Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современное состояние проблем диагностики и оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти 14
1.1. Диагностика переломов мыщелковых отросков нижней челюсти 15
1.2. Применение MP-томографии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 21
1.3. Актуальные вопросы оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти 29
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Методы обследования больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти 50
2.2.1. Клинико-лабораторные исследования 50
2.2.2. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография 51
2.2.3. MP-томографическое исследование 52
2.3. Методы оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти 56
2.3.1. Оперативное лечение переломов в области основания мыщелкового отростка 57
2.3.2. Оперативное лечение переломов в области шейки мыщелкового отростка 60
2.3.3. Оперативное лечение переломов в области головки мыщелкового отростка 65
2.4. Методы статистической обработки материала 69
Глава 3. Результаты применения MP-томографии ВНЧС в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти и их обсуждение 70
3.1. Результаты MP-томографического исследования переломов мыщелковых отростков на уровне основания и шейки 70
3.2. Результаты MP-томографического исследования переломов мыщелковых отростков на уровне головки 82
Глава 4. Результаты хирургического лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти 86
4.1. Результаты хирургического лечения переломов в области основания мыщелкового отростка 86
4.2. Результаты хирургического лечения переломов в области шейки мыщелкового отростка 92
4.3. Результаты хирургического лечения переломов в области головки мыщелкового отростка 107
Заключение 127
Выводы 142
Практические рекомендации 144
Указатель литературы 146
- Применение MP-томографии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
- MP-томографическое исследование
- Результаты MP-томографического исследования переломов мыщелковых отростков на уровне основания и шейки
- Результаты хирургического лечения переломов в области основания мыщелкового отростка
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время в связи увеличением частоты и тяжести транспортной травмы и сохраняющимся бытовым травматизмом наблюдается постоянный рост количества больных с переломами нижней челюсти (НЧ). При этом переломы мыщелковых отростков (МО) нижней челюсти по данным различных авторов наблюдаются у 15-41% пострадавших. (В.М. Зотов 1980; Б.Д. Кабаков 1981; А.Е. Ким 1981; Bochlogyros P.N 1985; Р.К. Камалов 1988; Ellis Е., Dean J. 1993; В.А. Маргунская 1993; Greenberg A.M. 1993; B.C. Агапов 2001; И.Г. Трофимов 2003).
Вопросы диагностики и лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти являются одними из самых актуальных в современной че-люстно-лицевой хирургии. Актуальность данной проблемы обусловлена трудностями диагностики различных вариантов повреждений мыщелкового отростка, участвующего в образовании височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), и отсутствием единого мнения по показаниям к различным методам лечения этих больных. По-прежнему, значительным остаётся число неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов после проведённого консервативного и хирургического лечения (Laskin D.M. 1969; А.А. Никитин 1981; Bailey B.J. 1987; В.А. Козлов 1989, 2000; Konstantinovic V.S. 1992; А.В. Васильев 2001, В.И. Гунько 2001; И.Г. Трофимов 2003; Zide M.F., Kent J.N. 1983).
Общепринятыми инструментальными методами исследования при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти являются рентгенография нижней челюсти в двух проекциях и ортопантомография (Н.А. Рабухина 1991, 1999, 2000; И.Ю. Паутов 1996, Ю.И. Вернадский 1999; М.Б. Швырков 1999). В отечественной литературе имеются отдельные сообщения об успешном применении арт-ротомографии ВНЧС и компьютерной томографии (КТ) для диагностики данной патологии (И.А. Арсёнова 1997; М.Б. Швырков 1999; А.П. Дергилёв 2002; М.А. Дудин 1999). Однако традиционные методы лучевой диагностики, обеспечивая хорошую визуализацию костных структур, остаются малоинформативными при оценке мягкотканых элементов ВНЧС и параартикулярных тканей.
Метод магнитно-резонансной томографии (MP-томографии), широко применяемый в диагностической практике в различных медицинских специальностях, позволяет визуализировать как костные структуры, так и мягкие ткани, в том числе и хрящевые элементы суставов. MP-томография позволяет получать первичные изображения в любой плоскости и изучать пространственные взаимоотношения различных мягкотканых образований ВНЧС (Stark D.D.1992; Г.Н. Драгун 1995; А.В. Брюханов 1998; А.Я. Вязьмин 1998; В.З. Вольфовский 1999; И.Р. Кузина 2001; В.В. Баданин 2000, 2002;). В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные применению МР-томографии для исследования ВНЧС с целью диагностики внутренних нарушений сустава (А.П.Дергилёв 1996, А.Я. Вязьмин 1999; В.В. Баданин 2002). В единичных сообщениях о применении МР-томографии в диагностике переломов мыщелко-вых отростков нижней челюсти основное внимание уделено выявлению структурных изменений, возникающих при травме непосредственно в самом ВНЧС (А.П.Дергилёв 1996, 2000, 2002; И.А. Арсёнова 1997; М.Х. Ходжибеков 2002 ). В доступной литературе не встречено сообщений об изучении структурных изменений, происходящих в области линии перелома мыщелкового отростка и окружающих его мягких тканях при так называемых низких переломах, в области основания мыщелкового отростка.
