Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Современное состояние проблемы 11
1.2 Диагностика переломов скуло - орбитальной области 12
1.3 Классификации переломов скуло - орбитальной области 20
1 .4 Современные подходы к оперативному лечению переломов скуло-орбитальной области 26
1.5 Патогенез и профилактика посттравматического верхнечелюстного синусита 29
1.6 Лечебные свойства озона 31
1.7 Изучение процессов перекисного окисления липидов 38
Глава 2. Материалы и методы исследования . 43
2.1 Материалы исследования 43
2.2 Методы исследования 46
2.3 Лечение больных с переломами скуло - орбитальной области 59
2.4 Применение местной озонотерапии. 64
Глава 3. Результаты собственных исследований 66
3.1 Анализ архивных данных 66
3.2 Клинико - рентгенологическая характеристика больных 68
3.3 Рабочая схема переломов костей СОО 75
3.4 Влияние локализации переломов скуло - орбитальной области на показатели УЗДГ в бассейне наружной сонной артерии 80
3.5 Влияние локализации переломов скуло - орбитальной области на показатели ЭМГ жевательной мускулатуры 83
3.6 Состояние микробного ландшафта и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса на стороне травмы 88
3.7 Динамика микробиологических и клинических показателей и процессов ПОЛ в смывных водах из верхнечелюстного синуса на стороне травмы на фоне местной озонотерапии 89
Заключение 124
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
Приложения 163
- Современное состояние проблемы
- Диагностика переломов скуло - орбитальной области
- Материалы исследования
- Клинико - рентгенологическая характеристика больных
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Травматические повреждения занимают важное место в патологии челюстно-лицевой области и представляют собой актуальную лечебную проблему (77,92). Одной из ведущих задач челюстно-лицевой травматологии является диагностика и лечение травмы средней зоны лица, приводящей к обезображиванию и нарушению основных функций организма: зрения, дыхания, пищеварения, обоняния.
Переломы костей скуло - орбитальной области (СОО) занимают второе место по частоте возникновения повреждения после переломов нижней челюсти. Они составляют от 16 до 25 % от всех травм челюстно-лицевой области (10, 51) и отвечают общим тенденциям травматизма: постоянное увеличение числа пострадавших, рост сложных типов переломов, омоложение контингента больных, утяжеление травмы за счет ее сочетанности. Отмечается рост числа травматических повреждений СОО с 3,2% в 1959г. (25) до 20-25% в 2000 году (37).
Несмотря на большую распространенность данного вида переломов, в их диагностике и лечении по-прежнему существует ряд погрешностей, ведущих к развитию осложнений травмы. Среди больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица до 25% приходится на повреждения костей скуло - орбитальной области.
Данный вид патологии характеризуется грубым нарушением внешнего вида и функциональными расстройствами: затрудненным открыванием рта, диплопией, нарушением носового дыхания, дакриоциститами, ринитами, посттравматическими верхнечелюстными синуситами (26).
Учитывая сложность и неоднозначные исходы оперативного лечения посттравматических деформаций скуло - орбитального комплекса, диагностика, своевременное и квалифицированное лечение больных в остром периоде приобретают большое значение.
Для диагностики переломов скуло - орбитального комплекса в подавляющем большинстве случаев применяются различные методики рентгенологических исследований, которые позволяют определить локализацию отломков и оценить степень их смещения.
Однако, применяемая изолированно, рентгенография не позволяет оценить степень функциональных изменений и восстановление их в послеоперационном периоде. Поэтому уместным является применение дополнительных методик исследования, которые должны быть, по возможности, неинвазивными; при повторном их использовании не наносить ущерба здоровью пациента, быть максимально точными в плане выявления не только органических изменений, но и функциональных расстройств.
В данном аспекте высокой информативностью обладают исследования кровотока в скуло - орбитальной области и биоэлектрической активности жевательной мускулатуры.
Переломы костей СОО в большинстве случаев сопровождаются нарушением целостности стенок верхнечелюстного синуса (16, 53, 88), что ведет к разрывам слизистой оболочки и кровоизлияниям в его просвет. Слизистая оболочка синуса в норме колонизирована микроорганизмами, проникающими из полости носа через естественное соустье, в связи с чем после травмы создаются благоприятные условия для формирования воспалительного процесса - посттравматического верхнечелюстного синусита.
