Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1.Статистика и общая характеристика высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 12
1.2. Клинические проявления, методы обследования и диагностика высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 14
1.3. Классификация высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 19
1.4. Современные методы лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 24
1.5. Вопросы изучения микроциркуляции в зоне перелома и методы воздействия на локальный кровоток с целью улучшения регионального кровотока 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика групп исследования 38
2.2. Методы обследования больных 41
2.2.1 .Клинические методы обследования 41
2.2.2. Рентгенологические методы обследования 43
2.2.3 .Метод измерения параметров периферического кровотока 44
2.3.Методы лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 46
2.3.1.Применение переменного магнитного поля при реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 51
3.1. Анализ клинических групп исследования пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 51
3.2. Результаты рентгенологического исследования 53
3.3. Схема-классификация высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 60
3.4. Результаты лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового
отростка нижней челюсти 62
3.4.1. Результаты ортопедических методов лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 62
3.4.1. Результаты хирургических методов лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 63
3.4.2. Результаты исследования параметров периферического кровотока и опыт применения переменного магнитного поля при реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти 86
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов.
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Клинические проявления, методы обследования и диагностика высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
- Рентгенологические методы обследования
- Результаты рентгенологического исследования
- Результаты хирургических методов лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение и реабилитация пациентов с переломами мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти является одной из наиболее актуальных и сложных задач челюстно-лицевой травматологии. Особую группу среди переломов МО нижней челюсти по особенностям своего клинического течения, диагностики и лечения занимают высокие переломы мыщелкового отростка (ВПМО) нижней челюсти.
Диагностика ВПМО нижней челюсти с использованием традиционных рентгенологических методик представляет определенные трудности, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Рекомендуемые методы рентгенологической диагностики — рентгенография черепа в прямой (носолобной) проекции, рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях, ортопантомография — не всегда позволяют диагностировать переломы МО нижней челюсти.
В последнее время перед клиницистами открываются новые диагностические возможности ВПМО нижней челюсти, в связи с использованием компьютерной томографии (в частности в трехмерной реконструкции), что позволяет более точно выявить характер смещения костных фрагментов, что имеет прогностическое значение для дальнейшей тактики лечения.
Насущным вопросом на сегодняшний день остается проблема выбора метода лечения пациентов с ВПМО нижней челюсти. В настоящее время для остеосинтеза МО нижней челюсти используются: костный шов, титановые пластины и винты, металлические спицы, штифты, устройства из никелида титана с памятью формы, различные модели устройств для внешней фиксации костных отломков.
Одним из универсальных и надежных методов фиксации при ВПМО нижней челюсти являются фиксаторы из никелида титана с эффектом памяти формы. Разработке и внедрению остеосинтеза фиксаторами из никелида титана в клиническую практику во многом способствовали исследования В.Э Гюнтера и В.К. Поленичкина (1982-1993), которые предложили ряд оригинальных фиксирующих устройств и разработали показания и методы остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии.
Сысолятин П.Г. и соавторы (1992) в своих исследованиях указывают на высокую эффективность и на большие перспективы использования остеосинтеза с фиксаторами из никелида титана при переломах МО нижней челюсти.
Также, учеными уделялось большое внимание вопросам изучения микроциркуляции в области травмы при переломах костей скелета. На фоне несомненных успехов в лечении и реабилитации пациентов с вышеуказанными видами травм с применением различных видов физического воздействия (УВЧ, электрофорез лекарственных средств и т.д.), способствующих улучшению кровотока и ускорению репаративной регенерации нижней челюсти, остается довольно высоким процент осложнений и неудовлетворительных результатов.
Исследования состояния микроциркуляторного русла, и возможность воздействия на него при помощи переменного магнитного поля (ПеМП), могут открыть новые перспективы при реабилитации пациентов с ВПМО нижней челюсти.
Развитие новых технологий в лечении пациентов с ВПМО нижней челюсти остается на сегодняшний день важной задачей челюстно-лицевой хирургии. Остается открытым вопрос индивидуального подхода при выборе тактики лечения пациентов с вышеуказанными видами травм.
Необходимость разработки современной тактики в диагностике и методах оперативного лечения пациентов с ВПМО нижней челюсти явилась основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти на основе применения конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-рентгенологические данные и выделить типы высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.
-
Усовершенствовать конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы для остеосинтеза при различных типах высоких переломов нижней челюсти.
