Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Фармакоэкономическая оценка современных технологий антибактериальной терапии гнойно-септических заболеваний 12
1.1. Характеристика исследуемых заболеваний 12
1.1.1. Острый гематогенный остеомиелит и особенности течения у детей 14
1.1.2. Острая гнойная деструктивная пневмония и особенности течения у детей 16
1.2. Антибиотикотерапия, как ведущий метод общего 19
лечения гнойно-септических заболеваний 19
1.3. Фармакоэкономический анализ, как инструмент рационального подхода к выбору лекарственной терапии 24
1.3.1. Фармакоэкономический анализ эффективности лечения: его принципы, методы, критерии оценки 24
1.3.2. Фармакоэкономические аспекты антибиотикотерапии 38
Глава П. Методические подходы к анализу системы организации медикаментозной терапии на госпитальном этапе 43
2.1. Маркетинговый анализ регионального рынка антибактериальных препаратов 46
2.2. Анализ механизмов финансирования и моделей лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений 65
2.3. Изучение влияния субъективных факторов на систему организации антибактериальной терапии 74
Глава III. Фармакоэкономический анализ затрат на антибактериальную терапию с оценкой ее эффективности 98
3.1. Анализ структуры стоимости антибактериальной терапии 98
3.2. Определение стоимости антибактериальной терапии при этиопатогенетическом подходе в назначении 107
3.3. Анализ «стоимость-эффективность» антибактериальной терапии при эмпирическом подходе в назначении 128
3.4. Методические подходы и инструментарий оценки по организации рациональной тактики антибактериальной терапии 138
Глава IV. Компьютерные технологии как элемент математического моделирования при эмпирическом подходе в выборе рациональной тактики антибиотикотерапии 141
Выводы 161
Список литературы 164
- Характеристика исследуемых заболеваний
- Маркетинговый анализ регионального рынка антибактериальных препаратов
- Определение стоимости антибактериальной терапии при этиопатогенетическом подходе в назначении
Введение к работе
Повышение качества лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений, а также рациональное использование лекарственных средств являются приоритетными направлениями развития здравоохранения России. Этой цели способствуют внедрение принципов доказательной медицины: разработка стандартов и протоколов лечения, совершенствование формулярной системы.
Финансирование лечебно-профилактической помощи, как в России, так и за рубежом становится все более ограниченным в связи с внедрением прогрессивных технологий лечения, расширением ассортимента лекарственных средств, ухудшающейся демографической ситуацией и т.д.
Хирургическая инфекция - актуальная проблема детской хирургии, тесно связанная с социальными и экономическими факторами. Клиническое течение локальной гнойной инфекции зачастую приобретает неблагоприятное течение и сопровождается переходом в хирургический сепсис, когда течение локальной инфекции и/или бактериемии сопровождается системным воспалительным ответом с последующим повреждением функций органов и систем или развитием такого грозного осложнения, как септический шок. Основные причины развития хирургического сепсиса у детей - запоздалая хирургическая санация локального очага и неадекватная «стартовая» (эмпирическая) антибактериальная терапия.
Возрастание частоты сепсиса у детей - отражение общей мировой тенденции. По данным многочисленных международных исследований, снизить летальность от сепсиса можно лишь при очень раннем начале целенаправленного комплексного лечения, то есть уже с первых суток от момента постановки диагноза сепсиса. Добиться реального успеха в лечении и сохранить жизнь больным детям можно лишь при условии повсеместного
использования общепризнанных критериев и международной терминологии для своевременной постановки диагноза «сепсис».
В Российской Федерации до сих пор повсеместно не внедрена международная классификация сепсиса. Развитие полиорганной недостаточности у детей с хирургическими инфекциями до сих пор трактуется неправильно и терапия, соответственно, проводится полисиндромно в неполном объеме. В результате, диагноз сепсиса ставится на очень поздней стадии заболевания, чаще - при необратимости процесса или только на стадии аутопсии.
