Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Особенности заболеваний ногтей у детей 11
1.1.1. Анатомо-физиологические особенности строения ногтевых пластинок у детей
1.1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе онихомикозов у детей 13
1.1.3. Современные представления об этиологии и патогенезе ониходистрофий у детей
1.1.4. Классификации онихопатий, особенности клинических проявлений у детей
1.2. Диагностика заболеваний ногтевых пластинок у детей 22
1.3. Современные представления о роли дисбиотических состояний и изменений содержания микроэлементов в сыворотке крови у детей
1.3.1. Значение изменений кишечной микрофлоры в развитии заболеваний у детей и подростков
1.3.2. Взаимосвязь дисбаланса микроэлементов с состоянием здоровья детей
1.4. Колонизационная резистентность полости рта - показатель местного иммунитета
1.5. Основные направления медикаментозной коррекции заболеваний ногтей у детей
1.5.1. Современная медикаментозная коррекция онихомикозов 37
1.5.2. Основные лекарственные препараты, используемые в терапии ониходистрофий
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 49
2.1. Клиническая характеристика больных 49
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОНИХО ДИСТРОФИЙ И ОНИХОМИКОЗОВ У ДЕТЕЙ
3.1. Особенности ониходистрофий 59
3.2. Особенности онихомикозов 67
Глава 4. СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НОГТЕВЫХ ПЛАСТИНОК
4.1. Изменения микроэкологии толстого кишечника у пациентов с ониходистрофиями 78
4.2. Дисбиотические нарушения у детей с онихомикозами 87
Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ОНИХОПАТИЯМИ
Глава 6. СОСТОЯНИЕ МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА СЫВОРОТКИ КРОВИ И СЛЮНЫ У ДЕТЕЙ ПРИ ПАТОЛОГИИ НОГТЕЙ
Глава 7. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ НОГТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
7.1. Лечение ониходистрофий 98
7.1.1. Коррекция дисбиоза кишечника у пациентов с ониходистро фиями
7.1.2. Коррекция нарушений микроэлементного состава сыворотки крови у пациентов с ониходистрофиями
7.1.3. Оценка результатов лечения 103
7.2. Терапия онихомикозов 112
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 115
ВЫВОДЫ 122
ЛИТЕРАТУРА 124
ПРИЛОЖЕНИЯ 151
- Современные представления об этиологии и патогенезе онихомикозов у детей
- Особенности ониходистрофий
- Изменения микроэкологии толстого кишечника у пациентов с ониходистрофиями
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние годы значительно увеличилась обращаемость к дерматологу больных в возрасте от периода новорожденности до 18 лет, которым в ходе комплексного обследования устанавливается диагноз онихомикоза или ониходистрофии [52, 89, 206, 235]. Как показали исследования ряда авторов, поражение ногтевых пластинок может стать причиной возникновения у ребёнка психологических проблем и в дальнейшем отрицательно повлиять на формирование его психики [53, 191, 205]. Поэтому ранняя и точная диагностика важна для своевременного начала адекватной терапии.
Вопросы этиологии и патогенеза онихопатий постоянно находятся в поле зрения дерматологов и микологов. Проблема регулярно обсуждается на конференциях, конгрессах и съездах, а также в ведущих дерматологических и педиатрических журналах. В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов указывается, что за последнее десятилетие изменения ногтей, в частности, онихомикозы у детей -перестали считать редким заболеванием [22, 23, 24, 52, 76, 91, 93, 146, 156, 190, 230]. Микотическая инфекция зачастую приводит к формированию сенсибилизации и увеличению аллергических заболеваний у пациентов детского возраста. Значительный вклад в изучение проблемы грибковых заболеваний ногтей у детей внесли Л.Г.Лесун (1960), Л.А.Бульвахтер (1968), Р.М.Немкаева (1973), Ф.П.Романюк (1998), Ж.В.Степанова (2000), Е.В.Файзуллина (2001), A.K.Gupta (1997, 2003), S.Goettmann (2000).
Однако достигнутые за последние годы определённые успехи в изучении этиологии и патогенеза онихомикозов, совершенствование методов диагностики и использование в терапии новых средств медикаментозной коррекции не привели пока к значительному снижению заболеваемости.
