Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Клинико-функциональные нарушения при полном отсутствии зубов 11
1.2. Клиническое значение оттисков в прогнозе ортопедического лечения беззубых пациентов 19
1.3. Методы обеспечения фиксации протеза на беззубой нижней челюсти 24
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика материала 31
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Измерение гипсовых моделей с помощью метода математического моделирования 35
2.2.2. Определение степени адгезии полного съемного протеза к тканям протезного ложа 39
2.2.3. Определение порога вкусовой чувствительности рецепторов языка 46
2.2.4. Исследование биоэлектрической активности жевательной мускулатуры 47
2.2.5. Оценка функции жевания 49
2.3. Методы статистической обработки результатов 53
Глава 3. Результаты собственного исследования 54
3.1. Значения площади протезного ложа при различных методах получения анатомического оттиска 54
3.2. Динамика степени адгезии протеза к слизистой оболочке при различных вариантах ортопедического лечения 56
3.3. Состояние вкусовой чувствительности рецепторов языка до и после различных вариантов ортопедического лечения 59
3.4. Восстановление эффективности и качества жевания при различных вариантах ортопедического лечения 63
3.5. Корреляционные взаимоотношения между исходным состоянием тканей протезного ложа и анатомо функциональными изменениями жевательного аппарата 69
Обсуждение результатов исследования 72
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список литературы 87
- Клиническое значение оттисков в прогнозе ортопедического лечения беззубых пациентов
- Определение степени адгезии полного съемного протеза к тканям протезного ложа
- Состояние вкусовой чувствительности рецепторов языка до и после различных вариантов ортопедического лечения
- Корреляционные взаимоотношения между исходным состоянием тканей протезного ложа и анатомо функциональными изменениями жевательного аппарата
Введение к работе
Актуальность проблемы
Полное отсутствие зубов является преобладающим стоматологическим диагнозом у пациентов пожилого возраста (Алимский А.В., 2001; Воронов А.П. и др., 2006; Buongiovanni А., 2003). По данным социологических исследований, в последние годы в мире наблюдается резкое постарение населения (Уланова О.П., 2002; Hayakawa L, 2001). Если процесс старения будет идти такими же темпами и дальше, то по прогнозам социологов к середине текущего столетия доля людей пожилого (60-69 лет), старческого возраста (70-89 лет) и долгожителей (90 лет и старше) превысит в нашей стране 50 % (Рошковский Е.В., 2008).
В этой связи чрезвычайно актуальным становится вопрос сохранения здоровья, и в том числе стоматологического, у значительной части населения Российской Федерации. Важной составляющей его, естественно, является улучшение показателей ортопедического стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста (Борисова Е.Н., 2000; СеменюкВ.М., Баркан И.Ю., 2003). Отсюда понятен интерес исследователей к данной проблеме, особенно проявившийся в последние годы (Лебеденко И.Ю. и др., 2005; Арутюнов С.Д. и др., 2008; Taligren A., Tryde G., 2005).
Полное отсутствие зубов приводит не только к анатомическим и физиологическим нарушениям в зубочелюстной системе, но и к психологическим и социальным изменениям в жизни человека; качество ортопедического лечения беззубых пациентов также имеет социальную направленность и значимость (Садыков М.И., 2002; Прахт Н.Ю., 2004; Букинг В., 2005). Существенный вклад в решение ряда вопросов этой проблемы внесли отечественные авторы П.Т. Танрыкулиев (1988), Н.В. Калинина и В. А. Загорский (1990), Э.С. Каливраджиян с соавт. (2002), В.А. Хватова и С.Н. Супрунов (2005) и другие.
Однако работами последних лет показано, что данная проблема в должной мере еще не решена (Вагнер В.Д., Чекунков О.В., 2003; Свирин Б.В., 2005; Шибеко В.А., 2008). Доказано, что одним из основополагающих факторов в обеспечении успешного ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов является получение качественных анатомического и функционального оттисков с помощью индивидуальных ложек (Лебеденко И.Ю. и др., 2002; Серебров Д.В., 2002; Ряховский А.Н., 2003).