Антибактериальная терапия при условии полноценного хирургического вмешательства определяет исход интенсивной терапии сепсиса.
Вопросы рациональной антибактериальной терапии в последние десятилетия по праву обращают пристальное внимание специалистов, как за рубежом, так и в нашей стране. Данный интерес обусловлен тем обстоятельством, что разработка и производство новых антибактериальных препаратов является одной из интенсивно развивающихся отраслей фармацевтической индустрии.
По данным статистики в различных странах на долю антибиотиков приходится 6- 20% от объема рынка лекарственных препаратов в денежном выражении. Только цефалоспоринов известно около 200 соединений (77). Антибактериальные препараты составляют до 25% от общего числа назначений, а в условиях стационара необходимость их назначения резко возрастает.
Кроме этого, нельзя не отметить изменение в палитре возбудителей инфекционного процесса. Если раньше ведущая роль в возникновении инфекционного процесса отводилась монокультуре, то в последнее время усилилось влияние полифлоры. В ряде случаев инициируещее начало в этиопатогенезе отводится условно-патогенным микроорганизмам,
обладающим большой изменчивостью, а также, по мнению ряда авторов, вирусно-бактериальным ассоциациям (68, 126).
Вместе с тем, рациональная тактика лечения предусматривает и обоснованный подход с точки зрения экономики. Анализ затрат на медицинское обслуживание населения свидетельствует об их неуклонном росте. Судя по государственным расходам, траты на здравоохранение имеют выраженную тенденцию к повышению. В то же время претерпевают изменение механизмы финансирования отрасли: усиливается роль обязательного медицинского страхования и снижается доля бюджетных ассигнований (77, 59).
Выработке рационального подхода с учетом всего комплекса перечисленных факторов способствует сравнительно недавно появившаяся наука - фармакоэкономика, которая позволяет сопоставить затраты и преимущества при различном использовании ограниченных ресурсов (17). Поскольку любое ограничение ресурсов делает определенный уровень выбора неизбежным, фармакоэкономический анализ позволяет сделать этот выбор рациональным и более эффективно использовать выделяемые ресурсы (98).
Цель исследования: разработать методические подходы к рациональному использованию в педиатрической практике антибактериальных препаратов при лечении тяжелых гнойно-септических заболеваний на основе фармакоэкономики.
Задачи исследования:
изучить и теоретически обобщить данные отечественной и зарубежной литературы по вопросам рациональной тактики антибактериальной терапии в детском возрасте;
разработать методический подход к фармакоэкономическому обоснованию рациональной антибактериальной терапии гнойно-септических заболеваний у детей;
провести позиционирование антибактериальных средств на фармацевтическом рынке Иркутской области;.
проанализировать механизмы финансирования и модели лекарственного обеспечения лечебно-профилактических учреждений;
изучить влияние субъективных факторов на рациональность антибиотикотерапии;
выявить факторы, влияющие на прямые и косвенные затраты при
антибактериальной терапии и провести их количественную оценку;
разработать методику и инструментарий фармакоэкономической
оценки рациональной тактики антибактериальной терапии с учетом
этиопатогенетического и эмпирического подходов при назначении;
разработать практические рекомендации по организации рациональной эмпирической тактики антибактериальной терапии у детей на основе математического моделирования и компьютерных технологий.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Иркутского государственного медицинского университета по проблеме «Фармация» Ученого совета № 01960009204 и является фрагментом исследования кафедры управления и экономики фармации по теме: «Теоретические и методические основы стратегического управления фармацевтической помощью в регионах Сибири».
Объекты и методы исследования. Объектами исследования явились Иркутская государственная областная и городская детские клинические больницы, а также врачи стационаров г. Иркутска.
