Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные аспекты патогенеза хронического простатита 10
1.2. Место физиотерапии в лечении и реабилитации больных хроническим простатитом 19
1.3. Обоснование применения импульсной электротерапии при лечении больных хроническим простатитом 22
1.4. Физические и физиологические основы ультразвука. Применение фонофореза лекарственных веществ в комплексной терапии хронического простатита 27
ГЛАВА 2. Методы обследования и лечения 3 5
2.1. Методы обследования 3 5
2.2. Методы лечения больных 41
2.3. Учет отдаленных результатов исследования 41
2.4. Основные критерии оценки лечения
2.5. Статистический анализ результатов 44
ГЛАВА 3. Общая клинико-лабораторная характеристика больных хроническим простатитом. результаты собственных исследований 46
3.1. Общая клиническая характеристика больных хроническим простатитом 46
3.2. Клинико-инструментальное обследование больных хроническим простатитом 51
3.3. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим простатитом 63
3.4. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим простатитом 64
ГЛАВА 4. Низкочастотная импульсная электротерапия при хроническом простатите 67
ГЛАВА 5. Низкочастотная импульсная электротерапия и трансректальный фонофорез антовегина при хроническом простатите 75
ГЛАВА 6. Сравнительная характеристика влияния низкочастотной импульсной электротерапии и комбинированного использования низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина при хроническом простатите 85
Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Место физиотерапии в лечении и реабилитации больных хроническим простатитом
- Физические и физиологические основы ультразвука. Применение фонофореза лекарственных веществ в комплексной терапии хронического простатита
- Основные критерии оценки лечения
- Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим простатитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический простатит встречается в 35-45% случаев урологической патологии [В.А. Голубчиков и соавт., 2001; Н.А. Лопаткин и соавт., 2004; J.N. Krieger, S. Takahashi, D.E. Riley, 2003]. В последние годы отмечается тенденция к росту хронического простатита среди молодого контингента c преобладанием стертых форм заболевания [К.И. Забиров и соавт., 2006; Б.Э. Рудаков, 2003].
Трудности лечения хронического простатита обусловлены тем, что наличие гемопростатического барьера не позволяет антибактериальным препаратам проникать в паренхиму простаты [И.В. Карпухин, Р. Гурцкой, 2006; Е.Б. Мазо, С.В. Попов, 2004]. Кроме того, сложная анатомия мочеиспускательного канала, восходящая инфекция из которого является частой причиной развития хронического простатита из-за образования замкнутых полостей с изолированными в них микроорганизмами служит причиной рецидива заболевания и неэффективности лечения [Б.А. Неймарк, 2007; J.C. Nickel, 2007; A.J. Shaeffer, 2003].
Определяющим в терапии больных хроническим простатитом наряду с ликвидацией воспалительного процесса является улучшение кровообращения в предстательной железе, повышение иммунологической реактивности [Ю.Я. Кузнецкий, Д.Г. Курбатов, 2006; W. Hochreiter et al., 2000; M.W. Wynes, S.K. Frankel, D.W.H. Riches, 2004]. В связи с этим, оправданным для лечения хронического простатита является применение физических методов лечения, механизмы лечебного эффекта которых в той или иной степени связаны с основными патогенетическими механизмами этого заболевания [М.Н. Слесаревская, 2004; О.Л. Тиктинский, С.Н. Калинина, 2006].
В последние годы в клинической практике с успехом применяют препарат природного происхождения – пантовегин [Д.Г. Курбатов и соавт., 2003; Б.Э. Рудаков, 2003]. Клинические исследования показали, что пантовегин обладает противовоспалительным, иммунокорригирующим действием и доказана возможность его применения в методе фонофореза у больных хроническим простатитом [Б.Э. Рудаков, 2002-2003].
Появление новых физиотерапевтических технологий, основанных на достижении развития электроники, в частности импульсной электротерапии, позволило приблизить их физические характеристики к физиологическим параметрам [Х.Э. Гидалишов, 2006; И.В. Карпухин, 1995; А.И. Неймарк и соавт., 2009; Г.Н. Пономаренко, И.И. Турковский, 2003]. Это способствует повышению эффективности применения этого вида электролечения при различных заболеваниях воспалительного генеза, основанной на компенсации локальной гемодинамики, что явилось теоретической предпосылкой для применения нового вида импульсной электротерапии при хронических простатитах [А.С. Коздоба и соавт., 2007; О.В. Степаненко, 2006; О.Л. Тиктинский и соавт., 1997].
В настоящее время отсутствуют литературные данные по комбинированному использованию низкочастотной электроимпульсной терапии и фонофореза с пантовегином в терапии хронического простатита.
Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование трансректального фонофореза пантовегина и низкочастотной импульсной электротерапии при хроническом простатите.