Ряд авторов провели исследование по изучению частоты применения индивидуальных ложек при протезировании больных с полным отсутствием зубов и констатировали, что практические врачи-ортопеды в своей работе не используют индивидуальные ложки вообще (Луганский В. А., Жолудев С.Е., 2008).
По мнению Б.П. Маркова (2000), основной причиной затрудненной адаптации больных к съемным протезам является отсутствие их должной устойчивости на опорных тканях беззубой нижней челюсти. С.А. Пономарев (2004) изучал осложнения, клинические и технологические ошибки при ортопедическом лечении больных съемными зубными протезами и установил, что около половины из всех опрошенных респондентов (48,4 %) составили пациенты, которые предъявляли жалобы на плохую фиксацию и стабилизацию полных съемных протезов. Именно это затрудняет полноценное восстановление утраченных функций зубочелюстной системы (Купер Л., 2008).
Все вышеизложенное представляет большой научный интерес и является актуальным для практической стоматологии.
Цель исследования
Оптимизация критериев диагностики и эффективности лечения больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.
Задачи исследования:
Разработать математическую модель для проведения биометрических исследований и оценки площади протезного ложа на гипсовых моделях челюстей при различных вариантах ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.
Оценить степень адгезии базиса съемного протеза к тканям протезного ложа у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти при различных вариантах ортопедического лечения.
Определить сроки восстановления вкусовой чувствительности языка у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти при различных вариантах ортопедического лечения.
Изучить качество жевания в динамике адаптации к съемному протезу больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти при различных вариантах ортопедического лечения.
На основании полученных результатов показать эффективность применения модифицированного метода ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.
Научная новизна
Модифицирована методика традиционного получения анатомического оттиска с беззубой нижней челюсти со сложными клиническими условиями при помощи индивидуальной жесткой ложки.
Впервые разработана математическая модель беззубой нижней челюсти, позволяющая с помощью формулы для расчета площади геоме-
трической фигуры (полуэллипса) определить площадь протезного ложа на гипсовой модели.
Показано, что при традиционном получении анатомического оттиска стандартной ложкой площадь протезного ложа, как на предварительной, так и на окончательной рабочей модели беззубой нижней челюсти, деформируется и искажается в сторону увеличения. Применение индивидуальной жесткой ложки для получения анатомического оттиска способствует полному сохранению размерной точности площади протезного ложа как в полости рта, так и на гипсовой модели беззубой нижней челюсти.
Впервые с помощью специального устройства определена сила адгезии (г/см2) базиса съемного протеза к подлежащим опорным тканям. Это позволило разработать критерии оценки ее величины и эффективности адаптации больного к полному съемному протезу на нижней челюсти.
Установлено, что восстановление вкусовой чувствительности языка и функции жевания у больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, ортопедическое лечение которым проводили по модифицированной методике, проходит в более короткие сроки по сравнению с больными, ортопедическое лечение которым проводили традиционно.
Практическая значимость
Разработанные критерии оценки степени адгезии дают возможность врачу объективно оценить эффективность ортопедического лечения на этапе первичного наложения протеза и спрогнозировать процесс адаптации больного к съемному протезу на нижней челюсти.
Несложный расчет площади протезного ложа на гипсовых моделях челюстей с помощью метода математического моделирования позволяет врачу выявить размерные искажения площади опорных тканей на начальных этапах ортопедического лечения больного и принять меры для их устранения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в работу ортопедического отделения стоматологической клиники ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» и ГУЗ «Краевая Стоматологическая поликлиника № 2» (г. Чита). Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии Читинской государственной медицинской академии.