В современной литературе вопросам профилактики развития посттравматического верхнечелюстного синусита не уделено должного внимания, хотя отдельные авторы упоминают о возможности его развития (26, 41, 72, 77), поэтому актуальным представляется исследование микробного ландшафта и состояния слизистой оболочки, а также изучение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в смывных водах из верхнечелюстного синуса на стороне травмы при повреждениях СОО.
Фундаментальными исследованиями доказаны лечебные свойства озона и эффективность его применения при воспалительных заболеваниях и травматических повреждениях челюстно-лицевой области (20, 89, 104), поэтому уместным является проведение комплекса клинико-лабораторных исследований, направленных на изучение эффективности озонотерапии в комплексном лечении больных с переломами костей СОО.
В литературе последних лет прослеживается тенденция к усложнению методов оперативного лечения и применению современных технологий (2, 10, 37, 41, 51, 72, 77), большинство работ содержит рабочие классификации переломов костей скуло - орбитальной области. Однако обращает на себя внимание отсутствие четких показаний для применения того или иного метода оперативного лечения, а также отсутствие единой исчерпывающей классификации данного вида травмы. В связи с этим актуальной является разработка рабочей схемы травматических повреждений скуло - орбитального комплекса с учетом локализации линий переломов, характера смещения отломков и функциональных нарушений, наступивших в результате травмы.
Цель исследования: Оценить эффективность комплекса лечебно диагностических мероприятий у больных с переломами костей скуло орбитальной области для улучшения функциональных и эстетических результатов лечения.
Задачи исследования:
1. Провести анализ архивных материалов по травме скуло - орбитальной области за последние 5 лет.
2. Изучить клинико-рентгенологическую картину данного вида травмы и особенности течения послеоперационного периода.
Оценить изменения показателей ультразвуковой допплерографии в бассейне наружной сонной артерии при травме скуло-орбитальной области.
Оценить изменения в жевательной мускулатуре на фоне травмы скуло - орбитальной области с использованием поверхностной электромиографии.
Разработать рабочую схему повреждений скуло-орбитальной области на основе существующих классификаций посттравматических деформаций средней зоны лица и полученных результатов клинико-рентгенологических и функциональных исследований.
Изучить патогенность микрофлоры и состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса по данным микробиологического и гистологического исследований.
Изучить динамику процессов перекисного окисления липидов в смывных водах из верхнечелюстного синуса в области травмы на фоне местной озонотерапии.
Оценить эффективность местной озонотерапии для профилактики развития травматического верхнечелюстного синусита в сочетании с современными методами репозиции и фиксации отломков.
Научная новизна:
Впервые использована комплексная диагностика при травме скуло - орбитального комплекса с использованием ультразвуковой допплерографии наружной сонной артерии и поверхностной электромиографии собственно жевательной и височной мышц, что позволило оценить степень функциональных изменений у больных с переломами различных локализаций, заключающихся в системных нарушениях кровотока и снижении биоэлектрической активности жевательной мускулатуры.
Проведено изучение микрофлоры в смывных водах из верхнечелюстного синуса, установившее повышение концентрации микроорганизмов в смывных водах и изменение их видового состава с преобладанием условно - патогенных форм, и состояние слизистой оболочки синуса на фоне травмы СОО, что доказало наличие условий, благоприятных для развития посттравматического верхнечелюстного синусита.
Впервые проведено изучение процессов перекисного окисления липидов в смывных водах из верхнечелюстного синуса на стороне травмы, свидетельствующее о снижении антиоксидантнои активности в данном биосубстрате до лечения и стабилизация про - и антиоксидантных систем после озонотерапии.
Впервые использована местная озонотерапия в сочетании с современными методами репозиции и фиксации костных отломков скуло - орбитального комплекса, что позволило снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Практическая значимость исследования:
Разработана рабочая схема переломов костей скуло-орбитальной области на основании клинико-рентгенологических и функциональных исследований, позволяющая выбрать оптимальный способ оперативного лечения.
Разработан диагностический комплекс, включающий в себя функциональные, микробиологические и биохимические исследования, повышающий эффективность диагностики переломов скуло орбитальной области.