1. Изучить сомато-биологическое развитие, психо-эмоциональное состояние, гемодинамику предстательной железы, микроциркуляцию предстательной железы и мочеиспускательного канала, состояние микционной функции мочевого пузыря, цитокиновую и иммунологическую реактивность организма у больных хроническим простатитом.
2. Изучить психо-эмоциональное состояние, гемодинамику предстательной железы, микроциркуляцию предстательной железы и мочеиспускательного канала, состояние микционной функции мочевого пузыря, иммунологическую и цитокиновую реактивность организма под влиянием низкочастотной импульсной электротерапии у больных хроническим простатитом.
3. Изучить психо-эмоциональное состояние, гемодинамику предстательной железы, микроциркуляцию предстательной железы и мочеиспускательного канала, состояние микционной функции мочевого пузыря, цитокиновую и иммунологическую реактивность организма под влиянием комбинированного использования низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина у больных хроническим простатитом.
4. Представить сравнительную характеристику влияния низкочастотной импульсной электротерапии и комбинированного использования низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина у больных хроническим простатитом по данным непосредственных и отдаленных результатов исследования.
5. Разработать новую медицинскую технологию восстановительного лечения больных хроническим простатитом с комбинированным применением низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина.
Научная новизна. В работе впервые дано научное обоснование применения трансректального фонофореза пантовегина в сочетании с низкочастотной импульсной электротерапией при хроническом простатите. Впервые у больных хроническим простатитом изучены индекс маскулинности, индекс неспецифической иммунологической реактивности и противовоспалительный цитокиновый индекс. Выявлено, что ведущими патогенетическими факторами ХП являются угнетение иммунореактивности организма, дисбаланс интерлейкина-4 в крови и эякуляте, вызывающие длительно текущий воспалительный процесс в предстательной железе. Установлены патогенетические связи между семиотикой заболевания и рядом лабораторных показателей. Выявлено, что комбинированное использование низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза с пантовегином способствует более выраженному купированию основных клинических синдромов, значительному повышению качества жизни больных хроническим простатитом.
Впервые показан более выраженный стресслимитирующий, противовоспалительный, иммуномодулирующий, улучшающий гемодинамику и дренажную функцию предстательной железы, микроциркуляцию предстательной железы и мочеиспускательного канала эффект комбинированного использования низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегином по сравнению с монотерапией низкочастотной импульсной электротерапией.
Теоретическая значимость работы. Изучение длительности и количества обострений в год хронического простатита позволяет дифференцировать назначение немедикаментозной терапии у больных хроническим простатитом: при длительности хронического простатита до 3 лет – низкочастотную импульсную электротерапию, при длительности хронического простатита более 3 лет - комбинированное использование низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина. Раскрыты механизмы саногенетического влияния низкочастотной импульсной электротерапии и комбинированного использования низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина при хроническом простатите.
Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод лечения хронического простатита, основанный на комбинированном использовании низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина, который повышает терапевтическую эффективность за счет купирования основных клинических синдромов, повышения качества жизни и снижении индекса обострений у данной категории больных. Комбинированное использование низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина позволяет нормализовать гемодинамику и устранить ранние гипоксические нарушения предстательной железы, повысить неспецифическую иммунологическую реактивность, противовоспалительный цитокиновый индекс, что вызывает повышение терапевтической эффективности. Разработанная программа восстановительного лечения больных хроническим простатитом позволяет удлинить период ремиссии, снизить частоту рецидивов заболевания и повысить качество их жизни.
Положения, выносимые на защиту:
1. Хронический простатит – полисимптомное и полисиндромное заболевание, сопровождающееся нарушениями психо-эмоционального состояния, гемодинамики предстательной железы, микроциркуляции предстательной железы и мочеиспускательного канала, микционной функции мочевого пузыря, иммунологической системы, усугубляющиеся по мере длительности и стадии заболевания.
2. Выраженность клинической симптоматики хронического простатита зависит от сочетания клинических симптомокомплексов, длительности, частоты обострений и стадии хронического простатита, степени нарушения гемодинамики предстательной железы, микционной функции мочевого пузыря, снижения противовоспалительных цитокинов в периферической крови и эякуляте, сопутствующей урологической патологии мочевыводящих путей, возрастного ценза больных.
3. Разработанные диагностические мероприятия, включающие стандартизированную оценку андрологических симптомов хронического простатита, изучение психо-эмоционального статуса, уродинамическое, ультразвуковое исследование предстательной железы, допплерометрическое исследование гемодинамики предстательной железы, лазеродопплерофлоуметрическое исследование предстательной железы и мочеиспускательного канала позволяет получить объективное представление о степени выраженности основных патофизиологических нарушений у больных хроническим простатитом.
4. Эффективность комбинированного использования низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза пантовегина у больных хроническим простатитом достигается нормализацией психо-эмоционального состояния, гемодинамики предстательной железы, микроциркуляции предстатальной железы и мочеиспускательного канала, микционной функции мочевого пузыря и иммунологической системы.