Исходной информацией служили:
литературные данные по проблеме антибактериальной терапии
гнойно-септических заболеваний у детей и ее фармакоэкономическим
аспектам;
данные о состоянии фармацевтического рынка антибактериальных препаратов (регистрация ЛС, прайс-листы компаний, статистические данные Комитета по фармацевтической деятельности и производству лекарств Иркутской области);
данные социологического опроса врачей стационаров г. Иркутска;
данные о пациентах детских больниц и затратах на их лечение
(выкопировка из 279 историй болезни).
В процессе исследования использовались: системный подход, логический, графический, социологический (анкетирование), экономико-математические и фармакоэкономические методы, контент-анализ.
Обработка данных проводилась с использованием стандартных электронных продуктов - таблиц Excel, а также компьютерных программ, средством разработки которых явился язык Visual С++6.0.
Научная новизна исследования. Впервые научно обосновано использование фармакоэкономических принципов при разработке методических подходов к рациональной тактики антибактериальной терапии при гнойно-септической патологии у детей.
На основе системного подхода разработаны методика и инструментарий оценки по организации рациональной лекарственной терапии детской гнойно-септической патологии.
Разработаны практические рекомендации по организации рациональной эмпирической тактики антибактериальной терапии у детей на основе математического моделирования и компьютерных технологий.
Практическая значимость. Выполненная работа позволяет принимать научно обоснованные решения по выбору тактики антибактериальной терапии при детской гнойно-септической патологии.
По результатам исследования разработаны и внедрены в практику: учебно-методическое пособие «Фармакоэкономические аспекты рациональной тактики антибиотикотерапии гнойно-септической патологии у детей» (утверждено Главным управлением здравоохранения Иркутской области, 2005г.), которое используется в лечебной работе Иркутской государственной областной детской клинической больницы (Акт от 15.02.2005г.), Иркутской городской Ивано-Матренинской больницы (Акт от 06.05.2005 г.) и в учебном процессе студентов и слушателей последипломного образования кафедры управления и экономики фармации Иркутского государственного медицинского университета (Акт от 11.02.2005 г.)
методика расчета рационального потребления лекарственных препаратов в условиях ЛПУ (удостоверение на рационализаторское предложение №4291 от 10.10.2004г., ИГМУ);
компьютерная программа «Минима», автоматизирующая поиск рационального варианта лекарственной терапии (схем лечения) с учетом ресурсов ЛПУ (заявка №2005610941 от 29.04.2005 г. в отдел регистрации программ для ЭВМ, баз данных и топологии ИМС Федерального института промышленной собственности РОСПАТЕНТа).
Апробация работы. Основные результаты исследования были представлены в ходе докладов на межкафедральной конференции специальных кафедр Российского университета дружбы народов (март 2005г.), на региональной конференции «Достижения, проблемы и перспективы экономики и управления здравоохранением» (Курск, 2003 г.), IV межрегиональной научно-практической конференции «Фармация XXI века» (Новосибирск, 2004 г.), российской научно-практической
конференции с международным участием «Рациональное использование лекарств» (Пермь, 2004 г.), региональной конференции, посвященной 80-летию образования фармацевтической службы в Республике Бурятия (Улан-Удэ, 2004 г.), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2004),
Публикация материалов исследования.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Положения, выдвигаемые на защиту:
методический подход к проведению фармакоэкономического анализа
использования антибактериальных препаратов на основе анализа системы
лекарственного обеспечения ЛПУ, а также их позиционирования на
региональном фармацевтическом рынке;
результаты социологического опроса врачей как промежуточных
потребителей лекарственных средств;
результаты клинико-фармакоэкономической оценки антибакте
риальной терапии детей на госпитальном уровне методом «стоимость -
эффективность»;
методические подходы и инструментарий оценки по организации рациональной тактики антибактериальной терапии;
обоснование возможности использования компьютерной программы «Минима» для автоматизации поиска и обоснования рациональных схем лекарственной терапии для соответствующих нозологии с учетом денежных ресурсов.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав и выводов, изложенных на 163 страницах машинописного текста, списка литературы и приложений на 45 страницах, содержит 33 таблицы и 55 рисунков. Библиографический список включает 210 литературных источников, из которых 71 на иностранных языках.
