Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 9
1.1Статистика и общая характеристика травматических повреждений средней зоны лицевого черепа. 9
1.2Анатомические особенности средней зоны лицевого черепа. 13
1.3 Особенности клиники и диагностики повреждений скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса . 14
1.4Принципы лечения травм скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса. 20
1.4.1 Реплантация 26
1.4.2 Аллотрансплантаты 27
1.4.3 Аутотрансплантаты 29
1.5 Новые материалы для реконструкции в челюстно-лицевой хирургии 31
1.6 Резюме 33
Глава 2. Материалы и методы.34
2.1 Объект исследования. 34
2.2 Методы исследования 38
2.2.1 Клинические методы исследования 41
2.2.2 Лучевые методы исследования 43
2.2.3 Офтальмологическое и неврологическое обследование 44
2.2.4 Гистологическое исследование 45
2.2.5 Эндоскопическое исследование 45
2.2.6 Фотосъемка 45
2.2.7 Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Результаты собственного исследования. 47
3.1. Реплантация костных фрагментов 47
3.1.1 Применением титановых микропластин, скоб из никелида титана 47
3.1.2. Остеосинтез скулового комплекса. Применение катетера Фолея 58
3.2. Применение сверхэластичных имплантатов из никелида титана 69
3.3. Сочетанное использование методов реплантации и имплантации при реконструкции стенок верхнечелюстной пазухи 78
3.4. Результаты гистологического исследования 82
3.5. Техника эндоскопического исследования, манипуляций на верхнечелюстных пазухах 83
3.6 Результаты контрольных рентгенологических и КТ- исследований 86
3.7 Оценка результатов лечения в раннем и позднем послеоперационном периоде 88
3.8 Резюме 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение.91
Выводы96
Практические рекомендации 97
Список литературы98
- Особенности клиники и диагностики повреждений скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса
- Лучевые методы исследования
- Остеосинтез скулового комплекса. Применение катетера Фолея
- Техника эндоскопического исследования, манипуляций на верхнечелюстных пазухах
Введение к работе
Актуальность темы
Частота травматизма челюстно-лицевой области, и в частности, повреждений скулоглазничного комплекса, как в России, так и за рубежом, не уменьшается; а, наоборот, отмечается увеличение количества больных с данной патологией (В.А. Бельченко, 1997; Д.А. Трунин, 1998; Н.Н. Бажанов, 2000; В.А. Бельченко, Г.Н. Рыбальченко, 2001; А.С. Караян, 2003; S. Salej Higgins, R. Pedraza Alarcon, 2002; Ignacio Goni, 2005; AJ.Cohen, 2006; А.О.Gundola, 2006).
В структуре травмы челюстно-лицевой области переломы скулоглазничного комплекса занимают второе место по распространенности (И.С.Копецкий, А.Г.Притыко, 2008; М.М.Menezes, 2007).
Основными причинами повреждения скулоглазничного комплекса являются: дорожно-транспортные происшествия, бытовая и спортивная травмы (Н.Н.Бажанов, 2000).
Учитывая сложность и неоднозначные исходы оперативного лечения посттравматических деформаций скулоглазничного комплекса, диагностика, своевременное и квалифицированное лечение больных в остром периоде приобретают большое значение.
В последние годы, диагностика и лечение челюстно-лицевой травмы претерпевают позитивные изменения, что связано с прогрессом медицинской науки. Это позволило пересмотреть показания к хирургическому лечению и изменить технологию многих челюстно-лицевых операций.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса на основе реплантации костных отломков и применения имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана.
Задачи исследования
-
Изучить клиническую картину переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса.
-
Определить показания и противопоказания к восстановлению передней и боковой стенки верхнечелюстного синуса.
-
Разработать методику восстановления передней и боковой стенок верхнечелюстного синуса на основе применения имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана.
-
Провести анализ полученных данных, дать рекомендации в клиническую практику.
Научная новизна
На основе применения конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы разработаны новые технологии хирургического лечения переломов скулоглазничного комплекса. Доказана эффективность применения сверхэластичных материалов для устранения дефектов стенки верхнечелюстного синуса.
