Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 6
Глава I Обзор литературы 15
1 .Современные аспекты атопического дерматита 15
1.1. Эпидемиология атопического дерматита 15
1.2. Классификация, клинические проявления, диагностические критерии АД 19
2. Этиология и патогенез атопического дерматита 25
2.1. Факторы риска развития АД 25
2.2. Иммунные аспекты патогенеза АД 29
2.3. Микрофлора кожи человека 35
2.4. Роль бактериальной флоры кожи в патогенезе атопического дерматита 40
2.5. Методы исследования микрофлоры кожи 48
3. Лечение детей, больных атопическим дерматитом 50
3.1. Гипосенсибилизирующая терапия 50
3.2. Антибактериальная терапия 52
Глава П. Материалы и методы исследования 57
2.1. Методы ретроспективного анализа 57
2.2. Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом 57
2.3. Исследование стафилококковой микрофлоры кожи больных атопическим дерматитом 73
2.3.1. Анализ микрофлоры кожи методом контактного посева на бакпечатки 73
2.3.2. Детекция микроорганизмов в клиническом материале с кожи больных атопическим дерматитом методом метагеномных технологий 75
2.4. Иммунологические методы исследования 77
2.4.1. Определение цитокинов в сыворотке крови 77
2.5. Статистические методы исследования 78
Глава III. Собственные исследования 79
3.1. Определение видового состава стафилококковой микрофлоры на коже у больных атопическим дерматитом 79
3.1.1. Ретроспективный анализ видовового состава стафилококковой микрофлоры кожи больных атопическим дерматитом 79
3.1.2. Видовой состав стафилококковой микрофлоры у детей, больных атопическим дерматитом, с различной степенью тяжести течения заболевания 81
3.1.3. Видовой состав стафилококковой микрофлоры на коже больных атопическим дерматитом с различными клиническими формами заболевания 85
3.1.4. Ретроспективный анализ чувствительности стафилококковой микрофлоры к антибактериальным препаратам у больных атопическим дерматитом за период 1998-2005гг 89
3.1.5. Анализ антибиотикочувствительности стафилококковой микрофлоры кожи больных атопическим дерматитом за период 2005-2007гг. 92
3.2. Метагеномные исследования бактериальной микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом 99
3.3. Изучение уровня циркулирующих цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, в зависимости от тяжести течения заболевания 105
Глава IV. Результаты лечения детей, больных атопическим дерматитом 109
Заключение 123
Выводы 145
Введение в практику 145
Список литературы 148
Введение к работе
Актуальность темы
Атопический дерматит — наследственное хроническое аллергическое воспаление кожи с характерной возрастной морфологией высыпаний, локализацией, стадийностью и склонностью к рецидивирующему течению (Ю.К. Скрип-кин, В.Н. Мордовцев, 1999; М. Hofer et al., 2000; Г.Е. Смирнова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003; P. Mayser et al., 2003).
Заболеваемость атопическим дерматитом (АД) у детей является важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется не только высоким уровнем его распространенности и тенденцией к более тяжелому течению, но и значительным снижением качества жизни ребенка и его семьи (P.M. Хаитов и А.А. Кубанова, 2002; Н.Г. Короткий, 2003).
По данным эпидемиологических исследований, проводимых в развитых странах, атопическим дерматитом страдают от 5 до 20% детей (S. Werner et al., 2002; J.M. Hanifin, 2002; Y.K. Тау, K.H. Kong 2002).
Согласно данным официальной государственной статистики, заболеваемость АД в Российской Федерации за пятилетний период выросла у взрослого населения на 2,9% и составила в 2004 году - 92,6 на 100 тыс. населения, а в 2007 году - 95,2 на 100 тыс. населения. У детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость возросла на 34,9% и составила 810,1 на 100 тыс. детского населения в 2003 году, в 2007 году - 1092,3 на 100 тыс. детского населения. Заболеваемость АД у подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличилась на 15,2%, при этом относительный показатель заболеваемости в 2003 году составил 364,5 на 100 тыс. детского населения, в 2007 году - 419,7 на 100 тыс. детского населения. Таким образом, наиболее высокий показатель заболеваемости атопическим дерматитом наблюдается у детей в возрасте от 0 до 14 лет. Отмечается рост заболевае мости атопическим дерматитом во всех возрастных группах, особенно в группе детей от 0 до 14 лет.
