Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей 10
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Анализ статистических данных 32
2.2. Общая характеристика больных при полном отсутствии зубов с прогеническим соотношении челюстей, леченных по традиционной и усовершенствованной методикам 33
2.3. Специальные методы обследования пациентов 39
Глава 3. Усовершенствованные методы диагностики и ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов 46
Глава 4 Исследование напряженно-деформированного состояния (НДС) в системе «полный съемный протез — нижняя челюсть» (фронтальный отдел) методом конечных элементов в зависимости от методов постановки искусственных передних зубов 67
Глава 5. Результаты собственных исследований больных с полным отсутствием зубов 87
5.1. Результаты изучения материалов ММУ СП №3 г.о. Самара по ортопедическому лечению больных с полным отсутствием зубов за 2003 -2007 годы 87
5.2. Характер атрофических процессов тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов 91
5.3. Результаты электромиографических (ЭМГ) исследований собственно жевательных и височных мышц 97
5.4. Изучение характера смыкания искусственных зубных |ЩИв в полных съемных протезах методом окклюзиографии ІГ ^6"
Заключение »»118
Выводы »137
Практические рекомендации ..138
Список литературы 140
- Современное состояние проблемы ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей
- Общая характеристика больных при полном отсутствии зубов с прогеническим соотношении челюстей, леченных по традиционной и усовершенствованной методикам
- Усовершенствованные методы диагностики и ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов
- Исследование напряженно-деформированного состояния (НДС) в системе «полный съемный протез — нижняя челюсть» (фронтальный отдел) методом конечных элементов в зависимости от методов постановки искусственных передних зубов
Введение к работе
Актуальность темы. Потребность в полном съемном протезировании среди больных в возрасте от 44 до 74 лет составляет 15 - 46% (Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Курбанов О.Р., 2002; Кандейкина Н.В., 2001, 2004 и другие). Несмотря на большое количество работ по усовершенствованию клинических и лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов остается достаточно много нерешенных задач. Это подтверждается данными ряда авторов (Танрыкулиев П.Т., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Копейкин В.Н., 1993; Рединов И.С., 2000; Свирин Б.В., 2005; Садыков М.И., 2002, 2004; Цимбалистов А.В., 2002; Абрамович A.M., 2005 и другие), согласно которым до сих пор от 20 до 28% больных не пользуются полными съемными протезами по различным причинам.
На полноценное восстановление функции жевания, речи и эстетики, а также на степень атрофии беззубых челюстей прямое влияние оказывает способ конструирования искусственных зубных рядов в полных съемных протезах (Марков Б.П., 2001; Миргазизов М.З., 2004; Лебеденко И.Ю., 2005; Воронов А.П., 2006; Zitzmann M.U. et al., 2001; Buangtovanni A., 2005; Marxkors R., 2005). Особые трудности представляет протезирование больных при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, которое встречается довольно часто и составляет в пределах 22,6 — 50% случаев среди больных с полным отсутствием зубов (Заксон М.Л., 1986; Танрыкулиев П.Т., 1988; Шелеметев СВ., 2006; Nishimura R. et al., 2006).
Однако вопрос протезирования беззубых челюстей с прогеническим соотношением, обусловленным аномалиями развития или атрофическими процессами челюстей, до настоящего времени изучен недостаточно (Полонейчик Н.М., 2000). Отсутствует сравнительная оценка состояния тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов в зависимости от методики постановки фронтальных искусственных зубов.
Предложены различные способы постановки искусственных зубов в полных съемных протезах при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, допускающие установку фронтальных групп зубов в прогении, но с созданием контакта между зубами (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984; Загорский В.А., 2008; Tanser G., 1979; Caesar Н., 2002; Wisser W., 2003), или конструирование искусственных зубных рядов аналогично расположению естественных зубов у больного до их удаления для обеспечения стабилизации протезов и нормальной речевой функции (Нападов М.А., Сапожников А.Л., 1972; Василенко В.М., 1994; Саввиди К.Г., 2007; Ulrich Е., 1977; Cour R., 2001; Okuma К. et al., 2004).