Получен патент на изобретение № 2323700 с приоритетом от 28.03.2006 г. «Устройство для определения степени адгезии полного съемного протеза». Опубликованы два информационных листка от Читинского центра научно-технической информации: № 81-006-03 «Повышение эффективности нового
метода лечения больных с полной утратой зубов»; № 75-004-08 «Критерии оценки степени адгезии полного съемного протеза».
Основные положения, выносимые на защиту:
Разработанная математическая модель беззубой нижней челюсти позволяет с помощью биометрических исследований на гипсовой модели выявить размерные искажения площади протезного ложа.
Для сохранения размерной точности площади протезного ложа на гипсовой модели при получении анатомического оттиска с беззубой нижней челюсти необходимо использовать индивидуальную жесткую ложку.
Соответствие площади протезного ложа в полости рта и на гипсовой модели позволяет повысить эффективность ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); юбилейной научно-практической конференции стоматологов-ортопедов, посвященной 90-летию профессора А.В. Дойнико-ва (Москва, 2008); VIII региональной межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2009); совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии, терапевтической стоматологии, стоматологии детского возраста и стоматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ЧГМА (Чита, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 - в издании, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук», и патент на изобретение № 2323700 «Устройство для определения степени адгезии полного съемного протеза».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственного исследования), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 7 таблицами. Список литературы содержит 128 источников, из которых 71 на русском и 57 на иностранных языках.
Клиническое значение оттисков в прогнозе ортопедического лечения беззубых пациентов
Получение качественного анатомического оттиска с беззубых челюстей является основополагающим в обеспечении успешного ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов. По данным отечественных и зарубежных авторов, при получении анатомического оттиска с помощью стандартной ложки невозможно учесть разницу степени податливости слизистой оболочки протезного ложа в различных участках. Данный факт существенно затрудняет получение дифференцированного функционального оттиска, гарантирующего равномерное распределение жевательной нагрузки на ткани протезного ложа [62, 96].
Еще в 70-е годы прошлого столетия сотрудники Центрального научно-исследовательского института стоматологии [2] в своих исследованиях отмечали, что так как анатомический оттиск служит для изготовления индивидуальной ложки, он должен воспроизводить конфигурацию всей площади протезного ложа и его границ. Однако стандартные оттискные ложки не всегда отвечают предъявляемым требованиям, поэтому для получения анатомического оттиска необходимо использовать специальные ложки, соответствующие форме и размерам конкретного пациента. Авторы предлагают для этой цели подбирать использованные индивидуальные ложки после изготовления протезов другим пациентам, наиболее подходящие по форме и размерам, а для подбора индивидуальной ложки с целью получения более точного анатомического оттиска пользоваться измерительным циркулем.
Работы, посвященные сохранению размерной точности параметров «размеры протезного ложа в полости рта — размеры протезного ложа на модели», проводятся постоянно [9, 47, 100, 115].
В 1964 году L. Kobes для предотвращения объемных искажений протезного ложа нижней челюсти предлагает во время получения анатомического оттиска использовать восковые столбики-ограничители, препятствующие чрезмерному продвижению ложки и оттискной массы вниз. Восковые ограничители способствуют созданию пространства между протезным ложем и оттискной ложкой, тем самым препятствуют избыточному давлению на подлежащие ткани и, следовательно, объемной деформации податливых подлежащих тканей протезного ложа [19, 97].
Ю.И. Климашин и А.Ю. Климашин [21] разработали метод снятия анатомических оттисков с челюстей «блоком» без применения стандартных или индивидуальных ложек. Оттиски снимают с обеих челюстей одновременно путем нанесения при помощи шпателя альгинатной массы в полость рта больного. Оформление краев оттиска осуществляется пациентом самостоятельно комплексом функциональных движений, разработанных авторами.
Б.В. Свирин [53] разработал методику получения предварительных оттисков и моделей для изготовления индивидуальных ложек при неблагоприятных условиях на беззубых нижних челюстях. Для этого автор предлагает изготавливать индивидуальные восковые ложки с окклюзионными валиками непосредственно в полости рта больного. Оттиск снимается высокопластичными оттискными материалами (эластические, цинкоксиэвгеноловые пасты) под жевательным давлением.
