Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1 Особенности анатомо-топографического строения верхнечелюстного синуса . 13
1.2 Этиология и патогенез хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. 16
1.3 Особенности клинического течения одонтогенного верхнечелюстного синусита. 21
1.4 Методы диагностики и лечения верхнечелюстного синусита. 24
1.5 Хирургические методы, используемые для лечения верхнечелюстного синусита различной этиологии. 26
1.6 Методы, используемые для лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением пломбировочного материала. 29
Глава 2. Материал и методы исследования. 45
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования . 46
2.2. Материалы и методы клинического исследования. 48
2.3. Материал и методы рентгенологического исследования. 58
2.4. Материал и методы гистологические исследования. 58
2.5. Исследование времени мукоцилиарного транспорта 59
2.6. Методы статистического анализа. 60
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологического исследования . 61
Глава 4. Разработка способов лечения хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус . 72
4.1. Разработка способа эндоскопической гайморотомии . 72
4.21 Разработка способа закрытия трепанационного отверстия лицевой стенки гайморовой пазухи при хирургическом лечении хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус. 81
4.3. Разработка способа интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала. 82
Глава 5. Результаты клинического исследования. 87
Глава 6. Обсуждение результатов исследования. 113
Выводы. 131
Практические рекомендации. 133
Список литературы. 134
- Особенности анатомо-топографического строения верхнечелюстного синуса
- Материалы и методы экспериментального исследования
- Результаты экспериментально-морфологического исследования
- Разработка способа эндоскопической гайморотомии
Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение хронического одонтогенного гайморита является задачей, стоящей на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии, так как одонтогенный источник инфекции нарушает морфо-функциональное состояние отделов верхних дыхательных путей и является потенциально опасным патологическим состоянием для здоровья, а иногда и жизни больного.
Вопросам современной диагностики, лечения и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследованиями, 13, 15,25,31,33,40,47,53,55,65, 113, 114, 115, 117].
Клинические наблюдения показывают, что оториноларингологи часто недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов и одонтогенный гайморит нередко рассматривается как риногенный. В' результате, он встречается значительно чаще, чем диагностируется [75, 77].
По данным отечественных и зарубежных исследователей одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [7, 75, 86, ПО, 111, 112, 136, 175, 176]. По наблюдениям оториноларингологов частота одонтогенных гайморитов колеблется от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух [53, 73, 75, 77, 85, 86, 87, 94, 95, 103, 124, 160].
Одонтогенным источником инфицирования гайморовой пазухи часто являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты [3, 4, 14, 25, 48, 56, 65, 83, 113, 117, 121, 122, 160 172]. В ряде случаев причина" гайморита связана с попаданием инородные тела в пазуху: осколки и корни зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочный материал, выведенный в верхнечелюстную пазуху при ошибках эндодонтического лечения зубов верхней челюсти [2, 31, 45, 53, 63, 70,113, 114, 116,117].
По имеющимся данным литературы пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху, оказывает выраженное токсическое воздействие на слизистую оболочку [2, 9, 13, 20, 31, 32, 45, 62, 114, 116, 124]. По мнению ряда специалистов, объем лечебных мероприятий должен рассматриваться с учетом конкретных патогенетических показателей, степени проявления симптомов одонтогенного гайморита, длительности нахождения и места локализации пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе [1,2, 16, 46, 52, 76, 93].
Существующие методы хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом недостаточно совершенны и часто сопряжены с излишней операционной травмой, длительным периодом нетрудоспособности и не всегда позволяют достигнуть хороших клинических результатов, предупредить развитие послеоперационных осложнений, полностью купировать хронический воспалительный процесс [7, 13, 15, 17, 35, 52, 103, 128, 137]. В связи с чем, нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
Важным этапом хирургического лечения хронического гайморита является ревизия естественного соустья пазухи с целью восстановления его проходимости, которое может нарушаться при одонтогенном воспалительном процессе в пазухе. Ревизия остеомеатального комплекса, среднего носового хода и соустья возможна только в случае владения врачами методиками эндоназальнои эндоскопической хирургии, которые сегодня выполняются далеко не в каждой клинике [74, 124, 97, 124, 130, 135, 162, 171].
С постепенным внедрением в практику эндоскопических методов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, отмечается переход от обширных, зачастую травматичных хирургических вмешательств к щадящим методам, что позволяет сохранить важные анатомические структуры оперированной области и физиологические функции верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде [12, 52, 76, 77, 93, 169, 171, 175].
