ планирования хирургической коррекции сколио-тической деформации позвоночника, основанный на предоперационном анализе морфометрических особенностей позвонков.
Научная новизна
Уточнены морфометрические параметры отдельных позвонков, определены их характерные изменения на различных уровнях в норме и при сколиозе. Определена тенденция изменений линейных размеров позвонков на протяжении позвоночного столба с учётом влияния сколиотического процесса, выявлены изменения при различной локализации вершины сколиотиче-ской деформации.
Разработан способ планирования хирургической коррекции сколиоти-ческой деформации позвоночника, дающий возможность дифференцированного выбора методики оперативной коррекции, позволяющий повысить эффективность лечения больных с данной патологией (патент РФ № 2309692, приор, от 10.01.2006, опубл. 10.11.2007, Бюл. № 31).
Практическая значимость. Предложен дифференцированный подход к тактике предоперационного планирования хирургических вмешательств у больных со сколиозом на основе системного анализа рентгенологических данных, степени зрелости костной ткани и морфометрических параметров отдельных позвонков. Предложен алгоритм планирования хирургических вмешательств при сколиозе, позволяющий определить вид предстоящего оперативного вмешательства, рассчитать протяжённость и типоразмер используемых металлоконструкций.
Положения, выносимые на защиту
1. Сколиоз, в первую очередь, представляет собой сложную многоплоскостную деформацию позвоночника, характеризующуюся не только нару-
шением его пространственного расположения, но и характерными изменениями морфометрических параметров всех позвонков, входящих в сколиоти-ческую дугу.
2. При оперативном лечении больных со сколиозом необходим дифференцированный подход, учитывающий характерные анатомо-топографические особенности сколиотической деформации и морфометриче-ские показатели формирующих её отдельных позвонков, что способствует рациональному выбору, как методики коррекции, так и типоразмеров металлоконструкции для её осуществления.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседании научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Саратов, 2005); областном научном общества травматологов-ортопедов (Саратов 2005, 2006); областном научно-практическом семинаре детских травматологов и ортопедов (Саратов, 2006); Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А.Илизарова (Курган 2006); I съезде травматологов-ортопедов Кыргызской республики (Иссык-Куль, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); конференции молодых ученых Саратовского НИИТО (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Екатеринбург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007).
Внедрение результатов в практику
Разработанный способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации внедрён в клинических отделениях ФГУ «Сар-НИИТО Росмедтехнологий» (2005), отделении детской травматологии и ор-
топедии Республиканской детской клинической больницы г. Нальчика (2005), детском травматологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Грозного (2006).
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК, написана глава в монографии посвященная хирургическому лечению сколиоза, получен один патент РФ на изобретение.
Современное состояние вопроса хирургической коррекции сколиотических деформаций
Сколиотическая болезнь - заболевание опорно-двигательного аппарата, характеризующееся многоплоскостным искривлением позвоночника и грудной клетки (Михайловский М.В. и соавт., 2006), сопровождающееся нарушением функций внутренних органов и систем организма (Поздникин Ю.И. и соавт., 1999), приводящее к ранней инвалидизации и нередко сокращению продолжительности жизни (Кислов А.И., 1993).
В настоящее время сколиоз по распространённости занимает одно из первых мест в патологии опорно-двигательной системы, причём в последние годы отмечен рост заболеваемости (Матюшин Ш.С., Умарходжиев Ф.Р., 2002; Шатохин А.Д., 2002). Обращает на себя внимание значительное количество данной патологии среди детей и подростков (Норкин И.А., 1994), а также выраженная тенденция к бурному прогрессированию деформации у 8-12% больных этого возраста (Колесов В.В., Шатохин А.Д., 2002). При этом наиболее многочисленной группой (80-90%) являются больные с идиопати-ческим сколиозом (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981).
Впервые термин «сколиоз» был предложен Галеном (131-201 г. н. э.) и описан Гиппократом. До настоящего времени причины возникновения заболевания до конца не выяснены. Ранее существовали теории возникновения сколиоза связанные с дисплазией пояснично-крестцовой области (Чаклин В.Д., 1957) или нарушением мышечного равновесия. Ряд авторов склонялись к теории асимметричного роста отдельных элементов позвоночника, базирующийся на законе Hunter-Folkman (Годунов С.Ф., 1959). Основываясь на том, что наиболее бурное прогрессирование сколиоза отмечается в период «полового созревания» И.И. Кон и соавт. (1989) связывают развитие сколиоза с нарушением функции эндокринной системы. Одно из наиболее серьёзных исследований в данном направлении в последние годы проводилось М.Г. Ду-диным (2006).