Существуют два основных вида лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти - консервативный и хирургический, которые применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Отечественные челюстно-лицевые хирурги придерживаются консервативного взгляда на проблему лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Лишь около четверти больным с переломами мыщелкового отростка и смещением фрагментов проводится оперативное лечение (Р.К. Камалов 1988; В.А. Козлов 1989, 2000; А.В.Васильев 2001). Однако консервативные методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильной репозиции и консолидации фрагментов, а это, в свою очередь, ведёт к изменениям анатомической формы нижней челюсти, нарушению прикуса, что в дальнейшем, как правило становится причиной воз-
7 никновения посттравматических внутренних нарушений ВНЧС. Следует отметить, что нарушение функции ВНЧС, может развиться как в поврежденном, так и в неповреждённом суставе даже в случае одностороннего перелома мыщел-кового отростка нижней челюсти
В исследованиях российских и зарубежных авторов, на протяжении последних трёх десятилетий интенсивно проводятся изучение и совершенствование хирургических методов лечения данной патологии (В.М. Зотов 1981; А.А. Никитин 1981; Zide M.F., Kent J.N. 1983; А.А. Жилонов 1985; О.Д. Гершуни 1986; Jeter Т. 1988; Г.П. Рузин 1989; Raveh J. 1989; И.Д. Тазин 1989; Takenoshita Y. 1989; В.А. Петренко 1990; Jallut Y. 1992; Shnetler J.F. 1992; Н.И. Иващенко 1996; НА. Ищенко 1996; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998; С.Я. Чеботарёв 1999; B.C. Агапов 2001; Sugiura Т. 2001; И.Г. Трофимов 2003).
Успехи хирургического лечения переломов мыщелкового отростка во многом зависят от рационального оперативного доступа к зоне перелома. Традиционным оперативным доступом при проведении остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти является поднижнечелюстнои разрез, окаймляющий угол челюсти (Л.А. Чернус 1978; В.М. Зотов 1980; А.А.Жилонов 1985; Н.И. Иващенко 1996; НА. Ищенко 1996; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998). При этом, в случае хирургического лечения высоких переломов мыщелкового отростка в практике отечественных хирургов широкое распространение получил метод, предусматривающий для обеспечения хорошего обзора операционного поля из поднижнечелюстного доступа проведение вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти от основания мыщелкового отростка к углу челюсти. Далее извлекают из раны фрагмент заднего края ветви нижней челюсти и головку мыщелкового отростка, производят остеосинтез вне операционной раны с последующей реплантацией восстановленного фрагмента (А.А. Жилонов 1985; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998; B.C. Агапов 2001). При этом сообщения об оперативных доступах к линии перелома, позволяющих избежать травматичной вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти при хирургиче-
8 ском лечении высоких переломов мыщелкового отростка, носят единичный характер (Л.Н. Дрейден 1999, И.Г. Трофимов 2003).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности диагностики и оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти на основе применения MP-томографии и оптимизации различных хирургических доступов.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Изучить с помощью MP-томографии височно-нижнечелюстного сустава структурные изменения, возникающие в ВНЧС и прилегающих к нему тканях при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти на различных уровнях.
Уточнить и дополнить показания к оперативному лечению переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.
Изучить целесообразность применения предушного хирургического доступа при оперативном лечении высоких переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.
Изучить возможности MP-томографии в послеоперационном контроле больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти при использовании в качестве фиксаторов костных отломков титановых минипластин на самонарезающихся винтах.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые с помощью MP-томографии изучены структурные изменения возникающие при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти на различных уровнях как в ВНЧС, так и в окружающих мы-щелковый отросток мягких тканях.
На основании полученных данных уточнены показания к оперативному лечению переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.
Изучена возможность послеоперационного MP-томографического контроля за состоянием ВНЧС у больных с переломами мыщелковых отростков, фиксированными титановыми минипластинами на самонарезающихся винтах. Уста-
9 новлена высокая эффективность МР-томографии в оценке точности репозиции костных фрагментов. Выявлена прямая зависимость между сроками проведённого оперативного лечения и разрешением явлений гемартроза повреждённого ВНЧС.