Клинические наблюдения свидетельствуют, что лечение онихомикозов и особенно ониходистрофий у детей на современном этапе остаётся трудной задачей [57, 89, 95, 133, 138, 212]. Нередко эти два заболевания тесно взаимосвязаны между собой, что осложняет поиск адекватного подхода к назначению терапии. Так, дистрофически изменённые ногти часто являются благоприятной средой для проникновения в них грибковой инфекции и последующего развития онихомикоза [7, 58, 62, 73, 105, 182]. Излечение от микотической инфекции в таких случаях не приводит к восстановлению формы и структуры ногтевых пластинок и требует последующей длительной и не всегда эффективной терапии.
Диагностика заболеваний ногтевых пластинок также сопряжена с определёнными трудностями [46]. В литературе имеются указания на то, что у детей чаще, чем у взрослых, допускаются грубые диагностические ошибки, приводящие в последующем к назначению нерациональной терапии [121]. Малоизученную область дерматологии по-прежнему представляют ониходистрофий. Недостаточно ясно сформулированы подходы к диагностике, окончательно не установлены причины возникновения ониходистрофий, в доступных литературных источниках отсутствуют данные о распространённости этого заболевания у детей.
Доказано, что дистрофические онихии чаще всего представляют собой один из симптомов заболеваний внутренних органов, однако могут быть также идиопатическими [7, 10, 29, 50, 58, 60, 104, 141, 143, 154, 183]. Факторами, способствующими развитию дистрофии ногтя, могут стать травмы, наследственные причины, гиповитаминозы, интоксикации. Спровоцировать нарушение нормального роста придатков кожи могут различные соматические заболевания, нервные стрессы [7, 10, 58, 183, 237].
Однако нередки случаи, когда этиологию ониходистрофий выявить в ходе обследования пациента так и не удаётся. Известно, что микро- и макроэлементы играют важнейшую роль в процессах адаптации организма,
7 являются катализаторами многочисленных биохимических процессов, участвуют в обмене веществ [79, 203, 239]. В связи с этим определение значения метаболических нарушений биоэлементного состава биологических сред у детей является перспективным подходом в изучении возможных причин формирования онихопатий.
Недостаточно изученным до настоящего времени остаётся также влияние нарушений микрофлоры кишечника на состояние ногтевых пластинок у детей. Нарушения качественного и количественного состава кишечной микрофлоры неизбежно сопровождаются нарушением процессов всасывания, что, в свою очередь, может привести к изменению микро- и макроэлементного состава сыворотки крови, вызвать гиповитаминоз или микроэлементоз. Имеющиеся в литературе данные об изменениях микроэкологии кишечника у пациентов с дерматологической патологией немногочисленны [63, 140]. В доступных литературных источниках отсутствуют упоминания о состоянии микрофлоры кишечника у детей с онихопатиями.
Таким образом, проблема определения патогенетических особенностей онихопатий у детей и разработки методов диагностики и лечения патологических изменений ногтей является своевременной и актуальной.
Цель исследования: на основании изучения роли изменений микро- и макроэлементного состава крови и слюны, а также состояния микрофлоры кишечника в генезе онихопатий разработать метод комплексной терапии ониходистрофий у детей и подростков и алгоритм ведения детей с онихопатиями.
Задачи исследования
1. Определить клинические особенности ониходистрофий и
онихомикозов у детей и подростков. .
Установить роль нарушений микрофлоры кишечника в генезе ониходистрофий.
Изучить состояние местного иммунитета у детей с онихопатиями путём исследования колонизационной резистентности слизистых.
Выявить особенности микроэлементного состава крови и слюны у детей, больных ониходистрофиями и онихомикозами.
Разработать патогенетически обоснованный метод комплексной терапии ониходистрофий и алгоритм ведения детей с патологией ногтей.
Научная новизна
Научная новизна и теоретическая значимость выполненного исследования заключаются в обосновании и подтверждении концепции патогенетической роли нарушений микрофлоры кишечника и изменений микроэлементного состава сыворотки крови в развитии ониходистрофий у детей.
Впервые проведённое комплексное обследование, включавшее в себя изучение состояния кишечной микрофлоры, микро- и макроэлементного состава сыворотки крови и слюны, состояния местного иммунитета у детей с патологией ногтей позволило установить важнейшее значение нарушений микроэкологии кишечника и дефицита цинка в изменениях формы и структуры ногтевых пластинок у детей.