Ряд авторов обосновывали возникновение сколиоза пороком развития невральной трубки в эмбриогенезе и нарушением кровоснабжения спинного мозга (Илизаров Г.А., Маркашов A.M., 1981; Шубкин В.Н., 1991). В большом количестве работ обосновывалась генетическая предрасположенность к формированию сколиотической болезни. Часть авторов выявляли связь данной мутации с 6-ой и 8-ой хромосомами. Некоторые авторы обнаруживали связь данных генов с Х-хромосомой. Такое многообразие теорий, а также тот факт, что сколиотические деформации возникают при генетически обусловленных системных заболеваниях (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, нейрофибро-матоз и др.) позволяет сделать вывод, что осуществление этиопатогенетиче-ского воздействия на заболевание в настоящее время не представляется возможным, в связи с чем основным видом лечения прогрессирующих форм сколиоза является оперативное (Михайловский М.В., 2005; Ветрилэ СТ., 2007; Виссарионов СВ., 2007; Cotrel V., Dubousset J., Guilaumat M., 1988).
Сколиоз чаще встречается у лиц женского пола и протекает у них менее благоприятно. Соотношение лиц мужского и женского пола составляет от 1:5 до 1:10 (Нейман И.З., 1980). Периоды наибольшего прогрессирования деформации совпадают с периодами наибольшего роста, что определяет прогноз течения заболевания (Михайлов С.А., Садофьева В.И., 1989). Интенсивность роста позвоночного столба неравномерна на протяжении всего периода роста. Одним из ключевых моментов в определении лечебной тактики при сколиозах является прогнозирование вероятного прогрессирования деформаций. Этот показатель определяется многими факторами - прежде всего такими, как величина сколиотической деформации, возраст ребёнка в момент первичного выявления деформации, степень зрелости скелета, а также от адекватности консервативного лечения (Михайловский М.В., Фомичёв Н.Г., 2002; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002). Одним из наиболее часто встречаемых в литературе рентгенологических прогностических признаков является тест Rissera. Он основан на оссификации эпифизов гребней подвздошных костей, которая начинается в области передней верхней ости и продолжается в дорсальном направлении до задней верхней ости в среднем в течение двух лет. По Риссеру, гребень подвздошной кости делят на 4 части, и стадийность процесса выглядит следующим образом: Риссер-0 (отсутствие тени эпифиза); Риссер-1 (оссификация в пределах 25% гребня); Риссер-2 (оссификация в пределах 50% гребня); Риссер-3 (оссификация в пределах 75% гребня); Рис-сер-4 (полная оссификация гребня - соответствует завершению роста позвоночного столба); Риссер-5 (слияние эпифиза и тела подвздошной кости) (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002; Alici Е., Berk R.H. et al., 1992).
В настоящее время предложено большое количество чрезмерно сложных и всеобъемлющих классификаций сколиоза. В практическом отношении важное значение имеют классификации, основанные на локализации сколиотической деформации и её степени. Наибольшее распространение получила классификация сколиоза по типам, предложенная J. Ponseti, В. Frideman (1950), и классификация степени сколиотической деформации по В.Д. Чаклину (1965): первая степень соответствует деформации до 10, вторая - от 11 до 30, третья - от 31 до 60, более 60 - четвёртая. Для определения величины угла деформации позвоночника во фронтальной плоскости наиболее широко применяется метод Кобба.
Большой интерес представляет используемая в последнее время классификация, предложенная Н.А. King, J.H. Мое et al. (1983). Данная классификация позволяет выделить пять типичных вариантов сколиотических деформаций и максимально адаптирована для хирургического лечения с использованием полисегментарного инструментария (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002). Одним из самых важных признаков сколиотической болезни является ротация позвонков (Ханаев А.Л., Гладков А.В., Черепанов Е.А., 2006). Во время определения ротации позвонков необходимо помнить, что анатомическим центром позвонка и, соответственно осью, вокруг которой происходит его «скручивание», условно считается задняя продольная связка. Существует масса методик, при помощи которых можно производить определение ротации позвонков (Норкин И.А., 1994). Наибольшее распространение в России получили метод Кобба и pedicle-метод. Эти методы основаны на определении проекционного положения корня дуги позвонка или остистого отростка относительно боковой поверхности тела. В норме при отсутствии торсии корни дуг и остистый отросток располагаются симметрично боковым сторонам тела позвонка.