Многие ученые (Евдокимов А.И., 1974; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Варес Э.Я. с соавт., 1993; Хватова В.А., 1996, 2004; Reichenbach Е., 1967 и другие) при прогеническом соотношении беззубых челюстей, особенно при резкой прогении, рекомендуют для конструирования зубных рядов в полных съемных протезах сферическую поверхность (калотту).
Научно-практическая значимость проблемы ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов, в том числе при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, высокий процент отрицательных результатов протезирования, прогрессирующая атрофия тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов, отсутствие единого мнения о методике постановки искусственных зубов в зависимости от степени выраженности прогенического соотношения беззубых челюстей, недостаточное количество дополнительных методов исследования при протезировании этого контингента больных явились научно-теоретическими предпосылками для осуществления выбранного нами диссертационного исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при выраженном прогеническом соотношении челюстей путем усовершенствования постановки фронтальных искусственных зубов и способов контроля качества протезирования.
Задачи исследования:
выявить процент прогенического соотношения беззубых челюстей среди пациентов с полным отсутствием зубов и провести анализ степени выраженности прогении по материалам ММУ СП №3 г.о. Самара за 2003 - 2007 г.г.;
усовершенствовать способ конструирования фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей;
усовершенствовать способы контроля качества постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах и восстановления функции речи после протезирования;
изучить напряженно-деформированное состояние в системе «полный съемный протез - беззубая нижняя челюсть» при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей в зависимости от способа постановки фронтальных искусственных зубов;
провести сравнительную оценку эффективности ортопедического лечения больных при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с использованием собственных усовершенствованных технологий и традиционного метода при изготовлении полных съемных протезов на основании электромиографии собственно жевательных и височных мышц, определения степени атрофии тканей протезного ложа и восстановления функции речи.
Научная новизна
Усовершенствован рентгенологический метод контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости (патент РФ на изобретение №2325869 от 10.06.2008 г.), позволяющий до протезирования больных полными съемными протезами объективно оценивать по телерентгенограмме расположение твердых и мягких тканей беззубых челюстей в центральном соотношении, а также расположение альвеолярных отростков относительно протетической плоскости.
Разработан способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного (патент РФ на изобретение №2324456 от 20.05.2008 г.), обеспечивающий возможность коррекции установленных искусственных зубов в протезах и документального (на телерентгенограмме) сохранения информации о качестве конструирования искусственных зубных рядов.
Предложен усовершенствованный метод постановки фронтальных искусственных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей, позволяющий замедлить степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и ускорить адаптацию к протезам (заявка на изобретение РФ №2008143952 от 05.11.2008 г.).
Усовершенствован способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами (решение о выдаче патента РФ на изобретение от 02.06.2008 г. по заявке №2006141879) для объективного контроля восстановления речи пациента, сравнения ее с эталоном произношения звуков и хранения произносимых звуков на цифровом носителе в виде аудио и графических записей в качестве врачебного, научного и юридического документов.
Научно обоснована эффективность метода конструирования искусственных фронтальных зубов в полных съемных протезах с сагиттальной щелью у больных с сильно выраженным прогеническим соотношением беззубых челюстей на основании данных электромиографии собственно жевательных и височных мышц, степени атрофии тканей протезного ложа, восстановления функции речи, анализа напряженно-деформированного состояния полного съемного протеза нижней челюсти и подлежащих тканей беззубой нижней челюсти методом конечных элементов по сравнению с традиционным методом протезирования.
Практическая значимость
Метод постановки искусственных фронтальных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с созданием
8 сагиттальной щели позволяет замедлить степень атрофии тканей протезного ложа под базисами полных съемных протезов и ускорить сроки адаптации пациентов к протезам.
Разработанный способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами позволяет объективно оценивать речь пациента путем анализа аудио и графических записей, сравнивать ее с эталоном произношения звуков, а также обеспечивает сохранность результатов проведенных исследований.