Впервые у больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти с помощью МР-томографии проведено динамическое наблюдение за состоянием ВНЧС в послеоперационном периоде и в отдалённые сроки. Проведена корреляция клинических проявлений и MP-данных в катамнезе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Аргументирована возможность МР-томографии в выявлении в ранние сроки после получения травмы интерпозиции мягких тканей между отломками при переломах в области основания и шейки с захождением фрагментов и смещением малого фрагмента кнаружи от ветви челюсти. Это позволяет отказаться от бесперспективного консервативного метода лечения и расширить показания к оперативному лечению, проведя его в оптимальные сроки.
На основании данных МР-томографии ВНЧС установлено, что при низких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождавшихся смещением суставного диска, несмотря на полное восстановление костных структур, достигнутое в результате оперативного лечения, и правильное положение головки мыщелкового отростка в суставной ямке в 30,8% случаев сохраняется смещение суставного диска, что, как правило, является причиной возникновения посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. MP-томография является эффективным высокоинформативным неинва-зивным методом диагностики переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, позволяющим наряду с повреждением костных структур, выявить повреждения мягкотканых элементов ВНЧС (суставного диска, связочно-капсулярного
10 аппарата), смещение суставного диска, гемартроз, а также интерпозицию мягких тканей между отломками.
2. При хирургическом лечении высоких свежих переломов мыщелкового отростка нижней челюсти целесообразно применять предушный оперативный доступ. Это позволяет отказаться от травматичной вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, выполняемой в ходе операции при использовании под-нижнечелюстного доступа, и наряду с восстановлением костных структур произвести репозицию суставного диска с восстановлением связочно-капсулярного аппарата сустава.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» ( Москва 2003 ); 16th International Congress of Head and Neck Radiology ( Frankfurt, Germany 2003 ); IX, Х-й международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург 2004, 2005); XVII Congress of European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery (Tours, France 2004); П-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва 2005).
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, детской госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ и сотрудников Главного клинического госпиталя МВД РФ (протокол №10 от 18.04.2005 г.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в практику 1-го отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36 г. Москвы и в учебный процесс кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ.
ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Буцан СБ., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Течиев С.К. Сравнительная оценка эффективности остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти. // Материалы 8-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2003. - С.41-42.
Буцан СБ., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Буланова Т.В., Арцыбушев В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике больных с переломами мы-щелковых отростков нижней челюсти. // Научные труды 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М. -2003.-С115. Bulanova Т., Butsan S. MRI in diagnostic of temporomandibular joints pathology. // Abstracts from the 16 International Congress of Head and Neck Radiology. -Frankfurt, Germany - September 4th - 6th 2003. - P.38
Буцан СБ., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Буланова Т.В., Течиев С.К. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М. - 2003. - С.25-27.
СБ.Буцан, В.С.Агапов, А.Ю.Дробышев, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Диагностика и оперативное лечение больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М. - 2004.-С.21-22.
Буцан СБ., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Буланова Т.В. Современные подходы в диагностике и оперативном лечении больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы 9-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2004. -С38.
7. Буланова Т.В., Васильев А.Ю., Буцан СБ., Агапов B.C., Дробышев А.Ю. MP-томография ВНЧС в выборе тактики лечения у больных с переломами мы-
12 щелковых отростковнижней челюсти. // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». - М. -2004.-С.ЗЗ-35.
Агапов B.C., Буланова Т.В., Буцан СБ., Васильев А.Ю. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. // Институт Стоматологии. - 2004. - №2. - С.30-33. Agapov V.S., Butsan S.B., Bykova А.А., Afanasieva E.A., Alexachina LP. Optimization of diagnostics and treatment of condyle fractures // Abstracts from the XVIIth Congress of EACMFS. - Tours, France - 14-18 September 2004. - P.96.
Буцан СБ., Агапов B.C., Буланова T.B., Васильев А.Ю. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М. - 2005. - С.39-41.
Буцан СБ. Оптимизация диагностики переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». - М. - 2005. - С. 14-15.
СБ. Буцан, B.C. Агапов, А.Ю. Дробышев, А.Ю. Васильев, Т.В. Буланова. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Материалы 10-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2005. - С.27-28.
Диссертационная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Агапов B.C.) при консультативном участии заведующего кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ, члена-корреспондента РАМН, Заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора А.Ю. Васильева.
13 Клиническая часть работы выполнена в клинике кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также в 1-м отделении ЧЛХ ГКБ №36 г. Москвы (зав. отделением - кандидат медицинских наук, доцент Арцыбушев В.И.). Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполнены на базе Главного клинического госпиталя МВД РФ (начальник госпиталя - полковник внутренней службы, член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Васильев А.Ю.) в отделении рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (начальник отделения - кандидат медицинских наук, доцент Буланова Т.В.).