Общая характеристика больных
Для решения поставленных в работе задач обследованы 142 пациента со сколиозом в возрасте 4-16 лет, из которых 46 больных были прооперированы. Из представленных в таблице 1 данных видно, что возраст больных, находившихся под нашим наблюдением, в основном составлял 14 и более лет (42,3% случаев). Общеизвестно, что для данного возраста характерно ускорение темпов роста и нередко развитие различных форм нарушений осанки. Распределение больных по возрастным группам произведено (табл. 1) с учётом физиологических скачков роста по Н.П.Гундобину (Доскин В.А. и соавт., 1997).
Клинический метод исследования заключался в уточнении жалоб больного, тщательном сборе анамнеза о течении болезни (время появления первых клинических симптомов и пр.). Внешний осмотр осуществлялся по общепринятой схеме обследования ортопедического больного (Маркс В.О., 1978) в положении стоя (спереди, сзади, сбоку) и в наклонном положении.
При осмотре спереди обращалось внимание на положение головы, симметричность лица, реберных дуг, передних верхних остей крыльев подвздошных костей. Для определения нарушения осанки в аксиальной плоскости использовался «Способ диагностики ротационной деформации позвоночника» (патент РФ № 2088153, приор, от 21.06.1994, опубл. 27.08.1997, Бюл. № 23). Он осуществлялся следующим образом. Красителем помечали точки ключично-акромиальных сочленений и передние верхние ости крыльев таза. Пациента устанавливали на координатный планшет и сверху фотографировали. На фотографии вычерчивали линии, соединяющие метки. Непараллельность линий свидетельствовала о деформации позвоночника в аксиальной плоскости. Угол, образованный пересечением линий, определял величину ротационной деформации позвоночника. Клинически у больных с декомпенсацией позвоночника в аксиальной плоскости имеется явная диспропорция между степенью сколиоза и нарушением осанки в сторону ухудшения последней.
Осмотр больного сбоку проводили с вогнутой стороны искривления, обращая внимание на сглаженность или увеличение физиологических изгибов позвоночника, выраженность рёберного горба.
Осмотр больного сзади позволял выявить асимметричность расположения лопаток, треугольников талии, надплечий. Компенсированность позвоночника во фронтальной плоскости определялась по отклонению отвеса от межъягодичной складки.
При наклоне вперед определялись асимметричность рельефа спины и наличие паравертебрального мышечного или мышечно-рёберного валика в каком-либо отделе позвоночника. Функциональные возможности позвоночного столба характеризовались степенью ограничения наклонов.
Кроме того, у всех больных в предоперационном периоде изучались состояние сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, свёртывающей системы крови, функции печени и почек. При выявлении тех или иных нарушений назначали соответствующую терапию как в пред-, так и послеоперационном периодах.
Рентгенологический метод исследования, как известно, позволяет получить наиболее полное представление об анатомо-функциональном состоянии позвоночного столба и выявить достоверные признаки его различных заболеваний, дать их качественную, а при необходимости и количественную характеристику с помощью рентгенометрических методик.
Рентгенологическое обследование проводилось нами для оценки сколио-тической деформации позвоночника и изучения сопутствующих нарушений анатомо-функционального состояния позвоночника.
Рентгенографию позвоночника производили в двух стандартных проекциях (прямой и боковой), по которым на основании общепринятых рентгенологических симптомов устанавливался диагноз. Рентгенографию в прямой проекции осуществляли в положении больного стоя, лёжа и при максимальном наклоне в выпуклую сторону. Это позволяло определить степень ротационной подвижности, локализацию и протяжённость сколиотической деформации. Выраженность деформации во фронтальной плоскости определяли по методу Cobba (1948). Степенную градацию сколиоза проводили по классификации В.Д.Чаклина (1965). Первой степени соответствовала деформация до 10, второй - от 11 до 30, третьей - от 31 до 60, четвёртой - более 60. Распределение больных по типам сколиоза производилось согласно классификации предложенной Ponseti, Fridman (1950).
