Содержание к диссертации
Введение
Пульпит временных зубов. Эпидемиология . 11
Этиология и патогенез.
Особенности диагностики и клиники пульпита 15
временных зубов.
Методы лечения пульпита временных зубов. 21
Материалы и методы исследования. 33
Принципы формирования исследуемых групп и обоснование задач исследования .
Фотоколориметрический метод определения общего 37
белка в десневой жидкости.
Методы стоматологического обследования пациентов .
Методы лечения пульпита временных зубов. 47
1. Пульпотомия с использованием диодного лазера и минерального триоксиагрегата 2. Пульпотомия с применением ротационных 53
инструментов и минерального триоксиагрегата.
3. Метод девитальной ампутации с последующей 55
мумификацией корневой пульпы
Статистические методы обработки результатов 57
Возможности использования фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости для диагностики и выбора тактики лечения осложнений кариеса временных зубов .
Определение количественных изменений общего белка в десневой жидкости в норме и при воспалительных реакциях в тканях пульпы и периодонта (фотоколориметрический метод).
Глава IV Клинико-рентгенологическая и лабораторная оценка эффективности лечения пульпита временных зубов с применением диодного лазера
4.1. Сравнительная оценка субъективной болевой реакции в раннем периоде после лечения пульпита временных зубов различными методами.
4.2. Сравнительная клиническая оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами.
4.3. Сравнительная рентгенологическая оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами .
4.4. Лабораторная оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами с использованием фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.
4.5. Способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом и применением диодного лазера с минеральным триоксиагрегатом.
Обсуждение полученных результатов 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Принципы формирования исследуемых групп и обоснование задач исследования
- Методы стоматологического обследования пациентов
- Возможности использования фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости для диагностики и выбора тактики лечения осложнений кариеса временных зубов
- Сравнительная рентгенологическая оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами
Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема кариеса раннего детского возраста очень значима во всем мире, поскольку в последнее время и за рубежом, и в нашей стране отмечается тенденция к его росту (Елизарова В.М., Воробьев Ю.И., Ковылина О.С. и др., 2001; Vadiakas G., 2008). Клиника кариеса у детей в возрасте до 4 лет имеет свои особенности: происходит быстрое поражение кариесом временных зубов еще на стадии прорезывания, вовлечение в воспалительный процесс пульпы, которое осложняется определенными физиологическими особенностями, в частности незавершением формирования корней (Кисель- никова Л.П., Токарева А.В. 2008). Диагностика пульпита в раннем детском возрасте чрезвычайно сложна, так как ребенок не позволяет полноценно провести осмотр. Ввиду сложности кооперации с маленьким ребенком порой сложно качественно провести рентгенологическое обследование. Есть данные по успешному использованию биохимических методов исследования (фотоколориметрический метод) в ранней диагностике воспалительных заболеваний пародонта (Халитова Э.С., 1989). Однако данный метод ранее не применялся для ранней диагностики заболеваний пульпы временных зубов.
Лечение пульпита временных зубов с несформированными корнями чрезвычайно сложная задача. До сих пор в этом случае в нашей стране приоритет отдается резорцин-формалинову методу (Елизарова В.М., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. и др., 2001). Однако имеются многочисленные данные о неблагоприятном влиянии формальдегида на периодонт и организм в целом, проявляющиеся в цитотоксичности, мутагенности и канцерогенности формальдегида (Lewis B.B., Chester S.B., 1981). К тому же смеси содержащие крезол и формальдегиды коагулируют содержимое клеток и становятся причиной их некроза (Spangberg L., Rutberg M., Rydinge E., 1979), что приводит к гибели ростковой зоны и прекращению дальнейшего формирования корня. В настоящее время единственным методом, способствующем сохранению корневой пульпы и продолжению формирования корня временного зуба, является метод пульпотомии (Fuks Anna B., 2008).
