Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 9
1.1 Статистика и общая характеристика травматических повреждений средней зоны лицевого черепа. 9
1.2Анатомические особенности средней зоны лицевого черепа. 13
1. 3Особенности клиники и диагностики повреждений скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса. 14
1.4Принципы лечения травм скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса. 20
1.4.1 Реплантация 26
1.4.2 Аллотрансплантаты 27
1.4.3 Аутотрансплантаты 29
1.5 Новые материалы для реконструкции в челюстно-лицевой хирургии 31
1.6 Резюме 33
Глава 2. Материалы и методы.34
2.1 Объект исследования. 34
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Клинические методы исследования 41
2.2.2 Лучевые методы исследования 43
2.2.3 Офтальмологическое и неврологическое обследование
2.2.4 Гистологическое исследование 45
2.2.5 Эндоскопическое исследование 45
2.2.6 Фотосъемка 45
2.2.7 Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Результаты собственного исследования. 47
3.1. Реплантация костных фрагментов 47
3.1.1 Применением титановых микропластин, скоб из никелида титана 47
3.1.2. Остеосинтез скулового комплекса. Применение катетера Фолея 58
3.2. Применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана 69
3.3. Сочетанное использование методов реплантации и имплантации при реконструкции стенок верхнечелюстной пазухи 78
3.4. Результаты гистологического исследования 82
3.5. Техника эндоскопического исследования, манипуляций на верхнечелюстных пазухах 83
3.6 Результаты контрольных рентгенологических и КТ- исследований 86
3.7 Оценка результатов лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде 88
3.8 Резюме 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение.91
Выводы96
Практические рекомендации 97 Список литературы
- 3Особенности клиники и диагностики повреждений скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса.
- Аутотрансплантаты
- Офтальмологическое и неврологическое обследование
- Сочетанное использование методов реплантации и имплантации при реконструкции стенок верхнечелюстной пазухи
Особенности клиники и диагностики повреждений скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса.
Повреждения скулоглазничного комплекса относятся к категории сложных лицевых травм и представляют собой довольно серьезную угрозу здоровья человека и его нормальной жизни в социуме. Судебно-медицинская оценка вреда, причиненного здоровью человека в случае перелома костей скулоглазничного комплекса, в том числе осложненного офтальмологическими нарушениями, может производиться как по продолжительности расстройства здоровья, так и по величине процентов стойкой утраты общей трудоспособности. В зависимости от продолжительности расстройства здоровья и величины процентов стойкой утраты общей трудоспособности, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случае перелома скулоглазничного комплекса, осложненного офтальмологическими нарушениями, может быть квалифицирована как легкий, средний или тяжкий вред здоровью. В случае неизгладимого обезображивания лица средней тяжести вред, причиненный здоровью человека, может быть переквалифицирован судом в тяжкий вред здоровью. (В.А.Клевно, Е.Н.Григорьева, 2011; Ziccardi V.B., 1993).
«Скулоглазничный комплекс»- собирательное понятие ряда аспектов анатомии, топографии, клиники и рентгенологии. С точки зрения хирургического подхода, проблема лечения травм скулоглазничного комплекса (СГК) совсем недавно получила единое понимание среди челюстно-лицевых хирургов. Эта проблема довольно долго изучалась в узком аспекте как перелом скуловой кости (Ю.А.Медведев, 1992). Существовало негласное правило: необходимо сначала репонировать скуловую кость. Положениям: точная хирургическая реконструкция, стабильная фиксация, восстановительные приемы,- отводили вторые роли (С.С.Колескина ,2000; Р.Х.М.Сандаваль, 2011).
Все это оставляло перед челюстно-лицевыми хирургами, оториноларингологами много сложных клинических задач, что в итоге негативно сказывалось на результатах лечения (О.В.Юрков, 2000).
Удельный вес травм скулоглазничного комплекса в структуре травм средней зоны лицевого черепа составляет до 70% (H.S.Park, 2001; В.А.Стучилов, 2002, 2004).
