Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Причины способствующие выведению пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус 10
1.2. Анатомо-топогрфические особенности строения верхнечелюстного синуса и патогенез возникновения одонтогенных синуситов 17
1.3. Рентгенодиагностика и хирургические методы лечения верхнечелюстных синуситов 27
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 38
2.1. Материал и методы экспериментального исследования 38
2.1.1. Методы экспериментального исследования 38
2.1.2. Группировка материала экспериментально-морфологического исследования 39
2.1.3. Методика приготовления гистологических препаратов 40
2.2. Материал и методы клинических исследований 41
2.2.1. Клинические методы исследования 41
2.2.2. Рентгенологический метод исследования 41
2.2.3. Методы хирургического лечения 42
2.2.4. Методы статистической обработки з
ГЛАВАВА III. Экспериментально-морфологическое исследование 44
3.1. Реакция слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на инокуляцию чужеродного материала 44
ГЛАВА IV. Результаты собственных клинических исследований 72
4.1. Рентгенодиагностика и лечение больных с выведенным пломбировочным материалом в верхнечелюстной синус 72
4.2. Особенности клинического течения хронического рецидивирующего одонтогенного синусита у больных с выведенным пломбировочным материалом в верхнечелюстной синус 79
4.3. Тактика по отношению к зубам, лечение которых осложнилось проникновением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус 85
4.4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим рецидивирующим одонтогенным верхнечелюстным синуситом 95
Заключение 102
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Анатомо-топогрфические особенности строения верхнечелюстного синуса и патогенез возникновения одонтогенных синуситов
- Группировка материала экспериментально-морфологического исследования
- Реакция слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на инокуляцию чужеродного материала
- Особенности клинического течения хронического рецидивирующего одонтогенного синусита у больных с выведенным пломбировочным материалом в верхнечелюстной синус
Анатомо-топогрфические особенности строения верхнечелюстного синуса и патогенез возникновения одонтогенных синуситов
Среди поражений слизистой оболочки верхнечелюстных синусов изменения одонтогенного генеза составляют количественно значительную группу. Частота одонтогенных синуситов, по данным литературы, колеблется от 3 до 24%. По данным СМ. Компанейца (1949), синуситы одонтогенной этиологии составляют до 15% от общего числа воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи. По результатам наблюдений В.М. Уварова (1962), эта цифра достигает 24%, А.Г.Шаргородского (1985) - 13,9%. Ю.И. Вернадский (1998) сообщает, что среди госпитализированных в стоматологические отделения пациенты с одонтогенными гайморитами составляют 6,9%.
Наиболее частой причиной возникновения одонтогенного воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи является проникновение инфекции из периапикальных воспалительных очагов (49,4%). По частоте второе место занимает перфорация дна верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба или эндодонтического лечения, включая выведение пломбировочного материала в пазуху (15,5%) (Шакенков С.Е., 2003).
На долю перфоративных одонтогенных воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса приходится более половины от их общего числа (А.Г.Шаргородский, 1985; А.И.Богатов, 1991; М.Ю.Петропавловская, 1999; и др.). Среди причин, способствующих перфорации дна верхнечелюстной пазухи, многие авторы выделяют 3 основные: анатомические особенности строения челюстей и зубов, патологические процессы в периапикальных тканях, перфорация дна пазухи, связанная с удалением зубов или их лечением.
Г.В. Кручинский и соавт. (1991) указывают, что основными причинами, приводящими к возникновению одонтогенного синусита, являются осложнения кариеса: пульпиты, различные формы периодонтита, остеомиелиты верхней челюсти, одонтогенные кисты.
За последние 10 лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические технологии, расширились показания к сохранению зубов с различными деструктивными изменениями в периодонте и альвеоле. Этому способствует повышение квалификации врачей, создание новых пломбировочных материалов и инструментов. Однако лечение верхушечных периодонтитов представляет значительные трудности, так как контролировать степень заполнения корневых каналов сложно (Ефанова Я.И., 1988). Несоблюдение основных требований технологии работы в корневых каналах, недостаточная оснащенность многих клиник необходимым инструментарием и оборудованием также увеличили количество осложнений, связанных с проталкиванием пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи, что приводит к развитию хронического синусита.
По данным Е.Я. Губайдулиной (1959 г.) интимная связь верхушек моляров и премоляров со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи наблюдается в 68% случаев, что объясняет частоту распространения инфекции на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, перфорации дна верхнечелюстного синуса при удалении зубов и проникновение в нее инородных тел - корней и осколков зубов, инструментов, пломбировочного материала (Заславский Н.И., 1949; Марченко Г.Н., 1966; Дмитриева B.C., 1969).