-
Оптимизировать технологию остеосинтеза, при лечении пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, на основе использования конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.
-
Изучить изменения микроциркуляторного русла в зоне перелома при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и оценить возможность коррекции имеющихся нарушений при помощи переменного магнитного поля с частотой соответствующей собственной частоте локальных пульсирующих сосудов микроциркуляторного русла.
-
Провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, определить механизмы возможных осложнений.
Научная новизна работы
-
В результате проведенного исследования, основанного на анализе клинического материала (92 пациентов), получены новые данные о клинико-рентгенологических особенностях ВПМО нижней челюсти.
-
Предложена рабочая схема типов ВПМО нижней челюсти, которая позволяет детализировать имеющиеся анатомические нарушения и выбрать наиболее рациональный вариант лечения.
-
Усовершенствованы конструкции из никелида титана для фиксации костных фрагментов, в зависимости от типа ВПМО нижней челюсти.
-
Усовершенствована методика оперативного лечения при ВПМО нижней челюсти, на основе использования конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.
-
Впервые, изучены изменения микроциркуляторного русла при ВПМО нижней челюсти и оценены возможности коррекции регионального кровотока путем воздействия переменным магнитным полем с частой локальных пульсирующих сосудов микроциркуляторного русла.
Практическая значимость работы
-
Даны практические рекомендации по выбору фиксатора из никелида титана в зависимости от типа ВПМО нижней челюсти.
-
Усовершенствована и внедрена в клинику методика остеосинтеза при ВПМО нижней челюсти на основе использования сверхэластических конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.
-
Предложен способ оптимизации нарушенного микроциркуляторного русла у пациентов с ВПМО нижней челюсти, путем воздействия в зону перелома переменным магнитным полем с частотой локальных пульсирующих сосудов, для улучшения местных репаративных процессов и профилактики осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Предложенная схема разновидностей типов ВПМО нижней челюсти, выполненная с учетом данных КТ, позволяет детализировать характер перелома, выбрать наиболее рациональную тактику лечения и спланировать объем оперативного вмешательства.
-
Усовершенствованная методика оперативного лечения пациентов с ВПМО нижней челюсти, на основе применение сверхэластичных конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы, позволяет обеспечить хороший анатомический и функциональный результат хирургического лечения.
-
Применение переменного магнитного поля с частотой, соответствующей собственной частоте локальных пульсирующих сосудов у пациентов с ВПМО нижней челюсти, позволяет оптимизировать микроциркуляцию в зоне перелома, что, в целом, улучшает реабилитацию пациентов.
Внедрение в практику
Методика остеосинтеза при ВПМО нижней челюсти на основе использования сверхэластических конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы внедрен в практику клиники челюстно-лицевой хирургии, УКБ №2, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова 28.03.11. (протокол №7).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 181 источников, в том числе 142 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 9 таблицами.
Клинические проявления, методы обследования и диагностика высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
Диагностика травматических повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти, в частности ВПМО, является сложной и актуальной задачей челюстно-лицевой травматологии. На фоне увеличений общего количества ВМПО нижней челюсти, до сих пор в диагностике этого вида травмы встречается много ошибок, что в последующем определяет неправильный выбор лечения.
В тоже время, их гиподиагностика может привести к серьезным нарушениям функций, а у детей и подростков - к нарушениям роста соответствующей половины нижней челюсти. Трудности клинической диагностики этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома. [10,15,16,17,18,44].
Обзор специальной литературы не выявил данных о наличии какой-либо специфической клинической симптоматики характерной только для ВПМО нижней челюсти. [19,20,79,136]. Наиболее часто встречающимися симптомами при ВПМО нижней челюсти являются: 1) болевая симптоматика; 2) нарушение функции ВНЧС; 3) нарушение прикуса. Болевая симптоматика в проекции ВНЧС усиливается при пальпации в области козелка ушной раковины, а также - при нагрузке (положительный симптом «нагрузки»), что затрудняет акт жевания. Ряд авторов в своих работах указывают, что для внутрисуставных переломов, в частности, сопровождающихся нарушением целостности структур ВНЧС с элементами гемартроза, болевая симптоматика более характерна, чем для других видов переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. [39,44]. Однако, не все авторы (Арсенова И.А., 1997) согласны с наличием болевого синдрома, как характерного симптома при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти. Аргументируя наличие болевой симптоматики в области ВНЧС также при вывихах, ушибах ВНЧС, и при наличии хронических форм артритов ВНЧС [12].
