Введение к работе
Актуальность темы исследования. По статистическим данным повреждения костей лицевого скелета составляют около 3% от общего числа переломов других костей скелета (А.С.Багненко, 2012; А.Амро, 2013). Отсутствие защиты нижней челюсти другими костями лицевого скелета и выдвинутое её положение, а также дугообразная форма и подвижность нижней челюсти являются причиной того, что свыше 50% переломов лицевого скелета приходится на нижнюю челюсть (Ю.В.Ефимов, 2004; Д.Ю.Мадай, 2010; А.С.Гук, 2011; B.E.Zweig, 2009). Среди переломов нижней челюсти различной локализации наибольшую сложность, как в отношении диагностики, так и в отношении лечения, представляют переломы мыщелковых отростков нижней челюсти (Н.Г.Бобылев и соавт., 2010; K.G.Kempers, P.D.Quinn, K.Silverstein, 1999; P.Su-Seong, K.C.Lee, K.Seok-Kwun, 2012), которые встречаются в 13-34,5 % случаев у пострадавших с повреждениями нижней челюсти (А.С.Панкратов, 2001; В.А.Малышев, Б.Д.Кабаков, 2005; А.Амро, 2013;J.C.Koshyetal., 2010). Анализ литературы последних лет свидетельствует, что выполнено большое число диссертационных работ, посвященных совершенствованию лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти (А.В.Васильев, 2001; Ю.В.Ефимов, 2004; А.С.Панкратов, 2005; В.И.Копененко; 2005; С.Н.Барсегасян, 2010). Среди таких работ следует отметить диссертационное исследование А.В.Васильева (2000), выполненное на соискание ученой степени доктора медицинских наук, в котором экспериментально и клинически обоснован выбор метода лечения переломов ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, дана клиническая оценка известным методам лечения и усовершенствованы способы ортопедического закрепления отломков. Важным в прикладном аспекте явилось усовершенствование А.В.Васильевым (2000) классификации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, на основании которой автором предложен алгоритм лечебной тактики, обеспечивающей максимально возможное восстановление функции и анатомической формы поврежденной кости и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В тоже время, лишь единичные исследования посвящены всестороннему анализу клинических наблюдений за пострадавшими с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, отсутствуют современная статистическая характеристика этого вида травмы. Кроме того, в последние годы не проводился анализ работы специализированных стационаров по диагностике и лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у взрослых людей различных возрастных групп, что важно в медико-экономическом плане для разработки медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи. В литературе имеются единичные работы, посвященные применению эндоскопической техники, а также использованиючресщечной системы для остеосинтеза при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (A.M.Свистин, С.П.Сысолятин, 1997; А.С.Багненко, 2012;F.Biglioli, G.Colletti, 2009; N.Chaithanyaaetal., 2011; H.J.Choi, Y.M.Lee, 2012), отсутствуют данные о возможности применения у взрослых людей для оперативного лечения таких переломов устройств из биодеградируемых материалов. Также в литературе практически отсутствуют сведения о морфометрических изменениях мыщелкового отростка нижней челюсти и его прочностных свойств у взрослого человека в связи с утратой зубов. Эти вопросы являются актуальными для стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, поэтому были рассмотрены в рамках нашего диссертационного исследования.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов (В.А.Малышев, М.М.Соловьев, В.А.Козлов, Н.Г.Сысолятин, А.С.Иванов, Р.К.Камалов, А.Е.Ким, М.Г.Семёнов, А.В.Васильев, Д.Ю.Мадай, С.А.Попов, С.Я.Чеботарев, В.А.Гук, А.Амро, M.Cyampy, I.Hill, J.Prein, V.Zide). В работах изложены основные принципы диагностики, выбора метода лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. Исследователями не в полной мере раскрыта концепция комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации при использовании современного оборудования, инструментов и материалов.
Цель исследования: усовершенствовать лечение пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с применением трансбукальной системы и биодеградируемых минипластин.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру повреждений ветви нижней челюсти во всех её отделах у взрослых людей разных возрастных групп.
2. Определить частоту использования различных методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, применяемых у взрослых людей в разные возрастные периоды.