Разработаны и известны методы эндоскопической диагностики и лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита, однако каждый из них имеет свои недостатки и преимущества. К последним относят малоинвазивный доступ,
7 функциональность, точность и прецизионность выполнения операции, снижение частоты операционных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода и- сроков нетрудоспособности оперированных больных. В то же время до настоящего времени недостаточно разработаны способы хирургического лечения больных с хроническим* одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, в- том, числе и с использованием эндоскопической техники.
Таким образом, дальнейшая разработка- и широкое внедрение функциональных эндоскопических оперативных вмешательств в лечении хронических одонтогенных гайморитов является своевременным И' актуальным исследованием.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус путем усовершенствования эндоскопических методов гайморотомии.
Задачи исследования:
На основании архивных данных провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.
Изучить особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в зависимости от длительности хронического одонтогенного , гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала.
Разработать усовершенствованный способ эндоскопической гайморотомии и методику лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.
На основании клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и времени мукоцилиарного транспорта провести сравнительную характеристику результатов проведенного лечения больных в послеоперационном периоде.
Разработать рекомендации по практическому использованию усовершенствованного эндоскопического метода лечения одонтогенных гайморитов, вызванным выведением пломбировочного материала^ в верхнечелюстной синус.
Научная новизна исследования
Впервые на региональном уровне проведен анализ структуры заболеваемости хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением, пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, изучена эффективность эндоскопических методов хирургического лечения больных с данной патологией.
Впервые изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки, верхнечелюстной пазухи в зависимости от срока выведения в синус пломбировочного материала.
Разработан способ хирургического лечения с использованием эндоскопической техники, который позволяет полностью удалить пломбировочный материал и патологически измененные ткани с восстановлением естественного сообщения' верхнечелюстного синуса со средним носовым ходом полости носа, нормализовать мукоцилиарный клиренс и естественную вентиляцию гайморовой пазухи в послеоперационном периоде.
Разработаны показания к использованию предложенного способа эндоскопической гаиморотомии в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.
Впервые проведена- сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных одонтогенным. верхнечелюстным синуситом, вызванным выведением пломбировочного материала при использовании
9 эндоназального и усовершенствованного методов эндоскопической гайморотомии.
Практическая значимость результатов исследования
Усовершенствованный способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, позволяет на 21,7 и 20,6% соответственно сократить время восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и оперированной верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде в сравнении с аналогичными данными после выполнения эндоназальной эндоскопической гайморотомии. Количество больных с восстановлением пневматизации оперированной верхнечелюстной пазухи по данным рентгенологического исследования в основной.группе было больше на 6,3% на 10-е сутки и на 13,3% на 17-е сутки послеоперационного периода, чем в контрольной группе.
Практическому здравоохранению предложен усовершенствованный способ лечения хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, применение которого позволит улучшить клиническую эффективностью1 лечения, сократить длительность послеоперационной реабилитации, исключить вероятность рецидивирования воспалительного процесса в гайморовой пазухе и снизить количество осложнений оперативного лечения.
Внедрение в практику разработанного способа гайморотомии позволило исключить операционную травму структур полости носа, полноценно санировать оперируемую пазуху и полностью удалить инородное тело во всех клинических случаях, восстановить функционирование естественных механизмов вентиляции и дренирования, сократить период послеоперационной реабилитации пациентов по сравнению с традиционными и эндоназальным методами гайморотомии.
В клиническую практику внедрены усовершенствованный «Способ эндоскопический гайморотомии» (положительное решение о выдаче патента
10 РФ по заявке №2008140215 (052054) от 13.02.2008), «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105099 (005542) от 20.02.2008) и «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105098 (005541) от 20.02.2008) при хирургическом лечении хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.
Даны практические рекомендации по использованию в клинической практике разработанного усовершенствованного методов лечения больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.
Основные научные положения, выносимые на защиту:
Установлено, что у 76,7% больных выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сопровождается проявлениями воспалительного процесса в гайморовой пазухе, у 23,3% больных одонтогенный гайморит протекает без выраженных клинических симптомов, но удаление инородного тела требовалось во всех случаях.
