Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные подходы к диагностике и лечению хронического простатита
1.1 Диагностика хронического простатита 14
1.2 Лечение хронического простатита 18
1.3 Нарушение сексуальной функции, связанной с хроническим простатитом, и способы ее коррекции
1.4 Нарушения фертильности, связанные с хроническим простатитом, и способы коррекции данных нарушений
Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования
2.1 Характеристика обследованных пациентов 39
2.2 Характеристика использованных методов исследования
2.2.1 Изучение жалоб, сбор анамнеза и физикальное обследование
2.2.2 Лабораторные, лучевые и другие методы диагностики 51
Глава 3. Роль адренорецепторов и интрапростатического рефлюкса в патогенезе хронического простатита
3.1 Современное представление об сц-адренорецепторах и 59
блокирующих их химических веществах
3.1.1. Адренорецепторы 59
3.1.2. Адреноблокаторы 66
3.2. Роль интрапростатического рефлюкса в патогенезе хронического простатита
Глава 4. Исследование роли агадреноблокаторов в коррекции объективных и субъективных симптомов хронического простатита
4.1 Оценка объективных изменений состояния здоровья пациентов, страдающих хроническим простатитом
4.1.1 Изменения данных пальцевого ректального исследования на фоне приема агадреноблокаторов
4.1.2 Изменения лабораторных показателей на фоне терапии агадреноблокаторами у больных хроническим простатитом
4.1.3 Изменение ультразвуковой картины у пациентов, страдающих хроническим простатитом, на фоне применения арадреноблокаторов
4.1.4 Изучение кровообращения в предстательной железе на фоне терапии агадреноблокаторами
4.1.5 Исследование морфологических изменений в предстательной железе у больных хроническим простатитом на фоне терапии оц-адреноблокаторами
4.2 Оценка субъективных параметров состояния здоровья и ПО
качества жизни на фоне терапии агадреноблокаторами больных хроническим простатитом
4.3. Сексуальная функция больных хроническим простатитом и ее изменения на фоне терапии агадреноблокаторами
4.4 Оценка роли агадреноблокаторов в коррекции качественных и количественных изменений спермы у больных хроническим простатитом
4.4.1 Изменения в спермограмме при терапии адреноблокаторами у пациентов с хроническим простатитом и нарушениями фертильности
4.4.2 Ультраструктурный анализ эякулята больных хроническим простатитом в процессе лечения агадреноблокаторами
4.5 Оценка безопасности применения агадреноблокаторов для терапии хронического простатита. Нежелательные явления
4.6 Сроки безрецидивного течения хронического простатита при использовании а! -адреноблокаторов
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Литературный указатель
- Нарушение сексуальной функции, связанной с хроническим простатитом, и способы ее коррекции
- Характеристика использованных методов исследования
- Адренорецепторы
- Изменения лабораторных показателей на фоне терапии агадреноблокаторами у больных хроническим простатитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Достоверная диагностика и патогенетически обоснованное лечение хронического простатита приобретает в последние годы исключительную актуальность. Воспаление предстательной железы является наиболее частым урологическим заболеванием среди мужчин репродуктивного возраста (Лопаткин Н.А., 2000). Несмотря на крайне высокую встречаемость хронического простатита, отношение к нему как заболеванию, не представляющему угрозы жизни больного, длительное время оставляло воспаление простаты в тени гиперплазии и рака предстательной железы (Щеплев П.А., 2004). Однако влияние простатита на качество жизни пациентов, большинство из которых находится в самом трудоспособном возрасте, заставляет пересмотреть наши взгляды на данную проблему (Лоран О.Б. и соавт., 2004).
В настоящее время более чем в половине случаев причиной бесплодия является нарушение качества спермы (WHO, 1999). Данные изменения зачастую связаны с воспалением предстательной железы (Братина Е.Е., 2002, Тиктинский, 1990, Gubin DA et al., 1998).
Необходимо разработать адекватное лечение хронического простатита и улучшить качество его диагностики. Несмотря на имеющиеся в настоящее время успехи и опыт применения различных лекарственных препаратов, многие аспекты медикаментозной терапии хронического простатита остаются спорными и малоизученными. Назначение терапии без учета клинических проявлений заболевания, выраженности функциональных и органических изменений предстательной железы и мочевого пузыря, может явиться причиной неэффективного лечения. Актуальными также остаются изучение безопасности лечения и сроков безрецидивного течения.
РОС. КЛІІ'ЧІІМЬНАЯ Eiv. -* ^іі'лЛ
4 Цель исследования: улучшить диагностику, лечение и качество жизни больных хроническим простатитом и связанных с ним нарушений фертильности.
Задачи исследования.
