Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс] Анфимова Наталья Александровна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8

1.1. Современные аспекты этиопатогенеза вульгарных угрей 8

1.2. Современные методы лечения акне 15

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 31

2.1 .Методы исследования 31

2.2.Методы лечения 38

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ 44

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ, ФУНКЦИИ КОЖИ И ФУНКЦИОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКУЮ АКТИВНОСТЬ

НЕЙТРОФИЛЬНЫХ ЛЕЙКОЦИТОВ 56

4.1. Характеристика микробной флоры у больных с различными формами угревой болезни в процессе фотодинамической терапии 56

4.2.Влияние фото динамической терапии на жизнеспособность Propionibacterium acnes 64

4.3.Показатели НСТ-теста для нейтрофилов и хемилюминисцентных исследований крови в процессе фотодинамической терапии. 68

4.4. Влияние фото динамической терапии на процессы салоотделения у больных с различными формами угревой болезни. 79

4.5.Влияние фото динамической терапии на гидратацию и рН кожи у больных с различными формами угревой болезни 82

ГЛАВА 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ВУЛЬГАРНЫМИ УГРЯМИ 84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102

ВЫВОДЫ 115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 116

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 117

• Современные аспекты этиопатогенеза вульгарных угрей
• КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ
• Характеристика микробной флоры у больных с различными формами угревой болезни в процессе фотодинамической терапии

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Вульгарные угри (акне) являются одними из наиболее распространенных заболеваний кожи, которыми на различных этапах жизни страдает до 90-95% населения земного шара (Каламкарян А.А. и соавт., 1984). При этом частота заболевания в возрасте 12-25 лет достигает 85% (Fitzpatrick В., Eling D., 1999). Вместе с тем, у 7% пациентов могут возникать поздние акне (угри взрослых), в том числе после 40 лет. Развитие и течение дерматоза зависит от семейной (генетической) предрасположенности, его клинической формы, а также типа и цвета кожи. В этой связи важной в прогностическом отношении является ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных безопасных современных методов лечения

Назначение адекватной эффективной терапии во многом обусловлено ее влиянием на патогенетические механизмы развития заболевания. Согласно современным представлениям возникновение развитие угревой болезни происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов. Наиболее значимыми из них являются нарушение процессов кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции сального секрета, сопровождающегося дисбалансом липидов, размножение propionbacterium acne (Масюкова С.А, 1997; Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1999, Plewig G., Kligman A.M., 1993). Кроме того, одним из предрасполагающих факторов в развитии вульгарных угрей считается повышение чувствительности клеток сально-волосяных фолликулов к андрогенам (Бухарович М.Н. и соавт. 1984, Aakvaag A. et al 1990). Важное значение в патогенезе акне занимают иммунные нарушения, характеризующимся гиперактивацией клеточного иммунитета и лейкоцитарной системы, дисфункциональным состоянием гуморального звена иммунитета (Каламкарян А.А. и соавт., 1977, Темников В.Е., 1987).

Спектр средств и методов терапии акне чрезвычайно широк и включает препараты наружного и внутреннего назначения (антибиотики, синетические ретиноиды, антиандрогенные и иммунотропные препараты), физиотерапию, пилинги и пр. Однако в связи со сложным многокомпонентным генезом угревой болезни, для достижения желаемого клинического эффекта нередко возникает необходимость в длительной терапии, что, порой, приводит к возникновению серьезных побочных действий и осложнений (Mahrle et al 1985). В этом плане представляется перспективным метод фотодинамической терапии (ФДТ), который с успехом применяется при ряде дерматозов и- в частности, в дерматоонкологии (Волгин В.Н. и соавт., 2003). ФДТ имеет широкий спектр эффектов, к которым относятся противовоспалительный и стимуляция клеточного иммунитета.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что использование ФДТ в дерматологической практике является актуальной, но недостаточно изученной проблемой, что послужило поводом к проведению исследований, направленных на патогенетическое обоснование применения метода и изучение его эффективности в комплексной терапии вульгарных угрей;

Цель исследования:

Целью исследования является изучение механизмов терапевтического действия фотодинамической терапии у больных акне с последующей разработкой методики ее применения и оценкой клинической: эффективности.