Пальпация и исследование функций ВНЧС может дать дополнительную информацию, которая поможет клиницисту в правильной постановке диагноза. Так, при пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания-закрывания рта, движения суставной головки или отсутствуют (при переломе с вывихом головки), или значительно меньше по амплитуде по сравнению с таковой на здоровой стороне.
Важным моментом обследования больных является исследование функции ВНЧС. Большинство авторов при исследовании функции ВНЧС особое внимание уделяют характеру и объему вертикальных, саггитальных и трансверзальных движений нижней челюсти. [19,20,79,102]. Так, при вертикальных движениях нижней челюсти, при односторонних переломах мыщелкового отростка, имеет место отклонение средней линии нижней челюсти в сторону перелома. Боковые движения в здоровую сторону существенно ограничены (особенно при внутрисуставных переломах, сопровождающихся гемартрозом, имеется выраженный болевой синдром). Может иметь место двухэтапное смыкание челюстей. По мнению некоторых авторов, вышеуказанная симптоматика наиболее выражена при ВПМО нижней челюсти, что имеет важное значение в плане диагностики данной травмы [44,79].
Выявление нарушения прикуса является важным этапом алгоритма клинического обследования у пациентов при подозрении на ВПМО нижней челюсти. Нарушение прикуса при переломах МО нижней челюсти может быть и как следствие наличия сочетанной травмы других отделов нижней челюсти. [19,79] Как самостоятельное проявление перелома МО, нарушение прикуса может быть при ВПМО нижней челюсти в случае вывиха малого отломка, однако другие переломы МО тоже могут сопровождаться нарушением прикуса (в зависимости от характера стояния малого фрагмента, наличие укорочения «суставной высоты» и т.д.). При двустороннем переломе мыщелковых отростков, обе ветви нижней челюсти смещаются вверх. Нижняя челюсть смещена несколько кзади. Затруднен акт жевания, в связи с невозможностью откусывания пищи передними зубами. Контактируют только коренные зубы, имеет место открытый прикус [79,80].
Нарушение целостности костных структур традиционно регистрируется с помощью рентгенологического метода исследования. Учитывая сложность анатомического строения лицевого черепа, для распознавания травматического повреждения костей, используется рентгенография в различных проекциях. В частности, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти рекомендуется выполнение рентгенографии черепа в прямой (носо-лобной) проекции и нижней челюсти в боковой проекции с двух сторон и метод ортопантотомографии.
Особую сложность в рентгенодиагностике и интерес клиницистов составляет изучение ВНЧС. Расположение мыщелкового отростка нижней челюсти непосредственно под основанием черепа усложняет исследование области повреждения, особенно головки нижней челюсти. Это отмечает ряд отечественных и зарубежных исследователей [23,91,93].
Рентгенологические методы обследования
Хирургическое лечение проводилось строго по показаниям под интубационным наркозом. Оно заключалось в ревизии области сустава, репозиции или реплантации мыщелкового отростка с последующим металлостеосинтезом. В качестве фиксирующих устройств использовались: титановая лигатура, спица Киршнера, титановые пластины и винты фирмы «Конмет», а также мини-скобки из никелида титана с памятью формы. Также в 2 клинических случаях выполнено эндопротезирование ВНЧС, с использованием эндопротезов фирмы «Конмет».
Изучение первичной медицинской документации пациентов с ВПМО нижней челюсти, показало имеющиеся проблемы при рентгенодиагностике вышеуказанных травм, в связи с чем пациенты с изолированными ВПМО нижней челюсти поступали на стационарное лечение гораздо позже, чем пациенты в сочетании ВПМО с переломами других отделов нижней челюсти (см.табл.З). По всей видимости, это было обусловлено относительной простотой диагностики переломов других отделов нижней челюсти, в связи, с чем эти пациенты и поступали клинику. Чтобы выявить наиболее рациональный вариант рентгенодиагностики ВПМО нижней челюсти, нами были обследованы 92 пациента с данным видом травмы. Стандартные методы рентгенодиагностики (рентгенография черепа в прямой проекции, ортопантомография, рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с двух сторон) выполнялись у всех пациентов, а КТ исследование было выполнено у 72 пациентов.