Впервые для реконструкции стенок верхнечелюстного синуса использованы конструкции из сверхэластичных сетчатых имплантатов из никелида титана.
Практическая значимость
Практическая значимость работы определяется обоснованием необходимости использования хирургической методики восстановления передней и боковой стенок верхнечелюстного синуса с использованием реплантации костных фрагментов и имплантации сетки из сверхэластичного никелида титана с целью минимизации количества поздних послеоперационных осложнении и, как следствие, улучшением качества жизни пациентов с переломами скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса. При хирургическом лечении переломов скулоглазничного комплекса с повреждением стенок верхнечелюстного синуса, основополагающим является принцип максимальной реконструкции. Этому соответствует использование имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана, которые расширяют тактический диапазон хирурга.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Переломы стенок верхнечелюстного синуса закономерно возникают при различных повреждениях средней зоны лицевого черепа (скулоглазничного комплекса, носо-решетчато-глазничного комплекса, верхней челюсти).
-
Имплантаты из сверхэластичного никелида титана представляют конкурентное направление в реконструктивной хирургии травм средней зоны лицевого черепа.
-
Комплексное лечение больных с травмой средней зоны лицевого черепа должно базироваться на правильном понимании всех патогенетических механизмов сочетанной травмы.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертационного исследования доложены на:
II Национальный конгресс «Пластическая хирурги», «Крокус Экспо», 12-14 декабря 2012, Москва
Всероссийская научно-практическая конференция «Технологии оптимизации процесса репаративной регенерации в травматологии, ортопедии и нейрохирургии», 25-26 апреля 2013, Саратов
Conference proceeding. The fifth national Conference and International Symposium of Oral and Maxillofacial Plastic and Reconstructive Surgery. 25-28 апреля 2013г., КНР, г.Чунции
V научно-практическая конференция Общества молодых ученых Первого МГМУ им. И.М. Сеченова «СТОМАТОЛОГИЯ XXI ВЕКА. ЭСТАФЕТА ПОКОЛЕНИЙ» , 1 ноября 2013 г., Москва
III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «ОСТЕОСИНТЕЗ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА», Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 24-25 октября 2013г., Москва
Диссертационная работа апробирована 13 марта 2014 года на заседании сотрудников кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В печатных работах, выполненных в соавторстве, лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач исследования и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, из них- 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 4 работы - в иностранных изданиях.
Результаты исследования используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, а так же в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 57 рисунками, 2 таблицами. Список литературы включает 134 источника, из них - 34 отечественных и 100 зарубежных авторов.
Особенности клиники и диагностики повреждений скулоглазничного комплекса и стенок верхнечелюстного синуса
Повреждения скулоглазничного комплекса относятся к категории сложных лицевых травм и представляют собой довольно серьезную угрозу здоровья человека и его нормальной жизни в социуме. Судебно-медицинская оценка вреда, причиненного здоровью человека в случае перелома костей скулоглазничного комплекса, в том числе осложненного офтальмологическими нарушениями, может производиться как по продолжительности расстройства здоровья, так и по величине процентов стойкой утраты общей трудоспособности. В зависимости от продолжительности расстройства здоровья и величины процентов стойкой утраты общей трудоспособности, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случае перелома скулоглазничного комплекса, осложненного офтальмологическими нарушениями, может быть квалифицирована как легкий, средний или тяжкий вред здоровью. В случае неизгладимого обезображивания лица средней тяжести вред, причиненный здоровью человека, может быть переквалифицирован судом в тяжкий вред здоровью. (В.А.Клевно, Е.Н.Григорьева, 2011; Ziccardi V.B., 1993).
«Скулоглазничный комплекс»- собирательное понятие ряда аспектов анатомии, топографии, клиники и рентгенологии. С точки зрения хирургического подхода, проблема лечения травм скулоглазничного комплекса (СГК) совсем недавно получила единое понимание среди челюстно-лицевых хирургов. Эта проблема довольно долго изучалась в узком аспекте как перелом скуловой кости (Ю.А.Медведев, 1992). Существовало негласное правило: необходимо сначала репонировать скуловую кость. Положениям: точная хирургическая реконструкция, стабильная фиксация, восстановительные приемы,- отводили вторые роли (С.С.Колескина ,2000; Р.Х.М.Сандаваль, 2011).