Апробация работы и внедрение результатов исследования. Материалы работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции Волгоградского медицинского клинического центра физиотерапии Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы медико-санитарного обеспечения химически опасных объектов» (Волгоград, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2012), 10-ой научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием «Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения» (Черкесск, 2012), VII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2012).
По материалам диссертации опубликованы 6 научных статей, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; разработано 1 методическое пособие для врачей и научных сотрудников, утверждено научным советом по восстановительной медицине, лечебной физкультуре и спортивной медицине, курортологии и физиотерапии РАМН.
Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы МБУЗ Городская поликлиника №16 (г. Ростов-на-Дону), Республиканской клинической больницы (г. Черкесск), ООО «Медицинский центр диагностики и лечения» (г. Пятигорск).
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 6 рисунками. Список литературы включает 209 источников (139 отечественных и 70 зарубежных).
Место физиотерапии в лечении и реабилитации больных хроническим простатитом
Под нашим наблюдением находилось 80 больных ХП в возрасте от 22 до 45 лет. Больные самостоятельно заполняли международную систему суммарной оценки ХП (IPSS).
При андрологическом обследовании особое внимание уделяли заболеваниям половых органов (простатит, везикулит, уретрит), которые способны вызывать ХП и сексуальные расстройства [7, 30, 44, 93, 157, 180, 208]. Отмечали состояния, способствующие развитию конгестивных явлений в органах малого таза (малоподвижный образ жизни, заболевания вен). Кроме того, выясняли наличие хронической интоксикации, злоупотребление алкоголем, перенесённые травмы половых органов, головного мозга, венерические заболевания. Выясняли, выполнялись ли ранее операции на половых органах, а также по поводу варикоцеле и паховой грыжи.
При общем осмотре больного оценивали сомато-биологическое развитие, индекс массы тела, который высчитывался по формуле: вес (кг)/рост2. Обследование половых органов заключалось в осмотре полового члена и органов мошонки, исследовании ПЖ. При осмотре полового члена отмечали отсутствие или наличие пороков развития (гипоспадии, эписпадии), состояние крайней плоти и наружного отверстия мочеиспускательного канала. При обследовании мошонки обращали внимание на ее размеры, степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации; после этого определяли положение яичек в мошонке и состояние их придатков.
Перед исследованием ПЖ проводили осмотр анального отверстия и пальпацию сфинктера и стенок прямой кишки, что позволяло выявить тонус сфинктера, наличие геморроидальных узлов, трещин заднего прохода, проктита, новообразований прямой кишки. При необходимости выполняли ректороманоскопию.
Пальцевое исследование ПЖ и семенных пузырьков проводили в коленно-локтевом положении больного, на боку (обычно на правом) и в положении больного стоя с наклоном вперёд на 90 . При пальпации придатка яичка отмечали состояние головки, тела, хвоста на предмет наличия или отсутствия его увеличения, уплотнения или деформации. При пальпации семенного канатика определяли толщину и гладкость семявыносящих протоков, а также наличие или отсутствие извитых расширенных вен.
Ультразвуковое исследование осуществлялось общепринятым способом с последовательным проведением трансабдоминального и трансректального УЗИ. При проведении ТАУЗИ использовали стандартный электронный конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Исследование проводилось через переднюю брюшную стенку надлобковым доступом при наличии в мочевом пузыре мочи, что создавало «акустическое окно» и позволяло визуализировать структуры полости таза. При проведении ТРУЗИ использовали стандартный ультразвуковой биплановый конвексный датчик с частотой 6,5 МГц. Оценка форм, размеров, эхоструктуры ПЖ в В-режиме проводилась по общепринятым критериям. Объём ПЖ вычислялся после введения в память ультразвукового аппарата трёх размеров (в сагиттальной, продольной и фронтальной проекциях) по формуле: V=0,52 х W х h х і, где V - объём ПЖ в см3, W, h. і - ширина, длина и толщина - три измерения ПЖ, умноженные на постоянный коэффициент 0,52.
Ультразвуковое цветное допплерографическое картирование в капсулярных и уретральных артериях ПЖ изучали на аппарате «Logig 7000 Expert GE» (США). Оценка качественной характеристики спектра доплеровского сдвига частот осуществлялась по общепринятой методике [65]. При допплерографии оценивались максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR). Также изучали скорость кровотока и диаметр парапростатических и параректальных вен ПЖ. Показатели гемодинамики и допплерометрии ПЖ у здоровых мужчин представлены в таблицах 1 и 2. Таблица 1.