Многие авторы отмечают, что при лечении первого и второго моляров, а также премоляров, непосредственно прилегающих ко дну верхнечелюстной пазухи и наиболее часто подвергающихся эндодонтическому лечению, нередко происходит повреждение корневым инструментом дна верхнечелюстной пазухи. Однако такое осложнение обычно протекает настолько бессимптомно, что ни больные, ни врачи развития этого осложнения не предполагают (Ефанова Я.А., Филимонов Б.А., 1988; Кручинский Г.В., Филиппенко В.И., 1991). Объем литературы, содержащей упоминания об инфицировании пазухи при лечении зубов, небольшой, что, вероятно, связано с длительным периодом бессимптомного нахождения инородного тела в верхнечелюстной пазухе.
В.М. Уваров (1962) описывает случаи обнаружения сломанных зубоврачебных инструментов в верхнечелюстной пазухе, которые были извлечены в процессе радикальной гайморотомии.
W. Blumrich (1969 г.) проанализировал 3775 наблюдений развития верхнечелюстного синусита, возникновение которого в 0,08% случаев было связано с попаданием пломбировочного материала в просвет пазухи верхней челюсти.
Группировка материала экспериментально-морфологического исследования
Следует отметить, что необходимо проводить диагностику синуситов, клинические проявления которых мало или совсем бессимптомны, так как вялотекущие воспаления являются постоянным источником инфекции, аллергизируют организм, влияют на общую и местную резистентность и способствуют развитию необратимых изменений в бронхо-легочной системе. Рентгенологическому методу исследования принадлежит важная роль в выявлении воспалительных процессов в верхнечелюстном синусе, особенно, если причиной возникновения синусита является инородное тело (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1995).
Успехи рентгенодиагностики в значительной степени зависят от использования методик рентгенологического исследования. Традиционно использующаяся с этой целью рентгенография придаточных пазух в подбородочно-носовой проекции является источником возникновения частых ошибок вследствие анатомических особенностей строения верхнечелюстных пазух, нарушения методики съемки (недостаточный наклон головы пациента), ошибок в выборе физико-технических условий съемки (подбор напряжения и экспозиции).
Рентгенологическое исследование следует проводить в нескольких проекциях: полуаксиальной, подбородочно-носовой и боковой. Полученные рентгенограммы позволяют определить очертания, размеры, степень пневматизации пазухи, характер затемнения, наличие инородных тел, дающих тень, - пломбировочный материал, корень зуба и прочее (Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995). Среди методик рентгенологического исследования верхнечелюстных пазух большой разрешающей способностью отличается линейная зонография с углом качания трубки 8, произведенная в вертикальном положении пациента, которая была разработана Г.И. Голубкиной. Эта методика позволяет диагностировать различные формы и стадии гайморита, выявляет вовлечение в процесс клеток решетчатого лабиринта, лобных пазух. Однако дифференциальная диагностика одонтогенных и риногенных воспалений не может быть проведена на базе линейной зонографии. Оптималной методикой для этого является панорамная зонография (ортопантомография). По мнению Н.А. Рабухиной и А.П. Аржанцева (1995), распознавание одонтогенных воспалений верхнечелюстных пазух должно базироваться именно на этом виде рентгенографии.
Метод панорамной рентгенографии особенно информативен при наличии в верхнечелюстном синусе инородного тела. Внутриротовые рентгенограммы области зуба, в котором проводилось эндодонтическое лечение, не всегда позволяют выявить наличие инородного тела в полости верхнечелюстной пазухи (Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995).
Все более широкое применение в последние 10 лет находит компьютерная томография. Данный метода позволяет детализировать находки в пазухе, уточнять распространенность патологического процесса и его характер (Лопатин А.С., 1996; Скопина Э.Л., 2000).
Метод эндоскопической диагностики позволяет определить объем и характер патологических изменений слизистой оболочки пазухи, которые не всегда определяются на рентгенограмме. При данной патологии эндоскоп вводится в верхнечелюстную пазуху через трепанационное отверстие в области нижнего носового хода, которое создается с помощью специального троакара. При проведении эндоскопического исследования обращается внимание на состояние слизистой оболочки пазухи, объем и характер ее повреждений, на архитектонику полости носа (наличие искривления носовой перегородки, состояние проводимости естественного отверстия верхнечелюстной пазухи) (Сабденалиев A.M., 2002).
По данным P. Ilium и соавт. (1972), синусоскопия в 29% наблюдений позволила не только уточнить, но и пересмотреть диагноз, в 9% случаев не подтвердился диагноз поражения пазухи, установленный рентгенологически.