-
Изучить патогенетические аспекты применения а,-адреноблокаторов у больных хроническим простатитом и нарушениями фертильности.
-
Оценить роль <Хі-адреноблокаторов в диагностике и терапии хронического простатита:
исследовать объективные изменения состояния здоровья пациентов с хроническим простатитом, такие как лабораторные показатели, изменения кровотока и морфологические изменения в предстательной железе;
исследовать субъективные изменения состояния здоровья и сексуальной функции пациентов с хроническим простатитом и влияние данной терапии на качество жизни;
изучить влияние cti-адреноблокаторов на определение категории заболевания;
изучить возможность создания условий для длительной ремиссии хронического простатита.
3. Изучить качественные и количественные изменения спермы у больных
хроническим простатитом и оценить роль аі-адреноблокаторов в коррекции
этих изменений.
-
Провести ультраструктурный анализ эякулята у больных хроническим простатитом в процессе лечения агадреноблокаторами.
-
Изучить безопасность применения арадреноблокаторов для терапии хронического простатита и сроки безрецидивного течения.
5 Научная новизна:
Изучены некоторые аспекты патогенеза хронического простатита. Впервые in vivo удалось выявить наличие интрапростатического рефлюкса мочи непосредственно во время мочеиспускания.
Впервые морфологически доказан эффект применения аг адреноблокаторов при хроническом простатите.
Произведена оценка роли аі-адреноблокаторов в коррекции субъективных и объективных изменений состояния здоровья при хроническом простатите. Получен патент на изобретение №2184543 от 24.05.2001 г.: способ лечения хронического простатита.
Впервые разработан диагностический контроль лечения хронического простатита с использованием ссгадреноблокаторов, позволивший сократить сроки заболевания и более точно определять категорию заболевания.
Подробно изучены изменения кровообращения в предстательной железе и окружающих тканях при простатите до начала лечения, и на фоне терапии аі-адреноблокаторами.
Впервые произведен анализ изменений в ультраструктуре сперматозоидов пациентов, страдающих хроническим простатитом с нарушением фертильности, и патогенетически обосновано применения аг адреноблокаторов для улучшения качества спермы и сперматозоидов. Получен патент на изобретение №2187306 от 24.05.2001 г.: способ улучшения качества спермы.
Практическая значимость:
Полученные в ходе работы данные, включая морфологические и ультраструктурные исследования, позволили патогенетически и патоморфологически обосновать целесообразность применения и внедрить в широкую клиническую практику медикаментозное лечение оіі-адреноблокаторами больных хроническим простатитом и связанных с ним нарушениями фертильности.
Разработанный способ контроля над качеством лечения позволил более точно диагностировать категорию хронического простатита согласно принятой классификации.
Применение аі-адреноблокаторов позволило сократить курс антибактериальной терапии у пациентов с бактериальным хроническим простатитом без снижения качества лечения.
Применение <Хі-адреноблокаторов у больных, страдающих хроническим простатитом, позволило увеличить срок безрецидивного течения заболевания.
Изучена безопасность применения агадреноблокаторов для терапии хронического простатита.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Применение агадреноблокаторов повышает диагностическую ценность исследования секрета предстательной железы, способствуя верификации диагноза.
-
Терапия хронического простатита аі-адреноблокаторами уменьшает объективную и субъективную симптоматику. Это выражается в улучшении качества жизни пациентов, параметров секрета предстательной железы и эякулята, подтверждается данными ТРУЗИ, допплерографии простаты и морфологического исследования ткани предстательной железы.
-
Применение агадреноблокаторов позволяет нормализовать параметры эякулята, что в конечном итоге благотворно сказывается на фертильности.
-
Назначение аі-адреноблокаторов сроком на 6 месяцев позволяет создать условия для длительной ремиссии заболевания.
-
Применение агадреноблокаторов у больных хроническим простатитом и связанных с ним нарушениями фертильности является безопасным.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
7 Связь диссертации с планом научных исследований.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по проблеме «Патогенез, диагностика и терапия заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы»; номер государственной регистрации 01970007215.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены:
-
На конференции сотрудников клиники и кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова в 2001,2004 гг.;
-
На 1-м Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России в Кисловодске в 2001 г.;
-
На научно-практической конференции урологов Тюменской области «Актуальные вопросы в урологии и гинекологии» в 2001 г.;
-
На собрании урологов поликлиник Центрального, Юго-Западного и Западного округов г. Москвы в городской поликлинике №5 ЦАО в 2004 г;
-
На конгрессе молодых ученых в ММА им. И.М. Сеченова в 2004 г.;
-
На пленуме «Мужское здоровье и долголетие» в 2004 г.;
-
На научно-практической конференции Краснодарского края «Актуальные вопросы в урологии и гинекологии» в 2004 г.;
-
На пленуме Российского общества урологов в г. Саратове в 2004 г.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты работы внедрены в практику работы Урологической
клиники им. P.M. Фронштейна Московской медицинской академии им. И.М. «
Сеченова и используются при обследовании и лечении больных хроническим
простатитом, а также при обучении студентов, ординаторов и аспирантов на
кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.