Результаты обследования больных
Клиническая картина сколиотической болезни на ранних стадиях развития имеет скудную симптоматику. Полученные нами данные в основном подтвердили это положение, в связи с чем анализ результатов клинического обследования больных проводился без разделения больных по типам сколиоза.
При анализе анамнестических данных установлено, что 62% больных (88 человек) обратились за врачебной помощью по прошествии длительного времени (до трёх лет) после появления первых клинических симптомов заболевания. Более того, даже при своевременной постановке диагноза не всегда было начато адекватное лечение. В 23% случаев (32 пациента) была выявлена отягощенная наследственность: сколиотическая болезнь имела место как у родителей, так и у кровных родственников больного.
В большинстве случаев (93 пациента, или 65,4%) единственными клиническими признаками на начальной стадии заболевания были асимметрия треугольников талии и разный уровень надплечий.
Осмотр во фронтальной плоскости выявил у 47 больных (33,2%) паравер-тебральную асимметрию в грудопоясничном отделе позвоночника, что характеризовало наличие деформации в аксиальной плоскости. Для её качественного определения использовался «Способ диагностики ротационной деформации позвоночника» (патент РФ № 2088153, приор, от 21.06.1994, опубл. 27.08.1997, Бюл. № 23).
В 76 случаях (54%) сколиотическая дуга была компенсированной. Изме рения производили при помощи отвеса, опущенного от наружного затылочного бугра (protuberantia occipitalis externa). В случае, если отвес проходил через межъягодичную складку, то деформацию считали компенсированной.
Полученные данные свидетельствуют о том, что лица женского пола превалируют над мужским. Это соотношение составило в среднем 2,6:1.
Динамическое наблюдение за больными показало прогрессирование деформации у 84 пациентов (59,1%), даже при условии адекватного консервативного лечения.
При клиническом обследовании особое внимание обращалось на выявление признаков статус дизрафикус (Шамбуров Д.А., 1961): асимметрия лицевого черепа, аномалия развития нижней челюсти, зубов, высокое твёрдое небо, признаки воронкообразной деформации грудной клетки, арахнодактилия, диспла-зия тазобедренных суставов, клинодактилия пальцев стоп и кистей. Клинические симптомы дизрафического статуса как изолированно, так и в различных сочетаниях были нами обнаружены у 78 больных (54,9% случаев).
Проведенный анализ результатов рентгенологического обследования 142 детей и подростков со сколиозом позволил определить наиболее характерные изменения позвоночника в зависимости от степени и вида сколиотической деформации.
Следует отметить, что у 76 больных (53,5% случаев) основная сколиоти-ческая дуга локализовывалась в грудном отделе, у 33 пациентов (23,2%) случаев) - в грудопоясничном отделе, у 12 (8% случаев) - в поясничном.
Величина патологической ротации в группе обследованных детей колебалась от 7 до 53. Наибольшую группу - 40 больных (28,1%) составили пациенты с показателями патологической ротации 26-35.
В большинстве случаев (87 больных, или 61,3% от общего количества) индекс мобильности находился в пределах 0,9-0,71, т.е. деформация была относительно мобильной.
Помимо рентгенографии в стандартных проекциях, выполненной всем пациентам, 47 (33,1%) больным было проведено дополнительное функциональное рентгенологическое обследование.
Аномалии развития (spina bifida, переходные позвонки, аномалии тропизма) были выявлены у 12 детей и подростков (11,8% случаев от общего числа больных нашего наблюдения).
Степень достоверности современных томографических методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) объясняет приоритет их использования при диагностике различных заболеваний. В частности, из всех имеющихся рентгенологических методов обследования больных с патологией позвоночника именно компьютерной томографии (КТ) нередко отдается предпочтение как наиболее информативному методу. КТ обследование позволяет уточнить характер и степень имеющихся изменений морфометриче-ских параметров отдельных позвонков и всего позвоночника в целом. КТ обследование было выполнено 13 больным со сколиозом в дооперационном периоде и 18 пациентам после операции. Исследования позвонков производились в спиральном или в пошаговом режимах с последующей мультипланарной и 3D реконструкцией. Измерения интересующих нас параметров производили как по КТ-сканам, так и по реконструкциям в 3D режиме.