Детали лечения больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, остаются недостаточно разработанными. При решении вопроса о необходимости, сроках и методах хирургического лечения больных с данными осложнениями в клинической практике и в литературе не всегда можно встретить однозначный подход. В большинстве стоматологических клиник страны доминирующим методом лечения по-прежнему остается «радикальная» операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку, разработанная более 100 лет назад. Операция была предложена двумя авторами независимо друг от друга - Caldwell (1893) и Luk (1897) предусматривающая широкое вскрытие пазухи, удаление всей слизистой оболочки и создание искусственного соустья между пазухой и полостью носа через нижний носовой ход (Кручинский Г.В., Филиппенко В.И., 1991). Метод имеет многочисленные недостатки, и сегодня мало кто из врачей применяет его в классическом варианте.
Реакция слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи на инокуляцию чужеродного материала
Существуют различные способы исследования воздухообмена верхнечелюстных пазух при синусите. Е.Н. Единак (1982) предложил метод, который заключался в определении вентиляционного сопротивления выводного отверстия верхнечелюстной пазухи в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса в ней; одновременно проводят измерение давления в полости носа и в исследуемой пазухе на входе и выходе и по разнице давления определяют вентиляционное сопротивление отверстия верхнечелюстной пазухи.
В патогенезе одонтогенного синусита ключевым моментом является обтурация естественного отверстия и затруднение оттока содержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи проходимость естественного отверстия пазухи уменьшается, что нарушает вентилляционно-дренажную функцию синуса. При полной обтурации отверстия за счет всасывания слизистой оболочкой кислорода в пазухе создается пониженное давление, расширяются вены слизистой оболочки, возникают явления застоя, что усугубляет отек тканей. В результате уменьшения давления в пазухе, гипоксии, гипокапнии, накопления недоокисленных продуктов создаются условия для роста и размножения аэробов и факультативных анаэробов. Нарушение вентиляции пазухи, изменение давления воздуха на ее стенки наряду с такими факторами, как снижение скорости кровотока, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия, застой секрета слизистых желез составляет основные звенья патогенеза хронического синусита (Сагалович Б.М., 1967; Пальчун В.Т. и др., 1982; Drettner В., Aust R., 1961; Carenfelt и др., 1978). Ф.Т. Бакова и соавт. (1997) исследовали патогенные свойства микрофлоры, выделенной при хронических гнойных синуситах. Было выделено 11 патотипов и видовой принадлежности бактерий. Из исследованных авторами штаммов 35,5% обладали множественной устойчивостью к антибиотикам, причем такое свойство было более выражено у энтеробактерий.
Проникновение в пазуху инородного тела вызывает или поддерживает воспалительный процесс в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Это в полной мере относится к пломбировочным материалам. Ф.И. Шульман (2003) впервые на основании клинического материала доказал прямую зависимость тяжести и распространенности воспалительных патологических изменений, возникающих в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи от сроков нахождения в полости синуса пломбировочного материала. Данная зависимость была получена на основании изучения результатов рентгенологического обследования больных, а также проведенного морфологического исследования участков слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, взятых во время оперативного вмешательства.
В исследуемой группе, состоящей из 23 пациентов с наличием в полости верхнечелюстной пазухи пломбировочного материала и развившимся в связи с этим хроническим верхнечелюстным синуситом, распространенность выявленных пристеночно-гиперпластических изменений слизистой оболочки была ограниченной при сроке нахождения пломбировочного материала в пазухе до 6 мес. Диффузные пристеночно-гиперпластические изменения в слизистой оболочке пазухи и затемнение всей верхнечелюстной пазухи наблюдались при длительности нахождения пломбировочного материала от 1,5 до 5 лет и более.
При длительном нахождении инородного тела (3,5 года и более), морфологические изменения слизистой оболочки носили двоякий характер. В одних случаях встречаются гипертрофические изменения в виде полипозных разрастаний слизистой оболочки, в других - резко выраженные атрофические, склеротические изменения слизистой оболочки, иногда со значительным утолщением базальной мембраны. Инородные тела, оставшиеся в слизистой оболочке, отчасти подвергаются резорбции преимущественно нейтрофильными лейкоцитами, однако чаще разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани. Ф.И. Шульман полагает, что сохранение инородных тел в соединительной ткани слизистой оболочки без выраженной резорбтивной активности организма может привести к длительному депонированию, персистенции инородных тел с последующим возможным местным периодическим раздражающим действием на слизистую оболочку с усугублением ее патологических изменений.
Особенности клинического течения хронического рецидивирующего одонтогенного синусита у больных с выведенным пломбировочным материалом в верхнечелюстной синус
Анализируя данные представленных клинических наблюдений, мы пришли к заключению, что сохранение зубов необходимо во всех случаях при полноценном эндодонтическом лечении без дополнительных вмешательств. В том случае, если каналы недопломбированы, необходимо повторное эндодонтическое лечение, а при его несостоятельности -ретроградное пломбирование. Зубы удаляют в крайнем случае при наличии общепринятых показаний.