Эндоскопический эндоназальный доступ при гайморотомии не всегда обеспечивает полную визуализацию нижних отделов и нижнемедиального угла гайморовой пазухи, особенно при узких носовых ходах, искривлении перегородки и другой патологии полости носа и сопряжен с необходимостью выполнения коррекции или удаления части анатомических структур полости носа, что отрицательно влияет на динамику восстановления аэрации и мукоцилиарныи клиренс оперированной верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.
Усовершенствованный эндоскопический доступ через лицевую стенку синуса безопаснее эндоназального доступа, обеспечивает широкий угол оперативного подхода, полный обзор и доступ ко всем отделам пазухи, а также возможность ревизии естественного соустья со стороны полости пазухи без дополнительной травмы слизистой оболочки и структур полости носа.
4. Разработанный усовершенствованный метод гайморотомии позволяет повысить клиническую эффективность лечения больных с исследуемой патологией и снизить количество послеоперационных осложнений на 29%.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии СтГМА, оториноларингологии ФПО, стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные: «Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» получены патенты РФ (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008140215 (052054 от 13.02.2008), №2008105098 (005541) и №2008105099 (005542) от 20.02.2008).
Результаты исследования внедрены и используются в работе отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии 4-ой1 городской больницы и краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ставрополь, 2009).
Апробация диссертации проведена 15 сентября 2008 г. на совместном заседании сотрудников кафедр оториноларингологии СтГМА, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК МОИН РФ, получено 3 патента на изобретение.
Особенности анатомо-топографического строения верхнечелюстного синуса
По современным данным, верхнечелюстной синусит является одним из самых распространённых заболеваний среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [7, 53, 73, 75, 86, 112, 136,]. Частота гайморита одонтогенного происхождения, по разным данным, варьирует от 2-6% до 24-50% среди всех заболеваний околоносовых пазух [85, 86, 87, 94, 95, 103, 124] составляя, примерно, 1/3 (26-33%) воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса. Особенностью одонтогенного инфицирования гайморовой пазухи является нарушение целости ее стенок вследствие механической травмы, либо влияния воспалительно-некротических изменений в периапикальных тканях на слизистую оболочку пазухи [56, 65, 83, 113, 117, 121, 122, 160].
Развитие воспалительного процесса в этой области обусловлено анатомо-физиологическим строением верхнечелюстного синуса. Размеры и форма верхнечелюстного синуса отличаются большой индивидуальной и возрастной изменчивостью. Рост пазухи носит скачкообразный характер, что обусловлено временем прорезывания зубов на верхней челюсти [23, 26, 27, 91, 93, 166].
У взрослых верхнечелюстная пазуха является самой большой околоносовой пазухой. По данным Л.И. Свержевского, средний объем синуса равняется 12,1 см , наибольший объем достигает 18,6 см , наименьший 2,8 см [91]. По данным Т.Г. Робустовой, анатомически разделяют 3 типа верхнечелюстных пазух: пневматический тип, склеротический и комбинированный [86]. При пневматическом типе размеры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты. Корни больших и малых коренных зубов отделены от дна пазух пластинкой, а иногда имеют непосредственный контакт с выстилающей ее слизистой оболочкой [4, 21, 26, 42, 43]. А. Л. Шнейдер еще в 1936 году описал У типа соотношения- дна верхнечелюстного синуса с корнями зубов;верхней челюсти. Первый тип - 19% случаев корни зубов верхней челюсти располагаются около дна или проникают в верхнечелюстной синус: Второй тип - в 47% верхушки- верхних зубов не доходят до дна верхнечелюстного синуса, толщина костной стенки при этом; составляет от 1 до 13 мм;.Третий тип комбинированный.
Aust R . приводит следующие данные:, наибольший? . объем верхнечелюстного синуса, установленный имвходе анатомо-топографического исследования- на 26 фиксированных трупах-,- 22,4е см?, пазухш склеротического типа имела средний объем.до?5 см3,.пазуха-комбинированного типа,- Г4-8:-см3 [119]. По данным Т.Н.. Робустовой размеры? трех типов; пазух равняются? соответственно 18,6; 2,8 и 12,1см3 [86]t
Верхнечелюстная:пазуха имеет стенки: :верхнюю» (глазничную); нижнюю; переднюю, медиальную и заднюю. Для физиологии: пазухи основное1 значение имеет строение медиальнойї стенки,... которая делится линией; прикрепления к не№ нижней носовой- раковины на верхне-заднюю и нежне-переднюю- части. Верхнезадняя: часть медиальной? стенки верхнечелюстного, синуса соответствует среднему носовому ходу, где в дупликатуре слизистой; оболочки: заложено выводное: отверстие. Нижне-передняя часть соответствует нижнему носовому ходу. Нижняя стенка верхнечелюстной пазухи,, обращенная к альвеолярному отростку, являетсядном пазухи [27, 29; 43].