Для измерения выбирались позвонки, входящие в дугу сколиотического искривления. Исследования позвонков производились в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях. Выполнялось измерение следующих параметров позвонков: фронтальный - ef (рис. 6) и сагиттальный диаметры тела позвонка -hg (рис. 6), высота тела позвонка с выпуклой - Нг (рис. 46) и вогнутой сторон -Hi (рис. 46), ширина - cd (рис. 5) и высота ножки позвонка - L (рис. 4), педику-лярные углы - у (рис.7), расстояние от корня дуги до вентральной пластинки -(ab) (рис. 5). Данные показатели в дальнейшем использовались нами для разработки алгоритма предоперационного планирования хирургических вмешательств при сколиозе.
В то время как фронтальный и сагиттальный диаметры тела позвонка, ширина ножки позвонка, педикулярные углы и расстояние от корня дуги до вентральной пластинки измерялись по аксилярным срезам, высота тела позвонка с выпуклой и вогнутой сторон, а также высота ножки позвонка измерялись на мультипланарной реконструкции.
Всего было проанализировано 148 позвонков. Из 296 обследованных ножек позвонков 27(9,1%) было исключено из учёта измерений из-за нечёткости изображения. В среднем у одного пациента было обследовано 4,8 позвонка.
Полученные результаты КТ-исследования позвонков приведены в таблицах 6 и 7. Таблица 6 Размеры позвонков по данным КТ - исследования (п=269) - достоверность различий с показателями в норме (р 0,05)
На томограммах у всех больных отмечались нарушения нормальных контуров тел позвонков, которые приобретали неправильную клиновидную конфигурацию основанием обращенную в выпуклую сторону сколиотической деформации. У 3-х больных данная патология сопровождалась деформацией позвоночного канала на вершине деформации.
Алгоритм планирования хирургических вмешательств у больных со сколиозом
Особенности течения сколиотической болезни диктуют необходимость алгоритмического подхода к планированию тактики хирургических вмешательств при данной патологии. Существующие методики планирования хирургических вмешательств (King Н. A. et al., 1983; Margulies J. Y. et al., 1993) были нами представлены в I главе. При этом предоперационное планирование всегда должно быть основано на базовой трёхмерной концепции, опирающейся на общее представление о деформации, которая включает комбинацию лордоза и кифоза при наличии сколиоза с обязательным учётом мор-фометрических параметров позвонков (Михайловский М.В., Фомичёв Н.Г., 2002; Margulies J. Y. et al., 1993).
Любой алгоритм (совокупность действий, правил для решения данной задачи) относителен и не может быть ограничен жёсткими рамками, в связи с чем при его составлении следует придерживаться только основных принципов (Коваль Д.Е., Питомец СП., 1989). В результате поиска наиболее приемлемых вариантов оперативных вмешательств мы разработали алгоритм предоперационного планирования с совокупностью специфических задач, решение которых, по нашему мнению, позволяет избежать ошибок и повысить эффективность хирургического лечения сколиоза. На каждом из основных этапов алгоритма даётся ответ на поставленный вопрос, в зависимости от варианта ответа определяется дальнейшая тактика.
Изучение отдаленных результатов вентральной и дорсальной коррекции сколиотических деформации и причин послеоперационных осложнений по данным зарубежных и отечественных публикаций, а также анализ опыта Саратовского НИИТО, позволили нам установить критерии выбора вида коррекции, закладываемые в основу планирования. В результате проведённого исследования нами разработан способ планирования хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника, дающий возможность дифференцированного выбора методики оперативной коррекции и позволяющий повысить эффективность лечения больных с данной патологией (патент РФ № 2309692, приор, от 10.01.2006, опубл. 10.11.2007, Бюл. № 31).
Планирование тактики оперативной коррекции на заднем или переднем отделах позвоночника основано на системном анализе нескольких типов рентгенологических данных: параметров сколиотической деформации и показателей зрелости костной ткани. Разработанный способ включает в себя несколько этапов. На первом этапе исходя из: степени зрелости костной ткани (тест Риссера), протяжённости, локализации, степени основной сколиотической дуги по Коббу, мобильности деформации определяется характер оперативного вмешательства (тип доступа и применяемой металлоконструкции). Для этого на обзорных и функциональных рентгенограммах стандартным образом производят определение протяжённости сколиотической деформации от нейтрального краниального до нейтрального каудального позвонков. Определяют локализацию сколиотической дуги (Ponsetti J., Frideman В., 1950) и определяют её мобильность (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981). Для оценки степени зрелости костной ткани используется тест Риссера (D Andrea L.P. et al., 2000).