Оценку микроциркуляции в ПЖ и мочеиспускательном канале проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии с использованием лазерного анализатора микроциркуляции крови «ЛАКК-02» (НІШ «ЛАЗМА», Россия). Микроциркуляцию в уретре изучали с помощью эндоскопического зонда для эндоуретрального исследования микроциркуляции, микроциркуляцию в ПЖ - с помощью накожного зонда в точке Л (хуэй-инь), имеющую хорошее кровоснабжение в связи с анатомическим расположением сосудистого пучка.
Коэффициент вариации (Kv) указывает на процентный вклад вазомоторного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока, определяется по формуле: Kv = 8 / Мх100%, где 8 - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от величины М, отражающее усредненную временную колеблемость микроциркуляторного потока, или флакса.
На втором этапе анализируется амплитудно-частотный спектр колебаний перфузии. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах можно оценивать тонус сосудов и состояние функционирования определённых механизмов контроля перфузии. Помимо расчёта статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, аппараты ЛДФ дают возможность с помощью специальных программ анализировать ритмические изменения этого потока.
Допплерограмма раскладывается на гармонические составляющие с различными частотами и количественно оценивается вклад амплитуды каждой из этих составляющих в общий сигнал. Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами: частотой (F) и амплитудой (А).
Формула, отражающая активный механизм регуляции микроциркуляции: Amax LF/ 3 8 х 100%, где Атах LF - амплитуда медленных колебаний, обусловленная вазомоторной активностью.
Формула, отражающая пассивный механизм регуляции микроциркуляции: AmaxHF/ 3 8 х 100%, где Amax HF - амплитуда дыхательных колебаний, связанная с дополнительным включением механизмов активации крови из микроциркуляторного русла за счет дыхательных экскурсий (в норме они выражены слабо).
Формула, характеризующая внутрисосудистое сопротивление: Amax/ М х 100%.
На основе выявленных особенностей кровотока выставляется физиологическая форма его нарушений. При оценке результатов исследования микроциркуляции с помощью ЛДФ-граммы используется ряд расчётных показателей: миогенныи тонус, нейрогенный тонус, показатель шунтирования и индекс эффективности микроциркуляции.
Нейрогенный тонус прекапиллярных резистентных микрососудов связан с активностью а-адренорецепторов (в основном al) мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток, определяется по формуле: НТ= 8хРср/Ан х М, где о - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне, М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.
Миогенныи тонус, отражающий состояние метартериол и прекапиллярных сфинктеров, определяется по формуле: МТ=8 х Рср/Ам х М, где a - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ам - амплитуда осцилляции миогенного диапазона, М -среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.
Показатель шунтирования вычисляется по формуле: ПШ=МТ/НТ.
Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) характеризует взаимоотношения между колебаниями кровотока в разных областях частотного спектра, определяется по формуле: H3M=AmaxLF/(AmaxHF+AmaxCF), где AmaxLF - амплитуда медленных колебаний, AmaxHF - амплитуда дыхательных колебаний, AmaxCF - амплитуда кардиальных колебаний.
ЛДФ - это косвенный метод регистрации микроциркуляции того или иного органа с поверхности биологически активных точек, а не непосредственно с самого органа. ЛДФ имеет право на своё существование, что доказано рядом исследований [60, 67]. Урофлоуметрия выполнялась на аппарате «Floumapper-Urofflometr» (Швеция) с изучением средней (Qaver) и максимальной (Qmax) скоростей потока мочи.
Физические и физиологические основы ультразвука. Применение фонофореза лекарственных веществ в комплексной терапии хронического простатита
Нейрогенный тонус прекапиллярных резистентных микрососудов связан с активностью а-адренорецепторов (в основном al) мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток, определяется по формуле: НТ= 8хРср/Ан х М, где о - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне, М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.
Миогенныи тонус, отражающий состояние метартериол и прекапиллярных сфинктеров, определяется по формуле: МТ=8 х Рср/Ам х М, где a - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ам - амплитуда осцилляции миогенного диапазона, М -среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.
Показатель шунтирования вычисляется по формуле: ПШ=МТ/НТ. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) характеризует взаимоотношения между колебаниями кровотока в разных областях частотного спектра, определяется по формуле: H3M=AmaxLF/(AmaxHF+AmaxCF), где AmaxLF - амплитуда медленных колебаний, AmaxHF - амплитуда дыхательных колебаний, AmaxCF - амплитуда кардиальных колебаний.
ЛДФ - это косвенный метод регистрации микроциркуляции того или иного органа с поверхности биологически активных точек, а не непосредственно с самого органа. ЛДФ имеет право на своё существование, что доказано рядом исследований [60, 67].
Урофлоуметрия выполнялась на аппарате «Floumapper-Urofflometr» (Швеция) с изучением средней (Qaver) и максимальной (Qmax) скоростей потока мочи.