Характеристика исследуемых заболеваний
Развитие болезни обусловлено гноеродной микрофлорой. Первыми из
образца некротизированной ткани больного остеомиелитом патогенные микроорганизмы выделили в 1869.Г. Martin (188) и в 1874 Lucke (183). В 1880 году Pasteur выделил из гноя больной остеомиелитом чистую культуру микроба и назвал его стафилококком, а в 1887 году Kraske в подобной культуре нашел стрептококк. В последствие работами многочисленных исследователей было подтверждено, что любой микроб или их ассоциации могут вызвать остеомиелитический процесс. Однако, основным возбудителем болезни до настоящего времени остается золотистый или гноеродный стафилококк с высокой степенью устойчивости к антибиотикам. Частота его в бактериологическом спектре по данным отечественных и зарубежных авторов колеблется в пределах 65-90% (13, 49, 55, 1, 87, 118, 106, 77).
За последние годы отмечается рост удельного веса грамотрицательной флоры: протея с 4,7% до16,4%, синегнойной палочки с 3,8% до 11,3%, а также их ассоциации со стафилококком (204, 29).
Такого рода ассоциации микробов обладают способностью ингибировать действие применяемых антибиотиков, что значительно затрудняет лечение гнойно-некротического процесса (1, 4). В связи с изменением характера микрофлоры существенно изменилось и клиническое течение гематогенного остеомиелита. Инфекционный процесс стал протекать подостро, без высокой температуры и отличается упорным длительным течением (74).
По данным различных авторов (36, 136, 195, 57) гнойно-воспалительный очаг в кости развивается преимущественно в детском возрасте и лишь 25% приходится на возраст старше 16 лет. Это обусловлено морфо-функциональной незрелостью детского организма, его относительно низким местным и общим иммунитетом и, напротив, высокой вирулентностью возбудителей гнойной инфекции.
Частое развитие септических форм острого гематогенного остеомиелита у детей с метастазированием в другие органы определяет крайнюю тяжесть течения заболевания. При этом летальность по данным различных источников составляет в пределах от 2% до 11% (30, 32, 50, 86, 5). Недостаточная эффективность традиционных методов диагностики и лечения ОГО у детей способствуют хронизации воспалительного процесса (20%-30%) с развитием полиорганной недостаточности, угрожающих состояний (57, 1,4, 71, 123, 90).
Переход в хроническую стадию чаще отмечается у мальчиков (60%-68%) (57).
Различают несколько форм гематогенного остеомиелита.
Септикопиемическая форма - одна из самых тяжелых. По данным отечественных авторов (70, 78) эта форма встречается в 18% - 30% случаев от всего количества анализируемых случаев данного заболевания. Ранее считалось, что эта форма наиболее часто ( 30% - 35%) встречается у детей до 3-х лет (34,30,86,69).
Однако, в связи с меняющейся природой заболевания, морфофункциональной незрелостью растущего организма, высоким процентом иммунодефицитных состояний, неблагоприятным прогрессивно ухудшающимся экологическим фоном, септико-пиемическая форма стала встречаться и у детей старших возрастных групп (191, 197).
Что же касается преимущественной локализации, то необходимо отметить, что в 70-80%% случаев поражению подвержены длинные трубчатые кости (57).
Бронхолегочную инфекцию относят к одной из ведущих причин смерти и инвалидизации человека. Инфекции дыхательных путей у детей также являются наиболее частыми инфекционными заболеваниями. Пневмония традиционно занимает особое место, так как ей принадлежит значительная роль в структуре детской заболеваемости и смертности (48, 19, 27).
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу морфологической характеристики острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные (внутрибольничные). Такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония (130).