Применение MP-томографии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
В начале 80-х годов в практическую медицину начал активно внедряться принципиально новый метод лучевой диагностики — магнитно-резонансная томография (МР-томография).
Основными компонентами магнитно-резонансного томографа являются сильный магнит, излучатель радиоимпульсов, приёмная катушка и компьютерная система. Внутренняя часть магнита чаще всего выполняется в форме туннеля, достаточного для помещения в него взрослого человека. В современных томографах, как правило, установлены сверхпроводящие магниты, создающие более сильное и однородное магнитное поле в отличие от резистивных, применявшихся ранее. При этом напряжённость магнитного поля составляет от 0,02 до 2,0 Тесла (ТЛ).
В MP-томографии не используется ионизирующее излучение. Особенностью этого метода исследования является возможность получения изображения в любой плоскости без перемены положения тела пациента. МР-томография позволяет определить не только структуру, но и химический состав тканей. В MP-томографии имеется значительно больше возможностей для создания контрастности тканей на изображениях, чем в любой другой области лучевой диагностики ( 14, 29, 144, 198 ). Метод является абсолютно безвредным для организма человека. Исключение составляют: пациенты с искусственным водителем сердечного ритма, наличие в организме пациента металлических имплантатов, первая половина беременности у обследуемой женщины. Если пациент страдает клаустрофобией, то исследование можно провести после введения пациента в медикаментозный сон. МР-томография за последние годы стала одним из ведущих методов неинва-зивной диагностики в медицине. Наибольшее значение он имеет в неврологии и нейрохирургии ( 63, 198 ). Метод MP-томографии интенсивно развивается, ежегодно обновляются аппаратные средства, методики получения изображения. Всё это позволяет постоянно расширять показания к применению данного метода. На сегодняшний день MP-томография успешно применяется в таких специальностях как абдоминальная, торакальная, сосудистая хирургия, офтальмология, травматология, ортопедия и др. ( 16, 21, 22, 67, 68, 112, 122, 198, 239 ). Кстати, нелишне отметить, что лауреатами Нобелевской премии за 2003 год по медицине объявлены американец Пол С. Лотербюр и британец Питер Мэнс-филд за открытия именно в области магнитно-резонансной томографии. В стоматологии и челюстно-лицевой хирургии MP-томография применяется, как правило, для диагностики заболеваний и повреждений ВНЧС ( 8, 12, 14, 31, 34, 35, 36, 139, 176, 193, 194, 199, 209, 215, 231, 255, 259 ). Имеются отдельные сообщения об использовании метода в диагностике опухолей головы и шеи ( 27,38). В отечественной литературе опубликовано несколько работ, посвященных применению MP-томографии для исследования ВНЧС. Хватова В.А., Корниенко В.Н. (1991) провели литературный обзор по материалам зарубежной прессы посвященный использованию МРТ в диагностике заболеваний ВНЧС.
Дергилёв А.П. (1996) в своих исследованиях впервые в нашей стране изучил MP-томографическую картину ВНЧС в норме. Были определены алгоритмы MP-томографии ВНЧС с оптимальными параметрами получения изображений. Изучена MP-томографическая семиотика внутренних нарушений ВНЧС, позволяющая выявить характер патологических изменений не только костных структур, но и суставного диска, капсулярно-связочного аппарата. Проведено исследование корреляционных отношений между MP-томографией и структурными изменениями ВНЧС, выявленными интраоперационно, и установлена высокая достоверность информации, полученной при MP-томографии. Изучена возможность проведения MP-томографии ВНЧС у пациентов с имплантатами из никелид титана.
Арсёновой И.А. (1997) на основании данных контрастной артротомографии, КТ, а также MP-томографии ВНЧС, проведённой у 57 пациентов, изучены структурные нарушения при травмах ВНЧС, на основании чего разработана классификация неогнестрельных повреждений ВНЧС.
Дудин М.А. (1999) провёл MP-томографию ВНЧС у 24 пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти в динамике после трансарти-кулярного остеосинтеза мыщелкового отростка.
В ортопедической стоматологии Вязьмин А.Я. (1999), Баданин В.В. (2002) применяли метод МР-томграфии в комплексе с КТ для диагностики нарушений ВНЧС. Был сделан вывод о том, что метод MP-томографии хорошо отображает мягкотканые суставные элементы (суставной диск и связочный аппарат), а КТ -костные структуры сустава, что позволяет их использовать при диагностике заболеваний ВНЧС.
