Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фармакоэкономические аспекты лечения больных раком яичников 10
1.1. Особенности химиотерапии рака яичников 10
1.2. Возможности применения фармакоэкономики в онкопшеколопш 17
1.3. Качество жизни как один из критериев оценки эффективности лечения онкологических больных 32
Глава 2. Методический подход к комплексному фармакоэкоиомическому исследованию больных раком яичников 46
2.1 Социально-демографические характеристики и структура нозологии отделения химиотерапии стационара 48
2.2 Методики проведения маркетингового и фармакоэкономического анализа 52
Глава 3. Маркетинговое обоснование выбора рынка лекарственных препаратов, применяемых для терапии злокачественных новообразований женских половых органов 60
3.1. Изучение ассортимента лекарственных средств, применяемых для терапии злокачественных новообразований женских половых органов 60
3.2 Изучение особенностей структуры ассортимента в отделении химиотерапии стационара 75
3.3. Анализ ассортимента лекарственных препаратов, применяющихся для коррекции побочных эффектов, при проведении химиотерапии 81
3.4. Анализ ценовой доступности лекарственных препаратов, применяемых в терапии злокачественных новообразований женских половых органов 83
Глава 4. Фармакоэкономическии анализ альтернативных схем лечения рака яичников 95
4.1. Оценка стоимости заболевания при проведении химиотерапии больным раком яичников 95
4.2. Анализ «стоимость - эффективность» альтернативных схем лечения рака яичников 99
4.3. Использование метода «стоимость - полезность» для обоснования выбора рациональной химиотерапии рака яичников 104
Выводы 112
Список литературы 115
Приложение 137
- Возможности применения фармакоэкономики в онкопшеколопш
- Методики проведения маркетингового и фармакоэкономического анализа
- Изучение особенностей структуры ассортимента в отделении химиотерапии стационара
- Анализ «стоимость - эффективность» альтернативных схем лечения рака яичников
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в Российской Федерации предпринимается ряд мер для снижения уровня заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. Государственная политика в данной области отражена в федеральной программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007 — 2011 годы", составной частью которой является подпрограмма "Онкология", направленная на сокращение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, увеличение объемов ранней диагностики злокачественных новообразований (ЗНО).
По данным РАМН в нашей стране каждый год диагностируется более 460,0 тыс. новых случаев злокачественных новообразований. Каждый третий из вновь регистрируемых больных признается инвалидом по онкологическому заболеванию, а около 290,0 тыс. жителей ежегодно умирает от рака. Специалисты считают, что до 2020 года количество тех, кто впервые заболел раком, в нашей стране может увеличиться почти в два раза и достичь 850,0 тыс. человек в год. Следовательно, экономический ущерб, связанный с последствиями заболеваемости населения злокачественными опухолями, который в настоящее время составляет более 90,0 млрд. руб. в год, будет и дальше увеличиваться. Особую медико-социальную проблему представляет онкогинекология. В частности, рак яичников (РЯ) является основной причиной смерти от гинекологического рака, прирост заболеваемости РЯ в России за последние 10 лет составил 8,5%, а летальность больных РЯ в течение первого года после установления диапюза достигает 35,0%.
Системная лекарственная терапия является важной составляющей всех современных технологий лечения РЯ. Согласно прогнозам аналитиков, в 2007г. стоимостной объем рынка онкологических препаратов составит около
954,0 млн. долл., а в 2010г. приблизится к 2,0 млрд. долл. Необходимо отметить, что значительная часть этих средств обеспечивается из государственного бюджета, как на стационарной, так и на амбулаторной ступеїіях лечения. Например, доля противоопухолевых лекарственных средств (ЛС), отпускаемых в рамках программы ДЛО, возросла в 2006г. почти на 10,0%.
Проблемам рационального использования лекарственных средств, применяемых для лечения онкологических больных, посвящены исследования как специалистов в области фармации: Лоскутова Е.Е., Пашанова О.В., Пархоменко Е.В., Смирнов А.И., Садыкова Г.Р. и пр., так и медицины - Горбунова В.А., Поддубная И.В., Аркадьева Т.В. и др. Однако, комплексного изучения затрат на лекарственную терапию больных РЯ, включающего обоснование выбора рациональной терапии на основе показателей качества жизни (КЖ), не проводилось, что обуславливает актуальность исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка комплексного методического подхода к экономической оценке затрат на лечение рака яичников для обоснования рационального выбора лекарственной терапии в отделении химиотерапии стационара.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Изучить особенности современной химиотерапии при лечении рака яичников и возможности использования фармакоэкопомических исследований в онкогинекологии;
Обосновать методический подход к комплексному фармакоэкономическому исследованию затрат на лечение больных раком яичников;
Изучить структуру и динамику заболеваемости в отделении химиотерапии стационара;
Провести маркетинговый анализ рынка лекарственных препаратов, применяющихся для терапии злокачественных новообразований женских половых органов;
Проанализировать ценовую доступность лекарственных препаратов, применяющихся в онкогинекологии;
Рассчитать стоимость заболевания и оценить эффективность альтернативных схем лечения рака яичников;
Разработать рекомендации по использованию анализа «стоимость -полезность» для обоснования выбора рациональной терапии исследуемой группы больных.