В структуре всех травм лицевого черепа на долю переломов скулоглазничного комплекса приходится от 2,3% до 37,5% (Н.И. Иващенко, А.Н. Иващенко, 2002; М.Н. Motamedi, 2003). По частоте переломы скулоглазничного комплекса уступают лишь переломам нижней челюсти (П.Г.Сысолятин, 2000).
Ряд авторов, приводя статистические данные травм средней зоны лицевого черепа, исходят из анатомической классификации. Так, Лезгина (156), анализируя 224 наблюдения лицевых травм, указывает на частоту переломов скуловой кости в 16% наблюдений, костей носа- 15,5%, верхней челюсти- в 71% случаев.
Анализ литературных данных последних трех десятилетий показывает, что процентный диапазон в статистике сочетанных травм средней зоны лицевого черепа довольно широк: от 13,9%-18,5% до 28,5-80 % (Р. X. М. Сандаваль, 2011). В этих работах сочетанный характер травм средней зоны лицевого черепа авторы связывают с наличием закрытой или открытой черепно-мозговой травмы.
В доступной литературе мало научных публикаций, посвященных сочетанным травмам средней зоны лица и одновременными повреждениями глазницы, органа зрения и ЛОР-органов (Е.В.Калашникова, 2008).
В Китае, статистические данные имеют схожие характеристики с теми, которые есть в России, Латинской Америке, странах Западной Европы и Северной Америки (H.S.Park, 2001; Р. X. М. Сандаваль, 2011; В.А.Стучилов, 2002, 2004; H.R Jin, 2000; D.Yu, 2008 ). Основными, причинами повреждения скулоглазничного комплекса являются: дорожно- транспортные происшествия (ДТП), бытовая и спортивная травма (Ch.TzungChen, 2006; L.C.Manganello-Souza, 2000; В.М.Безруков, Н.А.Рабухина, 2002; В.А.Бельченко, 2001). Также во всех опубликованных работах можно отметить превалирование мужчин среди пострадавших, и главное, внимание акцентируется на трудоспособный возраст больных, так как большинство из них находятся в возрасте 20-40 лет- наиболее активное и трудоспособное население (S.Maubleu, 2005; G.Ortiz, 2007; V.C.PouLopez, 2004; YongOockKim, 1998). Перелом скулоглазничного комплекса характеризуются часто возникающими разнообразными повреждениями. По данным В.В. Рогинского с соавт. (2002) он в 30% наблюдений сочетается с нейротравмой (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга различной степени тяжести). По данным К.Раре (1969) переломы стенок ВП являются характерными практически для всех повреждений средней зоны лицевого черепа.
Аутотрансплантаты
Для уточнения диагноза и определения объема оперативного вмешательства выполняли рентгенографию костей лицевого скелета в полуаксиальной проекции на аппарате «Silhouette HF» фирмы
При изучении снимков обращали внимание на степень и направление смещения фрагментов, локализацию и характер линии перелома в области стенок верхнечелюстной пазухи, наличие и размер костных дефектов и фрагментов, объем мягких тканей, пролабирующих в полости верхнечелюстного синуса со стороны дефекта стенок. Проводили анализ компьютерных томограмм в ЗО-реконструкции и трех проекциях: фронтальной, аксиальной и сагиттальной, что позволяло более точно судить о характере переломов. Следует отметить, что в ряде случаев рентгенологическая картина была отлична от полученных интраоперационно данных.
В дооперационном периоде всех больных направляли на ортопантомографию и на рентгеновскуюкомпьютернуютомографию. Последняя позволилавоссоздать череп в трехмернойпроекции, выявить и уточнить локализацию травматического перелома костей лицевого черепа, в том числе- стенок верхнечелюстной пазухи, провестиизмерения с высокойстепеньюточности, необходмые для дальнейшего оперативного лечения в объеме металлостеосинтеза. Определяли протяженность линии перелома, ее локализацию, расстояниедо наиболее важных анатомическихструктур - сосудов и нервов средней зоны лица; состояние верхнечелюстногосинуса, его стенок. Исследованиепроводили на компьютерномтомографе8ат8ипсоспециальнымпрограммнымприл ожени ем для 3D-o6pa6oTKH изображений.