Дергилёв А.П. (2002) в своих исследованиях посвященных артротомографии, компьютерной артротомографии и магнитно-резонансной томографии височно-нижне-челюстного сустава сравнил и уточнил возможности этих диагностических методов в выявлении изменений в различных анатомических структурах ВНЧС и определил их информативность при обследовании пациентов с различными заболеваниями и повреждениями ВНЧС. Были созданы алгоритмы лучевого исследования пациентов с заболеваниями и повреждениями ВНЧС в зависимости от нозологической формы и характера патологии, сравнены данные лучевой диагностики с интраоперационными находками этих пациентов. Базируясь на полученных данных, автор пришел к заключению, что МР-томография информативна в выявлении смешения диска, определения характера его деформации, распознавании повреждений элементов связочно-капсулярного аппарата, а также в выявлении гемартроза и патологических изменений в околосуставных мягких тканях. МР-томография - единственный неинвазивный метод, позволяющий достоверно диагностировать синовит. У пациентов с травмами ВНЧС дополнительно к традиционным методам рентгенологического исследования целесообразно применение MP-томографии, которая позволяет выявить гемартроз, разрыв внутрисуставных связок и отрыв суставного диска. При подозрении на сквозной дефект в диске или связках для его выявления, ав 24 тор рекомендует проведение линейной или компьютерной артротомографии с контрастированием одного отдела сустава. Сравнивая интраоперационные находки с результатами предварительного лучевого обследования выявлено, что наиболее точную информацию о состоянии мягкотканых элементов ВНЧС у пациентов с внутренними нарушениями даёт МР-томография.
Необходимо отметить, что в работах отечественных авторов исследования проводились, как правило, на магнитно-резонансных томографах с индукцией магнитного поля 0,5 Тл в программном обеспечении которых отсутствовали специальные программы для исследования ВНЧС. Поэтому, использовались протоколы из различных программ с применением квадратурной катушки, предназначенной для исследования головного мозга. Это, на наш взгляд, не позволяло получить качественные MP-томограммы с оптимальным пространственным разрешением и соотношением сигнал-шум.
MP-томографическое исследование
В диагностике и планировании оперативного лечения важная роль отведена комплексному рентгенологическому обследованию. Всем пострадавшим проводили рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции и ортопантомо-графия.
На рентгенограммах, сделанных в прямой проекции, чётко визуализировались ветвь нижней челюсти и дистальный отдел шейки мыщелкового отростка. Определяли характер смещения малого отломка (кнутри или кнаружи) по отношению к ветви нижней челюсти, а также наличие или отсутствие концевого контакта между отломками. Однако, верхние отделы шейки и головка мыщелкового отростка выявлялись крайне плохо из-за суммации теней бокового отдела скуловой кости и сосцевидного отростка. Кроме того, определение внутрисуставных переломов мыщелковых отростков без смещения отломков было крайне затруднено.
При помощи ортопантомографии получали изображение ветвей и мыщелковых отростков нижней челюсти, что позволяло определить смещение отломков в передне-заднем и вертикальном направлении, наличие внутрисуставных переломов, а также положение головки нижней челюсти в суставной ямке. Исследования проводили на ортопантомографе «РМ 2002 СС» фирмы производителя «Planmeca» с параметрами: 68 kV; 0,7 mA;
Компьютерная томография (КТ) лицевого черепа проведена у 18-ти пострадавших. Исследования проводили на компьютерном томографе «TOMOSCAN AVPS» («PHILIPS») в отделении рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Главного клинического госпиталя МВД РФ.
Выполнялась шаговая томография с толщиной среза 1,5 мм, величиной смещения стола (шагом) 1 мм, с параметрами: 120 kV; 200 mA. Получали аксиальные сканы с последующей мультипланарной (MPR) и трёхмерной (3D) реконструкцией по алгоритму максимальной интенсивности проекций (МІР). MP-томографическое исследование В диагностическом алгоритме при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти наряду с традиционными рентгенологическими методами исследования, компьютерной томографией, применяли MP-томографию ВНЧС. MP-томографию проводили в отделении рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Главного Клинического Госпиталя МВД РФ на MP-томографе с индукцией магнитного поля 1,0 Тесла («PICKER»). Исследование ВНЧС выполняли в положении пациента на спине. При исследовании принципиальным являлось использование квадратурной катушки малого диаметра (12 см) для достижения оптимального пространственного разрешения с хорошим соотношением сигнал-шум. Центр катушки позиционировали на 1-2 см. вентральнее наружного слухового прохода (рис.4).
Поскольку первичное исследование проводили в ранние сроки после получения травмы, сканирование осуществляли при фиксированном назубными шинами прикусе. Исследовано 36 пациентов. У пяти из них имелся двусторонний перелом мыщелковых отростков. Контрольное исследование проводили на 10-14-й день после операции также в положении окклюзии в 23-х наблюдениях. У 10-ти больных проводилось динамическое MP-томографическое исследование в отдалённые сроки (0,5-2,5 года) после оперативного лечения. Так как оба ВНЧС функционируют как единое целое, исследовали оба сустава, даже в случаях одностороннего изолированного перелома мыщелкового отростка нижней челюсти. Всего выполнено 138 MP-томографических исследований ВНЧС.