В следующей таблице показана сравнительная характеристика, с использованием стандартных методов диагностики и компьютерной томографии. Из таблицы 7 следует, что использование КТ исследования при диагностике ВПМО нижней челюсти, имеет преимущество по сравнению с традиционными методами исследования. Особенно КТ исследование показало свою эффективность при диагностике переломов головки нижней челюсти. Стандартные методы диагностики в большинстве случаев не давали полноценной информации.
Так, на рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, отчетливо видны ветвь нижней челюсти и дистальная часть шейки мыщелкового отростка. Это позволяло диагностировать переломы на уровне шейки, с захождением малого фрагмента кнаружи или внутрь. В нашем исследовании количество диагностированных пациентов с таким характером перелома составило 11 человек.
В связи с наложением тени скуловой кости и сосцевидного отростка при рентгенографии в прямой проекции, крайне затруднена визуализация проксимального отдела головки нижней челюсти, и соответственно-практически невозможно диагностировать внутрисуставные переломы. Количество пациентов, у которых не был диагностирован ВПМО нижней челюсти, при использовании рентгенографии в прямой проекции составило 24 человека. В основном это были пациенты с локализацией перелома на уровне головки нижней челюсти.
Ортопантомография позволяла выявлять переломы МО со смещением отломков в вертикальном направлении. Также, ортопантомография в некоторых клинических случаях дополняла рентгенографию черепа, выполненную в прямой проекции, что позволяло диагностировать переломы сопровождающиеся вывихом головки нижней челюсти. Количество пациентов, у которых не был диагностирован ВПМО нижней челюсти, при использовании ортопантомографии, составило 22 человека.
Наиболее трудно диагностируемыми, при использовании стандартных методов диагностики, оказались переломы в сагиттальной плоскости, переломы по типу «зеленой ветки», переломы с захождением фрагментов кпереди, оскольчатые переломы головки.
Количественная оценка диагностических ошибок, при использовании стандартных рентгенологических методов диагностики отражена в следующей диаграмме.
Рис.4. Распределение диагностированных ВПМО нижней челюсти, при использовании стандартных методов диагностики: 1- ВПМО нижней челюсти без фрагментации и с вывихом головки; 2- ВПМО с положением малого фрагмента кпереди; 3-ВПМО нижней челюсти по типу «зеленой ветки»; 4- сагиттальный перелом головки нижней челюсти; 5- ВПМО нижней челюсти с фрагментацией и вывихом фрагментов
Как видно из диаграммы, одним из наиболее часто недиагностируемых ВПМО нижней челюсти, является ВПМО нижней челюсти с фрагментацией головки. А именно, эти переломы при несвоевременной диагностике могут привести к очень тяжелым осложнениям. Следующим клиническим примером хотели бы показать результат такой диагностической ошибки.
Клинический пример № 1: Пациент Л., 59 лет, обратился в клинику ЧЛХ ПМГМУ им ИМ. Сеченова в 2009 г., с жалобами на ограничение открывания рта до 0.5см. Со слов больного, травму получил в 2002 году в результате ДТП. Во время обследования по месту жительства, с применением стандартных методов рентгенодиагностики, диагноз двусторонний ВПМО не был выставлен, что привело к развитию а посттравматического костного анкилоза ВНЧС справа и слева. В связи с чем, в клинике ЧЛХ ПМГМУ им. И.М.Сеченова было выполнено двустороннее эндопротезирование ВНЧС с использованием эндопротезов фирмы «Конмет».
Рис.5. Пациент Л., с посттравматическим двусторонним костным анкилозом ВНЧС: а- ортопантомограмма спустя 7 лет после травмы; рентгенография черепа в прямой проекции, после двустороннего эндопротезирования ВНЧС.
В отличие от стандартных методов диагностики, объемная реконструкция изображения, полученного при КТ исследовании и возможность произвольного вращения, полученного объемного изображения, оказывают существенную помощь для получения полного представления о характере смещения костных отломков и о состоянии ВНЧС в целом.