Теоретически обосновано включение в комплексную терапию ониходистрофий ревалида и цинктерала. Доказана высокая эффективность данного метода лечения онихопатий.
9 Практическая значимость
Установлены клинические особенности ониходистрофий у детей (выявлены наиболее часто встречающиеся виды дистрофических изменений ногтевых пластинок в виде поперечных борозд, трахионихий и гипертрофических вариантов поражения, определена группа риска по развитию заболевания, включающая в себя детей младшего школьного возраста (от 7 до 12 лет), установлена зависимость клинических вариантов ОД от пола и возраста ребёнка).
Определены характерные этиологические особенности онихомикозов у детей (показано значительное возрастание роли дрожжеподобных грибов рода Candida в структуре возбудителей)
Разработан метод лечения ОД с включением в комплексную терапию препаратов, нормализующих состояние микрофлоры кишечника и микроэлементный состав сыворотки крови у детей, позволяющий значительно повысить эффективность терапии ОД.
Разработан алгоритм ведения детей с патологией ногтей.
Внедрение в практику
Разработанный нами алгоритм ведения ребёнка с патологией ногтей внедрён в практику работы МЛПУ ДГБ №42 Московского района Г.Н.Новгорода, МЛПУ детская городская поликлиника №22 Нижегородского района Г.Н.Новгорода, МЛПУ детская городская поликлиника № 9 Канавинского района Г.Н.Новгорода, ДП №40 ГКБ №40 Автозаводского района Г.Н.Новгорода, ДП №1 МЛПУ ДГБ №25 Автозаводского района Г.Н.Новгорода, ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росмедтехнологии» Г.Н.Новгорода, а также Самарского областного кожно-венерологического диспансера, государственного учреждения здравоохранения «Мордовский
10 республиканский кожно-венерологический диспансер», государственного лечебно-профилактического учреждения «Кировский областной кожно-венерологический диспансер».
По материалам исследования издано пособие для врачей (дерматовенерологов, детских дерматологов, педиатров) «Диагностика и лечение ониходистрофий у детей» (2004 г.).
Результаты исследования были использованы в создании усовершенствованной медицинской технологии для врачей общей практики «Комплексный метод лечения кандидозных поражений кожи и ногтей» (2006 г.).
Апробация и публикация материалов исследования
Материалы диссертации представлены и обсуждены на I Всероссийском конгрессе «Медицина детям» (22 - 25 апреля 2003 г., Г.Н.Новгород), на заседании Нижегородского городского общества детских дерматологов (2004 г., Г.Н.Новгород), на II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (24 - 28 сентября 2007 г., г.Санкт-Петербург), на 2 Съезде Микологов России (16 - 18 апреля 2008 г., г.Москва), на заседании Нижегородского общества дерматовенерологов (2008 г., Г.Н.Новгород).
По теме диссертации опубликовано 23 работы, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.
Современные представления об этиологии и патогенезе онихомикозов у детей
За последние годы увеличилось количество сообщений о повышении обращаемости к дерматологам пациентов с ониходистрофиями различного генеза [10, 47, 58, 106, 120, 206, 235]. Вместе с тем вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания остаются открытыми и недостаточно изученными. Многие авторы отмечают, что клинические проявления ониходистрофий и онихомикозов очень похожи, в связи с чем дистрофические онихии нередко ошибочно трактуются как онихомикоз [105, 106, 114, 115, 200].
По наблюдению Т.В.Медведевой и соавт. дифференциальная диагностика онихомикозов и ониходистрофий наибольшую сложность представляет именно в педиатрической практике [93].
В литературе общепризнанного механизма патогенеза ониходистрофий не описывается, так как ни одна из теорий в полной мере не отражает суть заболевания и не объясняет всех этиологических факторов.