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований медицинского факультета Российского университета дружбы народов и является фрагментом исследований кафедры управления и экономики фармации.
Объекты и методы исследования. Исследование проводилось на базе химиотерапевтического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД».
Исходной информацией служили:
Данные государственной статистики по онкологической заболеваемости за 2000-2006 гг.
Данные первичной медицинской документации химиотерапевтического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» за 2000-2006 гг.: выкопировка из 1483 историй болезни, в том числе 87 историй болезни больных раком яичников; 435 опросных листов по качеству жизни.
Источники информации: Государственный реестр лекарственных средств 2006г., справочник «Видаль» 2006-2007гг., Федеральное руководство по использованию лекарственных средств 2006-2007п\, Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), Перечни лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (списки ДЛО), данные информационной Интернет системы «Медицина для Вас».
В процессе исследования использовались: контент-анализ, социологический анализ, логические, статистические, графические, экономико-математические, и фармакоэкономические (анализ «стоимости заболевания», «стоимость-эффективность» и «стоимость - польза») методы исследования, а также маркетинговый анализ. Обработка данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.
Научная новизна. Предложен методический подход к экономической оценке альтернативных схем лечения ЗНО в стационаре, в основу которого положены маркетинговый и фармакоэкономический анализ. Проведен маркетинговый анализ современного рынка лекарственных (ЛС), применяющихся для терапии злокачественных новообразований женских половых органов по категориям ассортиментной и ценовой доступности. Разработана база данных лекарственных препаратов, составлен рейтинг производителей, проведена классификация ЛС по времени нахождения на рынке. Сопоставлены маркетинговые показатели ассортимента зарегистрированного на рынке и используемого в специализированном стационаре. На основе анализа структуры заболеваемости выделен наиболее активный сегмент рынка противоопухолевых лекарственных препаратов в стационарных условиях оказания медицинской помощи. Методом стоимости заболевания рассчитаны прямые затраты на проведение двух схем лечения (доцетаксел+цисплатин и цисплатин+циклофосфан), в частности затраты на проведение химиотерапии и терапии осложнений при лечении рака яичников. На основе рекомендуемых критериев оценки эффективности в онкологии (длительность ремиссии и критерии эффекта по шкале RECIST) доказана эффективность химиотерапии по схеме доцетаксел+цисплатин. Проведена оценка безопасности (по степени токсичности в соответствии с рекомендациями ВОЗ), проанализированы основные побочные эффекты от применения противоопухолевых препаратов и составлен ассортимент вспомогательных препаратов для их коррекции. Научно обоснованы рекомендации по проведению анализа «стоимость - полезность», в качестве результирующего показателя использована стоимость химиотерапии, а полезность оценивалась по показателям QALD и QALM, полученные результаты доказательно подтверждают преимущества химиотерапии по схеме доцетаксел + цисплатин.
Практическая значимость. По результатам исследования разработаны и внедрены:
Материалы фармакоэкономического исследования рака яичников (акт внедрения от 30 января 2007г., НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»);
Методические рекомендации по выбору рациональной терапии лечения рака яичников (акт внедрения от 15 марта 2007г., НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»);
Фармакоэкономический анализ альтернативных схем лечения рака яичников (акт внедрения от 18 марта 2007г., НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»).
Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры управления и экономики фармации Российского университета дружбы народов.
Положения, выдвигаемые на защиту:
Методический подход к комплексному фармакоэкономическому исследованию затрат на лечение больных РЯ;
Процедура и результаты маркетингового анализа современного рынка лекарственных препаратов, применяющихся для терапии ЗНО женских половых органов по категориям ассортиментной и ценовой доступности;
Результаты анализа онкозаболеваемости в отделении химиотерапии стационара за 2000 - 2006гг.;
Сравнительный анализ альтернативных схем лечения РЯ: анализ стоимости заболевания, эффективности и безопасности лечения, ассортимента ЛС для коррекции и устранения побочных эффектов при проведении химиотерапии РЯ;
Результаты оценки качества жизни больных РЯ и методика проведения фармакоэкономического исследования «стоимость-полезность» альтернативных схем лечения РЯ в отделении химиотерапии стационара.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета Российского университета дружбы народов и представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 1998, 2007 гг.), на Международной научно-практической конференции «Фармацевтическое дело - прошлое, настоящее, будущее» (Москва, 2002г.), на 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002г.).