Частота встречаемости внебольничной пневмонии у детей составляет до 12 случаев на 1000 населения (58). По данным ВОЗ более 10% всех госпитализаций с острой патологией связано с пневмонией. От 2-5% пневмоний носят затяжной характер, 10-30% имеют осложненное течение, когда продолжительность лечения в стационаре возрастает в среднем до 25 суток (14). Большую значимость как медицинскую, так и социальную имеет тот факт, что пневмония является причиной смерти (261). Каждый год приблизительно 78000 пациентов умирают от осложненной пневмонии и гриппа; в США летальность от пневмонии занимает 6-ое место (128). По данным ВОЗ 25%о всех случаев смерти детей от инфекционных заболеваний принадлежит пневмонии (186). Отечественные исследователи отмечают, что в последние годы наблюдается увеличение случаев острой пневмонии у детей, и наиболее часто болеют дети в возрасте старше трех лет (19, 117). Как демонстрируют результаты многочисленных исследований, наблюдаются возрастные, географические, сезонные в этиологической структуре пневмоний (173, 166, 191).
Среди возбудителей внебольничной пневмонии первое место по распространенности отводится Streptococcus pneumoniae (30-50%). На втором месте Haemophilus influenzae (1-3%) (84); на третьем Moraxella (Branchomella) catarrhalis (42, 187). Определенное место в этиологии пневмоний имеют атипичные микроорганизмы такие как: Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. На их долю приходится от 8 до 25%) случаев (130, 159, 174, 145, 190). К редким (3-5%) возбудителям относится Staphylococcus pneumoniae, еще реже - другие энтеробактерии.
Особое значение уделяется гнойно-деструктивным осложнениям пневмонии, так как с ухудшением социологических, экономических, экологической обстановки, аллергизацией населения, изменением патогенных штаммов микрофлоры отмечается рост тяжелых форм пневмонии у детей. К ним относятся:
абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается, прежде всего, с анаэробными возбудителями- Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и др. - нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S. aureus.
эмпиема плевры (гнойный плеврит)- патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него) являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями) (130). В последнее время, ведущее место в этиопатогенезе деструктивной пневмонии занимают условно-патогенные микроорганизмы, которые обладают большой изменчивостью. Исходя из того, что стафилококк является ведущим (57%), но не единственным возбудителем в развитии деструктивного процесса в легком, методически считается более правильным обозначать это заболевание как острая бактериальная деструктивная пневмония (ОБДП) (146).
Ряд авторов, признавая полимикробную этиологию острых гнойно-деструктивных заболеваний легких, считают, что вопрос о влиянии вирусной инфекции, в том числе и вирусемии на возникновение и течение острых абсцессов и гангрены до настоящего времени остается малоизученным (85). Другие авторы полагают, что причастность респираторных вирусов к возникновению пневмонии очевидна настолько, что считают целесообразным рассматривать острые пневмонии как инфекцию, вызванную вирусно-бактериальной ассоциацией (68, 126).
Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ОБДП, результаты их не могут быть признаны полностью удовлетворительными (51, 142, 141). Выздоровление детей после ОБДП наблюдается у 81,7-91,5% (207), хронизация процесса - у 5,1- 18,5%) больных. Летальность составляет от 0,2% до 9,4% (124).
Большое значение в определении тактики лечения и в последующей реабилитации имеет выявление первичной или вторичной ОБДП, так как результаты лечения этих форм значительно отличаются. Так, если при первичном поражении ОБДП летальность составляет 10-15% (135), то при вторичном - до 50%) (76, 2, 81).
Маркетинговый анализ регионального рынка антибактериальных препаратов
Фармакоэкономический анализ в качестве конечной цели предусматривает выбор наиболее оптимальной тактики лечения. При этом достоверность результатов выбора зависит от многих фактов как объективного, так и субъективного свойства. Объектом исследования фармакоэкономики является группа лекарственных препаратов со сходными фармакологическими свойствами. Поэтому на предварительном этапе важно проанализировать ассортимент данной группы препаратов на рынке с целью определения «пространства» или «границ» исследования.