Разработана методика местной озонотерапии при травме скуло -орбитальной области, являющаяся способом профилактики посттравматического верхнечелюстного синусита (приоритетная справка № 2002106123/14 от 6.03. 2002).
Современное состояние проблемы
Травма костей лицевого скелета как в остром, так и в отдаленном периодах в течение длительного времени привлекает к себе внимание множества авторов. Вопросы травмы скуло -орбитальной области в течение последних 40 лет достаточно широко освещались в литературе. Однако большое количество научных трудов, посвященных данной проблеме, публикуемых и в настоящее время, свидетельствует о наличии ряда нерешенных задач в диагностике и лечении этого вида повреждений и его последствий.
Переломы костей СОО привлекают к себе внимание авторов, изучающих множественные повреждения костей лицевого скелета и сочетанную черепно - челюстно-лицевую травму, предлагающих внедрение новых технологий в диагностике и лечении травмы костей лицевого скелета. К указанной проблеме обращаются не только хирурги - стоматологи и челюстно-лицевые хирурги, но и офтальмологи, оториноларингологи (5, 17, 55).
По данным отечественной литературы отмечается значительный рост количества и тяжести повреждений костей средней зоны лицевого черепа. С 1980 г. по 1993 г. число пострадавших с повреждениями лица этой локализации увеличилось в 2 раза (100).
Рост числа пациентов с переломами краев и стенок орбит, тяжесть развивающихся посттравматических осложнений (диплопия, энофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, косоглазие) выдвигают на первый план вопросы оказания своевременной и полноценной помощи этой группе больных, разработку новых и совершенствование уже имеющихся способов лечения (10, 136).
Для диагностики острой травмы костей лицевого скелета, в т. ч. и скуло - орбитальной области, традиционно применяется рентгенологическое исследование (10, 26, 68, 85, 120,121). Инь Ли Цяо применяет аксиальную (для выведения скуловой дуги) и носо - подбородочную проекции (для выведения скуловых костей и придаточных пазух носа) (25). В 1969 г. сотрудником ВМА им. СМ. Кирова Р.Ф. Низовой были предложены оригинальные критерии для рентгенологической диагностики данного вида травмы на основе анализа снимков в носо -подбородочной и аксиальной проекциях: оценка состояния так называемой второй и третьей линий Мак-Грегора - Кемпбелла. Вторая линия условно проводится от одной скуловой дуги до другой по нижним краям орбит, третья линия - от одной шейки суставного отростка к противоположной вдоль заднє - наружных стенок гайморовых пазух. Также была предложена височно-челюстная линия, отображающая наружные очертания глазниц и верхнечелюстных пазух. При переломах скуловых костей и дуг имеют место угловые смещения 2-3 линий (53).
Рабухина Н.А. рекомендует использование рентгенографии костей лицевого скелета в передней полуаксиальной проекции при подозрении на перелом скуловой кости и дуги (58, 71).
Рядом авторов для точной топической диагностики и объемной визуализации поврежденных участков лицевого скелета применялась стереорентгенография с использованием стереотаксического аппарата (5, 64, 84) на основании данных которой судили о состоянии стенок орбит, верхнечелюстных синусов, скуловых костей. Как указывает В.А. Стучилов (1988), стереорентгенограмметрический анализ позволяет осуществлять дифференцированный подход к планированию лечения травм скулоглазничной области.
Диагностика переломов скуло - орбитальной области
В ходе данной работы был произведен анализ 76 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОКБ им. Н.А. Семашко в 1995-1999 годах по поводу переломов костей скуло - орбитальной области. В ходе исследований учитывались следующие данные: 1. Общее количество больных с данной патологией, находившихся на лечении. 2. Соотношение свежих и застарелых переломов с учетом общепринятых классификаций. 3. Характер производимых диагностических манипуляций (R-логические исследования, консультации смежных специалистов). 4. Доля прооперированных больных и виды хирургических вмешательств. 5. Физиотерапевтическое и послеоперационное медикаментозное лечение. 6. Сроки госпитализации. Собственный материал представлен 63 больными, госпитализированными в отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ОКБ им. Семашко в течение 1999-2002 г.г. по поводу переломов костей СОО, которым мы провели обследование и лечение в соответствии с поставленными задачами. Клиническая характеристика больных. В период с 1999г по 2002г на лечении находилось 63 больных в возрасте от 17 до 54 лет с травматическими повреждениями СОО различных локализаций. Из них левосторонние переломы составили 53,6% (34 человека), правосторонние - 46,4% (29 человек). Все больные в зависимости от выбора метода лечения были разделены на 2 группы: - основная группа (35 человек), которым проводилось комплексное лечение с использованием местной озонотерапии по разработанной нами методике. - контрольная группа (28 человек), которым лечение проводилось по традиционной схеме. С целью сопоставления полученных результатов функциональных методов диагностики была выделена дополнительная группа сравнения из 15 практически здоровых человек в возрасте от 19 до 31 года. В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту в рабочей (1) и контрольной (2) группах.