Проводили следующие хирургические вмешательства: щадящую гайморотомию (33 пациентов) и радикальную гайморотомию (19 больных).
Были прооперированы все 52 пациента с хроническим верхнечелюстным одонтогенным синуситом и наличием пломбировочного материала в просвете пазухи. В 33 случаях (63%) оперативное лечение проводили по «щадящей» методике гайморотомии, сущность которой заключается в удалении инородного тела и измененных участков слизистой оболочки. У этой группы больных изменения слизистой оболочки в основном носили гиперпластический характер, протяженность которого зависела от времени нахождения пломбировочного материала в пазухе. Отдельные полипы располагались чаще всего на участках слизистой оболочки, к которым прилежало инородное тело. При ревизии пазухи слизистая оболочка сохранялась полностью или иссекали отдельные полипы без обнажения костных стенок. Во избежание травматизации сохраненной слизистой оболочки пазухи полость ее не тампонировали. В послеоперационном периоде 3 раза в сутки в носовой ход на стороне оперированной пазухи закапывали по 2-3 капли сосудосуживающего раствора, что обеспечивало нормальное дренирование и аэрацию пазухи. Отмечено, что в ближайшем послеоперационном периоде больные, у которых при выполнении гайморотомии была сохранена вся или на большей протяженности слизистая оболочка пазухи, не предъявляли существенных субъективных жалоб. Послеоперационный период протекал гладко, выделения из пазухи были незначительные и преимущественно носили серозный характер.
Таким образом, применяемая нами «щадящая» методика гайморотомии в 90% наблюдений позволила получить в послеоперационном периоде хорошие результаты. У 6% больных в ближайшем послеоперационном периоде отмечены удовлетворительные результаты. Сохранялись жалобы на боли и парестезии. Однако в дальнейшем эти жалобы не предъявлялись. Длительность пребывания пациентов на амбулаторном лечении составила в среднем 7 дней. У 19 пациентов изменения в слизистой оболочке пазухи носили диффузный полипозный характер, что потребовало выполнения радикальной гайморотомии. Как правило, у этих пациентов при длительном нахождении пломбировочного материала в пазухе, даже при незначительном его количестве наблюдались значительные изменения в слизистой оболочке в виде полипозных разрастаний, что требовало более травматичного вмешательства с удалением слизистой оболочки и созданием искусственного соустья с полостью носа. Необходимо отметить, что все вмешательства проводились в амбулаторных условиях и срок реабилитации составил от 7 до 10 дней. Осложнений в послеоперационном периоде у больных не наблюдалось. У этой группы больных послеоперационный период составил в среднем 12 дней.
Анализируя данные клинических наблюдений, представленных в настоящей главе, мы пришли к заключению, что обнаружение пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе должно быть показанием к его удалению. Чем раньше проведена операция гаиморотомии и удаление инородного тела, тем в меньшей степени выражены патологические изменения в слизистой оболочке пазухи. Лечение указанной группы больных в 52,2% случаев требует консервативной предоперационной подготовки в связи с наличием обострения хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе.
При выборе метода оперативного лечения следует отдавать предпочтение во всех случаях «щадящей» методике гаиморотомии с применением костно-пластического способа закрытия создаваемого отверстия на передней стенке пазухи. «Причинный» зуб при полноценном эндодонтическом лечении и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях может быть сохранен.
Как показывают результаты наших клинических наблюдений и данные гистологического исследования слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, характер и протяженность патологических изменений находится в прямой зависимости от времени нахождения пломбировочного материала в полости пазухи.
Для раннего выявления такого осложнения, как перфорация дна верхнечелюстной пазухи при эндодонтическом лечении и проталкивании в просвет синуса пломбировочного материала, важным является решение ряда организационных вопросов.
Очевидно, недостаточная оснащенность некоторых клиник необходимым инструментарием и оборудованием, несоблюдение основных требований технологии работы на корневых каналах приводит из года в год к увеличению подобного рода осложнений при эндодонтическом лечении.
Проблема лечения больных с осложнениями эндодонтического лечения в виде выведения пломбировочного материала в верхнечелюстной синус является чрезвычайно актуальной. В послеоперационном периоде у некоторых пациентов наблюдаются симптомы обострения герпетической инфекции в виде высыпания элементов простого герпеса на губе и слизистой оболочке рта, сопровождающееся сильными болями в области оперативного вмешательства и по ходу иннервации 2 ветви тройничного нерва. Это может быть следствием снижения местного иммунитета вследствие неврологических и сосудистых нарушений.