В данное время фармацевтический рынок Иркутской области может считаться сформировавшимся, так как уже на протяжении нескольких лет не происходит заметных изменений в группе крупных оптовых поставщиков фармацевтической и парафармацевтической продукции. Внедрение на рынок новых конкурентоспособных фармацевтических фирм возможно лишь при условии значительных финансовых вливаний, наличия богатого ассортимента, разумной ценовой политики.
Стабильности в среде поставщиков служит и тот факт, что заключение договоров на поставку продукции в лечебные учреждения области в пределах бюджетного финансирования в течение года сопровождается утверждением лимитов бюджетных обязательств. Укреплению делового партнерства способствуют сложившиеся на протяжении многих лет и неформальные связи.
Среди поставщиков отмечается некоторая специализация, касающаяся преимущественной принадлежности товара отечественному или зарубежному происхождению. Следствием этого является и существующая ценовая политика. Данное обстоятельство подтверждает и анализ отпускных цен (табл.2, 3). Так, например, в ассортименте ООО «Морон» превалируют препараты отечественного производства, соответственно и уровень цен на них ниже, чем у фирм, где в ассортименте превалируют импортные препараты.
Аналогично, в ассортименте ЦБ «Протек» превалируют импортные препараты, и уровень цен, как показывает анализ, на них соответственно ниже, чем у фирм, в ассортименте которых лидируют отечественные препараты.
Закономерно, что среди поставщиков предпочтение отдается тем, у которых имеются склады в г. Иркутске. Поставки от иногородних фирм носят нерегулярный характер или осуществляются на тендерной основе.
Характеризуя фармацевтический рынок Иркутской области, необходимо отметить принадлежность фирм-поставщиков к различным категориям:
категория F1 «Национальные» (ЗАО ЦВ «Протек», «Сиа Интернейшнл» ЛТД ЗАО, «Шрея-Корпорэйшнл» АО, «Роста» ЗАО,
«Аптека-Холдинг»);
категория F2 «Крупные межрегиональные» («Катрен» НПК ЗАО, «Морон» ООО);
категория F3 «Межрегиональные» («Евросервис», «Балтимор» ФАК ЗАО);
категория F4 «Крупные региональные» («Интермедсервис» ЗАО, Компания «Витамакс» ЗАО, «Фармстор», «Биотехнотроник» ЗАО);
категория F5 «Региональные» (ГУП ИООСАБ, «Эко-Хим», «Бизнес Инвест»).
Анализ ценовой политики свидетельствует о конкуренции в сфере ценообразования фирм различных категорий (табл. 4).
Приведенные данные отражают лидерство по минимальным ценам в общем разрезе ассортимента лекарственных препаратов ООО «Морон». Таким образом, фармацевтический рынок Иркутской области можно охарактеризовать как рынок с демонополизированной средой, благоприятной для формирования цен на конкурентной основе.
Неоспоримую роль в продвижении товара на рынок играют представительства фирм-производителей. Так, в области насчитывается около двадцати представительств зарубежных фирм-производителей. Гораздо менее активно развито представительство в регионе отечественных производителей лекарственных средств. Среди зарубежных компаний-производителей антибактериальных средств в Иркутской области представлены следующие:
Pfizer (США)- Цефобид, Сульперазон, Дифлюкан (противогрибковое средство см. главу 3.4.);
Lek (Словения)- Эдицин, Амоксиклав, Абактал;
AstraZeneca (Швеция)- Меронем;
Roche (Швейцария)- Роцефин;
Bristol Myers Sqube (США)- Максипим;
Glaxo SmithKline (Англия) - Аугментин;
Gedeon Richter (Венгрия) - Супракс, Микосист (противогрибковое средство).
Из приведенного перечня следует, что наиболее эффективные современные антибактериальные препараты госпитальной группы, применяемые для лечения тяжелых инфекций, имеют в основном импортное происхождение, чем, в частности, обусловлена их высокая стоимость.