Показатели базального кровотока и микрососудистого тонуса в точке проекции предстательной железы у здоровых мужчин представлены в таблице 3. Таблица 3. Показатели базального кровотока и микрососудистого тонуса в точке проекции предстательной железы у здоровых мужчин Показатели Здоровые Средний поток крови, перф.ед. 11,53±0,38 Среднее квадратичное отклонение, перф.ед. 3,32±0,07 Коэффцициент вариации, % 31,75±0,19 Индекс эффективности микроциркуляции, усл.ед. 1,13±0,04 Миогенный тонус, отн.ед. 0,76±0,03 Нейрогенный тонус, отн.ед. 0,76±0,04 Показатель шунтирования, усл.ед. 1,05±0,03 Для осмотра передней и задней уретры выполнялась уретроскопия оптоволоконным эндоскопическим комплексом «Olympus CYF-2» (Япония).
Для исключения заболеваний, передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз), брался соскоб из уретры для последующего исследования поверхностной цитозольной реакцией. С целью исключения доброкачественных заболеваний ПЖ изучали концентрацию сывороточного простатспецифического антигена (ПСА) иммуноферментным методом Tandem-E («Hybritech», США). Исследование нативного препарата секрета ПЖ проводилось после массажа ПЖ.
Для изучения иммунологической реактивности производили содержание иммуноглобулинов А, Е, М и G с помощью стандартных наборов фирмы «Abbot» методом нефелометрии на приборе фирмы «Abbot TDX-anaiyzer» (США), циркулирующих иммунных комплексов - по методу N. Anhuan, Е. Novae (1980), содержание slgA в секрете ПЖ определяли методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ООО НПЦ «Медицинская иммунология» (Москва), содержание интерлейкина ИЛ-4 в сыворотке крови и секрете ПЖ производилась с помощью набора реагентов Pro-Con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Некоторые показатели системного и местного иммунитета здоровых мужчин приведены в таблице 4. Таблица 4. Некоторые показатели системного и местного иммунитета
Больные были разделены методом рандомизации на 2 группы. 1-я группа (40 больных) - получала низкочастотную импульсную электротерапию от аппарата «Lympha vision» (Physiomed Electromedizin, Германия), ЛФК по методу Л.А. Бутченко и О.Л. Тиктинского [16]. Процедуры проводились в положении лежа. При проведении процедуры использовались гибкие резиновые электроды с вискозными прокладками, смоченными водой, размером 12x9 см (площадь 108 см2) посредством 4-х электродов по урологической методике. При этом два электрода (1 и 3) располагали на паховую, два других (2 и 4) - на пояснично-крестцовую область, т.е. электроды 1 и 2, 3 и 4 располагались по обеим сторонам области воздействия. Для фиксации электродов использовались специальные эластичные ленты Velcro. Сила тока -до появления выраженной, но безболезненной пульсации, но не более 42 мА. Среднее значение интенсивности тока у больных с хроническим простатитом было одинаковым при использовании как программы «профилактика», так и программы «стимуляция». Программа «профилактика» применялась при наличии у пациента повышенной чувствительности к току. Программа «стимуляция» использовалась во всех остальных случаях. Курс лечения составлял 12 ежедневных процедур по 20 мин.
2-я группа (40 больных) - получала низкочастотную импульсную электротерапию по вышеприведённой методике и трансректальный фонофореза пантовегина, который осуществляли с помощью серийно выпускаемого аппарата для ультразвуковой терапии в урологии - «УЗТ-103» с использованием специального ректального излучателя. Перед процедурой на излучатель одевали презерватив, на его поверхность равномерно в течение 1-2 минут (для создания полноценной контактной среды, необходимой при проведении ультразвуковой терапии) наносили 5 мл геля пантовегина (в которых содержится разовая терапевтическая доза). Озвучивание проводили интраректально на область проекции предстательной железы по лабильной методике с частотой ультразвуковых колебаний 880 кГц, в импульсном режиме, интенсивностью 0,4 Вт/см2 при длительности импульса 10 мс. Курс лечения составлял 12 ежедневных процедур по 10 мин.
В настоящем исследовании применяли . субстанцию «пантогематоген сухой» (per. уд. № 000051/01-2000 от 12.10.2000), положенной в основу гелеобразной лекарственной формы «пантовегин».
В таблицах 5 и 6 представлен химический состав пантовегина, свидетельствующий о том, что он является богатым по содержанию важными для биологических субстратов минералами и органическими веществами, ценность которых определяется их стимуляционным эффектом на важнейшие физиологические системы организма, особенно на гормональную, иммунную и вегетативную нервную систему.
Основные критерии оценки лечения
Диаметр парапростатических вен снизился с 4,2±0,2 мм до 2,5±0,2 мм (р 0,05), достигая нормативных данных (2,3±0,2 мм, р 0,05), параректальных - с 4,2±0,2 мм до 2,5±0,2 мм (р 0,05), достигая нормативных данных (2,3±0,2 мм, р 0,05). Количество больных с расширенными парапростатическими венами снизилось с 36 (905%)) до 9 (22,5%), расширенными параректальными - с 23 (55%) до 8 (20%), т.е. нормализация диаметра парапростатических вен наступила у 75%, параректальных - у 65,2% больных.