Для проведения окклюзиографии разработано устройство, позволяющее получать и сохранять качественные окклюзиограммы.
Предложенный способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза позволяет оценить качество протезирования и пригодность съемных протезов для дальнейшего использования.
Основные положения, выносимые на защиту:
Усовершенствованный способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости.
Способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного.
Новый способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами.
Научное обоснование эффективности метода постановки искусственных фронтальных зубов при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей с созданием уменьшенной сагиттальной щели между передними зубами.
Апробация работы
Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на III международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2007), на областной научно-
9 практической конференции по ортопедической стоматологии (Самара, 2007), на заседании кафедры ортопедической стоматологии (04.XII.2008), на научном межкафедральном заседании ГОУ ВПО СамГМУ с участием кафедр ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ИПО (11.XII.2008).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедры ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета, ММУ стоматологической поликлиники №3 г.о. Самара, Самарской областной клинической стоматологической поликлиники.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, три из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, получены два патента РФ на изобретения, патент РФ на полезную модель, положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение, поданы 2 заявки на изобретения РФ.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Номер государственной регистрации — 01200614037.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 43 рисунками. Список литературы содержит 257 источников, из них 172 отечественных и 85 иностранных авторов.
Современное состояние проблемы ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при прогеническом соотношении беззубых челюстей
Поэтому до сих пор по данным разных авторов (Танрыкулиев П.Т., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Варес Э.Я. с соавт., 1993; Копейкин В.Н., 1993; Рединов И.С., 2000; Свирин Б.В., 2005; Садыков М.И., 2002, 2004; Цимбалистов А.В., 2004; Абрамович A.M., 2005 и другие) от 20 до 28% больных не пользуются полными съемными протезами по различным причинам.
Успех ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов зависит от полноценного восстановления функции жевания, речи и эстетических норм. Если при нормальном соотношении беззубых челюстей осуществление протезирования не представляет значительных трудностей, то при их выраженном прогеническом соотношении задача изготовления протезов, в полной мере удовлетворяющих всем требованиям, сильно усложняется.
Следует отметить, что прогеническое соотношение челюстей при полном отсутствии зубов встречается довольно часто и составляет в пределах 22,6 — 50% случаев (Заксон М.А. с соавт., 1986; Танрыкулиев П.Т., 1988; Шелеметев СВ., 2006 и другие). Клиническая картина и разновидности прогенического соотношения челюстей. Существует много клинических форм прогенического соотношения зубных рядов и челюстей, обусловленных разными причинами, но, как считают многие авторы, термин «прогения» является условным, так как он не отражает сущности аномалии.
Изучением морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при сагитталных аномалиях прикуса занимались многие авторы (Калвелис Д.А., 1964; Каламкаров Х.А. с соавт., 1981; Щербаков А.С., 1987; Зубкова Л.П., 1993; Гиоева Ю.А., 2004, 2008; Хорошилкина Ф.Я., 1999, 2006; Антоник М.М. с соавт., 2003; Персии Л.С., 2004, 2007; Трезубов В.Н., 2005; Delaire M.I., 1976; Ulrich Е., 1977; Frankel R. et al., 1982; Eisman D., 1987 и другие). В результате этих исследований были изучены закономерности роста челюстных костей, строение височно-нижнечелюстного сустава в норме и при сагиттальных аномалиях прикуса (Ужумецкене И.И., 1970; Насибуллин Г.Г., 1975; Рабухина Н.А., 1976; Насыров М.М., 1989; Сидоренко А.Н., 2000; Хватова В.А., 2001, 2005; Силин А.В., 2007). Были определены параметры зубных рядов, их форма, величина и взаимоотношения в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях.
Для изучения зубочелюстной системы при сагиттальных аномалиях прикуса используются клинические, рентгенологические, цефалометрические методы исследования (Прохончуков А.А. с соавт., 1980; Мамеков А.Д., 1989; Паутов И.Ю., 1996; Лещева Е.А., 1997; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2003; Гинзбург Д.Л., 2006; Ricketts R.M., 1982; Lucas P.W., 1983; Gunne H.S., 1985; Kleinrok M., 1986; Wood W.W., 1987; Curtis D.A., 1989; Grubwieser G. et al., 1999).