Также по результатам исследования компьютерной томографии при 3D-реконструкции и в ходе оперативного вмешательство при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи определяли количество костных фрагментов, что играло важную роль в определении метода фиксации отломков и устранения дефектов костной ткани.
Все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от количества обнаруженных костных фрагментов стенок верхнечелюстной пазухи: I группа- 1-2 отломка (14 пациентов- 18,92%); II группа- 3-5 фрагментов (45 больных- 64,86 %); III группа- более 5 осколков (15 пациентов- 20,27%).
Распределение пациентов в зависимости от количества фрагментов при повреждениях стенок верхнечелюстной пазухи приведено в таблице 1.
При изучении контрольных снимков в послеоперационном периоде обращали внимание на положение фрагментов после репонирования и фиксации костных отломков, положение имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана, титановых микро-и мини-пластин, скобок из никелида титана с памятью формы, качество восстановления передней и/или боковой стенок верхнечелюстного синуса. Контрольную компьютерную томографию средней зоны лица выполняли в период нахождения больного в стационаре и через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.
Всех больных консультировали смежные специалисты (офтальмолог, невролог, нейрохирург) при поступлении в стационар и в динамике после оперативного вмешательства, проводили адекватную комплексную медикаментозную терапию. Офтальмологическое обследование заключалось в определении остроты и полей зрения, осмотре глазного дна, также измеряли внутриглазное давление, выявляли признаки субконъюнктивального кровоизлияния, ширину и симметричность зрачков, межзрачковую линию, наличие диплопии при взоре вверх, вниз, в стороны, вдаль и в близи. Для определения наличия и степени экзо- и энофтальма использовали данные компьютерной томографии, результаты объективного осмотра, жалобы пациента.
Оценить моторику глазных яблок позволил тракционный тест, являющийся важным диагностическим приемом в офтальмологии. Для его осуществления в условиях аппликационной анестезии офтальмологическим пинцетом захватывали основание нижней прямой мышцы и перемещали глазное яблоко во все стороны. Тест является отрицательным, если пассивная подвижность глазного яблока осуществлялась в полном объеме, в то время как ограничение подвижности свидетельствовало о возможности ущемления глазодвигательных мышц. Данный тест также проводили интраоперационно.
Офтальмологическое и неврологическое обследование
В послеоперационном периоде через 2 суток всем пациентам в группе реплантации костных фрагментов (75,57% наблюдений) и имплантации сетчатого протеза из никелида титана (20,27%) проводили диагностическое исследование верхнечелюстных пазух с помощью эндоскопической техники с целью оценки результатов исследования.
Методика исследования
При травматическом повреждении передней и боковой стенок верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде эндоскопическое диагностическое исследование проводилось через назоантральное соустье, сформированное в ходе операции. В случае наличия отделяемого в полости носового хода его эвакуировали, обрабатывали носовой ход растворами антисептиков. Проводили эндоскоп в верхнечелюстную пазуху, осуществляли ее осмотр с помощью эндоскопов 45 и 90 градусов. В ходе осмотра оценивали состояние слизистой пазухи (как правило, она была умеренно отечна, гиперемирована или определялась инъекция сосудов), стенок пазухи- нижней, боковых, верхней-, их дефекты и размеры, наличие геморрагического отделяемого или сгустков, положение костных фрагментов после реплантации и металлостеосинтеза и сетчатого имплантата из никелида титана в области передней и боковой стенок пазухи. Последний, как правило, частично был покрыт фибрином. С помощью наконечника аспиратора удаляли геморрагические сгустки и содержимое. После извлекали эндоскоп в область назоантрального соустья устанавливали эластичный тампон на 1 сутки. Фрагменты слизистой при наличии подозрений на воспалительный процесс, оправляли на гистологическое исследование (рис. 55). Рисунок 55. Эндоскопическое исследование исследования
Применение эндоскопической техники позволяет оценить результаты хирургического лечения и течение послеоперационного периода. По результатам эндоскопического исследования определяли дальнейшую оперативную тактику лечения- необходимость продолжения консервативной терапии, физиотерапии.