Все это оставляло перед челюстно-лицевыми хирургами, оториноларингологами много сложных клинических задач, что в итоге негативно сказывалось на результатах лечения (О.В.Юрков, 2000). Удельный вес травм скулоглазничного комплекса в структуре травм средней зоны лицевого черепа составляет до 70% (Н.S.Park, 2001; В.А.Стучилов, 2002, 2004).
В структуре всех травм лицевого черепа на долю переломов скулоглазничного комплекса приходится от 2,3% до 37,5% (Н.И. Иващенко, А.Н. Иващенко, 2002; М.Н. Motamedi, 2003). По частоте переломы скулоглазничного комплекса уступают лишь переломам нижней челюсти (П.Г.Сысолятин, 2000).
Ряд авторов, приводя статистические данные травм средней зоны лицевого черепа, исходят из анатомической классификации. Так, Лезгина (156), анализируя 224 наблюдения лицевых травм, указывает на частоту переломов скуловой кости в 16% наблюдений, костей носа- 15,5%, верхней челюсти- в 71% случаев.
Анализ литературных данных последних трех десятилетий показывает, что процентный диапазон в статистике сочетанных травм средней зоны лицевого черепа довольно широк: от 13,9%-18,5% до 28,5-80 % (Р. Х. М. Сандаваль, 2011). В этих работах сочетанный характер травм средней зоны лицевого черепа авторы связывают с наличием закрытой или открытой черепно-мозговой травмы. В доступной литературе мало научных публикаций, посвященных сочетанным травмам средней зоны лица и одновременными повреждениями глазницы, органа зрения и ЛОР-органов (Е.В.Калашникова, 2008).
В Китае, статистические данные имеют схожие характеристики с теми, которые есть в России, Латинской Америке, странах Западной Европы и Северной Америки (H.S.Park, 2001; Р. Х. М. Сандаваль, 2011; В.А.Стучилов, 2002, 2004; H.R Jin, 2000; D.Yu, 2008 ).
Основными, причинами повреждения скулоглазничного комплекса являются: дорожно- транспортные происшествия (ДТП), бытовая и спортивная травма (Ch.TzungChen, 2006; L.C.Manganello-Souza, 2000; В.М.Безруков, Н.А.Рабухина, 2002; В.А.Бельченко, 2001). Также во всех опубликованных работах можно отметить превалирование мужчин среди пострадавших, и главное, внимание акцентируется на трудоспособный возраст больных, так как большинство из них находятся в возрасте 20-40 лет- наиболее активное и трудоспособное население (S.Maubleu, 2005; G.Ortiz, 2007; V.C.PouLopez, 2004; YongOockKim, 1998). Перелом скулоглазничного комплекса характеризуются часто возникающими разнообразными повреждениями. По данным В.В. Рогинского с соавт. (2002) он в 30% наблюдений сочетается с нейротравмой (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга различной степени тяжести).
По данным K.Pape (1969) переломы стенок ВП являются характерными практически для всех повреждений средней зоны лицевого черепа. Причем, наряду с линейными или оскольчатыми переломами костных стенок ВП при микроскопическом исследовании в слизистой оболочке и подслизистом слое обнаруживались очаги кровоизлияния, которые создавали условия для развития синусита. C.R.Pfaltz (1966) спустя месяц после травмы у большинства пострадавших с переломами костей средней зоны лица наблюдал картину хронического синусита с фиброзными изменениями слизистой оболочки. Н.А.Рабухина и соавт. (1996) на ряду с отмеченными факторами важное значение в развитии воспалительных процессов в пазухе придает частому возникновению гемосинусов в остром периоде травмы. При обследовании 200 больных с посттравматическими деформациями средней и верхней трети лицевого черепа, выраженные воспалительные изменения в пазухах ими были обнаружены более чем в 30% случаев.