Известно о применении при пульпотомии таких материалов как эвге- ноловая паста и гидроокись кальция. Однако есть мнение, что они не в состоянии обеспечить длительное противоспалительное и антисептическое действие, герметичное закрытие культи пульпы и сохранение ее жизнедеятельности (Дедеян С.А., Донская И.П., 2008). Эти данные подтверждает исследование о проходимости дентинного мостика после пульпотомии с применением гидроокиси кальция (Holland R., Souza V., Mello W. et al., 1978). В последние годы за рубежом успешно используется минеральный триоксиаг- регат (МТА) при лечении пульпита временных зубов (Rodd H.D., Waterhouse P.J., Fuks A.B. et al., 2006). Минеральный триоксиагрегат обладает биологической совместимостью, стимуляцией к регенеративному процес- су(Torabinejad M., Hong C.U., Pitt Ford T.R. et al., 1995; Holland R., de Souza V., Nery M.J. et al., 2001), выраженными герметизирующими свойствами (Tang H.M., Torabinejad M., Kettering J.D., 2002), отличается высокой толерантностью к влаге. Оценивая результаты применения минерального триок- сиагрегата гистологически и иммуногистохимически подтверждено превосходства данного материала над препаратами гидроксида кальция (Faraco I.M. Jr, Holland R., 2001; David E., Witherspoon B., 2008; Min K.S., Kim H.I., Park H.J. et al., 2008). Однако нет информации ни в отечественной, ни в зарубежной литературе об опыте применения данного материала при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями.
В отечественной и зарубежной литературе есть немногочисленные данные о достаточно перспективном применении в эндодонтическом лечении диодного лазера (Митронин А.В., Чунихин А. А., 2010; Saltzman B., Sigal M., Clokie C. et al., 2005; Kotlow L. 2008). Одними из основных положительных свойств диодного лазера является быстрота в работе, стерилизация раневых поверхностей, быстрое прекращение кровотечения, стимуляция к регенераторным процессам, что выявляет высокую актуальность применения его в детской стоматологической практике, особенно при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями.
Таким образом, на настоящее время существует проблема ранней диагностики и лечения пульпита временных зубов, требуется совершенствование применяемых методов для лечения пульпита временных зубов у детей с несформированными и сформированными корнями, что и определяет актуальность данного исследования. Цель исследования:
Повышение качества диагностики и лечения пульпита временных зубов у детей раннего возраста путем определения общего белка в десневой жидкости для оценки степени тяжести воспаления и диодного лазера при проведении пульпотомии.
Задачи исследования:
-
Изучить возможность использования биохимических методов исследования десневой жидкости (фотоколориметрический метод определения общего белка) для оценки степени тяжести воспалительных процессов в тканях пульпы и периодонта и оценки эффективности лечения пульпита временных зубов.
-
Провести клинико-рентгенологическую оценку сравнительной эффективности лечения пульпита временных зубов методами пульпотомии (с применением диодного лазера, ротационных, ручных инструментов и минерального триоксиагрегата) и методом девитальной ампутации с последующей мумификацией корневой пульпы.
-
Изучить эффективность применения различных методов лечения пульпита временных зубов в зависимости от сформированности корней.
-
Разработать способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом и применением диодного лазера с минеральным триоксиагре- гатом.
Научная новизна.
Впервые изучена возможность использования для диагностики, и контроля эффективности лечения пульпита временных зубов фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.
Впервые предложена бальная шкала оценки эффективности лечения пульпита временных зубов с несформированными корнями по данным рентгенологического исследования.
Впервые разработан способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим методом для оценки степени воспаления в пульпе и периодонте и применением диодного лазера с минеральным триоксиагрегатом.
Практическая значимость.
Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют обосновать тактику лечения пульпита временных зубов, в зависимости от степени воспаления в тканях пульпы и периодонта по данным фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.