И.Ю. Лебеденко с соавт. [26] предложили методику получения комбинированных анатомических оттисков гидроколлоидными массами в сочетании с альгинатными материалами. Сначала на ткани протезного ложа из шприца нагнетали гидроколлоидную оттискную массу, после чего вводили стандартную ложку, наполненную альгинатной массой. Однако данная методика может использоваться только при незначительной атрофии костной ткани беззубой нижней челюсти.
Функциональные оттиски долгие годы получали преимущественно пассивно при открытом рте. Врач удерживал одной рукой индивидуальную ложку на челюсти, а другой рукой воспроизводил функциональные движения. На нижней челюсти применяли разгружающие «мукостатические» оттиски без давления на слизистую оболочку протезного ложа. При этом базис протеза располагали в пределах неподвижной слизистой оболочки «нейтральной нулевой зоны», а переходная складка не перекрывалась протезом [34, 49, 125].
В.А. Луганский и СЕ. Жолудев [30] с целью повышения соответствия размерной точности параметров протезного ложа на модели таковым в полости рта усовершенствовали методику получения функциональных разгружающих «мукостатических» оттисков. Для этого индивидуальную ложку моделировали поверх компенсаторного воскового слоя, который перекрывал протез 22 ное ложе не полностью, а выборочно, с учетом различной податливости слизистой оболочки. При этом компенсаторная восковая пластинка на внутренней поверхности индивидуальной ложки присутствовала во время как ее припасовки в полости рта, так и окантовки при формировании кругового замыкающего клапана. Удалялась восковая пластинка только перед непосредственным внесением корригирующей массы в индивидуальную ложку. Образовавшееся пространство гарантировало равномерное распределение оттискнои массы во время получения окончательного функционального оттиска и обеспечивало его размерную точность. Полные съемные протезы, изготовленные по таким оттискам, обеспечивали перераспределение жевательного давления в момент приема пищи с альвеолярного гребня на устойчивые к нагрузке участки протезного ложа. Это в свою очередь способствовало замедлению атрофи-ческих процессов костной ткани протезного ложа за счет обеспечения высокого качества фиксации и стабилизации полного съемного протеза.
При резкой степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти ряд авторов рекомендуют идти по пути расширения границ протезного ложа с использованием так называемых экстензионных протезов, которые перекрывают переходную складку. Особое значение при этом придают переднему отделу подъязычного пространства, в котором с помощью термопластической массы оформляют подъязычный валик без каких-либо активных функциональных движений [18, 37, 111].
Однако Б.В. Свирин [54] считает, что расширение границ базиса протеза не всегда оправдано. Так, по его мнению, границы базиса протеза можно расширять при IV степени атрофии альвеолярной части, и совершенно нежелательно при III и V степенях. Для образования «клапанной зоны» необходимо получать оттиск тканей протезного ложа и его границ, позволяющий создать протез с краями, находящимися во время функций в непрерывном контакте с подвижной слизистой оболочкой клапанной зоны. Оттиск должен отчетливо отображать ткани протезного ложа в состоянии нагрузки и без нее. Взгляды ученых на значимость функциональных оттисков в зависимости от методики их получения достаточно противоречивы. Одни считают, что во всех случаях целесообразно получать компрессионные оттиски, так как они обеспечивают равномерное давление по всему протезному ложу. Компрессионные оттиски позволяют отобразить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа [32, 56, 70, 122].
Другие авторы утверждают, что данные оттиски способствуют передав-ливанию податливой слизистой оболочки протезного ложа, изменению истинного физиологического состояния, нарушению кровообращения, ухудшению питания и, как следствие, возникновению воспалительных, а затем атрофиче-ских процессов, в том числе в костной ткани [15, 68, 80, 102].