Использование объемной реконструкции изображения способствовало более аргументированному подходу к определению тактики лечения: выбору между консервативным и хирургическим методом ведения пациента. При необходимости проведения хирургического вмешательства анализ 3D-реконструкции давал возможность более точно определить необходимый тип, выбрать размер и конфигурацию фиксатора, уточнить оптимальный хирургический доступ, составить план послеоперационного периода. Особо хотели бы отметить роль КТ исследования при сагиттальных переломах головки нижней челюсти и при переломах с захождением малого фрагмента кпереди. Данные виды перелома практически не диагностируются при традиционных методах диагностики. Приводим клинический пример:
Клинический пример №2: Пациент М., 18 лет, поступил в клинику ЧЛХПМГМУ им. И.М. Сеченова, с подозрением на ВПМО нижней челюсти слева. При обследовании больного традиционными рентгенологическими методами подтвердить диагноз не удалось, в связи с чем было выполнено КТ исследование, при котором выявлен двусторонний перелом головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости с незначительным смещением фрагментов. Правильная постановка диагноза, предопределило рациональную тактику лечения, в данном случае выполнялось ортопедическое лечение. Иммобилизация при помощи эластического бинта. Срок диспансерного наблюдения 2 года, функция нижней челюсти восстановлена в полном объеме.
В последующем, после определения индивидуального денситометрического показателя мыщелкового отростка, пациент включался в диспансерную группу, которым выполнялись контрольные КТ исследования через 3-6-12 месяцев после оперативного вмешательства. У 2-х пациентов в послеоперационном периоде был выявлен асептический некроз мыщелкового отростка, что также было подтверждено денситометрическими данными, полученными при КТ исследовании. Денситометрические данные у этих пациентов были ниже +150 HU. Все это подтверждало преимущество КТ над стандартными методами диагностики.
Результаты рентгенологического исследования
Анализ неудовлетворительных результатов показал, что во всех случаях имел место оскольчатыи характер перелома головки нижней челюсти со смещением. Также, в обоих случаях, с момента травмы до оперативного вмешательства прошло более 4 недель. По нашему мнению, отсутствие компрессионного компонента у титановых конструкций явилось дополнительным фактором, что привело к неудовлетворительному результату. В совокупности все эти факторы, явились причинами асептического некроза мыщелкового отростка нижней челюсти.
Средние сроки иммобилизации нижней челюсти в собственных наблюдениях составил 11±3, и варьировали в зависимости от типа перелома, от объема оперативного вмешательства и используемого фиксирующего устройства. При использовании титановых конструкций эта цифра составила в среднем 14 ± 3 койко-дня, при использовании в качестве фиксирующих устройств сверхэластичных материалов из никелида титана эта цифра снизилась до 8± 3.
Что касается сроков нетрудоспособности, при архивных наблюдениях, они в среднем составили 25±3 койко- дня. Иммобилизация нижней челюсти выполнялась бимаксиллярными шинами, сроки иммобилизации составили 3 86 4 недели. Длительная иммобилизация нижней челюсти была обусловлена используемыми фиксирующими устройствами. Особенно в этом была необходимость при остеосинтезе проволочным швом и спицей Киршнера.
Также отмечается снижение стационарного периода лечения в собственных наблюдениях, по сравнению с архивными данными. Наименьший срок стационарного лечения, после оперативного лечения, был у пациентов с переломами на уровне шейки, что было обусловлено благоприятным характером перелома и методикой операции. Эта цифра в среднем составила 15±3 койко-дня. При операциях реплантации мыщелкового отростка с использованием титановых конструкций, период стационарного лечения составила 22± 3, а при использовании мини-скобок из никелида титана 18± 3 койко-дня.
Результаты исследования параметров периферического кровотока и опыт применения переменного магнитного поля при реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти
В начале исследования по изучению МЦР в зоне перелома МО нижней челюсти, выполнялась регистрация ФПГ сигнала с датчика, установленного в область перелома МО, с последующим выведением в виде цифровых показателей основных параметров регионального кровотока. Далее, аналогичная регистрация ФПГ сигнала выполнялась с датчика, установленного в область МО неповрежденной стороны (при односторонних ВПМО нижней челюсти). Измерение параметров локального кровотока в ПС МЦР в раннем послеоперационном периоде (2 сутки после операции) у всех пациентов в области оперативного вмешательства выявило значительное его нарушение в сравнении со здоровой стороной. Количественные показатели основных параметров кровотока на стороне перелома МО нижней челюсти, констатировали существенный подъем тонуса сосудов (Т), при других менее значительных сдвигах - повышение основной амплитуды ФПГ (Ь), времени спуска нисходящей части ФПГ ф) и др. Для иллюстрации приводим клинический пример.