В ходе настоящего исследования разработан «Способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десне- вой жидкости фотоколориметрическим методом и применением диодного лазера с минеральным триоксиагрегатом», приоритетная справка № 2012155531/14(087950), уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 19 февраля 2013 года.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для диагностики и оценки эффективности лечения воспалительных заболеваний пульпы и периодонта временных зубов возможно использование фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.
Применение диодного лазера в сочетании с минеральным триоксиагре- гатом при пульпотомии повышает эффективность лечения пульпита во временных зубах с сформированными и несформированными корнями.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г.Москва, февраль 2011г.; конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», г.Москва, февраль 2011г.; XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, г.Москва, май 2011г.; Научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения», г.Тверь, май 2011г.; Научно-практической конференции на 21-ой международной выставке «Здравоохранение-2011», г.Москва, декабрь 2011г.; XXXIV Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, г.Москва, март 2012г.
Диссертационная работа апробирована 28 сентября 2012 года на межкафедральном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ. Личное участие автора.
Автором выбрана тема, составлена программа, определены этапы диссертационной работы, проведен анализ научной литературы. Все представленные в работе данные получены лично автором на всех этапах проведенного исследования, включая лабораторные этапы, систематизации и анализа. Автором проведено комплексное обследование 165 пациентов. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка и ее анализ.
Внедрение результатов исследования.
Результаты, полученные в ходе исследования, используются в лекциях и практических занятиях со студентами и на факультете усовершенствования врачей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также в работе врачей стоматологов в отделении терапевтической стоматологии детской поликлиники Центра стоматологии МГМСУ им.А.И. Евдокимова. Автором при проведении учебного процесса на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, в том числе в рамках реализации программ последипломной подготовки врачей- стоматологов детских, проводились лекции и практические занятия по теме диссертации.
Объем и структура диссертации.
Принципы формирования исследуемых групп и обоснование задач исследования
Самые основные классификации, используемые на данное время в клинической практике врача-стоматолога это международная классификация болезней (МКБ-10), принятая в 2003 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и наиболее простая и применимая для клинического использования — клинико-морфологическая классификация Е.Е. Платонова.
В учебной литературе насчитывается более 20 систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их можно объяснить разнообразием видов повреждения пульпы, отличием принципов их создания: по этиологии, клинике, патоморфологическим признакам и т.д.
Клиническая картина различных форм пульпита отличается широкой вариабельностью в зависимости от степени распространённости процесса, вирулентности микрофлоры, стадии развития и групповой принадлежности зуба, степени напряжённости иммунитета, возраста и группы здоровья ребёнка. Различают острые и хронические формы пульпита. Острый пульпит во временных зубах встречается редко. Во временных зубах наиболее распространенной формой пульпита является хронический фиброзный, который чаще возникает как первично-хронический процесс(Виноградова Т.Ф., 2002).
При осмотре полости рта на причинном зубе чаще всего выявляется кариозная полость различной глубины, заполненная размягчённым дентином той или иной степени пигментации. Во временных зубах характерна локализация кариозных полостей на апроксимальных поверхностях. Сообщение с пульповой камерой при визуальном обследовании, как правило, не выявляется (Кисельникова Л.П., Ковылина О.С., Токарева А.В. и др., 2009). При рентгенологическом обследовании дефект твёрдых тканей достигает полости зуба. В этот период воспаления слизистая оболочка в проекции корней поражённого зуба без видимых патологических изменений.
При хронических формах пульпита интенсивность боли снижается. В течение длительного времени — до нескольких месяцев — заболевание протекает бессимптомно. Возникновение болевого приступа обусловлено приёмом пищи, сахаросодержащих жидкостей, чисткой зубов. В пульпе зуба наблюдается уменьшение клеточных элементов и разрастание волокнистой соединительной ткани. В корневой пульпе возникают фиброзные изменения, на месте микроабсцессов возможно образование рубцовой ткани (Иванов B.C., 2003).