Из-за разгрузки тканей по всему протезному ложу и отсутствия полноценной фиксации протеза декомпрессионные (разгружающие) оттиски также не получили широкого распространения. Они показаны для протезирования пациентов с III—IV типом слизистой оболочки по Supply. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речеобразования и в покое. Однако жевательное давление распределяется неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базиса протеза не соответствует рельефу костной основы. Вследствие этого жевательное давление с менее податливых участков слизистой оболочки передается на альвеолярную кость в отдельных участках, что приводит к перегрузке и повышенной ее атрофии [36, 75, 94, 105].
Определение степени адгезии полного съемного протеза к тканям протезного ложа
Степень адгезии пластмассового базиса полного съемного протеза (ПСП) к поверхности слизистой оболочки протезного ложа определяли с помощью разработанного нами «Устройства для определения степени адгезии полного съемного протеза» (Патент на изобретение № 2323700 с приоритетом от 28.03.2006 г.).
Устройство представлено цельной металлической пластиной, состоящей из внутри- и внеротовой частей одинаковой длины (рис. 5).
Перфорированная внутриротовая часть выполнена в виде подковы, к которой с помощью самотвердеющей пластмассы или термопластической массы фиксировались искусственные зубы ПСП (рис. 6).
Устройство с зафиксированным ПСП вводили в полость рта пациента и плотно прижимали базис протеза к слизистой оболочке протезного ложа. К внеротовой части фиксировали капроновую нить с постепенным увеличением веса от 200 г до 1 кг до момента отхождения базиса ПСП от слизистой оболочки протезного ложа (рис. 7).
Прикладывая вертикальную нагрузку к базису протеза путем последовательного подвешивания грузов по нарастающей величине, определяли с помощью регистрационных весов (рис. 8) силу адгезии (F), при которой происходило отхождение базиса ПСП от слизистой оболочки протезного ложа.
У всех 58 человек, которые были включены в клинические группы исследования, оценивали величину адгезии базиса готового полного съемного протеза к подлежащим опорным тканям на нижней челюсти. Всего проведено 232 исследования.
Расчеты осуществляли согласно формуле, в которой при делении силы сцепления протеза (в граммах) на площадь протезного ложа (в см ) получали значение степени адгезии В (в г/см ):
Для расчета критериев степени адгезии поверхностей «базис протеза — слизистая оболочка» выбрали весовые значения 1000 г, 800 г, 500 г, 200 г и среднюю площадь протезного ложа беззубой нижней челюсти 25 см". После соответствующих расчетов получили:
1000 г :25 см2 = 40 г/см2;
800 г : 25 см2 = 32 г/см2;
500 г : 25 см2 = 20 г/см2;
200 г : 25 см2 = 8 г/см2.
Полученные данные позволили разработать критерии степени адгезии двух контактирующих поверхностей (табл. 2).
Разработанные критерии оценивали клинически по признакам фиксации и стабилизации ПСП на опорных тканях беззубых челюстей.
Оценку фиксации ПСП проводили путем обхвата пальцами искусственных боковых зубов и оттягивания базиса полного съемного протеза по направлению от протезного ложа (рис. 9).
Для оценки стабилизации ПСП определяли его устойчивость при приложении вертикальной нагрузки в переднем отделе искусственного зубного ряда имитацией откусывания пищи путем надавливания пальцами на режущие края резцов (рис. 10).
Для оценки стабилизации ПСП определяли его устойчивость при приложении вертикальной нагрузки в боковых отделах искусственного зубного ряда имитацией раздавливания пищевого комка путем поочередного надавливания пальцами на жевательные поверхности правых и левых боковых зубов (рис. 11).
Для оценки стабилизации ПСП определяли его устойчивость при приложении горизонтальной нагрузки в боковых отделах искусственного зубного ряда имитацией растирания пищевого комка путем поочередного надавливания пальцами на вестибулярные и оральные поверхности правых и левых боковых зубов (рис. 12).