Клинический пример №15: Пациент 3., 32 лет, поступил в клинику ЧЛХ ПМГМУ им. И.М.Сеченова с диагнозом: ВПМО нижней челюсти слева. Медиальный вывих головки нижней челюсти слева, без фрагментации. Частичная вторичная адентия. Ушиб теменно-височной области справа. Ушиб грудной клетки». После обследования пациенту было выполнено оперативное лечение в объеме: реплантация мыщелкового отростка слева, металлоостеосинтез титановой мини-пластиной. В послеоперационном периоде отмечался выраженный отек мягких тканей в области оперативного вмешательства. Начиная со 2х суток послеоперационного периода, осуществлялась регистрация показателей регионального кровотока в области оперативного вмешательства и неповрежденной стороны. Внизу приводим данные рентгенологических методов диагностики:
Пациент 3., рентгенограммы до и после оперативного вмешательства: а-ортопантомограмма пациента 3., при поступлении; б- результат КТ исследования, нижняя челюсть (ЗБ-реконструкция); в- ортопантомограмма пациента 3. после оперативного лечения; г- рентгенография черепа в прямой проекции пациента 3. после оперативного лечения.
Как видно с табл.8, количественные показатели основных параметров кровотока на стороне перелома МО нижней челюсти, констатировали существенный подъем тонуса сосудов (Т), при других менее значительных сдвигах - повышение основной амплитуды ФПГ (Ь) и времени спуска нисходящей части ФПГ ((3). Сходные изменения были зафиксированы у всех обследованных пациентов. Проведенные исследования показали наличие нарушений в ПС МЦР в зоне перелома МО нижней челюсти, что отражает нарушение трофики тканей и неминуемо должно вызывать замедление процессов консолидации и других регенераторных процессов в зоне перелома. После получения достоверных сведений о характере имеющихся нарушений кровотока в зоне перелома МО нижней челюсти пациентов, нами были начаты работы по изучению воздействия ПеМП на зону перелома, для нормализации регионарного кровообращения.
Для этого всем пациентам основной группы, после измерения показателей кровотока в локальных ПС МЦР, в гистограммах спектра ФПГ кривой выбирался отчетливо визуализируемый доминирующий узкополосный сигнал, и на идентичной частоте осуществлялось воздействие ПеМП на зону, в которой этот сигнал был зарегистрирован (область оперативного вмешательства). При этом напряженность используемого ПеМП соответствовала 25 мТл, что по градации принятой в физиотерапии соответствует минимальному уровню интенсивности воздействия. После локального воздействия ПеМП, выполнялась повторная регистрация ФПГ сигнала с выведением основных параметров регионального кровотока. В последующем выполнялась сравнительная характеристика показателей регионального кровотока и анализ полученных изменений.
Проведенные исследования, показали следующие результаты: у пациентов контрольной группы к концу 7-8 суток стихали боли, исчезал послеоперационный отек мягких тканей, заживление осуществлялось первичным натяжением. При обследовании локального кровотока с использованием комплекса на 7 сутки, сохранялось значительное нарушение МЦР кровообращения в сравнении с данными здоровой стороны.
Результаты хирургических методов лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти
Как видно с диаграммы, наиболее короткий стационарный период лечения у пациентов с ВПМО, перенесших оперативное лечение в объеме репозиции и МОС, что было обусловлено благоприятным характером перелома у данных пациентов. Также отмечается уменьшение стационарного периода лечения, при оперативных вмешательствах требующих выполнении остеотомии ветви нижней челюсти, с последующей реплантацией мыщелкового отростка, за счет использования стабильного остеосинтеза с применением мини-скобок из никелида титана.
При ВПМО нижней челюсти, со сроком травмы более 2-х недель мы рекомендуем формирование капсулы ВНЧС. В наших наблюдениях (5 пациентов) формирование капсулы выполнялось аллогенной твердой мозговой оболочкой.
Таким образом, нами прооперировано 59 пациентов, по поводу различных вариантов ВПМО нижней челюсти. В раннем послеоперационном периоде нами были отмечены следующие осложнения: парез краевой ветви лицевого нерва в — 7 клинических случаях (11.8%); несостоятельность остеосинтеза, что привело к вторичному смещению костных фрагментов в — 2 клинических случаях (3.4%). В обоих случаях вторичного смещения костных фрагментов, имело место грубое нарушение диеты на 2 сутки после оперативного вмешательства. В том и другом случае пациенты были повторно прооперированы, с удовлетворительным результатом.