Лучевые методы исследования
При изучении снимков обращали внимание на степень и направление смещения фрагментов, локализацию и характер линии перелома в области стенок верхнечелюстной пазухи, наличие и размер костных дефектов и фрагментов, объем мягких тканей, пролабирующих в полости верхнечелюстного синуса со стороны дефекта стенок. Проводили анализ компьютерных томограмм в 3D-реконструкции и трех проекциях: фронтальной, аксиальной и сагиттальной, что позволяло более точно судить о характере переломов. Следует отметить, что в ряде случаев рентгенологическая картина была отлична от полученных интраоперационно данных.
В дооперационном периоде вceх больных направляли на oртoпантoмoграфию и на рeнтгeнoвcкуюкoмпьютeрнуютoмoграфию. Последняя пoзвoлилавoccoздать череп в трeхмeрнoйпрoeкции, выявить и уточнить локализацию травматического перелома костей лицевого черепа, в том числе- стенок верхнечелюстной пазухи, прoвecтиизмeрeния c выcoкoйcтeпeньютoчнocти, необходмые для дальнейшего оперативного лечения в объеме металлостеосинтеза. Oпрeдeляли протяженность линии перелома, ее локализацию, раccтoяниедo наиболее важных анатoмичecкихcтруктур – cocудoв и нeрвoв средней зоны лица; состояние вeрхнeчeлюcтнoгocинуcа, его стенок. Иccлeдoваниeпрoвoдили на кoмпьютeрнoмтoмoграфeSamsungcocпeциальнымпрoграммнымприлoжeни eм для 3D-oбрабoтки изображений.
Также по результатам исследования компьютерной томографии при 3D-реконструкции и в ходе оперативного вмешательство при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи определяли количество костных фрагментов, что играло важную роль в определении метода фиксации отломков и устранения дефектов костной ткани.
Все пациенты были распределены на 3 группы в зависимости от количества обнаруженных костных фрагментов стенок верхнечелюстной пазухи: I группа- 1-2 отломка (14 пациентов- 18,92%); II группа- 3-5 фрагментов (45 больных- 64,86 %); III группа- более 5 осколков (15 пациентов- 20,27%).
Распределение пациентов в зависимости от количества фрагментов при повреждениях стенок верхнечелюстной пазухи приведено в таблице 1. При изучении контрольных снимков в послеоперационном периоде обращали внимание на положение фрагментов после репонирования и фиксации костных отломков, положение имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана, титановых микро-и мини-пластин, скобок из никелида титана с памятью формы, качество восстановления передней и/или боковой стенок верхнечелюстного синуса. Контрольную компьютерную томографию средней зоны лица выполняли в период нахождения больного в стационаре и через 6 и 12 месяцев после оперативного лечения.
Всего проанализировано 74 рентгенограмм и 224 компьютерных томограмм.
Офтальмологическое и неврологическое обследование. Всех больных консультировали смежные специалисты (офтальмолог, невролог, нейрохирург) при поступлении в стационар и в динамике после оперативного вмешательства, проводили адекватную комплексную медикаментозную терапию. Офтальмологическое обследование заключалось в определении остроты и полей зрения, осмотре глазного дна, также измеряли внутриглазное давление, выявляли признаки субконъюнктивального кровоизлияния, ширину и симметричность зрачков, межзрачковую линию, наличие диплопии при взоре вверх, вниз, в стороны, вдаль и в близи. Для определения наличия и степени экзо- и энофтальма использовали данные компьютерной томографии, результаты объективного осмотра, жалобы пациента.
Оценить моторику глазных яблок позволил тракционный тест, являющийся важным диагностическим приемом в офтальмологии. Для его осуществления в условиях аппликационной анестезии офтальмологическим пинцетом захватывали основание нижней прямой мышцы и перемещали глазное яблоко во все стороны. Тест является отрицательным, если пассивная подвижность глазного яблока осуществлялась в полном объеме, в то время как ограничение подвижности свидетельствовало о возможности ущемления глазодвигательных мышц. Данный тест также проводили интраоперационно.
Эндоскопическое исследование Всем пациентам с повреждением стенок верхнечелюстных синусов послеоперационно проводилось исследование пазух с целью оценки положение фрагментов после репонирования и фиксации костных отломков, положение имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана, качества восстановления передней и/или боковой стенок верхнечелюстного синуса.