Инфицирование пульпы происходит по широким дентинным канальцам и через слабоминерализованный дентин. Из-за особенностей расположения кариозных полостей дети не предъявляют характерных жалоб на боли, и хронический фиброзный пульпит чаще выявляют только в момент профилактического осмотра полости рта ребёнка (Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И., 2008).
Как правило, при пульпите временных зубов зуб в цвете не изменён. Перкуссия безболезненна, слизистая оболочка и переходная складка в проекции корней зуба без патологии.
Диагностика у детей представляет определённые сложности, так как ребёнок, особенно раннего возраста, не способен правильно отдифференцировать и объяснить симптоматику протекающего воспалительного процесса (Данилевский Н. Ф., Сидельникова Л.Ф., Рахний Ж.И., 2003; Берлов А.В., 2005).
Для клинической диагностики пульпита применяют: опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, рентгенодиагностику, электроодонтодиагностику (Кисельникова Л.П., Ковылина О.С., Савинова Е.А. и др., 2007). Применение зондирования кариозной полости неприемлемо в детской практике, так как спровоцированный исследованием болевой приступ может способствовать потере контакта с маленьким ребёнком. Диагностическая ценность перечисленных методов различна и зависит от возраста ребёнка, его индивидуальных психологических особенностей, а также от поведения в стоматологическом кабинете. Диагностика пульпита во временных зубах основана на данных объективного обследования и данных, полученных от родителей (Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Зеленкова А.И., 2008).
Перкуссия не всегда помогает выявить причинный зуб, поскольку мы имеем дело с маленьким пациентом, и ребёнок может указать на болезненность перкуссии всех зубов (даже здоровых). Зондирование стенок и дна кариозной полости с целью выявления сообщения с пульповой камерой проводят только после полноценного обезболивания, так как возникновение болевого приступа может нарушить психологический контакт с ребёнком и, дальнейшие манипуляции становятся невозможными (Корчагина В.В., 2007).
Необходимо, иметь в виду, что сведения, сообщаемые детьми, бывают часто ненадежными, и холодовой пробе у детей нельзя придавать такое же значение, которым она отличается у взрослых. Применение электроодонтодиагностики (ЭОД) наталкивается у детей на значительные затруднения и также не является достоверной. Следовательно, температурные пробы во временных зубах детские стоматологи обычно не проводят, так как температурные пробы вызывают неадекватную реакцию у маленького пациента, а ЭОД явно не будет показательной в силу возраста ребёнка (Кисельникова Л.П., Ковылина О.С, Савинова Е.А. и др., 2007). При опросе необходимо акцентировать внимание на температурный раздражитель, вызывающий боль в зубе. Это косвенный диагностический критерий для определения формы осложнений кариеса (Хайнрих-Вельтцин Р., Хикель Р., Кюниш Я., 2012). Диагностика осложняется также и сложностью сбора анамнеза, к тому же дети часто необоснованно реагируют на субъективные клинические дополнительные методы. Исходя из этого, едва ли можно сделать необходимое и адекватное заключение о состоянии пульпы, основываясь на клинических наблюдениях.
Недостаток субъективных признаков вместе с известной трудностью общения с ребенком представляет основную причину диагностических затруднений при заболевании пульпы и при определении жизнеспособности ее во временных зубах.
Один из наиболее информативных и доступных дополнительных методов обследования в детской терапевтической стоматологии— метод рентгенологической диагностики, который чаще бывает решающим для постановки диагноза при обострениях хронических форм пульпита. В детской практике при неадекватном поведении ребёнка, когда невозможно сделать внутриротовую рентгенограмму, применяют внеротовые методики (Данилевский Н. Ф. и др., 2003).
Основные виды рентгенограмм, применяемых в стоматологии для исследования временных зубов: внутриротовые контактные и внеротовые — контактные в боковой проекции, контактные в косой проекции, панорамные и ортопантомограммы (Ковылина О.С, 2000).