Скорость венозного кровотока в ПЖ возросла с 4,8±0,2 см/с до 5,6±0,2 мм (р 0,05), достигая нормативных данных (5,8±0,2 см/с, р 0,05), в результате чего нормализация венозного кровотока в ПЖ наступила у 29 (72,5%) больных.
ЛДФ-графия мочеиспускательного канала (табл. 37) показала, что после использования НЧИЭТ и ТРФФ средний поток крови повышается (р 0,05) в 1,03, среднее квадратичное отклонение (р 0,05) - в 1,3, коэффициент вариации (р 0,05) - в 1,3, индекс эффективности микроциркуляции (р 0,05) - в 1,1, нейрогенный тонус и показатель шунтирования достоверно (р 0,05) снизились в 1,1 и 1,14 раза соответственно по сравнению с изначальными данными, в результате чего микроциркуляция в мочеиспускательном канале достигла значений нормы у 25 (70%) больных.
ЛДФ-графия амплитудно-частотного спектра осцилляции кровотока уретры (табл. 38) показала, что под влиянием НЧИЭТ и ТРФФ выявлено достоверное снижение частоты дыхательных и кардиальных колебаний, достоверное повышение частоты медленных колебаний, отмечалось достоверное повышение амплитуды медленных, дыхательных и кардиальных колебаний, достигая нормативных данных. Отмечено достоверное усиление механизмов как активной, так и пассивной регуляции микроциркуляции, достоверное снижение внутрисосудистого сопротивления во всех колебательных ритмах, которое достигает нормативных данных при медленных и дыхательных колебаниях, что говорит об устранении воспалительного процесса в стенках микрососудов мочеиспускательного канала и об уменьшении застойных явлений венулярного звена [67]. Таблица 38.
Влияние низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза на амплитудно-частотный спектр осцилляции кровотока уретры у больных хроническим простатитом
Урофлоуметрические исследования показали, что после лечения Qaver повысился с 11,7±0,3 мл/с до 14,1±0,4 мл/с (р 0,05), достигая нормы (14,5±0,6 мл/с, р 0,05), Qmax - с 18,9±1,2 мл/с до 22,1±0,6 мл/с (р 0,05), достигая нормы (22,1±0,4 мл/с, р 0,05), в результате чего микционная функция мочевого пузыря достигла нормы у 21 (75%) из 28 (70%) больных. Корреляционный анализ обнаружил, что по мере снижения объема ПЖ улучшается микционная функция мочевого пузыря (г=0,89, р 0,05), уменьшаются алгический синдром (г=0,89, р 0,05), дискомфорт в промежности (г=0,87, р 0,05), улучшается качество жизни (г=0,91,р 0,05).
После лечения концентрация ПСА в крови снизилась с 2,73±0,28 нг/мл до 2,24±0,19 нг/мл (р 0,05), не достигая значений нормы (1,87±0,24 нг/мл, р 0.05). После лечения у вольных выявлена высокая корреляция между концентрацией ПСА в крови и объемом ПЖ (г=0,89, р 0,005), ПСС (г=0,91, р 0,005), диаметром сосудов в ПЖ (г=0,86, р 0,005), венозным кровотоком в ПЖ (г=0,89, р 0,005).
Непосредственно после лечения у больных в экскримате ПЖ выявлялось повышенное количество лейкоцитов, что показывало улучшение трофической, дренажной и секреторной функций ПЖ. Через 1 мес. после лечения НЧИЭТ и ТРФФ у всех больных нормализовалось количество лейкоцитов в секрете ПЖ (табл. 39). Таблица 39.
Влияние низкочастотной импульсной электротерапии и трансректального фонофореза на содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы у больных хроническим простатитом Количество лейкоцитов в секрете ПЖ 0-11 11-20 21-40 40 До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения 26 (67,5%) 40 (100%) 6(15%) - 5 (12,5%) - 2 (5%) Под влиянием НЧИЭТ и ТРФФ у больных в периферической крови повышается ИЛ-4 повышается в 1,3, снижается IgG - в 1,2, IgE - в 2,7, IgM повышается в 1,14, показатель степени напряжения механизмов специфической резистнтности (IgM/IgG) - в 1,42, ЦИК снижаются в 1,3 раза по сравнению с изначальными данными, в секрете ПЖ концентрации ИЛ-4 повышалась в 2,4, slgA - в 1,75, интерлейкиновый воспалительный индекс снижается в 1,9 раза по сравнению с изначальными данными, в результате чего нормализация гуморального иммунитета наступила у 25 (62,5%), местного - у 28 (70%) больных (табл. 40).