Публикация материалов исследования. По результатам научных исследований опубликовано 9 работ, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом научном издании, определенном ВАК.
Возможности применения фармакоэкономики в онкопшеколопш
В настоящее время лечение онкологических больных проводится с привлечением высоких технологий как на уровне лабораторно-диапюстического мониторирования, так и на уровне проведения специального лечения и реабилитации. Затраты на лечение онкологических заболеваний составляют около 6-7,0% всех затрат на здравоохранение в России. Терапия онкологических больных в течение последнего года их жизни на 50,0% превышает затраты на лечение неонкологических пациентов. Общие затраты на лечение рака обычно описывают U-образной кривой с самыми высокими средними затратами в первые шесть месяцев после установления диагноза и в последние шесть месяцев перед смертью [Jolain В, Economic issues in oncology, Rhone-Poulenc Rorer, 1998]. В оценке затрат на лечение от установления диагноза до смерти, обычно для большинства больных злокачественными заболеваниями, самую существенную часть составляют затраты на стационарное лечение [57].
По мнению Петрова В.И. с соавторами в качестве основных факторов, повышающих уровень затрат в системе здравоохранения, в том числе и Российского можно выделить социально-демографические, экономические и медицинские факторы. К социально-демографическим факторам, прежде всего, относятся низкий уровень платежеспособности основной части жителей России и постарение населения. Среди экономических факторов выделяют недостаточный уровень развития макроэкономики, не позволяющий осуществлять адекватное финансирование отечественного здравоохранения и тем самым не обеспечивает его полное соответствие международным стандартам. К медицинским факторам, прежде всего относятся внедрение новых высокоэффективных, но зачастую дорогостоящих технологий представленных не только различными медицинскими вмешательствами, но и инновационными методами диагностики, за счет которых стало возможным более раннее и полное выявление различных заболеваний и их форм. Все эти факторы также приводят к необходимости увеличения затрат в системе здравоохранения [55].
В то же время в онкологии высокая стоимость противоопухолевой терапии объясняется следующими факторами [2,28, 57]: развитие и быстрое внедрение новых терапевтических технологий (дорогостоящие лекарственные средства, методики, средства ухода) и необходимость интенсивных научных исследований в области онкологии; назначение противоопухолевой терапии часто сопровождается выраженными осложнениями, что требует проведение дополнительной терапии; затраты на обучение медицинского персонала (врачи, сестры), и совершенствование их знаний. Фармакоэкономика развивается в экономически развитых странах начиная с 60-70-х годов XX века, а в России с середины 90-х годов. В последние годы возросло число фармакоэкономических исследований, что связано с [45,162, 167]: с ростом расходов на здравоохранение (например, в США — 16,0% внутреннего валового продукта, в Канаде — 14,0%, в России - 2,8%); необходимостью решения проблемы лечения ряда заболеваний (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания); появлением новых технологий (инноваций); улучшением качества жизни; старением населения Организаторами многих фармакоэкономических исследований выступали фармацевтические компании, изучающие новые или зарегастрированные лекарственные препараты. По данным M.Drummond и соавт., во многих странах на государственном уровне при проведении клинико-экономических исследований существуют рекомендации по методологии в фармакоэкономике (табл. 1.2) [120].