На рентгенограмме временных зубов при хронических формах пульпита можно выявить сообщение кариозной полости с пульповой камерой. У фуркации корней временных моляров наблюдается ослабление рисунка костных балочек, незначительное расширение периодонтальной щели и разволокнение кортикальной пластинки альвеолы зуба (Кисельникова Л.П., Ковылина О.С, Токарева А.В. и др., 2009).
Методы стоматологического обследования пациентов
В клинике детской терапевтической стоматологии данный метод осуществляется следующим образом. После тщательной гигиенической обработки полости рта проводят местное обезболивание. Затем пораженный зуб изолируют коффердамом или стерильными ватными валиками. После этого производят препарирование кариозной полости, с целью тщательной некроэктомии, удаляя весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость зуба широко раскрывают для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозную полость обрабатывают нераздражающими антисептиками (например р-р хлоргексидина биглюконата 0,05%). Подобная тщательная подготовка операционного поля позволяет приступить к ампутации коронковой пульпы из полости зуба. Ампутация может осуществляться либо с помощью острых инструментов (стерильный бор, экскаватор) с дальнейшим воздействием на корневую пульпу лазером (Рис 2.8 б-в), либо сразу после раскрытия полости зуба воздействием на коронковую пульпу лазером (Рис 2.9 б-в). Это зависит от объема коронковой пульпы, при ее большом количестве целесообразнее вначале иссечь пульпу инструментами и только после этого воздействовать на нее лазером. Если ампутация проводится только лазером (Рис 2.9-в), то лучше и быстрее работу производить в контактном режиме с непрерывным лазерным излучением (4-20с), если ампутацию провели ранее инструментами (Рис 2.8-6), то на оставшуюся часть пульпы лазером воздействуем в бесконтактном режиме как в импульсном, так и в непрерывном излучении (4-30с). Лазером мы воздействуем на пульпу не только для остановки кровотечения, но и для бактерицидного действия и стимуляции регенераторного действия пульпы. Толщина выбранного световода при ампутации пульпы и остановки кровотечения составляет 320мкм. Выбранная мощность лазера составляет 1-7Вт. В Таблице 2.4 представлены следующие параметры выбора режимов диодного лазера в зависимости от осуществляемого действия при проведении лечения пульпита временных зубов. Во всех случаях пульпотомии с диодным лазером технологию проводили опираясь на данные параметры. На Рис. 2.8. и 2.9. представлены этапы проведения метода пульпотомии с применением диодного лазера.
Параметры выбора режимов диодного лазера в зависимости от осуществляемого действия при проведении лечения пульпита временных зубов.
Осуществляемое действие лазером при лечении хронического фиброзного пульпита временных зубов
После ампутации пульпы, остановки кровотечения с помощью лазера на устьевую часть пульпы накладывается паста МТА, который готовится непосредственно перед нанесением. Вносится она в полость зуба либо маленьким штопфером, либо специальным шприцом (Рис 2.10.), паста изолируется стеклоиономерным цементом (СИЦ), либо как в качестве прокладки и с дальнейшим восстановлением компомером, либо СИЦ используется как полноценная одномоментная реставрация.
Нами для повышения эффективности диагностики, дифференциальной диагностики и определения тактики лечения пульпита временных зубов разработан «Способ лечения пульпита временных зубов с предварительным определением общего белка в десневой жидкости фотоколориметрическим (визуальным) методом и применением диодного лазера с минеральным триоксиагрегатом», приоритетная справка № 2012155531/14(087950), уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 19 февраля 2013 года (Приложение №2). Формула изобретения.