По мнению большинства исследователей, ониходистрофия представляет собой один из симптомов разнообразных внутренних либо кожных заболеваний [4, 6, 7, 10, 29, 34, 50, 58, 60, 69, 104, 113, 124, 141, 142, 143, 183, 197, 221]. Уже в начале XX века крупнейшие русские педиатры (Н.Ф.Филатов, 1903, Г.Н.Сперанский, 1929) обращали особое внимание на изменение ногтевых пластинок у детей после перенесения соматических, инфекционных или других болезней. Развитие дистрофических онихий могут спровоцировать:
соматические заболевания (хронические железодефицитные состояния, болезни дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, позвоночника, сердечно-сосудистой системы, эндокринопатии и др.);
кожные болезни (красный плоский лишай, псориаз, диффузные болезни соединительной ткани, буллёзные дерматозы, аллергодерматозы, эритродермии различного генеза, лимфомы и
др);
болезни нервной системы (неврозы и психозы различной этиологии);
инфекционные заболевания (туберкулёз, сифилис, гепатит, скарлатина и др.);
гипо - и авитаминозы;
интоксикации (в т.ч. - лекарственными препаратами).
В работе В.М.Лещенко и соавт. (1988) подчёркивается, что изменения ногтевых пластинок нередко предшествуют клиническим проявлениям общего или системного заболевания и могут иметь важное диагностическое значение [47].
Среди частых причин формирования дистрофических онихий многие авторы указывают различного рода травматические повреждения ногтей [10, 115, 152]. Травмы способствуют нарушению микроциркуляции и иннервации ростковой зоны ногтя, что приводит к снижению продукции кератиноцитов и замедлению роста ногтя [53].
Сторонники одного из направлений трактовки патогенеза ониходистрофий в основе развития заболевания видят нарушение трофики ногтевой пластинки [106, 120, 171].
По наблюдениям И.В.Шуцкого (1988), ониходистрофий у детей могут быть обусловлены аномальным развитием ногтевых пластинок и матрикса [179].
Однако, несмотря на наличие множества факторов, способствующих формированию ониходистрофий, в ряде случаев не удаётся установить связь между заболеванием ногтей и каким-либо патологическим состоянием пациента [10, 29, 171, 183]. В этих случаях ониходистрофия трактуется как идиопатическая. Дистрофические изменения ногтевых пластинок неясной этиологии являются наименее изученными и представляют наибольшие трудности в выборе метода терапии.
Нельзя не отметить, что при одном и том же заболевании у пациентов могут формироваться разные типы ониходистрофий, и в то же время, один и тот же вариант ониходистрофий может выявляться при заболеваниях разной этиологии [7, 10, 34, 47, 62].
Особенности ониходистрофий
Наиболее часто дистрофические онихии регистрировались у детей в возрасте от 7 до 12 лет, т.е. в период младшего школьного возраста.
Анализируя возможные причины увеличения заболеваемости ониходистрофиями именно в этот возрастной период, можно предположить, что возможным предрасполагающим фактором является стресс, приводящий к ослаблению иммунных возможностей детского организма. Стрессовая ситуации связана с переходом ребёнка из домашней обстановки к посещению школы и кружков, увеличением в связи с этим как умственной, так и физической нагрузки, повышенной усталостью и психологическим напряжением. В период младшего школьного возраста дети меньше времени проводят на воздухе, у них часто нарушается режим питания. На фоне повышения нагрузок уменьшаются адаптационные возможности детского организма, обостряются хронические заболевания, часто являющиеся фоном для развития ОД.
Заболеваемость среди дошкольников и старших школьников находилась примерно на одном уровне, у детей младше 3-х лет заболевания встречались реже, причём с уменьшением возраста пациента уменьшалась вероятность возникновения ОД.
Продолжительность заболевания варьировала от 1 недели до 14 лет и в среднем составила 1 год 4 месяца.
Изучение вариантов изменения ногтевых пластинок при ониходистрофиях позволило выявить ряд клинических особенностей, характерных для данного заболевания у пациентов детского возраста.
Наиболее часто в патологический процесс были вовлечены ногти кистей (у 51 (59,3 %) пациента), поражение ногтей стоп отмечено у 25 (29,1 %) больных, стоп и кистей одновременно - у 10 (11,6 %) детей.
Поражение 1-2 ногтевых пластинок обнаружено у 42 пациентов (48,8 %) среди них - 22 девочки и 20 мальчиков; множественные поражения ногтей - у 44 больных (51,2 %), среди них 25 девочек и 19 мальчиков.