При исследовании лицевого скелета широко применяется телерентгенография (Жулев Е.Н., 1983; Курочкин Ю.К., 1984; Трезубов В.Н., 1999; Нестеров A.M. с соавт., 2005; Jarabak J.R., 1983). Для анализа телерентгенограмм предпочтение отдается методу A.M. Schwarz (1958). Согласно международной статистической классификации болезней (МКБ 10, 1995) челюстно-лицевые аномалии в сагиттальном направлении описываются следующим терминами.
Гиперплазия, гипоплазия: нижней челюсти; верхней челюсти. Нижняя макрогнатия. Верхняя макрогнатия. Нижняя микрогнатия. Верхняя микрогнатия. К07.1. Аномалии челюстно-черепных соотношений. Верхняя прогнатия. Нижняя прогнатия. Верхняя ретрогнатия. Нижняя ретрогнатия. К07.2. Аномалии соотношения зубных дуг.
Смещенный прикус: передний, задний. Дистальный прикус. Мезиальный прикус. К07.3. Аномалии положения зубов
Большинство отечественных и зарубежных авторов выделяют две основные формы прогении: истинную и ложную (Калвелис Д.А., 1964; Окушко В.П., 1975; Криштаб СИ., 1975; Ильина-Маркосян Л.В., 1976; Ужумецкене И.И., 1978; Каламкаров Х.А., 1981; Щербаков А.С., 1987; Аболмасов Н.Г., 1982, 2003; Хорошилкина Ф.Я., 1999, 2006; Гиоева Ю.А., 2004, 2008; Персии Л.С, 2004, 2007; Cade R.E., 1979; Klein J.E., 1979; Mills J.R., 1982; Jarabak J.R., 1983 и другие). Истинная прогения возникает вследствие чрезмерного развития нижней челюсти. В большинстве случаев эта форма прогении характеризуется длинным и широким телом нижней челюсти, при этом верхняя челюсть нормальных размеров. Верхняя зубная дуга меньше нижней, передняя группа зубов имеет различный характер смыкания: от глубокого с наличием контактов до выраженного открытого прикуса с сагиттальным расхождением между передними зубами различной степени; мезио-дистальное соотношение боковых зубов соответствует третьему классу по Энглю (Щербаков А.С, 1987). Под ложной прогенией понимают принужденный прикус, то есть мезиальное смещение нижней челюсти.
Н.Г. Аболмасов (1982) предлагает следующую классификацию прогении. 1. Истинная прогения 1-й формы (увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда): а) при нормальной верхней челюсти; б) при недоразвитии верхней челюсти или ее дистальном положении в черепе. 2. Истинная прогения 2-й формы: а) увеличенная базальная часть нижней челюсти при обратном смыкании отдельных зубов, прямом контакте передних зубов или с минимальным перекрытием; б) изолированное разрастание подбородочной части нижней челюсти. 3. Верхняя микрогнатия. 4. Ложная прогения (принужденный прикус вследствие переднего смещения нижней челюсти). 5. Прогеническое соотношение передних зубов: а) за счет наклона передних зубов верхней или нижней челюсти; б) за счет наклона зубов и аномалии альвеолярных отростков. 6. Сочетанные формы.
Общая характеристика больных при полном отсутствии зубов с прогеническим соотношении челюстей, леченных по традиционной и усовершенствованной методикам
Для решения задач, поставленных данной диссертационной работой, нами обследованы и протезированы 106 пациентов с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях. В это число вошли 70 пациентов основной группы (таблица 3), которым осуществлялось изготовление полных съемных протезов с применением усовершенствованных автором методов диагностики и лечения, и 36 пациентов контрольной группы, получавших ортопедическое лечение по традиционной методике. Все больные (106 человек) были с прогеническим соотношением беззубых челюстей различной степени выраженности.