Известно, что при пневматическом строении пазухи стенки ее истончены, альвеолярный отросток верхней челюсти уменьшен в размерах по высоте, вследствие чего верхушки корней моляров .или премоляров выстоят в области дна верхнечелюстной;пазухи в виде «верхушек сосен». Корни зубов отделены от пазухи тонким; слоем кости (до 1-2 мм)» или- они оказываются покрытыми лишь, слизистой оболочкой; Вот почему воспалительный; процесс в периапикальных тканях легко переходит на; слизистую оболочку пазухи, вызывая острую; подострую или хроническую форму развития; одонтогенного гайморита,[4, 10, 21, 29, 36, 48, 54, 56, 65, 96, 123 126]. Средняя величина костной ткани у щечных корней составляет 2,05 -2.92 мм, у небного корня - 2,02 мм. Имеется связь анатомических особенностей верхнечелюстного синуса с возрастом больного. По данным В.В. Вишнякова в возрасте от 31 года до 40 лет обнаруживаются инволютивные изменения стенок верхнечелюстного синуса, проявляющиеся в появлении остеопороза губчатого вещества под ее дном, до 60 лет наблюдается истончение костных стенок, позже атрофия стенок верхнечелюстного синуса нарастает [26]
Согласно данным И. Б. Солдатова в 39% нижняя стенка верхнечелюстного синуса находится на уровне дна полости носа -промежуточный тип, в 18% она располагается выше - склеротический тип и в 43%- ниже дна носовой полости - пневматический тип [95].
Высокое положение стенки синуса характерно для детского возраста, а низкое положение чаще всего наблюдается у взрослых. При последнем варианте, как правило, в пазуху выступают корни маляров на верхней челюсти, что способствует распространению воспалительного процесса на слизистую оболочку синуса [36, 48, 54, 56, 65, 96]. При рентгенологическом обследовании верхушки корней зубов часто проецируются в области дна верхнечелюстного синуса. Но по рентгенограмме часто бывает трудно судить о соотношении дна верхнечелюстного синуса и верхушек корней зубов. Только по контурам периодонтальной щели можно определить, покрыта ли верхушка корня зуба костной тканью [45, 56, 68, 166].
А. Г. Шаргородский в своих исследованиях показал, что верхушки корней зубов верхней челюсти всегда обращены в сторону губчатого слоя кости альвеолярного отростка, а не в полость верхнечелюстного синуса, так как жевательная нагрузка распространяется на кость, а не в пустоту [110]. Данное утверждение опровергает Sandier H.J., который в ходе своих экспериментальных исследований на трупном материале и анализе 235 компьютерных томограмм установил, что в 76,3% случаев корни моляров и премоляров верхней челюсти находятся в оси, перпендикулярной плоскости дна верхнечелюстного синуса, без видимого отклонения в щечную или язычную стороны. В 22,9% случаев, по данным Skoglund L.A., корни зубов. располагаются в непосредственной близости от стенок (передней, задней, дно) верхнечелюстного синуса [71, ПО, 111, 170].
В. И. Синева в своих исследованиях также подтверждает, что верхушка корня всегда отделена от верхнечелюстного синуса слоем костной ткани, толщина которой колеблется от 0,2 до 12 мм [93].
Слизистая оболочка верхнечелюстного синуса является продолжением слизистой оболочки носа, состоит из мерцательного эпителия и включает много слизистых желёз. Нормальная слизистая оболочка верхнечелюстного синуса обладает высокой местной сопротивляемостью к инфекциям, вследствие чего воспаление, возникшее в верхнечелюстном синусе, может бесследно исчезнуть при ликвидации причины [73-, 76, 80, 83, 84, 90].
Материалы и методы экспериментального исследования
1. Изучение реакции слизистой оболочки верхнечелюстного синуса кролика на различные пломбировочные материалы в короткие сроки наблюдения (30 суток). 2. Сравнительная характеристика цитотоксического и сенсибилизирующего действия различных по происхождению пломбировочных материалов при их выведении в верхнечелюстной синус. 3. Исследование патогистологической картины в слизистой оболочке и костной стенке верхнечелюстного синуса кролика при длительном (180 суток) и сверхдлительном (360 суток) нахождении пломбировочного материала.