Противомикробные и противовирусные средства традиционно занимают одно из ведущих мест в товарообороте госпитальных аптек. Позиционное расположение фармакотерапевтических групп препаратов отражены в табл. 5 составленной по данным аналитического агентства IMS за I квартал 2004 года. Как следует из таблицы, объем использования группы противомикробных и противовирусных средств довольно высок и составил в денежном выражении 29,63% - фармацевтический рынок России, 29,53% - фармацевтический рынок Иркутской области, 21,27% -ИГОДКБ. Для ИГОДКБ это достаточно высокий показатель, который уступает только иммуномодулирующим средствам (37,67%), имеющих относительно небольшой удельный вес в натуральном исчислении, но относящихся к группе дорогостоящих препаратов.
Определение стоимости антибактериальной терапии при этиопатогенетическом подходе в назначении
Научный анализ результатов применения лекарственного средства делает необходимым решение вопроса: во что обходится пациенту, медицинскому учреждению и /или обществу желаемый результат лечения? Специфика исследуемых нами лекарственных средств заключается в том, что выбор антибактериальных препаратов при назначении пациенту обусловлен степенью их эффективности относительно предполагаемого возбудителя заболевания и его патогенеза, то есть рациональный выбор схемы антибиотикотерапии является ситуационно зависимым.
Исходя из этого, для антибиотиков целесообразно проводить фармакоэкономическую оценку подсчетом затрат на один метод лечения без сравнения его с каким-либо другим, то есть с помощью анализа всех издержек против конкретной болезни.
Полученная в ходе такого анализа информация может оказаться полезной в перспективе «плательщик», в качестве которого выступают, например, страховая компания, ЛПУ, или органы социальной защиты, для определения финансового бремени болезни.
Наиболее быстрым и эффективным для этой цели представляется метод моделирования, который предусматривает использование дизайна применительно к этиологическим или патогенетическим факторам заболевания. Это оправдано тем, что сравнительная оценка стоимостей лечения и эффективности его в ходе клинических испытаний относительно антибиотиков затруднена, поскольку проведение ее требует значительных временных затрат, что, в конечном итоге, искажает результаты исследования главным образом за счет возможного развития резистентности микроорганизмов.
Использование метода моделирования оправдано и в случае появления на региональном фармацевтическом рынке новых антибиотиков, когда следует оперативно оценить финансовые издержки при применении их против конкретной болезни.
Как показал анализ, практические врачи не всегда руководствуются схемами лечения, сочетающими в себе этиотропную направленность и ассортиментные возможности фармацевтического рынка, хотя в последнее время в печати публикуются материалы, где метод моделирования рациональных схем лечения предлагается в качестве базисного при планировании тактики лечения (6).
Для реализации поставленных задач и, в частности для определения финансового бремени антибактериальной терапии исследуемых заболеваний, сотрудниками кафедры управления и экономики фармации совместно с кафедрой клинической фармакологии Иркутского государственного медицинского университета были проведены научные разработки, касающиеся создания модели рациональной антибиотикотерапии ОГО и ДП у детей.
Отправным моментом построения модели мы выбрали этиотропный фактор в развитии данного заболевания.
Как уже отмечалось выше, основным возбудителем болезни до настоящего времени остается золотистый и гноеродный стафилококк (гл. 1.1).
Исходя из приведенной этиологической и возрастной структуры ОГО, приводим следующие схемы антибактериальной терапии (табл. 20).
Принципы применения антибиотиков при остеомиелите:
парентеральное введение препаратов в высоких дозах (концентрация их в кости должна превышать минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя);
уровень антибиотика в пораженной кости должен быть выше нормы (проникновение препарата в кость зависит от степени ее васкуляризации);
монотерапия, за исключением обоснованных ситуаций (например,синегнойная инфекция);
смена антибиотика при отсутствии положительной динамики в течение2-3 суток;
ступенчатая терапия при отсутствии противопоказаний иустановленном возбудителе;
сроки лечения при острой форме гематогенного остеомиелита 4-6 недель.