При сканировании, после получения локалайзера планировали несколько аксиальных пилотных сканов для чёткой визуализации головки мыщелкового отростка и далее, по оптимальному скану на котором чётко определялась головка мыщелкового отростка планировали косо-сагиттальные пилоты, необходимые для оптимизации положения зоны пресатурации. При этом даже в случае отсутствия головки мыщелкового отростка в области обычной её локализации (наличие перелома с вывихом), проводили исследование по обычной схеме с планированием стандартных проекций. Парасаггитальные сканы планировались по плоскости, перпендикулярной длинной оси головки мыщелкового отростка. Минимальное количество выполняемых сканов - 7, толщина среза - 2,5 мм. Зона исследования включала наружный слуховой проход, дно суставной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти. Эта проекция предпочтительна для исследования костных структур сустава, внутрисуставного диска, биламинарной зоны, камер сустава, латеральной крыловидной мышцы (рис.5). ТІ взвешенные изображения (ТІ ВИ) (рис.5а) позволяли выявить смещение головки мыщелкового отростка и внутрисуставного диска относительно их нормального расположения в полости сустава; чётко дифференцировать форму и структуру диска, биламинарной зоны, латеральной крыловидной мышцы, определить степень и направление смещения отломков, а также интерпозицию мягких тканей между ними; выявить наличие гемартроза в камерах сустава. Удержание положения окклюзии принципиально для оценки позиции диска, поскольку даже незначительное открывание рта может уменьшить степень смещения диска. Для получения ТІ ВИ использовалась импульсная последовательность Spin Echo (SE). Для получения Т2 взвешенных изображений (Т2 ВИ) (рис.5б) применялась импульсная последовательность Fast Spin Echo (FSE). T2 ВИ имеют меньшее ана-томо-топографическое разрешение по сравнению с ТІ ВИ. Однако, с учётом высокой тканевой дифференцировки Т2 ВИ оптимальны для выявления внутрисуставной жидкости и отёка параартикулярных тканей.
Паракорональные срезы выполняются параллельно длинной оси мыщелко-вых отростков. Эти проекции предпочтительны для оценки контуров мыщелко-вого отростка, определения направления и степени смещения отломков, выявления интерпозиции мягких тканей между отломками, оценки целостности и бокового смешения внутрисуставного диска (рис.6).
При динамическом контроле в отдалённые сроки после оперативного лечения, наряду с исследованием в положении окклюзии, проводили сканирование с получением ТІ взвешенных сканов с открытым ртом. При этом оценивали подвижность диска и головки мыщелкового отростка. Для удержания в стабильном положении открытого рта применяли фиксатор из немагнитного материала (обычный эндоскопический загубник). Для оценки соотношения структур сустава (мыщелковый отросток-суставной диск) в процессе открывания рта, при послеоперационном контроле в отдалённые сроки, также проводили кинематическое MP-исследование ВНЧС. Получали Т2 ВИ в кососагиттальной проекции в 5-ти фазах движения в ВНЧС (1-я фаза - положение окклюзии; 5-я фаза положение максимально открытого рта; 2-я, 3-я, 4-я фазы последовательные промежуточные фазы открывания рта). Время сканирования в каждой фазе составляло 20 секунд.
Результаты MP-томографического исследования переломов мыщелковых отростков на уровне основания и шейки
Проведено оперативное лечение 22-х переломов на уровне головки мыщелкового отростка сопровождавшихся вывихом головки из суставной впадины у 19-ти пациентов. Отрыв головки наблюдался в 12 случаях, а оскольчатый перелом головки - в 10-ти наблюдениях.
При оперативном лечении переломов на уровне головки в 9-ти случаях проводили оперативное лечение с применением метода, предусматривающего проведение в ходе операции вертикальной остеотомии ветви ниэюней челюсти из поднижнечелюстного доступа, остеосинтеза вне раны с последующей реплантацией восстановленного фрагмента из поднижнечелюстного доступа. Ход операции аналогичен методике изложенной для застарелых переломов на уровне шейки мыщелкового отростка сопровождавшихся вывихом головки. Необходимо отметить, что без проведения вертикальной остеотомии, из поднижнечелюстного доступа визуализировать, а тем более выделить и извлечь вывихнутую под основание черепа головку нижней челюсти или её фрагменты практически невозможно. При необходимости для остеосинтеза вне операционной раны применяли две минипластины, которые изгибали по форме головки мыщелкового отростка (рис.8).
В 4-х случаях, при оскольчатых переломах головки мыщелкового отростка, её фрагменты сопоставляли и фиксировали титановыми винтами, не травмируя суставную поверхность по методике, описанной Ф.Т. Темерхановым и Н.Б. Юрмазовым (1998).