В качестве метода оценки влияния пломбировочных материалов на мягкие ткани в эксперименте была выбрана подсадка пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус кролика. Выбор экспериментальной модели (верхнечелюстной синус кроликов) для решения поставленной задачи был обусловлен особенностями анатомического строения верхней челюсти у данного вида животных, а именно тем, что у них отсутствует передняя костная стенка верхнечелюстной пазухи. В связи с этим доступ к пазухе, к ее слизистой оболочке максимально облегчен, достаточно пройти кожу и слизистую передней стенки пазухи.
Животным под гексаналовым наркозом проводили разрез мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка) над областью верхнечелюстного синуса длиной до 2 см. Затем пломбировочный материал вводили в верхнечелюстной синус. Каждому животному подсаживали с одной стороны по одному виду исследуемого материала, а другую сторону использовали для подсадки титанового диска (титан для дентальных имплантатов серии Ti6A114V), которая являлась контрольной.
Животных выводили из эксперимента путем передозировки ингаляции эфиром. Объектом исследования служили слизистая оболочка верхней челюсти и окружающая ее костная ткань. Сроки выведения животных из эксперимента - 30, 180 и 360 сутки. Исследование проведено на 24 годовалых кроликах. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 4 группы по 6 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили «Эндометазон» (ф. «Септодонт», Франция) 2-я - в костные дефекты вводили «Резодент» (ф. «Радуга», Россия) 3-я - в костные дефекты вводили АН-26 (ф. «Денсплай», США) 4-я (контрольная группа) - в костные дефекты вводили титановые диски (титан для дентальных имплантатов серии ТІ6А114V) t Краткая характеристика пломбировочных материалов. 1. «Endometasone ivoire» (ф. «Септодонт», Франция).
Материал обладает бактерицидным и антисептическими свойствами. Порошок имеет следующий состав: дексаметазон (0,01 г.)- кортикостероид, оказывающий сильное противовоспалительное и антиаллергическое действие и значительно ослабляющий болезненность периапикальных реакций, гидрокортизона ацетат (1,00г.), парафармальдегид (2,20г.), рентгенконтрастныи наполнитель. В состав жидкости входит эвгенол (91мл.).
2. «Резодент» (ф. «Радуга», Россия). Антисептический материал на резорцин - формалиновой основе. Материал «Резодент» состоит из лечебной жидкости, содержащей формальдегид; жидкости для отверждения;,, являющейся- катализатором; порошка, содержащего резорцин и рентгенконтрастный наполнитель. При смешивании двух жидкостей и порошка образуется паста, твердеющая в течение 24 часов: Основу пасты составляет антисептическая смола.
3; «АНг26» (ф. «Денсплай», США). Нёрассасываемый пломбировочный материал на основе эпоксидной смолы. Материал выпускается в виде готовой к применению рентгенконтрастнойшасты. Благодаря высокому уровню рН паста оказывает асептическое пролонгированное действие в корневом;канале..
4. Титановые дентальные имплантаты серии Ti6A114V. Выбраны, в качестве материала для»контрольношгруппы. исследования.
Тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и; подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин; и окраской: парафиновых срезов; гематоксилином и эозином» и; по Маллори. Интенсивность и характер изменения костных структур оценивался; с помощью; гистологического и морфометрического методов сравнения. Выделяли верхнечелюстную. кость, фиксировали: ее в 10% нейтральном формалине, тканевые блоки= декальцинировали в, трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Ризону и Маллори (окраска на коллагеновые волокна). Интенсивность и характер реакции костных структур и: мягких тканей кролика оценивали с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения (исследования;;выполнены на,кафедре гистологии и патологической; анатомии СГАУ, заведующая кафедрой - д.б.н., профессор Т. Ш Лапина).
Всего прооперировано1 176 больных с диагнозом «хронический одонтогенныи верхнечелюстной гайморит, инородное тело в верхнечелюстном синусе (пломбировочный материал)».