По возрасту пациенты распределены на три группы: средний, пожилой и старческий, согласно рекомендациям ВОЗ (1983) - цит. по R. Marxkors (2005).
Из данных таблицы 3 следует, что ортопедическое лечение получили 37% мужчин и 63% женщин в возрасте от 45 до 89 лет. Большая часть пациентов приходится на пожилой возраст (60 - 74 лет) и составляет 63%.
По данным таблицы 6 видно, что в контрольной группе больных с резкой атрофией беззубой верхней челюсти были 56% лиц, нижней челюсти — 39%.
Анатомо-функциональное состояние слизистой оболочки беззубых челюстей пациентов основной и контрольной групп оценивали по классификации Суппли (4 класса).
Для определения степени выраженности прогенического соотношения беззубых челюстей пользовались классификацией М.Л. Заксона с соавт. (1986), а также учитывали классификацию З.В. Лудилйной, А.В. Могдаленко (1988). Ортопедическое лечение больных основной и контрольной групп мы осуществляли только при средне и сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей. Из данных таблицы 7 следует, что ортопедическое лечение больных основной и контрольной групп было выполнено 23% лиц со средне выраженной (4-6 мм) и 77% с сильно выраженной прогенией (7—13 мм). У 85% пациентов с сильно выраженной прогенией в анамнезе выявлена истинная прогения.
Среди пациентов контрольной группы в зависимости от размеров сагиттальной щели во фронтальном отделе больные распределялись следующим образом: 4 мм - 0 чел.; 5 мм — 2 чел.; 6 мм - 7 чел.; 7 мм - 2 чел.; 8 мм - 0 чел.; 9 мм - 4 чел.; 10 мм — 8 чел.; 11 мм — 6 чел.; 12 мм - 4 чел; 13мм - 3 чел.
Среди пациентов основной группы в зависимости от размеров сагиттальной щели во фронтальном отделе больные распределялись следующим образом: 4 мм - 1 чел.; 5 мм — 5 чел.; 6 мм — 9 чел.; 7 мм — 2 чел.; 8 мм - 6 чел.; 9 мм - 10 чел.; 10 мм — 18 чел.; 11 мм - 7 чел.; 12 мм - 8 чел; 13мм — 4 чел. При сагиттальной щели до 5,5 мм фронтальные искусственные зубы устанавливали в ортогнатическом и прямом прикусе, а при сагиттальной щели от 6 до 7 мм передние зубы устанавливали в прогении, но в контакте. При наличии сагиттальной щели более 7 мм (до 13 мм) фронтальные искусственные зубы устанавливали в прогении, но с уменьшенной сагиттальной щелью, по нашей методике. Таким образом, 53 (75%) больным из 70 были изготовлены полные съемные протезы в прогении с сагиттальной щелью.
Оттиски у пациентов основной группы получали функционально-дифференцированные по методике М.И. Садыкова с соавт. (2004) с помощью жестких индивидуальных ложек. Центральное соотношение челюстей определяли анатомо-физиологическим методом. Постановку искусственных зубов осуществляли в артикуляторе «PROTAR 9» (KAVO, Германия) (рис. 1 «а», «б») с использованием усовершенствованной нами методики (см. гл. 3). При этом учитывали расположение межальвеолярных линий.
Общее клиническое обследование больных с полным отсутствием зубов. Обследование больных осуществляли по разработанной на кафедре ортопедической стоматологии «Схеме обследования больного и написания истории болезни в клинике ортопедической стоматологии» (2004). При сборе объективных данных проводили осмотр внешнего вида больного в фас и профиль. При внешнем осмотре обращали внимание на цвет кожных покровов лица, выраженность естественных складок, положение углов рта, симметричность частей лица, высоту нижнего отдела лица, состояние губ, взаимное расположение челюстей, размеры угла нижней челюсти, характер открывания рта и смещения нижней челюсти, состояние жевательных и мимических мышц, а также височно-нижнечелюстного сустава (пальпация головок нижней челюсти, аускультация).