Способ лечения пульпита временных зубов, включающий исследование пульпы и проведение эндодонтического лечения, отличающийся тем, что перед проведением эндодонтического лечения осуществляют фотоколориметрическое исследование пульпы путем определения содержания общего белка в десневой жидкости по интенсивности окрашивания хроматографической полоски и определения индекса патологического состояния пульпы по 10 бальной шкале тонов синего цвета, причем светло-голубой цвет соответствует 3,1-5 баллов, голубой цвет - 5,1-7.9 баллов, интенсивный голубой цвет -8-10 баллов, и при наличие индекса патологического состояния пульпы 3,1-5 баллов, соответствующее небольшим изменениям воспалительного характера, локализующегося в коронковой части, проводят пульпотомию с применением диодного лазера с длиной волны 980 нм и выходной мощностью от 0,5 до 7 Вт, причем после подготовки операционного поля и раскрытия полости зуба ампутацию коронковой пульпы из полости зуба осуществляют диодным лазером, воздействуя на коронковую пульпу в контактном режиме с непрерывным лазерным излучением 4-20 секунд, затем после ампутации пульпы, накладывают на устьевую часть пульпы пасту с минеральным триокисагрегатом, и затем пасту изолируют стеклоиономерным цементом либо как в качестве прокладки с дальнейшим восстановлением компомером, либо как полноценную одномоментную реставрацию; при наличие значений индекса патологического состояния пульпы 5,1-7.9 баллов, соответствующее необратимому воспалительному процессу в пульпе, проводят пулыгэктомию с применением диодного лазера для стерилизации корневого канала с введением наконечника в корневой канал не доходя до апикального отверстия 3 мм с мощностью 0,5-1 Вт и временем воздействия 5-10с.
Более подробно с данным способом лечения пульпита временных зубов можно ознакомиться в главе 4.5. 2.4.2. Пульпотомия с применением ротационных, ручных инструментов и минерального триоксиагрегата.
В клинике детской терапевтической стоматологии данный метод осуществляется следующим образом. После тщательной гигиенической обработки полости рта проводят местное обезболивание. Затем пораженный зуб изолируют коффердамом или стерильными ватными валиками. После этого производят препарирование кариозной полости, с целью тщательной некроэктомии, удаляя весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость зуба широко раскрывают для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозную полость обрабатывают нераздражающими антисептиками (например раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%). После раскрытия полости зуба стерильным бором приступают к ампутации коронковой пульпы. Ампутацию проводят либо острым экскаватором, либо стерильным твердосплавным бором на низких оборотах вращения. После ампутации полость зуба обрабатывают медикаментозно (например 0,05% раствором хлоргексидина) и при необходимости останавливают кровотечение слабым раствором вазоконстриктора (например раствором анестетика из карпулы, разведение 1:200000). После гемостаза на устьевую часть пульпы накладывается свежезамешанную паста из минерального триоксиагрегата на дистиллированной воде (Рис. 2.12.) либо штопфером, либо с помощью специального шприца.
Возможности использования фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости для диагностики и выбора тактики лечения осложнений кариеса временных зубов
В клинике детской терапевтической стоматологии данный метод осуществляется следующим образом. После тщательной гигиенической обработки полости рта проводят местное обезболивание. Затем пораженный зуб изолируют коффердамом или стерильными ватными валиками. После этого производят препарирование кариозной полости, с целью тщательной некроэктомии, удаляя весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость зуба широко раскрывают для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозную полость обрабатывают нераздражающими антисептиками (например раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%). После раскрытия полости зуба стерильным бором приступают к ампутации коронковой пульпы. Ампутацию проводят либо острым экскаватором, либо стерильным твердосплавным бором на низких оборотах вращения. После ампутации полость зуба обрабатывают медикаментозно (например 0,05% раствором хлоргексидина) и при необходимости останавливают кровотечение слабым раствором вазоконстриктора (например раствором анестетика из карпулы, разведение 1:200000). После гемостаза на устьевую часть пульпы накладывается свежезамешанную паста из минерального триоксиагрегата на дистиллированной воде (Рис. 2.12.) либо штопфером, либо с помощью специального шприца.