Через 1 месяц наблюдений: 1ая группа (реплантация костных фрагментов, металлостеосинтез титановыми мини- и микропластинами или скобами из никелида титана с памятью формы)- положение костных фрагментов хорошее, металлоконструкции установлены хорошо, незначительная гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; металлостеосинтез титановыми мини- и микропластинами или скобами из никелида титана с памятью формы, установка катетера Фолея- положение костных фрагментов передней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи, которые восстанавливали, хорошее, металлоконструкции фиксированы правильно, гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не определяется;
2ая группа (металлостеосинтез скулоглазничного комплекса титановыми мини-и микропластинами, имплантация сетчатого никелида титана в область стенок верхнечелюстных пазух)- положение костных фрагментов хорошее, металлоконструкции установлены хорошо, сетчатый имплантат из никелида титана полностью восстанавливает поврежденные стенки верхнечелюстной пазухи гипертрофия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не определяется;
Зяя группа (сочетание реплантации костных фрагментов и имплантация сетчатого имплантата из никелида титана, металлостеосинтез скобами из никелида титана с памятью формы или титановыми микропластинами) -определяется дефект кости в области поврежденных стенок верхнечелюстной пазухи с четкими границами, сетчатый имплантат полностью его восстанавливает, положение правильное, фиксация титановых мини- и микропластин хорошая, гипертрофия слизистой верхнечелюстной пазухи незначительная.
Сочетанное использование методов реплантации и имплантации при реконструкции стенок верхнечелюстной пазухи
В сроки до 5-ти суток с момента травмы реплантацию в области передней стенки осуществляли только при отстутствии визуальных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса. Такое положение базируется на классических принципах первичной хирургической обработки ран, данных литературы (Гатальская И.Ю., 2010; Гаязетдинов И.В., Сулейманов А.В., Уразбахтин И.И., 1998; Зуев В.П., Гусев Э.П.,1986; Сысолятин П.Г., Сысолятин СП., 2000), наших собственных наблюдениях. В этом контексте, мы полностью согласны с мнениемСогпасІї, что возникновение травматических гайморитов при травмах скуло-глазничного комплекса связано с изменениями в слизистой оболочке синуса и отсутствием должных мер профилактики. Здесь, мы считаем уместным сделать определение, что технический приём реплантации костных фрагментов с целью восстановления стенок верхнечелюстного синуса проводится в неблагоприятных условиях и сопряжён с определённым риском.
Восстановление стенок верхнечелюстного синуса с помощью имплантатов из никелида титана проведено у 15 (20,2%) пострадавших. Общее число имплантатов из никелида титана, использованных нами с целью восстановления архитектоники верхнечелюстного синуса, составило 18. Установлено, что сетчатые имплантаты толщиной 90 мкм, в отличие от пористых имплантатов толщиной 0,2-0,3 мм, к которым мы прибегали в начальном периоде работы, облегчают методику фиксации и расширяют тактический диапазон хирурга. Однако, следует отметить, что как сетчатые, так и пористые имплантаты из никелида титана обеспечивают условия для хорошей смачиваемостью их кровью.
Показаниями для восстановления передней стенки верхнечелюстного синуса мы считали невозможность проведения реплантации, наличие дефектов кости, создающих угрозу для пролабирования мягких тканей, переломы со сроком не более трех суток с момента травмы. Показаниями для восстановления боковой стенки верхнечелюстного синуса явились переломы с пролабированиемжирового комка Биша в полость верхнечелюстного синуса. По нашему мнению, восстановление боковой стенки верхнечелюстного синуса способствует нормализации носового дыхания. Наш опыт хирургического лечения 74 пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса убедительно свидетельствует о необходимости восстановления стенок верхнечелюстного синуса методом реплантации или имплантации. При этом имплантаты из сетчатого сверхэластичного никелида титана значительно расширяют тактические возможности хирурга. Осложнений, связанных с присоединением инфекции при реконструкции стенок верхнечелюстного синуса, отмечено не было. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что имплантаты из сетчатого и пористого никелида титана представляют конкурентное направление в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.