При обследовании полости рта обращали внимание на цвет, плотность, податливость, увлажненность слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта, а также языка. Особое внимание акцентировали на состоянии переходной складки. Перед протезированием больных и в процессе лечения большую роль уделяли психотерапевтической подготовке пациентов.
В заключение общеклинического обследования вместе с больным обсуждали эстетические и функциональные особенности будущих полных съемных протезов.
Для оценки устойчивости полных съемных протезов на челюстях пользовались рекомендациями М.С. Шварцмана и У Тей Сауна (1974). Стабилизация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному ложу и оценивается отличной в том случае, если при разнообразных нагрузках протез отодвигается минимально; хорошей — если при сильной односторонней боковой нагрузке он смещается; удовлетворительной — протез сдвигается при ротационных движениях и смещается при средней односторонней нагрузке, и плохой - если протез смещается от любой нагрузки. Этот метод также рекомендуют использовать Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В.Еричев(2001).
В период адаптации пациентов к полным съемным протезам особое внимание обращали на восстановление речи с использованием нашего способа (описание дается в гл. 3). Для получения эталонов осциллограмм произношения букв русского алфавита провели исследование 25 пациентов в возрасте 30-40 лет с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом, а также 25 пациентов с полным отсутствием зубов в возрасте 55 — 65 лет после окончательной адаптации к полным съемным протезам.
Усовершенствованные методы диагностики и ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов
Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов складывается из тщательного изучения состояния тканей протезного ложа, последовательного выполнения клинико-лабораторных этапов изготовления полных съемных протезов и контроля качества протезирования. С целью повышения эффективности ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов нами усовершенствована методика постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах при прогеническом соотношении беззубых челюстей, а также отдельные способы диагностики и контроля качества ортопедического лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Нами разработаны и внедрены: способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости на телерентгенограмме головы (патент РФ на изобретение №2325869 от 10.06.2008 г.); способ постановки фронтальных искусственных зубов в полных съемных протезах при сильно выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей (заявка на изобретение РФ №2008143952 от 05.11.2008 г.); способ контроля постановки искусственных зубов в полных съемных протезах относительно ориентиров на лице и черепе больного (патент РФ на изобретение №2324456 от 20.05.2008 г.); устройство для окклюзиографии (патент РФ на полезную модель № 65753 от 27.08.2007 г.); способ контроля восстановления речи у больных со съемными протезами (решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2006141879 от 02.06.2008 г.); способ определения степени атрофии тканей протезного ложа под базисом съемного протеза (заявка на изобретение РФ №2008101332 от 09.01.2008 г.).
Способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетической плоскости на телерентгенограмме головы. При диагностике и лечении пациентов с полным отсутствием зубов нередко возникает необходимость определения степени атрофии альвеолярных отростков и толщины мягких тканей на них.
Известны: способ определения толщины мягких тканей над гребнем беззубого альвеолярного отростка (патент РФ №2215497, Садыков М.И. с соавт., 2002) и способ определения степени атрофии высоты альвеолярного отростка под базисом съемного протеза (патент РФ №2189099, Садыков М.И. с соавт., 2002).
Оба метода имеют два основных недостатка: 1) состояние тканей протезного ложа изучают на ортопантомограммах, то есть получают искаженные снимки; 2) в обоих способах производят изучение какого-то одного параметра (толщину мягких тканей протезного ложа, атрофию высоты альвеолярного отростка под протезом); 3) кроме того, оба способа не имеют отношения к конструированию искусственных зубных рядов в полных съемных протезах, так как не несут информацию о расположении протетической плоскости — главного ориентира для конструирования искусственных зубных рядов.
Технический результат, на достижение которого направлено создание данного изобретения, заключается в объективном изучении взаимного расположения твердых и мягких тканей беззубых челюстей в центральном соотношении, в изучении степени их атрофии в отдельные сроки при использовании полных съемных протезов, в изучении расположения альвеолярных отростков относительно протетическои плоскости для планирования хирургической подготовки альвеолярных отростков перед протезированием и конструированием искусственных зубных рядов, то есть для получения значительной информации о зубочелюстной системе пациента.