Данная методика применялась в группе детей, которая набиралась и контролировалась по данным базы отделения терапевтической стоматологии детской поликлиники ЦС и ЧЛХ с 2011-2012гг. Оборудование и материалы. Анестетик с вазоконстриктором (4% артикаина гидрохлорид, эпинефррин разведение 1:200000) Ubistesine ЗМ; Девитализирующие препараты на основе параформальдегида Caustinerf forte Septodont, Depulpin Voco; Резорцин-формалиновая смесь вместе с резорцин-формалиновой пастой Резодент ВладМиВа, Forfenan Septodont; Пломбировочный материал - стеклоиономерный цемент (СИЦ) Fuji LC и (или) компомер Dyract Extra Densply для постоянных реставраций, для временных - водный дентин (Радуга-Р). Методика. Метод основан на импрегнации формалинсодержащими средствами ранее девитализированной пульпы. В первое посещение под местной анестезией вскрывают рог пульпы и на вскрытую точку накладывают девитализирующий препарат на 5-10 дней под временную пломбу (по инструкции).
Во второе посещение проводят ампутацию девитализированной коронковой и устьевой пульпы. На устья каналов накладывают тампон с резорцин-формалиновой смесью (1-2 капли 40% раствора формалина и резорцин до насыщения или смесь жидкостей от препарата Резодент или Forfenan) под герметичную повязку из водного дентина на 3-5 дней.
В третье посещение в асептических условиях удаляют повязку и на устья каналов накладывают резорцин-формалиновую пасту (1-2 капли 40% раствора формалина, резорцин до насыщения, порошок окиси цинка до очень густой консистенции или Резодент или паста Forfenan). Дно полости зуба перекрывают изолирующей прокладкой (СИЦ). Затем накладывают постоянную пломбу с учётом возрастных показаний.
Для оценки эффективности лечения пульпита временных зубов использовали: - клинические критерии (осмотр, перкуссия, пальпация); - рентгенологические критерии; - лабораторный метод (фотоколориметрический метод определения общего белка в десневой жидкости). 2.6. Статистические методы обработки результатов.
Для получения репрезентативных данных перед проведением клинического этапа наблюдений использовали метод научного планирования исследований. Планирование исследований осуществляли на основе анализа литературных данных и собственном клиническом опыте, основанном на анализе данных 105 медицинских карт, в которых содержались результаты лечения пациентов.
Для получения репрезентативных данных в клинических исследованиях объем необходимой выборки наблюдений определяли по формуле: n = t2xp%xqo/0/A2 где п - необходимое количество наблюдений; t - доверительный коэффициент; р% - величина максимального доверительного показателя; q% - величина дополняющая показатель до 100%; А - предельно допустимая ошибка показателя. Для приведенной формулы использовали доверительный коэффициент, имеющий значение не менее 2, что обеспечивает получение достоверного результата с доверительной вероятностью, соответствующей 95% (0,95). Обработку полученных результатов проводили также на основе методов вариационной статистики с применением параметрических критериев. В научно-исследовательской практике часто бывает необходимо сравнение двух средних арифметических величин, например, при сравнении результатов в контрольной и экспериментальной группах. Применяемый метод оценки достоверности средних величин позволяет установить, насколько выявленные различия существенны, то есть носят ли они достоверный характер или являются результатом действия случайных причин.
Сравнительная рентгенологическая оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами
При лечении пульпита временных зубов с сформированными корнями оценивалось рентгенологическое состояние зубов, окружающих их тканей при помощи модифицированного индекса PAI по А.М.Соловьевой (1999). Оценивали полученные результаты по 6-ти бальной системе, где норма описывалась как 0 баллов.
В группе, где лечение пульпита временных зубов с сформированными корнями проводилось методом пульпотомии с применением диодного лазера и МТА (lb), была выявлена положительная динамика уменьшения среднего балла с 0,25±0,08 до 0,19±0,07 через 1 месяц (р 0,05, t 2) и до 0 в последующие этапы исследования (р 0,05, t 2), (Таблице 4.13.). Эти данные рентгенологического исследования говорят о эффективности лечения пульпита временных зубов с сформированными корнями в группе lb на 81,25% к 1 месяцу и 100% эффективности на всех дальнейших этапах исследования.