Задачи исследования:

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику применения фотодинамической терапии у
больных вульгарными угрями и изучить ее клиническую эффективность.

2. Изучить динамику изменений функциональной активности сальных
желез под влиянием фотодинамической терапии у больных вульгарными
угрями.

1. Изучить динамику количественных и качественных показателей микрофлоры у больных с угревой болезнью в процессе применения фото динамической терапии и ее влияние на ультраструктуру P. acnes.

2. Изучить влияние фото динамической терапии на функционально-метаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов у больных вульгарными угрями.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлена совокупность изменений в состоянии барьерной функции кожи и уровне функциональной активности сальных желез больных вульгарными угрями под влиянием ФДТ.

Впервые установлено, что клиническая эффективность ФДТ при угревой болезни обусловлена ее нормализующим воздействием на уровень секреции кожного сала, процессы гидратации и рН кожи, а таюке на биоценозы микрофлоры сальных желез.

Впервые показано, что ФДТ у больных вульгарными угрями способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов и резкому снижению уровня провоспалительных интерлейкинов в зоне поражения.

Впервые установлено, что мишенью для фотосенсибилизатора радахлорина после УФ-облучения является клеточная стенка бактерий, разрушение которой приводит к их гибели.

Практическая значимость исследования.

Впервые на основании клинико-лабораторных исследований разработан высокоэффективный патогенетически обоснованный метод лечения больных угревой болезнью с применением ФДТ.

Впервые предложены схемы и режимы комплексной терапии вульгарных угрей, сочетающей применение ФДТ и традиционных лекарственных средств.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, Поликлиники ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Материалы научной работы обсуждены и доложены на научно-практической конференции Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ ММА им. И.М.Сеченова (Москва, декабрь 2004 г.); научно-практической конференции ГНЦ Лазерной медицины Минздравсоцразвития РФ (Москва, январь 2005 г.); Юбилейной научно-практической конференции Тюменского ОКВД (Тюмень февраль, 2005 г.); научно-практической конференции Липецкого областного общества дерматовенерологов (Липецк, март 2005 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 41 таблицей, и 21 рисунком. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы содержащей описание материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, который содержит 199 источников, в том числе 133 отечественных и 66 иностранных.

ЧАСТЬ I.

Современные аспекты этиопатогенеза вульгарных угрей

Вульгарные угри (Acne vulgaris) - полиформное мультифакториальное заболевание, которое возникает у 80-85% подростков и лиц молодого возраста (22,57,60,68). Acne vulgaris поражает колоссальное количество людей. По данным некоторых исследователей, например, те или иные проявления угревой болезни у мальчиков-подростков к 16-летнему возрасту встречаются практически у 100%. У девочек эти показатели немного ниже. Акне занимают первое место среди кожной патологии при выборочных медицинских осмотрах и третье - по частоте обращаемости больных в дерматокосметологические учреждения (69,75,81).После достижения пика заболеваемости в подростковом возрасте оно начинает снижаться. У большинства из них к 18-20-летнему возрасту происходит обратное развитие угревой сыпи. Однако у 20% подростков инволюция акне идет более медленно. У взрослых в возрасте 25-34 лет вульгарные угри встречается , примерно у 8%, тогда как в 35-44 года только у 3%. При этом у 5% женщин формируются стойкие акнеформные элементы, не разрешающиеся даже в зрелом возрасте. Примерно у 1,5% мужчин и 0,4% женщин заболевание приобретает тяжелое течение - в виде нодуло-кистозных образований. Формирующиеся затем глубокие, уродующие рубцы и пигментация резистентны к большинству методов терапии и для их устранения приходится прибегать к помощи пластических хирургов.

Косметические проблемы в значительной мере усугубляют социально-психологические и профессиональные аспекты жизни. Акне часто вызывает беспокойство, депрессию, межличностные и производственные трудности (78,192,195).

Многочисленные исследования, посвященные этой актуальной проблеме дерматокосметологии, позволили выявить некоторые стороны патогенеза этой чрезвычайно распространенной болезни. К ним относятся нарушение качественных и количественных параметров кожного сала (116,117), изменения гормонального статуса (2,13,41,85), патологическая кератинизация фолликулярного канала (116), интенсивная колонизация Propiombacterium acnes (P.acnes) протоков сальных желез (7,122), развитие воспалительной реакции в перифолликулярных зонах (40,99,100)и генетическая предрасположенность (73,74).