Остеосинтез скулового комплекса. Применение катетера Фолея
Катетер Фолея в ходе операции применяли в случае повреждения боковой стенки верхнечелюстной пазухи при пролабировании жирового комка Биша в полость пазухи, а также для дополнительного удержания костных фрагментов, предотвращения формирования гемосинуса. Данную манипуляцию осуществили у 24 пациентов (32,43%), в обеих группах. Техника операции
В условиях ЭТН (оротрахеальная интубация) после гидропрепаровки мягких тканей выполняют разрез 10-12 мм в проекции скулолобного шва, скелетируют фрагменты. При обнаружении линии перелома в случае первичного сращения выполняют остеотомию.
Вторым этапом выполняют подресничный доступ 3,0-3,5 см в области соответствующего скулоглазничного комплекса. Тупо и остро проходят мягкие ткани. Обнажают нижнеглазничный край и нижнюю стенку глазницы, костный выступ. Определяют линию перелома. Выполняют остеотомию, декомпрессию подглазничного нерва и двигательных мышц глазного яблока в случае их защемления в области перелома.
Выполняют разрез слизистой по переходной складке в проекции зубов 1.3 1.6/ 2.3-2.6, скелетируют переднюю и/или боковую стенку верхнечелюстной пазухи, скулоальвеолярный гребень, определяют линию перелома, отмечают наличие или смещение фрагментов стенок пазухи, их количество, размер, проникновение в пазуху. Выполняют остеотомию. Формируют трепанационное отверстие в области передней стенки верхнечелюстной пазухи, проводят ревизию полости пазухи, при необходимости-забор материал для гистологического исследования, санацию пазухи растворами антисептиков, удаляют мелкие костные свободнолежащие фрагменты, геморрагическое отделяемое или сгустки, инородные тела и измененную слизистую пазухи.
Следующим этапом мобилизуют скулоглазничный комплекс. Через прокол кожи в щечной области с соответствующей стороны с помощью крючка Лимберга выполняют репозицию скуловой кости под визуальным контролем положения фрагментов в области всех доступов.
Показанием для восстановления боковой стенки ВЧС при помощи катетера Фолея является пролабирование жирового комка щеки в пазуху. Для его отграничения от пазухи тонким и узким шпателем отодвигают жировой комок Биша латерально и в образованный тоннель вводят реплантированные фрагменты стенки пазухи. После этого в полость ВЧС устанавливают катетер Фолея через созданное назоантральное соустье и раздувают манжету физиологическим раствором (до 10 мл) или ороантрально, с последующим наложением провизорных швов, которые завязывают после извлечения катетера Фолея. В случае повреждения костей носа, искривлении носовой перегородки –при затруднении проведения катетера Фолея через назоантральное соустье- его выводили через полость рта наружу, фиксируя провизорными швами в области раны со стороны преддверия и затем, на кожу. Провизорные швы также завязывали после извлечения катетера. Проводят послойное ушивание ран в области всех оперативных доступов. Катетер Фолея извлекают через 1-3 суток (рис.23,24,25,26,27, 28). Рисунок 23. Установка катетера Фолея через создаваемое назоантральное соустье и раздувание манжеты катетера до практически полного заполнения верхнечелюстной пазухи.
Рисунок 24. Металлостеосинтез в области скулоальвеолярногоконтрафорса скобой из никелида титана с памятью формы. Рисунок 25. Реплантация извлеченных ранее костных фрагментов передней и части боковой стенок верхнечелюстной пазухи. Фрагменты удерживаются за счет давления раздутого баллона катетера Фолея
Рисунок 26. Внешний вид пациента после операции на операционном столе. Определяются послеоперационные раны в области наружных доступов: брови и под скуловой дугой. Рисунок 27. Металлостеосинтез в области скулоальвеолярногоконтрафорса и передней стенки верхнечелюстной пазухи и установленный ороантрально катетер Фолея
Рисунок 28. Наложение и фиксация провизорных швов в области установки катетера Фолея Пациент К., 46 лет, поступил в клинику с жалобами на отек лица, онемение зубов на верхней челюсти слева, нарушение прикуса, ограничение открывания рта. После дообследования был установлен диагноз: Перелом левого скулоглазничного комплекса слева со смещением. Перелом скуловой дуги слева со смещением. Перелом передней и боковой стенок левой верхнечелюстной пазухи. Травматическая контузия глазного яблока слева (рис. 29).