Методики проведения маркетингового и фармакоэкономического анализа
Процедура проведения маркетингового анализа имела следующую последовательность: Изучение ассортимента лекарственных средств, применяемых для терапии злокачественных новообразований (ЗНО) женских половых органов, по следующим позициям: -сравнительная классификация лекарственных препаратов для терапии ЗНО женских половых органов по Анатомо-терапевтической классификации (АТС), Федеральному Формуляру 2006-2007гг., перечням жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), а также переченям лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи (ДЛО); -составление базы данных - список всех зарегистрированных лекарственных средств, применяемых для терапии ЗНО женских половых органов; - анализ ассортимента ЛС для лечения ЗНО женских половых органов по странам производителям, фармакотерапевтическим группам, по лекарственным формам; -составление рейтинга производителей по количеству зарегистрированных ими торговых наименований, по странам - производителям; -изучение длительности пребывания этих лекарственных препаратов на рынке; 2.2
Изучение структуры ассортимента в отделении химиотерапии стационара: - полнота использования ассортимента ЛС; -изучение основных режимов химиотерапии применяемых в отделении химиотерапии при лечении рака яичников; -анализ ассортимента ЛС, применяющихся для коррекции побочных эффектов, при проведении химиотерапии; 2.3.Анализ ценовой доступности на ЛС, применяемые для терапии ЗНО женских половых органов по методике: -Определение минимальной (минм. цена) и максимальной (макс, цена) цены на лекарственный препарат каждой лекарственной формы, дозировки и фасовки путем сравнения цен. -Расчет средней стоимости лекарственного препарата по формуле: средней арифметической. Методика проведения фармакоэкономического анализа альтернативных схем лечения РЯ (разработана с использованием методики Поддубной И.В. и соавт. [58], модифицированной нами), включала последовательную реализацию методов «стоимость заболевания», «стоимость-эффективность», «стоимость-польза» и имела следующий алгоритм: 1) Формирование групп наблюдения на основе клинических критериев отбора пациенток; 2) Расчет стоимости заболевания (рассчитывалась средняя стоимость терапии на 6 курсов лечения на 1-го больного); 3) Оценка эффективности и безопасности анализируемых схем лечения; Расчет коэффициента эффективности дополнительных затрат (Кэф); 5) Оценка качества жизни больных раком яичника; 6) Расчет коэффициента полезности (Кп). В отделении, при проведении 1-й линии химиотерапии больным раком яичников, схемами выбора являются: DC (доцетаксел 75мг/м2 в 1-й день - цисплатин 75мг/м в 1-й день, повторение курса через 3 недели) и СР (цисплатин 75 мг/м в 1-й день - циклофосфан бООмг/м в 1-й день, повторение курса через 3 недели). При формировании групп наблюдения существовали клинические критерии отбора пациенток (табл.2.7).
Изучение особенностей структуры ассортимента в отделении химиотерапии стационара
Использование противоопухолевых препаратов часто сопровождается развитием побочных реакций. Среди них преобладают реакции, обусловленные поражением быстро обновляющихся клеток кроветворных и иммунокомпетентных органов. Кроме того, цитостатики способны повреждать с разной частотой практически все нормальные структуры. Врачебная тактика при проведении химиотерапии складывается из осуществления мероприятий по профилактике развития побочных реакций и осложнений и коррекции развившейся токсичности с решением вопроса о необходимости модификации химиотерапии [66].
На основании выкопировки историй болезни и литературных источников нами обобщен ассортимент препаратов, применяемых для коррекции и устранения побочных эффектов при лечении ЗНО женских половых органов в НУЗ ЦКБ №2 им. Семашко ОАО «РЖД», что необходимо учитывать при определении затрат на терапию осложнений
Таким образом, ассортимент ЛС, применяющихся в клинике для коррекции и устранения побочных эффектов включает 76 наименований лекарственных препаратов из 24 фармакотерапевтических групп.
Антибактериальные препараты являются одной из самых многочисленных групп и составляют - 14,5%, от общего количества ЛС, представленных в отделении химиотерапии. В настоящее время в мире до 60,0-70,0% микробиологически доказанных инфекций вызывается грамположительными бактериями, Несмотря на относительное уменьшение числа грамотрицательных, микроорганизмов, по прежнему большое количество инфекций вызывается синепюйной палочкой, а также полирезистентными грамотрицательными бактериями. Данная группа представлена такими ЛП, как цефалоспорины 3-4-го поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефепим) и карбапенемы (имипенем, меропенем). Также используются фторхинолоны (ципрофлоксацин), аминогликозиды (амикацин, гентамицин), гликопептиды (ванкомицин).
Препараты, стимулирующие иммунологические процессы составляют 11,9 %, от общего количества препаратов. В настоящее время свыше 50 препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, разрешены к применению в России и используются для лечения ЗНО женских половых органов. Их применяют, в основном, в сочетании с терапевтическими (антибиотиками, противоопухолевыми) препаратами, что повышает эффективность проводимого лечения. Данная группа представлена тактивином, ликопидом, полиоксидонием и др.