Дебют данного заболевания у 60-70% детей отмечается на первом году жизни (Н.Г. Короткий и соавт., 2000; А.В. Белова, 2000, Г.И. Смирнова, 2006).
Современными особенностями течения АД являются упорный и рецидивирующий характер заболевания, резистентность к проводимой терапии, осложнение пиококковой и вирусной инфекциями (К.Н. Суворова, 1991; М. Hofer, 2000; В.А. Ревякина, 2003).
Многогранность патогенеза АД многие авторы объясняют наличием генетической предрасположенности, поливалентной сенсибилизации, мультифакто-риальными воздействиями, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (А.В. Белова, 2002; И.И. Ахматов, 2002; Н.А. Иванова, 2004, 2007; Т.Ю. Чиканова, 2005; В.А. Уделова, 2005; Л.В. Иванова, 2007; Л.Н. Кострыкина, 2007).
Ведущую роль в развитии АД отводят атопии, в формировании которой участвуют специфические (иммунные) и неспецифические (неиммунные) механизмы (G. Rajka, 1989; Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; В.И. Пыцкий, 1999; D. Leung, 2000; И.И. Балаболкин, 2003; Л.В. Лусс, 2005).
Иммунная концепция патогенеза АД (G. Dutau et al., 2006) основывается на развитии генетически предопределенной аллергии, обусловленной гиперпродукцией реагиновых антител IgE и/или IgG4 (В.А. Удалова, 2005; И.Н. Зуйкова, 2007).
Продуктам активированных ТЫ и Th2 в зависимости от стадии АД — цито-кинам, принадлежит основная роль в развитии аллергического воспаления: ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, TNF-a (СМ. Hofer, 2000; Т.Г. Маланичева, 2007; D. Hofler, 2007; I. Mclnnes et аі., 2007; A. Yoshimura, 2007; A. Garra et al., 2007).
Помимо иммунных механизмов, в патогенезе АД определенное значение имеют, так называемые неиммунные механизмы, такие как нарушение функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, контролирующих активацию иммунокомпетентных клеток и продукцию нейропепти-дов (В.Л. Полещук и соавт., 2002).
В литературе имеются сведения, посвященные изучению патогенеза атопи-ческого дерматита, обсуждается роль бактериальной микрофлоры, высеваемой из очагов поражения с кожи больных АД, в развитии и поддержании воспаления (Р.Н. Hoeger, W. Lenz et al., 1992; D. Y. Leung et al., 1993; W.C. Noble, 1993; I. Nomura, K. Tanaka et al., 1999; R. Bunikowski et al. 2000; L. Skov, J.V. Olsen et al., 2000; J. Wehner et al., 2001; D. Leung et al., 2003; R. Lever, 2006).
Исследования А.В. Симоновой (2002) показали, что с очагов поражения кожи взрослых больных АД была выявлена патогенная микрофлора (S. aureus в 90,8% случаев, S. hominis в 9,2% случаев). По мнению автора, наличие этой микрофлоры является одной из причин рецидивирующего течения дерматоза.
Наибольшее внимание уделяется изучению роли Staphylococcus aureus, особенно у больных с тяжелыми формами атопического дерматита (С. Ellis et al., 2003; D. Leung, 2003). По данным литературы у 80-100% больных атопиче-ским дерматитом кожные покровы колонизированы S. aureus, в то время как у здоровых лиц он присутствует всего у 5%. Причем, стафилококковая микрофлора у больных высевается как с воспаленных участков кожи, так и с видимо здоровой кожи, нередко при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса (J.M. Hanifin et al., 1986; D. Leung et al., 1993).