Способ контроля состояния тканей протезного ложа беззубых челюстей относительно друг друга и протетическои плоскости на телеренттенограмме головы (патент на изобретение №2325869 от 10.06.2008 г.) осуществляется следующим образом. Нижний прикусной валик подгоняют по верхнему валику с учетом высоты нижнего отдела лица. Устанавливают нижнюю челюсть в центральном соотношении. После этого на восковые базисы с прикусными валиками верхней и нижней челюстей со стороны протезного ложа по расположению вершин альвеолярных гребней и по середине окклюзионной поверхности верхнего валика наносят рентгеноконтрастный материал. Далее в положении центральной окклюзии проводят боковую телерентгенографию головы (рис. 2): а — рентгеноконтрастный материал расположен по вершине гребня альвеолярного отростка верхней челюсти, б -рентгеноконтрастный материал расположен на окклюзионной поверхности верхнего валика по протетическои плоскости, в — рентгеноконтрастный материал расположен по вершине гребня альвеолярного отростка нижней челюсти. На полученных снимках проводят изучение расположения альвеолярных отростков между собой и относительно протетическои плоскости.
Изобретение может быть использовано для контроля взаимного расположения беззубых альвеолярных отростков, расположения их относительно протетическои плоскости, степени атрофии альвеолярных гребней и слизистой оболочки на них, решения вопроса хирургической подготовки альвеолярных отростков (частичного удаления или пластики отростков) перед протезированием больных полными съемными протезами и конструированием искусственных зубных рядов, а также перед операцией дентальной имплантации.
Исследование напряженно-деформированного состояния (НДС) в системе «полный съемный протез — нижняя челюсть» (фронтальный отдел) методом конечных элементов в зависимости от методов постановки искусственных передних зубов
Среди главных причин, осложняющих протезирование больных с полным отсутствием зубов, по мнению многих исследователей (Марков Б.П., 1988; Иванников В.И., 1991; Свирин Б.В., 1998; Байрамов X., 2000; Петров М.В. с соавт., 2004; Devis W. et al., 1990; Marxkors R., 2005 и другие), наиболее значимой является прогрессирующая атрофия альвеолярных отростков беззубых челюстей под базисами съемных конструкций, так как их стабилизация находится в прямой зависимости от анатомических условий тканей протезного ложа. Наиболее выраженная деструкция мягких и костных тканей челюстей под базисами полных съемных протезов происходит на тех участках, где величина воздействующих усилий от базиса больше, то есть имеет место фактор неравномерного распределения функциональной нагрузки на ткани протезного ложа.
Исходя из этого, при изучении напряжений и деформаций, возникающих в полном съемном протезе и тканях нижней челюсти, должны быть решены следующие задачи: - создание и отработка методологической базы для разработки как конструкций полных съемных протезов, так и схем расчетов напряженно деформированного состояния композиций: зубы на изогнутой пространственной пластине (монолитная конструкция), мягкие ткани, компактная и губчатая кость; - разработка научно обоснованных, с учетом статистического анализа и установления корреляционных зависимостей, рекомендаций по изготовлению конструкции полного съемного протеза на беззубую нижнюю челюсть, обеспечивающей равномерное распределение функциональной нагрузки как в самом протезе, так и в опорных тканях со стороны базиса протеза.
На сегодняшний день в достаточной степени изучено анатомо-топографическое строение всех элементов челюстных костей, их взаимосвязь и объемные соотношения, определяющие анизотропные свойства кости, а также выявлены анатомо-гистологические, морфологические, биохимические и функциональные изменения зубочелюстной системы, являющиеся следствием полного отсутствия зубов.
Наиболее адекватную картину НДС в системе «ПСП — нижняя челюсть» можно восстановить, построив трехмерную модель беззубой нижней челюсти, наиболее полно отражающую анатомо-топографическое строение всех ее элементов, и полного съемного пластиночного протеза с учетом реально действующих сил и наиболее достоверной информации о механических свойствах челюстных костей.