Задачи клинической части исследования: 1. Разработать способ эндоскопической гайморотомии, позволяющий удалить пломбировочный материал, патологически измененные ткани из гайморовой пазухи, создать стойкое сообщение пазухи с полостью носа за счет расширения естественного соустья, сохранив крючковидный отросток. 2. Провести сравнительную оценку клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и времени мукоцилиарного транспорта после оперативного лечения у больных основной и контрольной групп. 3. Провести оценку эффективности восстановления процессов естественного дренирования и аэрации оперированной пазухи, результатов использования интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса и способа закрытия трепанационного отверстия лицевой стенки гайморовой пазухи у больных основной группы в отдаленном полеопераицонном периоде
Обследование и лечение больных проводилось на кафедрах оториноларингологии и стоматологии ФПО ОтГМА. Прооперированно 176 человек по поводу хронического! одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху в возрасте от 19 до 62 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин - 79, женщин - 97 (табл. 1). Клиническое исследование больных проводили по общепринятой схеме, включающей детальное выяснение жалоб, анамнеза, обследования соматического состояния больных и локального статуса. Больные (п = 135) обращались за медицинской помощью в связи с явлениями обострения хронического верхнечелюстного гайморита с жалобами на боль, чувство тяжести, дискомфорта в области гайморовой пазухи, верхней челюсти; нарушение носового дыхания различной степени выраженности, выделения из полости носа. Остальные больные (п = 41) не отмечали явных признаков гайморита или не обращались к врачу.
Результаты экспериментально-морфологического исследования
В соответствии с планом исследования, основная часть эксперимента была посвящена изучению реакции слизистой» оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса кролика на различные пломбировочные материалы («Endometasone ivoire», «Резодент», «АН-26») и титановые диски (титан серии ТІ6А114V), взятые в качестве контроля.
Цель данного этапа исследования — изучение цитотоксической и аллергической реакции слизистой оболочки и костной ткани-верхнечелюстного синуса на различные по составу и срокам нахождения в синусе корневые герметики.
Сроки выведения животных из экспериментагЗО, 180 и 360 суток. Первая группа экспериментов («Endometasone ivoire»). Во все сроки наблюдений после введения «Endometasone ivoire» у животных отмечались в патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в области контакта с пломбировочным материалом. Так, через 30 суток эксперимента, наблюдалось истончение и уплотнение г слизистой оболочки. На значительных по протяженности участках заметно уплощение и дезорганизация клеток эпителиального слоя. Нередко эпителиальный слой клеток становился однорядным, в них становились заметными дистрофические и атрофические изменения, в некоторых случаях в эпителиальном пласте отмечалось формирование очаговых дефектов (рис. 8). В соединительной ткани, построенной из мощных пучков коллагеновых фибрилл, располагалось, большое число клеток, представленных, помимо фибробластов, лимфомакрофагальными элементами. Особенно много их было в подбазальной области, где зачастую они образовывали полосовидный инфильтрат (рис. 8 -справа).
Эпителиальный пласт дезорганизован, его клетки уплощены. Справа -плотный подбазальный полосовидный лимфомакрофагальный инфильтрат в склеротически измененной соединительнотканной строме. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 100, ок. 16. В стенке верхнечелюстной пазухи определялись узуры резорбции, заполненные грубоволокнистой соединительной тканью. Через 180 суток эксперимента в слизистой оболочке верхнечелюстных пазух наблюдалась полная дезорганизация эпителиального пласта. Его клетки на значительных пространствах подвергались выраженному ослизненню, принимающему характер дистрофического процесса (рис. 9). В подэпителиальнои соединительной ткани отчетливо виден отек и ангиоматоз, ткань диффузно инфильтрирована лимфомакрофагальными элементами, местами образующими плотные воспалительные фокусы (рис. 9 - справа). Через 360 суток описанные выше гистопатологические изменения в слизистой оболочке по-прежнему сохранялись. В эпителиальном слое были видны признаки дистрофических и атрофических изменений, а в подлежащей эпителию соединительнотканной строме имелись участки склероза и выраженной лимфомакрофагальной инфильтрации. Воспалительный процесс, манифестируемый лимфомакрофагальной инфильтрацией, помимо склеротических изменений приводил к структурным нарушениям белковых желез собственно слизистой оболочки, в частности к образованию микрокист, а также к атрофии и редукции части белковых желез (рис. 10). Обнаружение в костной стенке пазух признаков резорбции, в частности узурирования костного края свидетельствовало о значительном поражении костных стенок пазух при проникновении в них пломбировочного материала.