Материалы исследования
В ходе данной работы был произведен анализ 76 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОКБ им. Н.А. Семашко в 1995-1999 годах по поводу переломов костей скуло - орбитальной области. В ходе исследований учитывались следующие данные: 1. Общее количество больных с данной патологией, находившихся на лечении. 2. Соотношение свежих и застарелых переломов с учетом общепринятых классификаций. 3. Характер производимых диагностических манипуляций (R-логические исследования, консультации смежных специалистов). 4. Доля прооперированных больных и виды хирургических вмешательств. 5. Физиотерапевтическое и послеоперационное медикаментозное лечение. 6. Сроки госпитализации. Собственный материал представлен 63 больными, госпитализированными в отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ОКБ им. Семашко в течение 1999-2002 г.г. по поводу переломов костей СОО, которым мы провели обследование и лечение в соответствии с поставленными задачами. Клиническая характеристика больных. В период с 1999г по 2002г на лечении находилось 63 больных в возрасте от 17 до 54 лет с травматическими повреждениями СОО различных локализаций. Из них левосторонние переломы составили 53,6% (34 человека), правосторонние - 46,4% (29 человек). Все больные в зависимости от выбора метода лечения были разделены на 2 группы: - основная группа (35 человек), которым проводилось комплексное лечение с использованием местной озонотерапии по разработанной нами методике. - контрольная группа (28 человек), которым лечение проводилось по традиционной схеме. С целью сопоставления полученных результатов функциональных методов диагностики была выделена дополнительная группа сравнения из 15 практически здоровых человек в возрасте от 19 до 31 года. В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту в рабочей (1) и контрольной (2) группах.
Клинико - рентгенологическая характеристика больных
Характер предъявляемых жалоб в основной (1) и контрольной (2) группах и динамика их в послеоперационном периоде представлены в таблице 5 (в % больных). Как следует из представленной таблицы, к ведущим жалобам при переломах скуло - орбитальной области относились западение в скуловой и подглазничной областях, наличие отеков и гематом, затрудненное открывание рта, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва. Все обследованные нами больные находились в удовлетворительном состоянии, ясном сознании, активном положении. Значимой симптоматики со стороны внутренних органов не выявлено. Характер местных изменений в основной (1) и контрольной (2) группах и динамика их в послеоперационном периоде представлен в таблице 6 (в % больных). Как следует из данной таблицы, основными клиническими симптомами переломов костей скуло - орбитальной области являются отеки и гематомы в скуловой и подглазничной областях, кровоизлияния под склеру и кожу век, наличие костных выступов в 2-3 точках, западение в проекции скуловой кости и затруднение открывания рта до 1-3 см. Рентгенологическая картина переломов скуло - орбитального комплекса у обследованных нами больных для основной (1) и контрольной (2) групп представлена в таблице 7 (в % больных). Из представленной таблицы следует, что в большинстве случаев имеют место переломы скуло - орбитальной области в 2-3 точках; вторичное смещение отломков чаще наблюдалось в отдаленном периоде в контрольной группе. По данным рентгенографии мы установили типичные локализации линий переломов, представленные в таблице 8 в % больных (в основной (1) и контрольной (2) группах). Как следует из данной таблицы, наиболее часто встречаются сочетания линий переломов в области нижнего и наружного краев орбиты, основания или собственно скуловой дуги и скуло -альвеолярного гребня, большинство переломов в дооперационном периоде сопровождается тотальной или пристеночной вуализациеи верхнечелюстного синуса на стороне травмы (см. рис. 17).
![Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]](/i/i/4393/188529.png "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна")