В группе, где лечение пульпита временных зубов с сформированными корнями проводилось методом пульпотомии с применением ротационных инструментов (ИЬ), была выявлена динамика уменьшения среднего балла с 0,18±0,07до 0 к 3 месяцу (р 0,05, t 2) и до 0 в последующие этапы исследования (р 0,05, t 2), (Таблице 4.14.). Это говорит о эффективности лечения пульпита временных зубов с сформированными корнями в группе ПЬ в 82,14% к 1 месяцу и 100% эффективности на всех дальнейших этапах исследования. Результаты рентгенологического исследования лечения пульпита временных зубов в группах lb, lib приведены в Таблице 4.13., 4.14.
Анализ данных лечения пульпита временных зубов с сформированными корнями в группах Ш , где лечение проводилось методом пульпотомии с применением диодного лазера, lib, где методика пульпотомии проводилась с помощью ротационных инструментов, показал, что рентгенологический успех лечения спустя 1,5 года составил в обеих группах 100%. В Illb группе, где лечение пульпита временных зубов проводилось методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы успех при рентгенологическом исследовании спустя 1,5 года составил -46,1% случаев, а неудач в 53,9% случаев (Таблица 4.15, 4.16 , Рис 4.8.)
Оценка отдаленных результатов лечения пульпита временных зубов при рентгенологическом исследовании в группах lb, lib, Illb (со сформированными корнями). Таким образом, полноценный апексогенез при рентгенологическом исследовании наблюдался в группе, где лечение пульпита временных зубов с несформированными корнями осуществлялся методом пульпотомии с применением диодного лазера (100% успех лечения).
В группе, где лечение пульпита временных зубов методом пульпотомии осуществлялось с помощью ротационных, ручных инструментов и МТА, положительный исход лечения (апексогенез) при рентгенологическом исследовании в группе с несформированными корнями наблюдался несколько ниже в 88,9% случаев.
В зубах с сформированными корнями как в lb, так и в ПЬ группах рентгенологическая оценка эффективности была одинакова и составила 100%.
Самые неудовлетворительные отдаленные результаты по данным рентгенологического исследования были выявлены в группе ІІІЬ, где лечение пульпита временных зубов осуществлялось методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы (85,7% осложнений в несформированных временных зубах, 53,9% осложнений неудач в сформированных временных зубах) через 1,5 года после лечения. 4.4. Лабораторная оценка эффективности лечения пульпита временных зубов различными методами с использованием фотоколориметрического метода определения общего белка в десневой жидкости.
Исходя из ранее проведенного исследования, нами были установлены критерии оценки степени воспаления пульпы по данным фотоколориметрического метода (Глава III). Значения индекса от 0 до 3 соответствует интактной пульпе, без признаков воспаления, значение индекса от 3,1 до 5 соответствуют пульпе с небольшими изменениями воспалительного характера, локализующиеся в основном в коронковой части, при значении индекса 5,1-7 в коронковой и корневой пульпе необратимое воспаление в тканях пульпы и периодонта.
Для оценки эффективности проведенного лечения пульпита временных зубов нами использован фотоколориметрический метод в группах, где лечение пульпита временных зубов проводилось методом пульпотомии с применением диодного лазера и МТА (I группа), с применением ротационных, ручных инструментов и МТА (II группа) и методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы (III группа). На момент завершения наблюдения (1,5 года спустя) были получены следующие результаты исследования, представленные в Таблице 4.17
![Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс]](/i/i/4430/184518.png "Оптимизация диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с признаками гипермобильности [Электронный ресурс] Шаповалов Алексей Геннадьевич")
![Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]](/i/i/4393/188529.png "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна")