Сверхэластичные сетчатые имплантаты из никелида титана установили у 15 пациентов (20,27%) с целью восстановления передней или боковой стенок верхнечелюстных пазух, в случаях, когда имелось от 3 костных фрагментов стенки пазухи и более и восстановление ее целостности посредством металлостеосинтезаминипластинами или скобами из никелида титана было невозможно. Техника операции
В условиях ЭТН (оротрахеальная интубация) после гидропрепаровки мягких тканей выполняют металлостеосинтез скулоглазничного комплекса по приведенной выше методике.
Следующим этапом осуществляют имплантацию передней и/или боковой стенки верхнечелюстной пазухи. Сверхэластичный сетчатый имплантат из никелида титан моделируют по форме дефекта стенки пазухи с приспусканием материал по 1,5- 2 см с каждой стороны для лучшей его «укладки». Сверху укладывают слизисто-надкостничный лоскут и ушивают наглухо.
Проводятпослойное ушивание ран в области всех оперативных доступов (рис.37, 38, 39). Рисунок 37. Внутриротовой доступ к области перелома стенок верхнечелюстной пазухи и скулоальвеолярномуконтрофорсу Рисунок 38. Металлостеосинтез титановой микропластиной в области скулоальвеолярногоконтрафорса. Рисунок 39. Установка сверхэластичного сетчатого имплантата из никелида титана Клинический пример Больной А., 25лет. поступил в клинику с жалобами на боли в области верхней челюсти слева, отек век левого глаза подглазничной области. После клинического осмотра, рентгенологического исследования был поставлен диагноз: Перелом скуло-глазничного комплекса слева со смещением (рис.40,41).
Пациенту было выполнено оперативное лечение в объеме: Репозиция, металлостеосинтез скулоглазничного комплекса слева. Интраоперационно при ревизии левой верхнечелюстной пазухи было обнаружено 7 мелких фрагментов, реплантировать которые не представлялось возможным. Было принято решение дополнительно провести имплантацию сетчатого имплантата из никелида титана в область дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи (рис.42,43,44,45,46,47). Рисунок 42. Металлостеосинтез в области скулолобного шва скобкой из никелида титана с памятью формы
Рисунок 43. Металлостеосинтез в области нижнеглазничного края титановой микропластиной Рисунок 44. Ревизия стенок гайморовой пазухи. Визуализируется дефект до 3 см в области передней стенки.
Рисунок 45. Обнаруженные при ревизии верхнечелюстной пазухи костные фрагменты из передней стенки Рисунок 46. Моделирование сетчатого имплантата из никелида титана по форме и размеру дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи.
Рисунок 47. Имплантация сетчатого имплантата из никелида титана в область дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи
Течение послеоперационного периода было гладким. Швы сняты с кожи на 5е сутки, со стороны полости рта- на 7ые сутки (рис.40). Рисунок 48. Внешний вид пациента на 5ые сутки после оперативного лечения
На контрольном КТ-исследовании положение сетчатого имплантата из никелида титана хорошее (рис.49).
Рисунок 49. Контрольное КТ-исследование пациента А. 3.3. Сочетанное использование методов реплантации и имплантации при реконструкции стенок верхнечелюстной пазухи В 3 случаях (4,05%) мы прибегли к сочетанию техник реплантации фрагментов с фиксацией титановыми мини-или мкропластинами и имплантации сетчатого имплантата из никелида титана в область дефекта переднебоковой стенки верхнечелюстной пазухи. Такая методика предпочтительна приналичие нескольких крупных дефектов кости в области стенок гайморовой пазухи, реплантация которых, однако, не позволяет в большей мере устранить дефект стенок верхнечелюстной пазухи. Клинический пример.
Пациент А., 23 лет, поступил с жалобами на изменение лица, онемение в подглазничной области, двоение в области левого глаза через 3 суток после травмы. После дообследования был поставлен диагноз: Перелом скулоглазничного комплекса слева. Перелом передней стенки левой верхнечелюстной пазухи (рис. 50).