8 Объем и структура диссертации.
Нарушение сексуальной функции, связанной с хроническим простатитом, и способы ее коррекции
В литературе постоянно появляются все новые и новые способы улучшения диагностики хронического простатита. J Panovics предложил улучшить диагностику хронического бактериального простатита. В случае первичного негативного бактериального исследования секрета простаты и третьей порции мочи - анализ повторяли. Выполнялся массаж предстательной железы, после чего проводили культуральное исследование эякулята, полученного путем мастурбации. У 32(80%) пациентов с первичным негативным посевом третьей порции мочи и секрета удалось выявить рост микрофлоры (Panovics J, 1999). Ю.Г. Аляев и соавторы предложили способ повышения диагностической ценности секрета предстательной железы у больных хроническим простатитом. С этой целью больным проводилась 4-дневная монотерапия Вобэнзимом. До применения ферментов содержание лейкоцитов составляло 23±21 в поле зрения, при этом у 6 (20%) больных секрет простаты получить не удалось. После применения препарата содержание лейкоцитов составило 35±16 в поле зрения, а неудачные попытки получить секрет имели место лишь у 2(6,6%) пациентов (Аляев Ю.Г., Григорян В.А. и соавт., 2004).
К сожалению, изучая литературу, мы не нашли ни одного исследования, посвященного роли а] -адреноблокаторов в улучшении диагностики хронического простатита. Это в еще большей степени убедило нас в актуальности нашей работы, одной из задач которой являлось определение диагностической ценности а і-адреноблокаторов при хроническом простатите.
Резюмируя литературные данные по диагностике простатита, необходимо подчеркнуть, что нынешнее состояние классификации данной нозологии является лишь наиболее приемлемым компромиссом. Разнообразие диагностических методов требует особого внимания от клинициста. Актуально применение средств, улучшающих диагностическую ценность известных методов обследования, чтобы с наилучшими результатами выявлять заболевание и назначать адекватное лечение. Однако в настоящее время данных способов предложено недостаточно. Роль аг адреноблокаторов в улучшении диагностики простатита на момент написания литературного обзора не была изучена вообще. Предложенная JC Nickel в 2002 г. схема обязательных, рекомендуемых и необязательных методов диагностики должна быть лишь ориентиром для принятия самостоятельного решения клиницистом в зависимости от конкретного случая болезни. Немаловажную роль здесь играет индивидуальный подход к каждому больному. 1.2 Лечение хронического простатита
В последние годы стали появляться исследования по применению аг адреноблокаторов в лечении хронического простатита. В 2001 г. на I съезде Профессиональной ассоциации андрологов в Кисловодске мы выступили с докладом о результатах первого опыта применения аі-адреноблокаторов при хроническом простатите и вызванных им нарушений фертильности. Доклад вызвал оживленную дискуссию, что впоследствии породило интерес к подобным исследованиям. Некоторые российские исследователи подчеркивают актуальность применения агадреноблокаторов только при лечении больных с выраженной ирритативной симптоматикой (Каприн А.Д. и соавт., 2004, Кузьменко В.В. и соавт., 2004).
Обоснование клинического применения агадреноблокаторов при хроническом простатите рассматривается с двух сторон. Во-первых, в предстательной железе и шейке мочевого пузыря присутствует значительное количество агадренорецепторов (Badawi АЕ, Schenk ЕА, 1974; Лоран О.Б. и соавт., 2000). Во-вторых, симптоматика, наблюдающаяся у больных хроническим простатитом, во многом сходна с таковой у больных ГПЖ (Orland SM et al., 1985; Webster GD et al., 1980). В монографии, посвященной простатиту под редакцией JC Nickel, IJ Kohn детализирует симптомы, регистрирующиеся при хроническом простатите (см. табл. 1.3). Из таблицы следует, что весьма значительное число симптомов, в особенности характеризующих мочеиспускание и сексуальную функцию, являются сходными у больных ГПЖ и хроническим простатитом (Kohn IJ et al., 1999).
В поясничной области, крестце Ыад лоном В паховой областиВ промежности В половом члене В яичках ДизурияУчащение мочеиспускания Ослабление струи мочи Неполное опорожнение мочевого пузыря Прерывание струи мочи Затруднение при мочеиспускании Боль во время или после семяизвержения Эректильная дисфункция Уменьшение полового влеченияГематоспермия Рядом исследователей приводится описание нарушений мочеиспускания, наблюдаемого у больных хроническим простатитом (Osborn DE et al., 1981; Hellstrom WJ et al., 1987; Kaplan SA, Reis RB, 1996).