Анализ отдаленных результатов выявил 47 пациентов (79.6%) с хорошим результатом, 10 пациентов (17%) составили группу с удовлетворительным результатом, неудовлетворительный результат был отмечен у 2 пациентов (3.4%). Наибольшее количество неудовлетворительных результатов было отмечено у пациентов с ВПМО нижней челюсти с фрагментацией головки, что было обусловлено как трудностью диагностики, так и лечения.
В обоих клинических случаях неудовлетворительного результата, была выполнена операция реплантация мыщелкового отростка с использованием титановых конструкций. Детальный анализ этих клинических случаев выявил следующие факторы, которые привели к такому исходу: характер перелома (в том и другом случае имел место ВПМО нижней челюсти с фрагментацией головки и смещением фрагментов); срок травмы (более 4-х недель). По нашему мнению, дополнительным фактором явилось отсутствие компрессионного компонента у титановых конструкций. В итоге, все эти факторы привели к неудовлетворительному результату.
Также в работе изучалась методика исследования микроциркуляторного русла в зоне перелома и возможность применения Пе МП с целью реабилитации пациентов с ВПМО нижней челюсти (34 пациентов).
Выполненные исследования, с регистрацией основных показателей гемодинамики МЦР, показали наличие выраженных нарушений локального кровотока в зоне перелома МО. Это выражалось в значительном повышении тонуса сосудов (Т), при других менее значительных сдвигах - повышение
Изучение результатов воздействия ПеМП показало высокую эффективность данной методики для оптимизации локального кровоснабжения. После воздействия ПеМП на частоте сосудистых осцилляции ПС МЦР, уже на 3 сутки, наблюдалось значительное снижение тонуса локальных сосудов МЦР и адекватное изменение прочих параметров. Т.е. процессы оптимизации локального кровотока, у пациентов в основной группе проходило с опережением на 4-5 суток.
Клинически, начиная с первых суток воздействия ПеМП, все пациенты отмечали уменьшение болевой симптоматики. Объективно также отмечалось более быстрое уменьшение отека, благоприятное течение послеоперационного периода, отсутствие воспалительных осложнений. Так же, применение ПеМП позволило в более ранние сроки назначать дозированные физические нагрузки на нижнюю челюсть, улучшить качество лечения и реабилитации пациентов с данным видом травмы.
Подведя итоги вышеизложенного можно заключить: ВПМО нижней челюсти остаются актуальной проблемой челюстно-лицевой травматологии, требующей к себе пристального внимания, в связи со сложностью диагностики и лечения. Стандартные методы рентген диагностики при данной травме не дают полноценной информации, необходимой клиницисту для планирования рациональной тактики лечения. Наиболее часто диагностические ошибки встречаются при ВПМО нижней челюсти с фрагментацией головки, при переломах в сагиттальной плоскости, и при переломах со смещением фрагментов кпереди. Нами, с учетом данных КТ, предложена схема разновидностей типов ВПМО нижней челюсти, которая позволяет детализировать характер перелома и помогает клиницисту при выборе рациональной тактики лечения. Также, предложены различные варианты мини-скобок из никелида титана для фиксации костных фрагментов в зависимости от типа ВПМО нижней челюсти. Усовершенствованная нами методика остеосинтеза на основе использования сверхэластичных материалов из никелида титана показала высокую надежность и эффективность. Использование мини-скобок по предложенной методике, позволило сократить время межчелюстной фиксации, уменьшить сроки стационарного лечения и, в целом, повысить качество лечения данных пациентов. В ходе проведенных исследований по изучению регионального кровотока в области травмы, были выявлены выраженные нарушения МЦР в зоне перелома МО. Это проявлялось высоким тонусом сосудов в области травмы, что неминуемо вызывало замедление процессов консолидации отломков и других регенераторных процессов в зоне перелома. Применение курса физиотерапии ПеМП, на частоте спонтанных осцилляции локальных ПС МЦР пациента, позволило максимально приближенно смоделировать естественный механизм снижения периферического сопротивления. Сочетание оперативного лечения с использованием мини-скобок из никелида титана и проведение в реабилитационном периоде курса процедур физиотерапии с ПеМП на частоте спонтанных осцилляции локальных ПС МЦР пациента, дало высокую эффективность в достижении оптимальных анатомических и функциональных результатов лечения у пациентов с ВПМО нижней челюсти.