Выделенные с кожи больных штаммы S. aureus более чем в 50% случаев продуцируют токсины - стафилококковый энтеротоксин A (SEA), стафилококковый энтеротоксин В (SEB) и TSST1, которым присущи свойства суперантигенов, то есть способность связываться с р-цепью Т-клеточного рецептора и молекулой главного комплекса гистосовместимости класса II вне пептидсвязы вающего участка. Суперантигены S. aureus способны стимулировать продукцию цитокинов (IL-1, TNF-a и IL-12) кератиноцитами, эпидермальными макрофагами, клетками Лангерганса и усиливать Т-клеточную пролиферацию. Длительная экспозиция антигенов S. aureus стимулирует Т-клетки к продукции аллергенспецифических IgE-антител, дегрануляции тучных клеток, эозино-фильной инфильтрации, усиливая тем самым, воспалительные реакции кожи (СМ. Мамедова, 2006; И.И. Лисовая, 2007; F. Sehutz-Larsen et al., 2002; D. Leung et al., 2006). У больных атопическим дерматитом установлена корреляция между уровнем специфических TgE к стафилококковым энтеротоксинам А и В и степенью тяжести клинических проявлений заболевания (J.M. Hanifin, 2001; R. Bunikowski et al.; G. Ricci, A. Patrici et al., 2003; M. Mempel et al., 2003; T.M. Zollner et al., 2006).
В настоящее время имеются работы, посвященные изучению роли S. aureus в развитии воспалительного процесса на коже. Влияние других видов стафилококковой микрофлоры, их ассоциаций, а также некультивированной микрофлоры на течение атопического дерматита мало изучено. Метагеномные исследования микрофлоры кожи больных АД позволят получить новую информацию о ее составе. Данная относительно новая область генетических исследований позволяет изучить геномы организмов, которые нелегко культивировать в лабораторных условиях (J. Versalovic, R. Relman et al. 2006; R.E. Ley, D.A. Peterson, J.I. Gordon, 2006; J. Colin, Ed DeLong et al. 2007; A.L. Cogen, R.L. Gallo et al., 2008).
По данным различных авторов (М. Shah, М. Mohanraj, 2003; Р.Н. Hoeger, 2004; L.M. Such et al. 2006; L.M. Buys, 2007, A. Kedzierska, M. Kapinska-Mrowiecka, 2008), в последние годы отмечается увеличение числа резистентных штаммов стафилококка, выделенных с кожи больных атопическим дерматитом, к топическим антибактериальным препаратам (макролидам, линкозамидам, клиндамицину, хлорамфениколу и др.). Это обусловлено нерациональным и длительным использованием антибактериальных препаратов, особенно в случаях осложнения атопического дерматита пиококковой инфекцией. Повышенный риск развития бактериальной устойчивости диктует необходимость проведения диагностических тестов на определение чувствительности стафилококковой микрофлоры к антимикробным препаратам перед назначением антибиотикоте-рапии.
Терапия больных атопическим дерматитом представляет сложную медицинскую задачу. Выбор метода лечения определяется с учетом особенностей развития дерматоза и степенью тяжести его клинических форм. Терапия больных АД включает гипосенсибилизирующие средства, широкое применение находят УФО-терапия и др. методы. В наружном лечении используют противовоспалительные и кератопластические средства. Системная и топическая антибактериальная терапия назначается пациентам, имеющим клинические проявления бактериальной инфекции кожи. Проводимая терапия часто приводит к кратковременному клиническому эффекту и появлению рецидивов или обострений заболевания.
В отечественной литературе недостаточное внимание уделяется методам лечения детей, больных атопическим дерматитом, с учетом тяжести течения заболевания, обусловленной степенью бактериальной обсемененности кожи, что аргументирует целесообразность проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить взаимосвязь между степенью бактериальной обсемененности кожи и уровнем циркулирующих цитокинов у детей, больных атопическим дерматитом, и оценить эффективность использования топических антибактериальных препаратов в терапии детей, больных атопическим дерматитом.
Задачи исследования:
1. Оценить тяжесть течения атопического дерматита у детей в зависимости от видового состава и уровня обсемененности кожи бактериями рода Staphylococcus, а также распространенность антибиотикорезистентности среди этих микроорганизмов.
2. Провести ретроспективный анализ видового состава стафилококковой микрофлоры кожи и мониторинга ее чувствительности к антибактериальным препаратам у детей, больных атопическим дерматитом.
3. Исследовать видовой состав микрофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, с использованием метагеномных технологий.