Предложенные критерии степени адгезии базиса ПСП к слизистой оболочке протезного ложа соответствовали следующим характеристикам:
«отличная» адгезия - протез сохраняет устойчивость на опорных тканях при приложении как вертикальной, так и горизонтальной нагрузки, нарушить фиксацию протеза удается только при условии нарушения кругового замыкающего клапана;
«хорошая» адгезия - протез сохраняет устойчивость при приложении как вертикальной, так и горизонтальной нагрузки, нарушить фиксацию протеза удается с существенным усилием;
«достаточная» адгезия - протез сохраняет устойчивость на опорных тканях при вертикальной нагрузке и теряет устойчивость от горизонтальной нагрузки, нарушить фиксацию протеза удается, приложив некоторое усилие;
«слабая» адгезия - протез теряет устойчивость на опорных тканях как от горизонтальной, так и от вертикальной нагрузки, нарушить фиксацию протеза удается без особых усилий.
В процессе определения фиксации полного съемного протеза на опорных тканях, отрыв базиса протеза от поверхности слизистой оболочки произошел при приложении силы 960,24 г (F).
Площадь протезного ложа нижней челюсти составила 28,37 см2 (S).
Данные вводили в формулу и получали значение степени адгезии в г/см" (В).
Состояние вкусовой чувствительности рецепторов языка до и после различных вариантов ортопедического лечения
Результаты изменений вкусовой чувствительности рецепторов языка, обусловленные полным отсутствием зубов, до начала лечения и в динамике адаптации к протезам представлены в табл. 5.
Получены достоверные изменения изучаемых показателей по двум направлениям. Во-первых, выявлена специфика топографических нарушений вкусовой рецепции на поверхности языка. Во-вторых, обнаружены особенности динамики восстановления вкусовой чувствительности языка в зависимости от метода ортопедического лечения.
Установлено, что при полном отсутствии зубов вкусовая рецепция языка страдает не по всей его поверхности, а в отдельных зонах (на кончике и боковых поверхностях). Согласно топографии вкусовых полей, на кончике языка располагаются вкусовые рецепторы на сладкие раздражители, а на боковых поверхностях - на соленые.
На рис. 18 и 19 видно, что до начала ортопедического лечения больных с полной утратой зубов и сложными клиническими условиями на нижней челюсти концентрация раствора глюкозы для определения порога вкусовой чувствительности на сладкое почти в 2 раза превышала таковую в контрольной группе (Р 0,02), а поваренной соли для определения порога вкусовой чувствительности на соленое - почти в 3 раза (Р 0,001).
Что касается изменения величин параметров на кислый и горький раздражители, здесь нам не удалось обнаружить значимых различий.
Обнаружено, что после завершения ортопедического лечения больных с полной утратой зубов на нижней челюсти восстановление вкусовой чувствительности рецепторов языка в исследуемых группах протекало по-разному.
Так, сравнение величин изучаемых параметров у пациентов, которым ортопедическое лечение проводили традиционно (1-я группа), с аналогичными в контроле, показало, что в течение 3-х месяцев не регистрируется восстановления вкусовой чувствительности на сладкий и соленый раздражители, и только к концу 6-го месяца значения соответствуют контрольным цифрам.
Однако при сравнении показателей с таковыми до лечения установлено, что прогрессивная тенденция к восстановлению восприятия вкуса на соленое и сладкое регистрируется уже через 3 месяца (Р 0,05). К окончанию наблюдения величины данных параметров существенно отличаются (Р 0,001) от таковых в начале традиционного ортопедического лечения.