В механизме образования акне важную роль играют особенности строения сально-волосяного фолликула, в состав которого входят фолликулярный аппарат с волосом, фолликулярный канал, сальная железа и ее протоки (121).

Как показали многочисленные исследования (90,116,160,164), изменения качественного состава сала играют определенную роль в комедонообразовании. Известно, что липиды коленого сала состоят из 2-х компонентов - эпидермальных липидов и липидов, синтезируемых непосредственно в сальных железах (СЖ). Эпидермальные липиды продуцируются в клетках шиповатого слоя и накапливаются в кератиносомах или так называемых тельцах Одланда. По мере продвижения клеток к зернистому слою эпидермиса эти органеллы выделяют липиды в межклеточное пространство. В ряде исследований (179,182) у больных акне выявлен дефицит телец Одланда и снижение в эпидермальных липидах линоленовой кислоты, церамидов, свободных стеролов. Одновременно на фоне уменьшения эпидермальных липидов происходит усиленная секреция липидов в СЖ и увеличение содержания в них фолликулярного холестерол сульфата. Холестерол сульфата усиливает адгезию корнеоцитов в акроинфудибулюме и является одной из причин фолликулярного ретенционного гиперкератоза, т.е. способствует патологической кератинизации устья сально-волосяного фолликула.

Кроме- качественных изменений сала, при акне отмечаются и количественные его нарушения. Гиперсекреция сала по мнению ряда авторов (166,174) является важным условием для формирования акне и часто коррелирует с тяжестью заболевания. Секреция сала зависит от многих факторов: возраста, пола, температуры, биологического ритма (высокая секреция сала утром и низкая - вечером). Но, в основном, она является индикатором андрогенной активности. Под влиянием андрогенов находятся многие важные функции кожи, например, митотическая активности эпидермиса, синтез межклеточных липидов, рост волос (113,134). Секреция сала также стимулируется андрогенами: свободным тестостероном тестикулярного или овариального происхождения и дегидроэпиандростероном и дельта 4-андростедионом надпочечникового генеза (137).

Гиперсекреция сала может быть следствием высокого уровня андрогенов, а также высокой чувствительности к ним СЖ. Эту чувствительность определяют присутствующие в клетках СЖ ферменты: 17 (3-гидроксистероид-дегидрогеназа, 3 (З-гидрокси-дегидрогеназа и 5 а-редуктаза. Первые 2 ферменты метаболизируют дегидроэпиандростерон и А4-андростендион в тестостерон. 5 а-редуктаза переводит свободный тестостерон в дегидротестостерон, который представляет непосредственный гормональный стимулятор синтеза кожного сала. В ряде работ (157,159) показано, что у больных с угревой болезнью в период полового развития нарушается соотношение между андрогенами и эстрогенами. Уровень андрогенов превышает аналогичный показатель у здоровых лиц более чем в 2 раза. Такое нарушение взаимоотношения гормонов происходит чаще у женщин в связи с физиологическими колебаниями концентрации эстрогенов во время менструации и в этот период нарастает количество акнеформных высыпаний (141).

Клиническая характеристика больных различными формами угревой болезни

Под наблюдением было 96 больных acne vulgaris, которые находились на амбулаторном лечении в поликлинике ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ, городской поликлинике № 92 УЗ ЦАО г. Москвы и КВД № 4 УЗ ЦАО г. Москвы. Лабораторные исследования проводились на базе лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ ММА им. И. М. Сеченова.

У всех больных изучались паспортные и анамнестические данные. В историях болезни амбулаторных больных находили отражение сведения, имеющие значение при оценке стадии и тяжести патологического процесса, его прогноза, а также при подборе индивидуальной терапии. В частности: сроки появления первых признаков заболевания и особенности его последующего течения, половой и аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания, особенности полового развития, условия труда и быта. Состояние здоровья в момент обращения и во время лечения, консультации смежных специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога и др.), результаты общеклинических и параклинических исследований, результаты специальных методов исследования, данные ближайших и отдаленных сроков наблюдения за больными.