Препараты, стимулирующие лейкопоэз (КСФ - факторы) составляют 6,8%. Применение КСФ уменьшает срок между курсами лечения что позволяет проводить более интенсивную химиотерапию, а также полноценное лечение цитостатиками. Данная группа представлена филиграстимом, ленгограстимом и др. Препараты, купирующие тошноту и рвоту, составляют 6,8% списка всех ЛС. Наиболее тягостными проявлениями токсического действия цитостатиков, применяющихся для лечения больных ЗНО женских половых органов, являются тошнота и рвота. При применении производных платины эти реакции наиболее выражены и нередко служат причиной отказа от лечения. Сложный механизм возникновения тошноты и рвоты определяет возможность использования антиэметиков различного механизма действия. В клинике используется 5 препаратов: торекан, метоклопромид гидрохлорид (церукал, реглан), ондансетрон (зофран), трописетрон (новобан), гранисетрон (китрил).
Наименьший процент составляют антидепрессанты, антиоксданты, антианемические средства, препараты, улучшающие метаболические процессы- 1,3%.
Структура ассортимента ЛС, используемого как в схемах химиотерапии, так и для коррекции и устранения побочных эффектов, имеет тенденцию к количественному и качественному изменению: появление на отечественном фармацевтическом рынке новых высокоэффективных препаратов, в том числе импортных, способных конкурировать с уже зарекомендовавшими себя и широко применяемыми на практике, а также разработка новых научно-обоснованных стратегий в системе лечения онкологических больных.
Анализ «стоимость - эффективность» альтернативных схем лечения рака яичников
Оценка клинической эффективности в нашем исследовании анализировалась по 2-м критериям: шкале RECIST длительности ремиссии Результаты оценки эффективности лечения больных раком яичников представлены в таблице 4.5. Необходимо отметить достоверно более высокие показатели общей эффективности (р 0,05) 79,5% в сравнении с 54,2% по схеме DC и СР соответственно. Отмечено также увеличение частоты полного ответа 25,6% в сравнении с 18,8% и частичного ответа 53,8% и 35,4% соответственно. Стабилизация процесса отмечена в 20,5% по схеме DC и 37,5% по схеме СР. Прослеживается снижение количества случаев прогрессирования процесса. Таким образом, достигнутый эффект был более продолжителен при терапии по схеме DC. Средняя длительность ремиссии составила в этой группе 23мес. по сравнению с 14,5 мес. по схеме СР (р 0,05). Учитывая, что проведение химиотерапии связано с тяжелыми осложнениями, нами была проанализирована токсичность схем химиотерапии (рис.4.2). Как видно из рисунка в исследуемых группах различна частота токсических эффектов. В 1-й группе наиболее часто встречалась нейтропения (41,0%), нейротоксичность (37,0%), нефротоксичность (37,0%), анемия (17,0%), наименее часто - рвота (4,0%). Во 2-й группе наиболее часто встречались нейротоксичность (51,0%), нефротоксичность (44,0%), анемия и рвота (24,0%), наименьшее значение составила нейтропения (20,0%). В исследуемых схемах лечения статистически достоверны различия по частоте проявления таких токсических эффектов как нейтропения и рвота (табл.4.7). На основний выкопировки из историй болезни и другой доступной информации, помимо побочных реакций которые рассматривались выше как токсические эффекты, нами были проанализированы все встречающиеся побочные эффекты от применения химиотерапии и даны рекомендации по их коррекции и устранению (табл.4.8). Таким образом, поскольку в схеме DC чаще всего встречается нейтропения, можно предположить, что при коррекции и устранении побочных эффектов при проведении химиотерапии, будут преобладать затраты на антибиотики и КСФ факторы. По схеме СР - затраты на ноотропные препараты и витамины для устранения нейротоксичности. На основании полученных данных о стоимости заболевания и эффективности (по показателю ремиссии) по каждой схеме лечения, нами был проведен анализ стоимость-эффективность (с помощью коэффициента эффективности дополнительных затрат (КЭф) исследуемых схем лечения больных раком яичников. Сі = 682,34 - стоимость схемы DC; С2 = 142,85 - стоимость схемы СР; Е] =23,00 - эффективность схемы DC; Е2 =14,50 - эффективность схемы СР; Кэф = 63,5(Кэф 0) Таким образом, схема DC, более эффективна по сравнению со схемой СР. 4.3 Использование метода «стоимость - полезность» для обоснования выбора рациональной химиотерапии рака яичников С целью оценки влияния проводимого лечения на качество жизни больных, нами были проанализированы 435 анкет больных раком яичника, которые отвечали на 2 вопросника: EuroQol-5D(EQ-5D) FACT-О При анализе качества жизни по опроснику EQ-5D, до лечения и по окончании курса химиотерапии, больные раком яичников оценивали 5 компонентов, связанных со здоровьем (рис. 4.3). Достоверность полученных результатов подтверждается расчетами Т - критерия Стьюдента (табл.4.9).