3. Оценить влияние утраты зубов у взрослого человека на морфометрические показатели и изменение прочности мыщелкового отростка нижней челюсти.
4. Оптимизировать концепцию комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации с учетом использования современного оборудования, инструментов и материалов.
5. Оценить эффективность использования при лечении пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти трансбукальной системы и биодеградируемых минипластин.
Научная новизна результатов исследования. В диссертации представлена современная статистическая характеристика переломов мыщелкового отростка нижней челюсти у взрослых людей, изучена частота возникновения и локализация переломов мыщелкового отростка на разных его уровнях с учетом гендерных и возрастных особенностей пострадавших. Проведен анализ методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, применяемых в специализированном отделении крупного многопрофильного стационара мегаполиса. Осуществлена сравнительная оценка морфометрических и прочностных свойств мыщелкового отростка нижней челюсти на отдельных его участках в зависимости от пола и утраты зубов. Предложена концепция обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с учётом использования методов чресщечного остеосинтеза и скрепителей отломков из биодеградируемых материалов, а также эндовидиоподдержки при осуществлении остеосинтеза.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и клиническую работу кафедры и клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФКБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ и ГБУЗ «Городская больница № 15» Санкт-Петербурга.
На основании изучения существующей лечебно-диагностической работы представлена характеристика переломов мыщелкового отростка нижней челюсти и методов их лечения у взрослого человека, показана роль утраты зубов на клинические особенности данного вида травмы. Установлено значение утраты зубов на изменение морфометрических характеристик и прочности мыщелкового отростка нижней челюсти в разных его участках, что имеет значение для понимания механизма переломов, а также выбора скрепителя для фиксации отломков оптимальных типоразмеров. Предложен алгоритм практической реализации концепции обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с учётом использования современного оборудования, инструментов и материалов.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту:
1. При переломах нижней челюсти мыщелковый отросток повреждается в 22,11% случаев, в том числе в области основания – в 51,41%, в области шейки – в 41,93 %, в области головки нижней челюсти – в 6,66% случаев. Хирургические методы лечения применяются в 20,8 % случаев, при которых в качестве скрепителя отломков в основном используются титановые минипластины.
2. При частичной и полной адентии изменяются морфометрические и снижаются прочностные параметры мыщелкового отростка нижней челюсти взрослого человека. При выборе скрепителя отломков для остеосинтеза мыщелкового отростка целесообразно учитывать морфометрические показатели различных отделов ветви нижней челюсти с учетом пола и утраты зубов.
3. Предложенная концепция комплексного обследования и лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и алгоритм её практической реализации позволяют быстро принять решение по выбору метода лечения при оказании специализированной медицинской помощи, освоить стратегию и тактику реабилитации таких пострадавших сприменением высокотехнологичной медицинской помощи при использовании современного оборудования, инструментов и материалов.
4. Показания, методика и результаты лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти с учётом использования методов чресщечного остеосинтеза и скрепителей отломков из биодеградируемых материалов, а также эндовидиоподдержки при осуществлении остеосинтеза.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенного клинического исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пострадавших с использованием современных методов исследования и статистической обработки полученных данных, которые адекватны поставленным в исследовании задачам.
Сформулированные в диссертационном исследовании выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из проведенного комплексного анализа данных, полученных при клиническом исследовании.
Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 9 статей в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ. По материалам работы внедрено 5 рационализаторских предложений, получено положительное решение на выдачу патента РФ на полезную модель «Устройство для исследования механических свойств костной ткани нижней челюсти» (заявка № 031169 от 07.05.2013 г).
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: чтениях «Зубоврачевание в России: история и современность», посвященныхпамяти профессора Г.Н.Троянского (Москва, 2012), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013), научно-практической конференции «Стоматология: наука и практика», посвященной 30-летию городской стоматологической поликлиники № 20 (Санкт-Петербург, 2013), секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2013), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговой научной конференции слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2013), XVIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013).
Личное участие автора в исследовании. Автором диссертации обоснованы цель, задачи и методология исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, осуществлялось планирование, ортопедическое и хирургическое лечение и оценка состояния пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, исследование анатомического материала, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.
Структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трёх глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, списка литературы, включающего 168 источников (109 отечественных и 59 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 46 рисунками.