Техника эндоскопического исследования, манипуляций на верхнечелюстных пазухах
Переломы скуло-глазничного комплекса являются весьма разнообразными как по типу смещения, так и по характеру имеющихся костных повреждений. Наряду с большим разнообразием данных, полученных в ходе оперативных вмешательств, установлено, что повреждения стенок верхнечелюстной пазухи (как передней, так и боковой) являются закономерными.
В частности, нами выявлено 3 основных типа повреждений передней стенки верхнечелюстной пазухи: крупнооскольчатые (14 наблюдений), среднеоскольчатые (45 наблюдения) и мелкооскольчатые (15 наблюдений). В ходе оперативного вмешательства выявлено также 3 типа повреждений боковой стенки верхнечелюстного синуса: I тип – оскольчатые повреждения со смещением фрагментов внутрь и пролабированием жирового комка Биша, II тип – оскольчатые переломы со смещением внутрь без пролабирования жирового комка Биша, III тип – линейные переломы с прогибом стенки внутрь, легко поддающиеся репонированию. Подобная клиническая классификация, несомненно, способствовала оптимальному выбору лечебных мероприятий. Так, нами установлено, что у травматологических больных с переломами скуло-глазничного комплекса в сочетании с крупнооскольчатым повреждением передней стенки верхнечелюстного синуса, вполне приемлемым является прим элевации фрагментов без отрыва от надкостницы. Подобный технический прим позволяет провести ревизию верхнечелюстного синуса и сохранить анатомическую целостность передней стенки верхнечелюстного синуса.
Другие типы переломов передней стенки верхнечелюстного синуса целесообразно лечить с помощью реконструктивно-восстановительных примов. Например, согласно нашим данным (32 наблюдений) метод реплантации костных отломков в области передней стенки верхнечелюстного синуса может быть достаточно эффективен. В сроки до 2-х суток с момента травмы проведение реплантации в области передней стенки считали возможным при наличии визуальных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса, прилегающей к краю дефекта и на самом реплантируемом фрагменте. В сроки до 5-ти суток с момента травмы реплантацию в области передней стенки осуществляли только при отстутствии визуальных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса. Такое положение базируется на классических принципах первичной хирургической обработки ран, данных литературы (Гатальская И.Ю., 2010; Гаязетдинов И.В., Сулейманов А.В., Уразбахтин И.И., 1998; Зуев В.П., Гусев Э.П.,1986; Сысолятин П.Г., Сысолятин С.П., 2000), наших собственных наблюдениях. В этом контексте, мы полностью согласны с мнениемCornach, что возникновение травматических гайморитов при травмах скуло-глазничного комплекса связано с изменениями в слизистой оболочке синуса и отсутствием должных мер профилактики. Здесь, мы считаем уместным сделать определение, что технический прим реплантации костных фрагментов с целью восстановления стенок верхнечелюстного синуса проводится в неблагоприятных условиях и сопряжн с определнным риском.
Восстановление стенок верхнечелюстного синуса с помощью имплантатов из никелида титана проведено у 15 (20,2%) пострадавших. Общее число имплантатов из никелида титана, использованных нами с целью восстановления архитектоники верхнечелюстного синуса, составило 18. Установлено, что сетчатые имплантаты толщиной 90 мкм, в отличие от пористых имплантатов толщиной 0,2-0,3 мм, к которым мы прибегали в начальном периоде работы, облегчают методику фиксации и расширяют тактический диапазон хирурга. Однако, следует отметить, что как сетчатые, так и пористые имплантаты из никелида титана обеспечивают условия для хорошей смачиваемостью их кровью.
Показаниями для восстановления передней стенки верхнечелюстного синуса мы считали невозможность проведения реплантации, наличие дефектов кости, создающих угрозу для пролабирования мягких тканей, переломы со сроком не более трех суток с момента травмы. Показаниями для восстановления боковой стенки верхнечелюстного синуса явились переломы с пролабированиемжирового комка Биша в полость верхнечелюстного синуса. По нашему мнению, восстановление боковой стенки верхнечелюстного синуса способствует нормализации носового дыхания. Наш опыт хирургического лечения 74 пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса убедительно свидетельствует о необходимости восстановления стенок верхнечелюстного синуса методом реплантации или имплантации. При этом имплантаты из сетчатого сверхэластичного никелида титана значительно расширяют тактические возможности хирурга.