Показанием для дорсальной коррекции является протяжённая сколио-тическая дуга, включающая более 8 позвонков и занимающая несколько отделов позвоночника, тест Риссера 4-5, свидетельствующий об окончании роста. Данные показания обусловлены тем, что при выполнении дорсальной коррекции сколиотической деформации восстановление баланса туловища и стабилизация деформации происходит за счет задних опорных структур позвоночника, при этом обязательным условием является создание заднего спондилодеза на всём протяжении установки металлоконструкции. Это, как правило, большая часть позвоночника - от верхнегрудного до поясничного отделов (от 10 до 14 позвонков). При этом выполнение протяженного заднего спондилодеза недопустимо для больных с продолжающимся ростом позвоночника из-за формирования тяжёлой деформации позвоночника по типу синдрома «коленчатого вала».
Выполнение дорсальной коррекции возможно при относительно мобильной деформации ИСК 0,8, в случае более ригидной деформации выполнение достаточной коррекции и осуществление всех этапов оперативного вмешательства трудно осуществимы. Одноэтапное исправление таких деформаций даже при комбинированном применении вентрального и дорсального доступов не всегда позволяет получить желаемый результат (Поздникин Ю.И, Микиашвили А.Н., 1999).
В случае, если после проведения предоперационной подготовки не удаётся достичь достаточной мобильности деформации ИСК 0,8, то возможно использование многоэтапной тактики хирургического вмешательства. При этом сначала из трансторакального доступа необходимо выполнять дискэк-томию четырёх-пяти межпозвонковых дисков на вершине деформации с последующим наложением гало-тибиального вытяжения (Поздникин Ю.И, Микиашвили А.Н., 1999). В динамике производится наращивание грузов до половины массы больного. При достижении достаточной мобильности позвоночника, подтверждаемой рентгенологически, выполняется трёхмерная коррекция деформации позвоночника по методике Cotrel-Dubousset.
Одним из вариантов установки полисегментарной конструкции в условиях продолжающегося роста является частичная установка металлоконструкции без создания заднего спондилодеза, во время повторных оперативных вмешательств осуществляют дополнительную коррекцию и только после завершения роста осуществляют коррекцию и фиксацию в полном объёме с формированием заднего спондилодеза (Михайловский М.В., Фомичёв Н.Г., 2002).
В настоящее время вопрос о чётких показаниях для вентральной коррекции сколиотических деформаций остаётся дискутабельным. Показаниями для коррекции деформации из переднего доступа, по нашему мнению, являются короткая сколиотическая дуга, состоящая менее чем из 8 позвонков, локализующаяся в пределах одного отдела позвоночника (грудной, поясничный).
При проведении вентральной коррекции сколиотических деформаций металлоконструкцию устанавливают непосредственно на боковую поверхность тел позвонков, что обеспечивает стабильный корригирующий эффект. Однако в связи со сложностью анатомического строения позвоночника установка металлоконструкции на большое количество сегментов технически трудно осуществима. Поэтому условиями проведения вентральной коррекции будут металлофиксация не более 5-7 позвонков, находящихся на вершине деформации и небольшая протяжённость спондилодеза (Betz R.R. et al., 1999; D Andrea L.P. et al., 2000). Причём, данные оперативные вмешательства можно осуществлять до окончания роста пациентов (тест Риссера 0-3), так как производится фиксация на незначительном протяжении 4-5 сегментов. При коррекции центрального угла сколиотическои деформации необходимо учитывать последующую «самокоррекцию» смежных отделов позвоночника. При бурном прогрессировании деформации в раннем возрасте и отсутствии эффекта от консервативного лечения возможно планирование коррекции деформации в два этапа. Сначала выполняют коррекцию центрального угла деформации из вентрального доступа (Dwyer A.F. et al., 1977), затем, после окончания роста, коррекцию полисегментарной системой из дорсального доступа.