Корреляционные взаимоотношения между исходным состоянием тканей протезного ложа и анатомо функциональными изменениями жевательного аппарата
Даже поверхностный осмотр протезного ложа, и особенно его пальпация, показывают, что слизистая оболочка в отдельных участках имеет различную степень податливости. Совершенно ясно, что в практической деятельности врача-ортопеда невозможно пользоваться гистологическими методами для определения толщины подслизистого слоя в различных отделах протезного ложа. В связи с этим и сегодня продолжают иметь место исследования по изысканию способов минимального искажения податливых структур протезного ложа, которые могут быть приемлемы в широкой клинической практике [54, 65].
Получение высококачественного анатомического, равно как и функционального, оттиска имеет основополагающее значение в обеспечении должной фиксации и стабилизации полного съемного протеза [34, 118, 127]. При этом одним из первых условий является необходимость сохранения размерной точности площади протезного ложа в полости рта и на модели челюстей. Это возможно лишь при обеспечении равномерного давления на податливые опорные ткани беззубой челюсти со стороны оттискной ложки и оттискной массы. Такая возможность появляется при условии максимального приближения к конгруэнтности поверхностей оттискной ложки и слизистой оболочки протезного ложа. Для диагностики объемных изменений со стороны тканей протезного ложа очень ценными с клинической точки зрения являются биометрические исследования гипсовых моделей беззубых челюстей [78, 123].
Анализ специальной литературы показал, что устойчивость полных съемных протезов на опорных тканях и в особенности на нижней челюсти зависит как от анатомических условий в полости рта, площади опорных тканей, так и от метода получения оттиска, степени конгруэнтности поверхностей «базис протеза - слизистая оболочка протезного ложа» [23, 103, ПО].
В клинике ортопедической стоматологии проводятся постоянные исследования по изысканию методов укрепления протезов на челюстях: механических, хирургических, физических [14, 99, 113, 124]. Однако физико-биологическому методу, сущность которого заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания, не всегда уделяется должное внимание. До сих пор нет единого мнения по предупреждению объемных изменений тканей протезного ложа в процессе получения оттисков. Отсутствуют также сведения о методиках, способствующих сохранению размерного соответствия протезного ложа на клинических и лабораторных этапах изготовления полного съемного протеза.
Для решения поставленных в данной работе задач были обследованы лица с полным отсутствием зубов в сочетании с неблагоприятными клиническими условиями на нижней челюсти.
Измерения площади протезного ложа на гипсовых моделях челюстей с помощью разработанного нами метода математического моделирования позволили рассчитать объемные изменения податливых тканей во время получения оттисков. Компрессия слизистой оболочки протезного ложа в процессе получения оттиска сопровождается передавливанием тканей и увеличением их площади. Нам удалось показать, что несоответствие истинных размеров площади протезного ложа в полости рта и отображенных на гипсовой модели влечет за собой менее благоприятный прогноз адаптации к изготовленному протезу, а следовательно, и объема восстановления утраченных функций зубочелюстного аппарата.
С точки зрения практической ценности разработанная методика математического моделирования отличается малым количеством измерений на модели, доступностью для понимания и интерпретации полученных результатов и, следовательно, может быть использована даже теми врачами, которые не имеют большого клинического опыта.
Нашими исследованиями убедительно показано, что уже само по себе применение стандартной металлической ложки влечет за собой искажение площади протезного ложа в сторону его увеличения. Изготовленная по такому оттиску гипсовая модель и индивидуальная ложка усугубляют эти изменения на функциональном оттиске и исключают получение базиса протеза с высокой степенью адгезии к опорным тканям. Разумеется, что достигнутый «достаточный» уровень адгезии у пациентов 1-й группы, которым ортопедическое лечение проводили традиционно, позволяет в необходимой степени восстановить утраченные функции жевательного аппарата. Однако отсутствие устойчивости протеза на опорных тканях к горизонтальным нагрузкам снижает качество переработки пищевого комка.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что индивидуальная ложка сохраняет размерную точность площади протезного ложа на анатомическом оттиске. По сути, площадь протезного ложа на модели, изготовленной по такому анатомическому оттиску, можно считать окончательной. У больных 2-й группы, лечение которых проводили модифицированным методом, функциональный оттиск был необходим преимущественно только для оформления кругового замыкающего клапана с помощью активных функциональных проб. Величина адгезии базиса протеза к слизистой оболочке протезного ложа у этих больных соответствует критерию «хорошая», что свидетельствует о достаточной фиксации протеза и устойчивости его к горизонтальным нагрузкам. Это позволяет восстановить полноценную пе 76 реработку пищевого комка и вдвое сократить сроки адаптации к протезу по сравнению с таковыми при традиционном ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов и сложными клиническими условиями на беззубой нижней челюсти.