Осложнений, связанных с присоединением инфекции при реконструкции стенок верхнечелюстного синуса, отмечено не было. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что имплантаты из сетчатого и пористого никелида титана представляют конкурентное направление в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии.
Длительность стационарного лечения находилась в прямой зависимости от характера черепно-мозговой травмы и объма разрушений лицевого черепа. Учитывая необходимость комплексного подхода в диагностике и оценке тяжести состояния пациента, мы считаем, что минимальным сроком госпитализации, независимо от степени тяжести травмы лицевого черепа, будут являться 7-10 дней, в течение которых необходимо соблюдение постельного режима и проведение комплекса медикаментозного лечения.
Оценивая в целом результаты лечения, следует подчеркнуть, что комплексное решение тактических вопросов, максимально раннее проведение стабильного остеосинтеза и реконструктивных примов, направленных на восстановление стенок верхнечелюстного синуса, позволили нам завершить этап госпитальной реабилитации с положительной динамикой местных функциональных расстройств.
Заключение. На протяжении последних 2-х десятилетий научные исследования в области травматологии средней зоны лицевого черепа посвящались преимущественно различным методикам остеосинтеза, что вполне понятно. Однако, повышенное (вполне обоснованное) внимание к остеосинтезу привело к определенному застою в проведении реконструктивных примов.
Вместе с тем, проблемы лечения пациентов с травмами скуло-глазничного комплекса в отношении профилактики травматического гайморита, травматического оссифицирующего миозита, нарушений функции носового дыхания, стоят менее остро, чем профилактика посттравматической деформации. Однако, такие факторы, как близость передней черепной ямки, органа зрения, адекватное носовое дыхание, трудомкость устранения различных функциональных нарушений, ставит проблему лечения травм скуло-глазничного комплекса в разряд значимых реконструктивных проблем челюстно-лицевой хирургии.
Среди всех, обследованных нами 74 пациентов с травмами скуло-глазничного комплекса, 32 (43,2%) пациентов, были люди молодого возраста до 30 лет. В категории до 50 лет было 70 (94,5%) пациентов. Все вышеуказанные пациенты относительно хорошо переносили травму лица и другие функциональные нарушения. Молодой возраст, а также современный уровень анестезиологии и реанимации, - создавали благоприятные предпосылки для хирургического лечения с выполнением основных реконструктивных примов.
Реализация этих возможностей позволила нам повысить эффективность реконструктивно-восстановительного лечения обсуждаемых пациентов: хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты в 97% клинических наблюдений.
Во-первых, нами были разработаны показания для восстановления поврежденных стенок (передней и боковой) верхнечелюстного синуса. Во вторых, в своей работе мы исходили из убеждения, что практическая реализация основного принципа остеосинтеза (стабильная фиксация костных отломков) должна идти по пути изыскания возможностей для максимального восстановления поврежденных костных структур. Наши наблюдения убедительно свидетельствуют о том, что дефекты передней и боковой стенок верхнечелюстного синуса могут быть успешно устранены с помощью сверхэластичных имплантатов из сетчатого никелида титана. Вместе с тем, в определенных клинических ситуациях рациональными могут быть технические примы реплантации костных отломков в сочетании с использованием катетера Фолея.
Различные фиксирующие устройства из титана и никелида титана эффективно использовались нами для остеосинтеза при переломах скуло-глазничного комплекса и типа Ле-Фор. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о безусловной целесообразности дальнейших работ в направлении реконструктивного остеосинтеза.
Важным условием, повышающим эффективность хирургического лечения переломов скуло-глазничного комплекса и переломов типа Ле-Фор, является профилактика травматического гайморита и восстановление функции носового дыхания. По нашему мнению, это отражает современные подходы в лечении обсуждаемой категории пострадавших.
Однако, конкретная реализация возможностей раннего и максимального по объму хирургического вмешательства должна базироваться на комплексном подходе с привлечением смежных специалистов и методов физиологии. Это позволяет снизить вероятность и риск возможных осложнений.