В тех случаях, когда в ходе операции восстановить головку мыщелкового отростка из-за сильного её разрушения не представлялось возможным, производили удаление фрагментированной головки и одномоментное эндопротезиро-вание ВНЧС с применением титанового имплантата мыщелкового отростка, изготовленного на ЗАО " КОНМЕТ" г. Москва. Всего выполнено 5 операций эн-допротезирования ВНЧС у 4-х пострадавших.
Нами проведено оперативное лечение 7-ми переломов мыщелкового отростка на уровне головки с её отрывом от мыщелкового отростка и вывихом из суставной впадины и 1-го оскольчатого перелома головки у 8-ми больных, используя предушныи оперативный доступ, предложенный СИ. Волковым (1993) в нашей модификации. Сущность оперативного вмешательства заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом производится предушны разрез кожи и подкожной клетчатки на 1,5 см кпереди от точки "трагион". Вертикальная часть разреза длиной 3,5-4,0 см начинается на 1,0 см кверху от верхнего края скуловой дуги и продолжается книзу до уровня дна наружного слухового прохода (основания мочки уха). Вспомогательные разрезы кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5 см: один - в височной области кпереди от вертикального разреза под углом 60 градусов, второй — в околоушно-жевательной области кзади от вертикального разреза по направлению к основанию мочки уха, описанные СИ. Волковым (рис.9),нами не выполнялись. Мы продлевали вертикальный линейный разрез кожи и подкожной клетчатки кверху и книзу на 1-1,5 см, а далее, уже на уровне fascia parotideomassetrica внизу и fascia temporalis propria вверху следовали по траектории вспомогательных разрезов кожи и подкожной клетчатки, описанных СИ. Волковым.
Таким образом, благодаря этому приёму образуется линейный послеоперационный рубец, практически незаметный вследствие локализации его в пре-душной кожной борозде. Затем горизонтальным разрезом рассекали место прикрепления капсулы околоушной слюнной железы к скуловой дуге и, железу, вместе с ветвями лицевого нерва смещали крючком в нижнюю часть разреза. Операционную рану формировали до латеральной связки сустава. В результате, образуется два лоскута, которые смещали в стороны от вертикального разреза. В состав переднего лоскута входят ветви лицевого нерва, а в состав заднего -поверхностная височная артерия, одноимённая вена, ушно-височный нерв и хрящевая часть наружного слухового прохода. Далее вскрывали капсулу сустава горизонтальным разрезом, проходящим через её разрыв на уровне прикрепления капсулы к суставному диску. Затем производили репозицию оторванной головки мыщелкового отростка и фиксацию фрагментов титановой минипла-стиной на самонарезающихся винтах длиной 7 и 9 мм, не травмируя суставную поверхность. В 3-х случаях в дополнение к минипластине применяли длинные, проводимые насквозь через оба фрагмента и таким образом фиксирующие их одиночные винты длиной 11-13 мм.
Результаты хирургического лечения переломов в области основания мыщелкового отростка
В группе больных с переломами мыщелковых отростков на уровне шейки наблюдалось наибольшее количество пациентов с двусторонними переломами мыщелковых отростков со смещением фрагментов - 9 из 33-х (27,3%). Следует отметить, что в случаях, когда у пострадавших наряду с переломом мыщелкового отростка со смещением с одной стороны, имелся перелом мыщелкового отростка без смещения или с незначительным смещением с противоположной стороны, второй перелом не учитывали и не оперировали.
При оперативном лечении переломов в области шейки мыщелкового отростка со смещением, не сопровождавшихся вывихом головки из суставной ямки, выполнено 29 операций остеосинтеза мыщелкового отростка (из за-челюстного хирургического доступа -23, из поднижнечелюстного — 6). Из 29-ти переломов на уровне шейки со смещением без вывиха в 22-х случаях наблюдали смещение малого фрагмента кнаружи от ветви, в 2-х случаях -смещение малого фрагмента кнутри от ветви, в 5-ти случаях имелось нарушение оси мыщелкового отростка.
Важным моментом оперативного вмешательства при смещении малого фрагмента кнутри от ветви, а также при отсутствии захождения отломков, но нарушении оси мыщелкового отростка, является трансформация этих видов смещения в смещение малого фрагмента кнаружи от ветви. Необходимость в этой процедуре возникает, как и при переломах на уровне основания, для фиксации дистальной части минипластины к мыщелковому отростку. При этом необходимо быть максимально осторожным. В одном случае у нас при выполнении этой манипуляции возникло сильнейшее артериальное кровотечение, очевидно была повреждена прилежащая непосредственно к шейке мыщелкового отростка a. maxillaris, которое невозможно было остановить прошиванием сосуда в ране. После тугой тампонады было принято решение с целью остановки кровотечения, по жизненным показаниям произвести перевязку a. carotis externa, что и было с успехом выполнено. Кровотечение было остановлено, в дальнейшем операция, послеоперационный период и период реабилитации прошли без осложнений.