Как следует из табл.20, антибактериальная терапия острого гематогенного остеомиелита отличается разнообразием по арсеналу применяемых средств.
Кроме этиологического фактора выделяют три клинические формы течения болезни (88):
токсическая форма, которая характеризуется внезапным началом и молниеносным развитием заболевания, крайне тяжелым течением с преобладанием общих септических проявлений (потерей сознания адинамией), а также лихорадкой.
клинические проявления со стороны костей и мягких тканей не успевают сформироваться, так как большинство пациентов погибает к исходу 1-3 суток.
септико-пиемическая форма наблюдается у 40% пациентов: начало острое с внезапным резким ознобом температурой до 39 градусов С и выше (ремитирующий характер). Преобладают общие симптомы интоксикации и признаки тяжелого септического состояния. Наблюдается выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево (появление юных форм лейкоцитов) и анемия. Вскоре в пораженной конечности появляется острая боль, сопровождающаяся рефлекторным сокращением мышц (полусогнутое положение). В последующие 1-2 суток появляются признаки воспаления
мягких тканей. К исходу второго дня формируется субпериостальный абсцесс, на 5-7 сутки в области поражения появляется флуктуация (межмышечная флегмона). Рентгенологические признаки остеомиелиета проявляются у маленьких детей через 3-5 дней от начала заболевания, а в более старшем возрасте - через 12-15 дней.
местноочаговая форма отличается более легким началом и стабильным течением заболевания. При этом местные воспалительные явления преобладают над общими симптомами, воспалительный процесс не всегда разрешается нагноением, а рентгенологическая картина может запаздывать.
Очевидно, что при столь различном течении заболевания сопутствующая терапия также будет отличаться значительной вариабельностью. Определить общее финансовое бремя заболевания в этом случае затруднительно, так как учет множества дополнительных составляющих увеличивает погрешность расчетов.
Поэтому для определения общей стоимости лечения остеомиелита целесообразно, по нашему мнению, отдельно проведение расчетов стоимостей антибактериальной (что и является предметом настоящего исследования) и сопутствующей терапий.
Руководствуясь данными, приведенными в табл. 20 и учитывая возможные категории расходов (гл.3.1) нами были произведены расчеты стоимости антибактериальной терапии ОГО у детей. Расчеты проводились из расчета среднего возраста (7 лет) на один день лечения и приведены в табл.21.
Расчетные данные свидетельствуют, что стоимость лечения закономерно возрастает со стоимостью антибактериальных средств, используемых при различной тяжести патологического процесса. Причем, с ростом стоимости базового препарата относительная доля дополнительных расходов снижается. Это, в частности обусловлено тем, что с внедрением в клиническую практику антибиотиков III, IV поколений, обладающих пролонгированным действием, частота их введения сокращается до 1- 2 инъекций в сутки. Данное обстоятельство способствует и сокращению трудозатрат.
Пневмония остается существенной причиной летальности у госпитализированных больных, несмотря на наличие в арсенале врача большого количества эффективных антибактериальных препаратов и разработанных режимов поддерживающей терапии и не медикаментозных методов интенсивной терапии.
Пневмония является частой причиной госпитализации больных в отделения интенсивной терапии и наиболее частой госпитальной инфекцией, развивающейся у больных, находящихся в этих отделениях. Как тяжелая внебольничная, так и госпитальная пневмония имеют наиболее высокие цифры летальности в отделениях интенсивной терапии.
Летальность при тяжелой внебольничной пневмонии составляет 15-30%%, при нозокомиальной пневмонии, развившейся на фоне ИВ Л - 25-50%%, увеличиваясь при пневмонии, вызванной P.aeruginosa, до 70%.
Как уже отмечалось выше (гл. 1.2.), зачастую антибиотикотерапия пневмоний основана на эмпирическом подходе, т. е. при неустановленном возбудителе, так как возможности диагностики ограничены и имеются объективные сложности в интерпретации результатов микробиологических исследований.