Как видно из приведённых в таблице данных, больные были в возрасте от 14 до 30 лет. Среди наблюдавшихся нами пациентов преобладали лица мужского пола (60,4%). При изучении возрастного состава выявлено, что большая часть больных находилась в наиболее трудоспособном возрасте. Причем, в возрастной структуре больных преобладали пациенты в возрасте 14-19 лет (57,3%). Анализ взаимосвязи между появлением первых клинических признаков заболевания и возрастом больных (табл. 8) показал, что acne vulgaris у наблюдавшихся нами пациентов наиболее часто возникали в возрасте от 14 до 16 лет (51%).

Возникновение acne vulgaris в этом возрасте, по-видимому, объясняется гормональной перестройкой и различными психоэмоциональными причинами, свойственными периоду полового созревания. В последующем, несмотря на довольно высокий удельный вес заболевания в возрастных группах 16-18 (18,7%) и 18-20 лет (9,5%), наблюдалась тенденция к снижению числа лиц, впервые заболевших вульгарными угрями. Первые признаки заболевания практически не появлялись в возрасте 25 лет и старше.

Характеристика микробной флоры у больных с различными формами угревой болезни в процессе фотодинамической терапии

Изучение функционально-метаболической активности нейтрофилов с помощью НСТ-теста и хемилюминесцентные исследования цельной крови проводилось у 49 пациентов (25 женщин и 24 мужчин) с папуло-пустулезной, индуративной, абсцедирующей и конглобатной формами угревой болезни. Результаты исследований представлены в таблице 21. Результаты хемилюминесцентных исследований цельной крови, проведённые у 30 больных с различными клиническими разновидностями угревой болезни и у 15 здоровых доноров, представлены в таблице 22

Как видно из таблицы 21, показатели спонтанного НСТ-теста у больных с папуло-пустулезной разновидностью угревой болезнью колебались 6,8 до 9,4 % (в среднем 8,1 ±0,01) и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. Аналогичные данные получены с помощью хемилюминесцентного теста. Так, амплитуда вспышки ХЛ у пациентов с данной разновидностью заболевания лишь незначительно превышала таїшвую в контрольной группе. Вместе с тем известно, что изучение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов с помощью хемилюминесцентных исследований и спонтанного НСТ тестирования не позволяет в полной мере представить их резервные возможности. В связи с этим, было предпринято изучение их способности отвечать на стимулирующее воздействие. Для этого у больных с угревой болезнью применялся НСТ-тест индуцированный зимозаном. В результате проведенных исследований было выявлено, что показатели зимозан-индуцированного НСТ-теста у лиц, страдающих папуло-пустулезными угрями, варьируя от 35,6 до 44,8 %, составляли в среднем 42,4±0,07, что лишь незначительно превышало данный показатель у здоровых доноров. При этом значение индекса стимуляции практически не отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе.

Похожие диссертации на Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплексном лечении вульгарных угрей [Электронный ресурс]

Научное обоснование применения медицинской озоно-кислородной смеси для лечения розовых и вульгарных угрей на основе динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и окислительной модификации протеиновБиткина Оксана Анатольевна

Научное обоснование применения медицинской озоно-кислородной смеси для лечения розовых и вульгарных угрей на основе динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и окислитБиткина, Оксана Анатольевна

Патогенетическое обоснование комплексной терапии вульгарных угрейСкорогудаева Ирина Николаевна

Патогенетическое обоснование комплексной терапии вульгарных угрейСкорогудаева Ирина Николаевна

Применение Ретасола в терапии обыкновенных угрей с морфологическим и клинико-экспериментальным обоснованиемСазыкина Лариса Николаевна

Клинические особенности базалиомы кожи и патогенетическое обоснование терапии аргоновым лазером и иммунокорригирующими препаратами (Т-активин и нуклеинат натрия)Закиа, Яссин

Обоснование терапии больных псориазом с учетом функционального состояния гепатовилиарной системыФилимонкова, Нина Николаевна

Клинико-патогенетическая характеристика больных красным плоским лишаем и обоснование терапииЛетаева, Ольга Владимировна

Патогенетическое обоснование комплексной терапии заболеваний ногтейу детей и подростковМишина Юлия Викторовна

Обоснование патогенетической терапии урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возрастаДжалилова Динара Нурмагомедовна