С точки зрения типа силовой конструкции для полного съемного протеза наиболее приемлемой является схема статически неопределимой балки с изогнутой осью - рамой. Рамы в моделях нагружаются определенным образом ориентированной нагрузкой, величина которой соответствует реальным условиям функционирования системы. Но задача состоит не только в определении усилий в элементах самого протеза, когда системы уравнений статики дополняются уравнениями деформаций, что позволяет определить все силовые факторы в элементах системы классическими методами теории сопротивления материалов. Но также необходимо получить значения величин напряжений, деформаций, перемещений во всех элементах системы «ПСП -нижняя челюсть».
В зависимости от условий работы каждого элемента системы были построены соответствующие силовые схемы их нагружения с учетом начальных и граничных условий, которые различны в связи с характером функциональности каждого из них в исследуемых процессах. Они различаются как по механическим характеристикам — модулю упругости, пределу прочности, так и по направлениям силовых потоков.
Для поиска решения подобных по сложности задач обычно применяют численные методы, хорошо развитые и активно используемые в последнее время. При выборе конкретного метода необходимо учитывать не только эффективность математической процедуры вычисления, но и возможности самого программного продукта обеспечить должный уровень контроля за проведением расчета и реализации верификационных (тестовых) испытаний.
Методика построения математической модели нижней челюсти основана на принципах моделирования трехмерных сложных конструкций с учетом решения задач математической физики. Геометрическая модель полного съемного протеза построена в графической системе KOMITAC-3D V9, учитывая как физиологические особенности строения челюстно-лицевой составляющей, отражающей анатомо-топографическое строение и соотношение кортикального и губчатого слоев кости, так и полного съемного протеза. Созданная объемная модель была разбита с помощью сетки секущих плоскостей и криволинейных поверхностей на дискретные подобласти с учетом характера и интенсивности распределения напряжений и деформаций.
Значения статических моментов и моментов инерции приведенных сечений элементов рассчитывается автоматически в программном комплексе ANSYS 11.0 (ANSYS, Inc), широко использующимся для расчетов НДС различных сложных конструкций. Математической основой, на которой построен вычислительный аппарат этого программного продукта, является метод конечных элементов (Зинкевич О.В., 1975).
Следующий немаловажный шаг - выбор схемы нагружения нижней челюсти и задание граничных условий для искомой модели, отражающих те биомеханические процессы, которые возникают при воздействии функциональных нагрузок на нижнюю челюсть.
Напряженно-деформированное состояние нижней челюсти в дальнейшем будет рассматриваться в режиме глотания, которое, как известно, заканчивается центральной окклюзией при значительном напряжении жевательной мускулатуры. Суммарная нагрузка на слизистую оболочку беззубой нижней челюсти не должна быть более 37 кг (Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990), хотя максимальная сила сжатия челюстей под действием мышц, поднимающих нижнюю челюсть, составляет не менее 75 кг. Мы для своих исследований взяли нагрузку при сжатии челюстей с полными съемными протезами в 350Н (35 кг), а на передние зубы - 120 Н.
Таким образом, НДС нижней челюсти формируется под воздействием активных сил, то есть сил жевательных мышц, прикрепленных к ней, и в первую очередь благодаря усилию мышц, поднимающих нижнюю челюсть (собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц); распределенной нагрузки на зубной ряд; и под действием пассивной силы, возникающей как реакция опор, распределенной по поверхности суставных головок.
При рассмотрении НДС исследуемой модели абсолютные величины активных сил, действующих на нижнюю челюсть, соотношения между ними, а также информация о механических свойствах костных структур нижней челюсти были заимствованы из работы Н.В. Калининой, В.А. Загорского (1990), А.В. Ревякина (2005), СВ. Шелеметева (2006).
Похожие диссертации на Совершенствование ортопедического лечения больных с полным отсутствием зубов при выраженном прогеническом соотношении беззубых челюстей