Сопутствующая патология внутренних органов имела место у 58 (67,4 %) пациентов, среди них девочка (53,4 %) и 27 мальчиков (46,6 %). При этом одновременно от 2 до 4 сопутствующих заболеваний было зарегистрировано у 21 ребёнка (36,2 %), 1 девочка (1,7 %) имела множественные врождённые аномалии и уродства. Имеющие место заболевания указаны в таблице 3 приложения. Наиболее часто встречались болезни желудочно-кишечного тракта (у 52 детей), кожи (у 17), ЛОР-органов (у 14 больных). Исследование кала на дисбиоз было проведено 48 пациентам с ОД, из них у 38 (79,2 %) были выявлены те или иные нарушения качественного и количественного состава кишечной микрофлоры. Выявленный дисбиоз учитывался как самостоятельная нозологическая единица при подсчёте количества детей с сопутствующими заболеваниями ЖКТ.
С целью иллюстрации взаимосвязи дистрофических изменений ногтевых пластинок с наличием сопутствующей патологии внутренних органов приводим следующий клинический пример:
Девочка больна с 1 года, когда родителями впервые было замечено изменение ногтевых пластинок на ногах. Длительное время поражению ногтей внимания не уделяли. В б-летнем возрасте в патологический процесс вовлеклись ногтевые пластинки на руках. По поводу онихопатии лечения не получала.
При обращении предъявляются жалобы на патологическое изменение ногтевых пластинок на ногах и руках.
Из сопутствующих заболеваний у ребёнка имеются множественные врождённые аномалии и уродства: синдактилия, костно-вальгусная деформация стоп, аплазия правой почки, мегаколон, колоноптоз, стеноз ануса, диафрагмальная грыжа, макулодистрофия. 6 лет назад девочка была оперирована по поводу врождённого порока сердца (открытый артериальный проток).
Данные клинического осмотра. Ногтевые пластинки рук (все десять) тусклые, поверхности их шероховатые, в мелкоточечных вдавленнях; на ногтях 1-ых и V-ых пальцев -продольные гребешки.
Изменения микроэкологии толстого кишечника у пациентов с ониходистрофиями
Несмотря на большое количество публикаций о высокой распространённости дисбиоза кишечника у детей с различными заболеваниями, до настоящего времени не проводилось исследования взаимосвязи дисбиотических изменений с состоянием ногтевых пластинок пациентов в возрасте от 0 до 18 лет.
Задачей нашей работы было установить роль нарушений микрофлоры кишечника в генезе ониходистрофии у детей и подростков.
Для выполнения поставленной задачи 48 пациентам (25 девочкам и 23 мальчикам) с установленным диагнозом ониходистрофии было проведено исследование кала на дисбиоз.
В результате проведённого исследования нарушение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника было выявлено у 38 пациентов (79,2 %), среди них 19 девочек (50 %) и 19 мальчиков (50 %). Средний возраст детей с выявленным дисбиозом кишечника составил 7,49 ± 0,74 лет. Распределение по возрастным периодам представлено на рисунке 9.
Чаще всего дисбиоз кишечника выявлялся у пациентов в возрасте от 7 до 12 лет. Сопоставляя рисунок 9 с рисунком 2 (глава 3) можно констатировать, что частота выявления ОД у детей в разные возрастные периоды прямо пропорциональна частоте выявления нарушений качественного и количественного состава кишечной микрофлоры (рис. 9) у пациентов детского возраста.
Чаще всего дисбиоз кишечника выявлялся у пациентов в возрасте от 7 до 12 лет. Сопоставляя рисунок 9 с рисунком 2 (глава 3) можно констатировать, что частота выявления ОД у детей в разные возрастные периоды прямо пропорциональна частоте выявления нарушений качественного и количественного состава кишечной микрофлоры (рис. 9) у пациентов детского возраста.
Степень дисбиотических изменений у детей определялась по общепринятым критериям, в соответствии с которыми дисбиоз 1-й степени (Д-1) устанавливался пациентам, в анализе которых анаэробная флора преобладала над аэробной, отмечалось снижение количества бифидобактерий, лактобактерий или и тех и других вместе на 1-2 порядка, условно-патогенные бактерии определялись в разведении не более, чем 10 " (не более 2-х видов). Критериями дисбиоза 2-й степени (Д-2) были угнетение анаэробной флоры, приравнивание её количества к аэробной, замена полноценной кишечной палочки на её атипичные варианты (гемолизирующую, лактозонегативную), обнаружение ассоциаций условно-патогенных возбудителей в разведении 10 .
![Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс]](/i/i/4360/212856.png "Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс] Анфимова Наталья Александровна")