Отпечаток микрофотограмм на 180-е сутки эксперимента. Ослизнение эпителиальных клеток, в отечной и рыхлой подэпителиальной строме виден диффузный лимфомакрофагальный инфильтрат. Справа -выраженный отек, лимфомакрофагальная инфильтрация и ангиматоз. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 100, ок. 16. Участки склероза и плотные очаги лимфомакрофагальной инфильтрации в под эпителиальной строме, отчетливо видны отдельные микрокисты (отмечено одиночной стрелкой), формирующиеся на базе белковых железок, отмечается узурирование костной стенки пазухи (отмечено двойной стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 100, ок.8.
Вторая группа экспериментов («Резодент»). В группе с выведением в пазуху «Резодента» на 30-е сутки опытов отмечалось появление в полости верхнечелюстного синуса гнойно-геморрагического экссудата (рис. 11). На поверхности слизистой оболочки образовывался фибринозный налет, клетки однорядного эпителиального слоя местами подвергались деструкции и некрозу. В соединительной ткани собственно слизистой оболочки отмечался выраженный отек, волокнистые структуры местами между белковыми железками лизировались, развивался отек и ослизнение стромального фибриллярного каркаса, в других участках, было видно развитие плотной лимфомакрофагальной инфильтрации (рис. 11 - справа).
Гнойно-геморрагический экссудат в полости верхнечелюстного синуса. Справа - фибринозный налет на поверхности эпителиального слоя (отмечено одинарной стрелкой), редуцированные и частично некротизированные эпителиальные клетки (отмечено двойной стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. Об.100, ок.8., справа - Окраска гематоксилином и эозином. Об.100, ок. 16.
Через 180 суток эксперимента отмечалась рарефикация компактной костной ткани, у краев костных структур обнаруживались гигантские многоядерные остеокласты, частью они располагались в лакунах резорбции (рис. 12). В участках, где к слизистой оболочке вплотную прилежал гнойный и гнойно-геморрагический экссудат, в костной стенке верхнечелюстного синуса процесс деструкции оказывался настолько выраженным, что поверхностный слой слизистой оболочки оказывался полностью разрушенным, и костную стенку от полости пазухи отделял только лишь узкий тяж рыхлой соединительной ткани (рис. 12 - справа).
Фибринозный налет на поверхности слизистой оболочки, эпителиальные клетки под налетом уменьшены в размерах. Справа - участки полного разрушения поверхностного слоя слизистой оболочки, геморрагический экссудат отделен от костной стенки пазухи тонкой плоскоклеточной соединительной тканью. Окраска гематоксилином и эозином. Об.100, ок.16.
Разработка способа эндоскопической гайморотомии
На сегодняшний день известно несколько способов хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведенным пломбировочным материалом в полость пазухи, включая эндоназальные эндоскопические и «классические» методы с доступом через переднюю стенку верхнечелюстного синуса, в том числе и различные модификации операции по Caldwell-Luc. Безусловно, остаются актуальными вопросы снижения травматического компонента операции, полноценной санации и восстановления физиологических механизмов вентиляции и дренирования гайморовой пазухи путем нормализации естественного сообщения и механизма мукоцилиарного клиренса из пазухи в полость носа.
Известен ряд способов гайморотомии, в том числе и с использованием эндоскопической техники [1, 2, 3]. Одним из необходимых условий достижения удовлетворительного послеоперационного функционального результата при лечении больных хроническим гайморитом является нормализация механизмов естественного дренирования и вентиляции пазухи. До настоящего времени при изучении данной проблемы в междисциплинарном рассмотрении этот вопрос не нашел окончательного и однозначного консенсуса.
В клинической практике на сегодняшний день широко выполняется методика гайморотомии доступом через лицевую стенку пазухи, при которой отверстие в области среднего носового хода с полостью носа не накладывается. При выполнении эндоскопической эндоназальной гайморотомии с расширением естественного соустья полости носа с пазухой полностью или частично резецируется крючковидный отросток и участок медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Соустье расширяется кпереди для создания возможности обзора полости пазухи при помощи ригидного углового эндоскопа, что сопряжено с дополнительной травмой слизистой оболочки структур полости носа [5, 54, 59]. Вместе с тем, по современным данным исследований, в аэродинамике гайморовой пазухи важную роль играют проходимость естественного соустья с полостью носа, а также интактный крючковидный отросток и бугорок носа. Техника стандартной эндоназальной эндоскопической гайморотомии В. Мессерклингера описана А.С. Лопатиным в книге «Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух».