После использования НЧИЭТ и ТРФФ значительное улучшение наступило у 26 (65%) больных, улучшение - у 8 (20%) больных, без улучшения - у 5 (12,5%) больных.
Отдаленные результаты терапевтического эффекта комбинированного использования НЧИЭТ и ТРФФ через 1 год после лечения показали, что значительное улучшение наблюдалось у 26 (65%), улучшение - у 10 (25%), без улучшения - у 4 (10%) больных.
Следует отметить, что на многие физические факторы в середине и особенно в конце курса лечения после нескольких процедур развивается адаптация (привыкание), в силу чего влияние фактора постепенно снижается и становится мало значимым, лечебный эффект процедуры снижается. При сочетании методов физиотерапии, что является более сильным раздражителем для организма в результате одновременного действия нескольких физических факторов, процесс адаптации становится менее выраженным, сила воздействия не ослабевает в течение длительного периода времени [20, 48, 87, 94, 119, 139]. По-видимому, речь идёт о пролонгированном периоде последействия сочетанных процедур, что обеспечивает длительность терапевтического эффекта после курсового лечения.
Фонофорез оказывает органотропное действие на ПЖ, способствует уменьшению отёка, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул желёз и обладает антиагрегационной активностью, с другой стороны оказывает сосудорасширяющее и иммуномодулирующее действие [37, 92, 102]. Влияние НЧИЭТ направлено на улучшение артериального притока и венозного оттока крови, дренажной и трофической функций ПЖ, снижению напряжения мышц тазового дна [18, 45, 55, 68, 100].
Существенный положительный эффект, полученный в результате лечения, обусловлен, по всей видимости, развитием «резонансного» терапевтического эффекта, который мы связываем с улучшением микроциркуляции в ПЖ и перипростатических тканях, с обезболивающим эффектом НЧИЭТ и ТРФФ, с уменьшением выраженности спастического и отёчного компонентов, сопровождающих воспалительный процесс в ПЖ [18, 45, 92, 94].
В. целом, сочетанное применение трансректального ультрафонофореза пантовегина и низкочастотной импульсной электротерапии у больных хроническим неспецифическим простатитом вызывает формирование выраженного противовоспалительного и антибактериального эффектов, что подтверждается данными микроскопических и микробиологических исследований секрета предстательной железы. Клинический эффект при таком назначении физических факторов проявляется в купировании астено-невротического, болевого, дизурического и полового синдромов, а также в нормализации размеров и структуры предстательной железы, что подтверждается данными пальцевого и трансректального ультразвукового исследования предстательной железы. Дополнительное применение пантовегина, обладающего выраженными противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами [68, 80, 102], значительно потенцирует действие ультразвука и способствует нормализации важнейших физиологических систем организма - гормональной, иммунной и вегетативной нервной систем, усилению кровообращения и микроциркуляции (по данным динамики сывороточных иммуноглобулинов А, М, G), коррекции гемодинамики области малого таза с устранением явлений конгестии, улучшению сперматогенеза (увеличению количества и подвижности сперматозоидов), значительному улучшению качества жизни больных хроническим простатитом.
Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим простатитом
При оценке состояния микроциркуляции в уретре были зарегистрированы изменения показателей базального кровотока, ритма и амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока. Изменениям базального кровотока сопутствовали нарушения в системе гемомикроциркуляции: снижение показателя микроциркуляции, амплитуды пульсовых колебаний, компенсаторное увеличение амплитуды медленных колебаний и вазомоторной активности. Выявленные нарушения соответствуют спастической форме микроциркуляторных нарушений: снижение интенсивности перфузии кровью кавернозной ткани, уменьшение объёма кровотока в артериолах, застой крови в венулах, повышение симпатической вазомоторной активности, поступление значительного объёма крови в нутритивное звено на фоне спазма сосудов и ишемизации ткани [67]
Анализ количественных характеристик кровотока простаты выявил, что у больных ХП достоверно (р 0,05) нарушена гемодинамика в ПЖ, в большей степени выраженная при увеличении объема ПЖ. Изучение данных, полученных при сканировании и допплеровском картировании, показало асимметрию ПЖ, неоднородность паренхимы и кровотока, выявление ретроградного тока по венам. парапростатического сплетения при пробе Вальсальвы у больных ХП. Высокая частота регистрации ретроградного тока у больных ХП подтверждает значение нарушения микроциркуляции и тазовой вазоконгестии в развитии ХП и обосновывает необходимость включения данного исследования в обязательный алгоритм обследования больных с ХП. Изучение микроциркуляции с помощью ЛДФ в ПЖ и уретре выявило состояние вазоконстрикции сосудов микроциркуляции и вазоконгестивные процессы в венулярном звене микроциркуляторного русла, что является факторами поддержания и развития ХП [15, 31, 54, 188, 192].