4. Изучить уровень цитокинов (IL-1(3, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОа) в периферической крови у детей, больных атопическим дерматитом, с различной степенью тяжести заболевания и сопоставить со степенью обсемененности кожи микрофлорой.
5. На основании полученных результатов исследований микробной обсемененности кожи предложить лечение детей, больных атопическим дерматитом, с включением в многокомпонентную терапию топических антибактериальных препаратов.
Научная новизна
Впервые у детей, больных атопическим дерматитом, проведено комплексное изучение видового состава бактериальной флоры поверхности кожи классическими микробиологическими методами и с использованием метагеномных технологий, установлено преобладание S. aureus высеваемых у 71,4% больных атопическим дерматитом, а также наличие на коже этих пациентов некультивируемой флоры, представленной бактероидами и протеобактериями. Результаты этих исследований указывают на возможную роль некультивируе-мых микроорганизмов и бактериальных сообществ в развитии атопического дерматита. Установлена связь между степенью обсемененности S. aureus поверхности кожи больных и тяжестью течения заболевания.
Впервые проведенный ретроспективный анализ мониторинга видового состава стафилококковой микрофлоры высеянной из очагов поражения не имеющих клинические проявления пиодермии, показал, что наиболее часто высеваемым видом стафилококка у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, являлся S. aureus - средняя частота его встречаемости составила 76,3±2,8%, у S. haemolyticus - 14,5±4,0%, у S. epidermidis - 7,3±1,8%.
Установлена зависимость между тяжестью течения заболевания, характером видового состава и степенью обсемененности кожи S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.
Установлена взаимосвязь между тяжестью течения заболевания, уровнем обсемененности стафилококковой микрофлоры кожи и уровнем цитокинов (IL-ip, IL-6, IL-8, IL-10, ФНОа) в сыворотке крови.
Практическая значимость
На основании данных ретроспективного анализа и собственных исследований установлена высокая чувствительность Staphylococcus spp., колонизирующих кожу детей больных атопическим дерматитом к фузидовой кислоте. Установлена высокая частота устойчивости этих микроорганизмов к эритромицину и линкомицину. На основании полученных данных разработана многокомпонентная терапия, включающая применение топических антибактериальных препаратов (фузидовая кислота 2%, в лекарственной форме крем, мазь; фу-зидовая кислота 2% + гидрокортизона ацетат 1%, в лекарственной форме крем).
Применение в наружной терапии препаратов фузидовой кислоты позволило достигнуть положительных терапевтических результатов - уменьшение продолжительности лечения, удлинения сроков ремиссии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Методами метагеномных технологий и классическими микробиологическими - установлено, что преобладающим среди бактериальной флоры кожи детей, больных атопическим дерматитом, в очагах поражения является стафилококк. Наиболее часто встречаемыми видами явились S. aureus, S. haemolyticus и S. epidermidis.
2. Методами метагеномных технологий установлено наличие некультиви-руемой микробной флоры, представленной бактероидами и протеобакте-риями.
3. Установлена зависимость между тяжестью течения атопического дерматита и степенью обсемененности поверхности кожи стафилококковой флорой.
4. Мониторинг (1998-2005) антибиотикочувствительности штаммов стафилококка, выявленных на коже больных атопическим дерматитом, показал рост резистентных штаммов стафилококка к часто используемым антибактериальным препаратам (эритромицин, линкомицин). Выявлено наличие высокой чувствительности штаммов S. aureus к препаратам фузидо-вой кислоты и антибактериальным препаратам различных химических групп, не применяемых в форме наружных лекарственных средств (цефа-лоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды).
5. Методом иммуноферментного анализа установлен повышенный уровень цитокинов, определяемых в сыворотке крови детей, больных атопическим дерматитом, зависящий от степени тяжести заболевания и уровня обсемененности стафилококковой микрофлорой.
6. Предложена многокомпонентная терапия больных атопическим дерматитом с учетом установленных данных по характеру видового состава стафилококковой микрофлоры, чувствительности к антибактериальным препаратам и уровнем цитокинов.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях ГУ ЦНИКВИ Минздрава России (Москва, 2003г., 2006г.), Первом Российском Конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007г.), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008г.), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 23 таблицы. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 238 источников, из них 97 - отечественных и 141 - зарубежных.