Длительность стационарного лечения находилась в прямой зависимости от характера черепно-мозговой травмы и объёма разрушений лицевого черепа. Учитывая необходимость комплексного подхода в диагностике и оценке тяжести состояния пациента, мы считаем, что минимальным сроком госпитализации, независимо от степени тяжести травмы лицевого черепа, будут являться 7-10 дней, в течение которых необходимо соблюдение постельного режима и проведение комплекса медикаментозного лечения.
Оценивая в целом результаты лечения, следует подчеркнуть, что комплексное решение тактических вопросов, максимально раннее проведение стабильного остеосинтеза и реконструктивных приёмов, направленных на восстановление стенок верхнечелюстного синуса, позволили нам завершить этап госпитальной реабилитации с положительной динамикой местных функциональных расстройств.
Заключение.
На протяжении последних 2-х десятилетий научные исследования в области травматологии средней зоны лицевого черепа посвящались преимущественно различным методикам остеосинтеза, что вполне понятно. Однако, повышенное (вполне обоснованное) внимание к остеосинтезу привело к определенному застою в проведении реконструктивных приёмов.
Вместе с тем, проблемы лечения пациентов с травмами скуло-глазничного комплекса в отношении профилактики травматического гайморита, травматического оссифицирующего миозита, нарушений функции носового дыхания, стоят менее остро, чем профилактика посттравматической деформации. Однако, такие факторы, как близость передней черепной ямки, органа зрения, адекватное носовое дыхание, трудоёмкость устранения различных функциональных нарушений, ставит проблему лечения травм скуло-глазничного комплекса в разряд значимых реконструктивных проблем челюстно-лицевой хирургии.
Среди всех, обследованных нами 74 пациентов с травмами скуло-глазничного комплекса, 32 (43,2%) пациентов, были люди молодого возраста до 30 лет. В категории до 50 лет было 70 (94,5%) пациентов. Все вышеуказанные пациенты относительно хорошо переносили травму лица и другие функциональные нарушения. Молодой возраст, а также современный уровень анестезиологии и реанимации, - создавали благоприятные предпосылки для хирургического лечения с выполнением основных реконструктивных приёмов.
Реализация этих возможностей позволила нам повысить эффективность реконструктивно-восстановительного лечения обсуждаемых пациентов: хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты в 97% клинических наблюдений.
Во-первых, нами были разработаны показания для восстановления поврежденных стенок (передней и боковой) верхнечелюстного синуса. Во-вторых, в своей работе мы исходили из убеждения, что практическая реализация основного принципа остеосинтеза (стабильная фиксация костных отломков) должна идти по пути изыскания возможностей для максимального восстановления поврежденных костных структур. Наши наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что дефекты передней и боковой стенок верхнечелюстного синуса могут быть успешно устранены с помощью сверхэластичных имплантатов из сетчатого никелида титана. Вместе с тем, в определенных клинических ситуациях рациональными могут быть технические приёмы реплантации костных отломков в сочетании с использованием катетера Фолея.
Различные фиксирующие устройства из титана и никелида титана эффективно использовались нами для остеосинтеза при переломах скуло-глазничного комплекса и типа Ле-Фор. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о безусловной целесообразности дальнейших работ в направлении реконструктивного остеосинтеза.
Важным условием, повышающим эффективность хирургического лечения переломов скуло-глазничного комплекса и переломов типа Ле-Фор, является профилактика травматического гайморита и восстановление функции носового дыхания. По нашему мнению, это отражает современные подходы в лечении обсуждаемой категории пострадавших.