Урофлоурометрические исследования показали, что микционная функция мочевого пузыря была нарушена у 59 (73,8%) больных; при этом Qaver снижена в 1,2, Qmax - в 1,2 раза по сравнению с нормой. Нами выявлено, что по мере длительности ХП в большей степени нарушается микционная функция мочевого пузыря (0,93, р 0,001), по мере увеличения ПЖ в большей степени нарушается микционная функция мочевого пузыря (г=0,94, р 0,001). Полученные данные показывают, что увеличенный объем ПЖ, нарушение гемодинамики ПЖ вызывают симптомы нижних мочевых путей и микционные нарушения мочевого пузыря, т.к. ПЖ составляет наружный сфинктер мочевого пузыря.
Уретроскопические исследования показали, что у 8 (10%) больных слизистая оболочка треугольника Льето разрыхлена, у 10 (12,5%) - отёчна, у 9 (11,3%) - гиперемирована, у 1(1,3%) - бледная с. беловато-серым налётом, у 11 (18,8%) в задней уретре - выраженная венозная гиперемия, сопровождающаяся отёком, кровоточивостью, у 13 (16,3%) - увеличение семенного бугорка, слизистая его синюшно-красного цвета, рыхлая, легко ранимая, чувствительность повышена, у 6 (7,5%) - гипотрофия семенного бугорка, признаками которой являлись уменьшение семенного бугорка в размере, его уплощение, слизистая его имеет желтоватый оттенок, значительно бледнее окружающей ткани, кровоточивость отсутствует, чувствительность семенного бугорка снижена, у 5 (6,3%) - бледность семенного бугорка. При уретроскопии переднего отдела уретры у 4 (5%) больных отмечалось изменение слизистой атрофического характера (чаще у больных 36-45 лет), у 8 (10%) - слизистая передней уретры гиперемирована, у 5 (6,3%) - отёчна (чаще у больных до 35 лет), у 1 (1,3%) - разрыхлена. У 9 (11,3%) больных в области треугольника Льето и слизистой задней уретры определялись извитые расширенные венозные сосуды. Признаки аденоза парауретральных желез выявлены у 4 (5%) пациентов. При уретроскопии колликулит в сочетании с ХП выявлен у 11 (13,8%), в сочетании с уретропростатитом - у 5 (6,3%), хронический уретропростатит - у 11 (13,8%) больных. Таким образом, при уретроскопии у 27 (33,8%) больных выявлена сопутствующая урологическая патология нижних мочевыводящих путей, что показывает необходимость использования уретроскопической диагностики у больных ХП.
При видеомикроскопии содержание лейкоцитов от 0 до 10 в полях зрения в нативном препарате секрета ПЖ выявлено у 45 (56,3%), что указывало на наличие стойкой ремиссии воспалительного процесса на момент обследования и наличие ХП категории III В по классификации NIH. 35 (43,8%) пациентов имели лейкоцитоз, что указывало на наличие у них ХП категории III А по классификации NIH. У 19 (23,8%) больных количество лейкоцитов в экспримате ПЖ составляло от 11 до 20, у 10 (12,5%) - от 21 до 40, у 6 (7,5%) - свыше 40 лейкоцитов. У 49 (61,3%) больных выявлено снижение количества лецитиновых зерен в секрете ПЖ, что свидетельствовало о снижении функциональной активности ПЖ и коррелировало с длительностью ХП (г=0,71, р 0,05), снижением количества половых актов (г=0,83, р 0,05), преждевременным семяизвержением (г=0,79, р 0,05), снижением либидо (г=0,92, р 0,05).
Уровень простатспецифического антигена в крови у больных был в 1,5 раза выше по сравнению с нормой. Увеличение содержания ПСА в крови связано с нарушением нормальной архитектоники ПЖ, в результате чего антиген «просачивается» в циркулирующую кровь, повышенной активностью аутоиммунных процессов и выраженностью воспаления ПЖ [190].
Среди главных патогенетических механизмов развития ХП отмечают иммунологические нарушения [14, 51, 97, 140]. У больных в периферической крови концентрация ИЛ-4 - снижена в 1,6, повышена IgG - в 1,2, IgE - в 3,9, IgM снижена в 1,16, ЦИК повышена в 1,6 раза по сравнению с нормой. У больных в эякуляте ПЖ концентрация ИЛ-4 снижена в 2,5, slgA - в 1,8 раза по сравнению с нормой. В в эякуляте ПЖ концентрация ИЛ-4 снижена в 2,5 раза, slgA - в 1,8 по сравнению с нормой. Так как ИЛ-4 является противовоспалительным лейкином, мы ввели индекс «интерлейкиновый воспалительный индекс», который вычисляется частным от деления концентрации ИЛ-4 в крови на концентрацию ИЛ-4 в эякуляте. У больных ХП интерлейкиновый воспалительный индекс был в 1,5 раза больше по сравнению со здоровыми мужчинами.