По литературным данным, тонким анализатором нарушений гомеоста-за как в полости рта, так и на уровне всего организма является вкусовая чувствительность рецепторов языка [17, 59].
Наши исследования вкусовой рецепции у больных с полным отсутствием зубов подтвердили эти сведения и позволили выявить у них специфику топографических нарушений вкусовых анализаторов на поверхности языка. Установлено, что при полном отсутствии зубов вкусовая рецепция языка страдает не по всей его поверхности, а на кончике и боковых поверхностях, т.е. там, где располагаются вкусовые анализаторы на сладкий и соленый раздражители.
По данным А.В. Цимбалистова [64], язык активно участвует в процессе переработки пищи. Этот факт позволил нам интерпретировать полученные сведения следующим образом: длительное механическое повреждение языка в области его кончика и боковых поверхностей способствует изменению рецепторной регуляции именно в этих отделах, отвечающих за восприятие сладкого и соленого. По-видимому, дистальные отделы боковых поверхностей языка и его корня не подвержены повышенному механическому влиянию при переработке пищевого комка, что и способствует сохранению специфической вкусовой рецепции этих зон (сохранение чувствительности на кислый и горький раздражители). После ортопедического лечения язык освобождается от участия в растирании пищи, его поврежденная.поверхность в области кончика и боковых отделов регенерирует, что и приводит к восстановлению вкусовой чувствительности рецепторов языка на сладкий и соленый раздражители. Достаточно показательным является сравнение динамики вкусовой чувствительности рецепторов языка у пациентов с полной утратой зубов, ортопедическое лечение которых осуществляли по различным вариантам. Так, пациентам 1-й группы потребовалось вдвое больше времени до полного восстановления вкусовой рецепции по сравнению с пациентами 2-й группы (6 месяцев против 3-х месяцев соответственно).
Этот факт можно объяснить более высокой степенью адгезии базиса протеза к слизистой оболочке подлежащих опорных тканей и созданием условий для сокращения сроков восстановления нейромышечной активности языка у пациентов 2-й группы. Логично предположить, что процессы нейромышечной активности языка не могут быть изолированы от нейродина-мических процессов, что и способствует сокращению сроков восстановления вкусовой регуляции на сладкий и соленый раздражители у больных с более высоким качеством адгезии базиса протеза к тканям протезного ложа (2-я группа).
Исследования биоэлектрической активности жевательной мускулатуры у пациентов с полной утратой зубов до лечения и в динамике адаптации к протезам подтвердили литературные данные [69], что полное отсутствие зубов вызывает существенные изменения как временных, так и амплитудных параметров.
Наложение протезов на опорные ткани у многих больных, и в особенности у тех, которым ортопедическое лечение проводилось впервые, сопровождается одномоментным повышением межальвеолярного расстояния. Это является пусковым механизмом перестройки миотатического рефлекса, который, по-видимому, и обусловливает удлинение периода активности мышц на фоне укорочения периода покоя в обеих исследуемых группах, а также рост амплитуды активности жевательной мускулатуры как при пережевывании тестового материала, так и при волевом сжатии челюстей.
![Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс]](/i/i/4388/204855.png "Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов на нижней челюсти пластиночными протезами с дополнительной фиксацией на внутрикостных миниимплантациях [Электронный ресурс] Кирюшин Максим Андреевич")