В 6-ти случаях при переломах на уровне шейки мыщелкового отростка, сопровождавшихся вывихом головки из суставной ямки, проведена операция реплантации мыщелкового отростка из зачедюстного доступа. Данный метод применяли в ситуации, когда после осуществления доступа к фрагментам обнаруживалось полное отделение мыщелкового отростка от мягких тканей, произошедшее в момент травмы. Также метод реплантации применяли при проведении оперативного лечения в сроки более 6-ти суток со дня травмы, когда без отделения от мягких тканей произвести репозицию вывихнутого мыщелкового отростка из-за тетанического сокращения латеральной крыловидной мышцы и развития спаечного процесса не представлялось возможным.
Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде пациенты кроме обычных жалоб на боли в области послеоперационной раны, предъявляли жалобы на характерные боли в области ВНЧС на стороне операции, с которыми мы успешно боролись назначением современного нестероидного противовоспалительного средства с выраженным болеутоляющим действием «Xefocam» внутримышечно в дозе 4-8мг 2 раза в сутки. Кроме того, применяли наружно 1% гель «Диклофенак» наносив тонким слоем, слегка втирая в предушной области в проекции ВНЧС 2-3 раза в сутки.
Послеоперационных осложнений воспалительного характера среди пациентов, которым были проведены операции остеосинтеза и реплантации мыщелкового отростка из зачедюстного хирургического доступа зарегистрировано не было.
Применение титановых минипластин на винтах для фиксации фрагментов позволило обеспечить прочную жёсткую фиксацию отломков и приступить к ранней активизации движений нижней челюстью в послеоперационном периоде. После операции остеосинтеза мыщелкового отростка межчелюстная фиксация удаляли на 6-7 сутки после вмешательства, а в 6-ти случаях вообще не применяли, так у этих пациентов не было достаточного количества зубов для наложения шин. После операции реплантации мыщелкового отростка межчелюстную фиксацию удаляли на 16-20-й день после вмешательства, времени необходимом для реваскуляризации реплантированного мыщелкового отростка.
При оперативном лечении застарелых переломов мыщелковых отростков на уровне шейки, сопровождавшихся вывихом головки из суставной впадины и смещением малого фрагмента в подвисочную ямку, проведено 6 операций методом, предусматривающим проведение из поднижнечелюстного доступа вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, остеосинтеза вне операционной раны с последующей реплантацией восстановленного участка нижней челюсти. Данный метод, за исключением случая пациента Ю. с косым переломом в области основания правого мыщелкового отростка, применяли также при хирургическом лечении высоких переломов мыщелковых отростков нижней челюсти - на уровне головки мыщелкового отростка. Необходимость в проведении вертикальной остеотомии в ходе вмешательств по поводу застарелых переломов на уровне шейки мыщелкового отростка возникла, поскольку вывихнутый и смещённый в подвисочную ямку малый фрагмент невозможно было визуализировать, а тем более выделить и произвести репозицию.
Из особенностей оперативного вмешательства необходимо отметить его травматичность. Во-первых, операция выполняется из поднижнечелюстного хирургического доступа, при этом зачастую возникает необходимость в перевязке a. et v. facialis. Во-вторых, производится полное скелетирование ветви нижней челюсти, что значительно нарушает питание кости, а также приводит к выраженным послеоперационным рубцовым изменениям в m. masseter и т. pterygoideus medialis. Операция, по сути, сочетает в себе остеосинтез и костную пластику. Кроме того, поднижнечелюстной доступ из которого выполняется данное вмешательство, впрочем, как и зачелюстной, технически не позволяют произвести репозицию и фиксацию в правильном положении суставного диска, неизбежно смещающегося при переломах с вывихом головки нижней челюсти. Одним из ответственных моментов в ходе вмешательства является поиск и выделение из мягких тканей малого фрагмента вывихнутого и утянутого под основание черепа нижним брюшком m. pterygoideus lateralis. Особенно это касается переломов головки мыщелкового отростка, когда вывихнутый фрагмент небольших размеров, что значительно усложняет его поиск, а также несвежих и застарелых переломов, когда образовавшиеся фиброзные спайки затрудняют выделение малого фрагмента из мягких тканей. Применение в ходе операции вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти от основания мыщелкового отростка к углу челюсти и извлечение из раны остеотомированного фрагмента, значительно улучшает обзор операционного поля и позволяет отыскать и выделить из под основания черепа вывихнутый малый фрагмент.