При использовании техники стандартной эндоназальной эндоскопической гайморотомии перед вскрытием гайморовой пазухи резецируется и удаляется крючковидный, отросток (рис. 18). Далее щипцами Блэксли вскрывается и удаляется решетчатая булла, после чего идентифицируется естественное соустье гайморовой пазухи, которое чаще всего расширяется- обратным выкусывателем по направлению кпереди, при этом удаляется участок латеральной стенки полости носа.
Классический доступ к гайморовой пазухе через переднюю стенку гайморовой пазухи достаточно подробно описан в литературе [6, 7]. При вскрытии гайморовой пазухи через лицевую стенку формуется доступ через трепанационное отверстие в области клыковой ямки на лицевой стенке пазухи и санируется вся пазуха. Нередко накладывается искусственное соустье с полостью носа в-области нижнего носового хода. По данным литературы при данном типе операции по поводу одонтогенного хронического гайморита, вызванного введением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, как правило, не накладывается дополнительное отверстие в области среднего носового хода, путем расширения естественного соустья с полостью носа.
Научная новизна заявляемого способа эндоскопической гайморотомии при хроническом одонтогенном гайморите, вызванным выведением пломбировочного материала в пазуху, заключается в выполнении эндоскопического доступа к гайморовой пазухе через ее лицевую стенку и расширении естественного соустья гайморовой пазухи с полостью носа с сохранением крючковидного отростка (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008140215 (052054). При выполнении вышеуказанным 75 -усовершенствованным способом гайморотомии сохраняется крючковидный отросток, не травмируются передний край воронки и слизистая оболочка полости носа, следовательно, регенерация тканей, процессы дренирования и воздухообмена гайморовой пазухи с полостью носа восстанавливаются значительно быстрее.
Суть предлагаемого способа состоит в том, что расширение естественного сообщения гайморовой пазухи с полостью носа производится горизонтально кзади до 0,5 см в длину со стороны гайморовой пазухи, при этом крючковидный отросток полностью сохраняется. Данный способ восстановления проходимости естественного отверстия гайморовой пазухи также может быть использован при оперативном лечении хронических катаральных, гнойных, пристеночно-гиперпластических, полипозных, казеозных, микотических, одонтогенных воспалительных процессов, в том числе и вызванных выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху. Методика осуществляется следующим образом.
Операция выполняется под местной анестезией или под общим наркозом. Верхнюю губу на оперируемой стороне приподнимают при помощи крючка Фарабефа. Подслизисто выполняют инфильтрационную анестезию в области клыковой ямки и латеральной стенки полости носа раствором лидокаина 2 % объемом до 4,0 мл, либо другим анестетиком амидной группы. Анестетик постепенно вводят по всей толще мягких тканей при продвижении инъекционной иглы вплоть до передней лицевой стенки гайморовой пазухи. В полости носа выполняют аппликационную анестезию слизистой оболочки в области среднего и нижнего носовых ходов раствором лидокаина 10% - 2,0 мл. Скальпелем выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки преддверия полости рта с опорой на лицевую стенку гайморовой пазухи в области клыковой ямки длиной 1-2 см. Слизистую оболочку с подлежащими мягкими тканями тупо- отслаивают и обнажают костную стенку в области «собачьей» ямки. Шаровидным бором вскрывают гайморову пазуху в центре «собачьей» ямки, формируют «окно» в лицевой стенке гайморовой пазухи, диаметром до 76 1,0 см. Таким образом, формируется достаточный обзор для эндоскопического исследования всех отделов гайморовой пазухи и области естественного соустья с полостью носа, а также выполнения необходимых манипуляций эндоскопическим хирургическим инструментарием под визуальным контролем (рис. 19). Для зрительного контроля при удалении патологических тканей и инородных тел в гайморовой пазухе используют стандартную технику: эндоскопы 0 и 30, прямые и угловые щипцы Блексли, микрораспатеры, электроотсос. Удаляют патологическое содержимое пазухи, объемные образования, участки полипозно, кистозно и пристеночно-гиперпластически измененной слизистой оболочки.
![Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс]](/i/i/4235/178978.png "Сравнительная оценка хирургических методов лечения переломов нижней челюсти в области угла [Электронный ресурс] Васильев Андрей Михайлович")