Исследования уродинамики у больных с простатитом установили, что расстройства мочеиспускания могут характеризоваться широким спектром нарушений, как с низкими, так и с высокими показателями внутрипузырпого давления (Meares ЕМ, Barbalias GA, 1983). Возникающее в силу определенных причин недостаточное раскрытие шейки мочевого пузыря при мочеиспускании приводит к турбулентному току мочи в простатическом отделе мочеиспускательного канала. Турбулентное движение мочи в этом отделе уретры приводит к рефлюксу мочи в выводные протоки предстательной железы, что было продемонстрировано в ряде клинических наблюдений (Hellstrom WJ et al., 1987). Уродинамическое исследование в подобных клинических случаях регистрирует повышенное уретральное сопротивление и гиперрефлексию наружного сфинктера.
Концепция рефлюкса была впервые предложена RS Kirby и соавторами, которые вводили частицы углерода в мочевой пузырь пятерым больным хроническим простатитом и по истечении 72 часов во всех случаях обнаружили присутствие этих частиц в секрете предстательной железы (Kirby RS, 1982). Данные об интрапростатическом рефлюксе были ими получены также при выполнении исследования на аутопсийном материале и у 7 из 10 больных ГПЖ, которым была выполнена аденомэктомия.
Характеристика использованных методов исследования
Вес больные подробно опрашивались на предмет характера имеющихся жалоб, продолжительности заболевания, имеющихся сопутствующих заболеваний и проводившегося ранее лечения.
Методом изучения субъективных симптомов болезни и изменения их в ходе лечения служили перечисленные далее анкеты.
1. Вопросник Национальных Институтов Здравоохранения США (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index - NIH-CPSI). Данная шкала симптомов рассматривается в настоящее время как основной инструмент изучения субъективных симптомов у больных хроническим простатитом и определения эффективности проводимого лечения (Litwin MS et. al., 2000).
2. Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты, обусловленного расстройствами мочеиспускания (International Prostate Symptom Score - TPSS) с определением качества жизни (Quality of Life - QoL), ныне называемого показателем беспокойства (Bother Score - BS)
3. Анкета для оценки сексуального здоровья мужчины - международный индекс эректильной функции - МИЭФ-5 (International Index of Erectile Function - IIEF-5).
Следует отметить, что пациенты отвечали на вопросы анкеты самостоятельно, без участия врача, что по международным правилам Добросовестной Клинической Практики (GCP) является одним из ключевых условий для получения корректных результатов анкетирования.
При физикальном обследовании особое внимание уделялось данным, полученным в ходе пальцевого ректального исследования, при котором оценивалось состояние перианальной области, тонус сфинктера, размеры, консистенция, характер поверхности, болезненность предстательной железы, состояние ее срединной бороздки и парапростатической клетчатки. В ходе визитов пациента проводилось стандартное обследование, а также при помощи ртутного тонометра в положении пациента сидя измерялось артериальное давление и частота сердечных сокращений. Измерения всегда выполнялись после пятиминутного отдыха.
Обследуемым мужчинам проводились лабораторные исследования крови и мочи, включавшие гематологический и биохимический анализ крови, исследование простатического специфического антигена сыворотки крови (пациентам, старше 45 лет), общий анализ мочи, анализ мочи в 3-порциях и исследование секрета простаты, посев секрета или 3-ей порции мочи с определением чувствительности флоры, либо посев эякулята, собранного после массажа предстательной железы.
Гематологическое исследование выполнялось всем больным в динамике, по общепринятой методике, с подсчетом формулы крови и определением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации гемоглобина, уровня гематокрита.
Биохимическое исследование сыворотки крови проводилось всем пациентам в динамике, по общепринятой методике, с определением уровня креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка, альбумина, неорганического фосфора, калия, натрия, мочевой кислоты, общего и прямого билирубина.
Определение уровня простатического специфического антигена в сыворотке крови проводилось иммуноферментиым (Tandem-E) и радиоиммунным (Tandem-R) методом всем пациентам старше 45 лет. Нормальными считались значения до 4 нг/мл. За неделю до исследования исключались любые манипуляции способные повышать уровень простатического специфического антигена в сыворотке крови, включая пальцевое ректальное исследование. Общий анализ мочи проводился всем больным по общепринятой методике с определением цвета, прозрачности, кислотности, удельной плотности мочи, белка, глюкозы, ацетона, цилиндров, эпителия, лейкоцитов и эритроцитов в поле зрения, солей, бактерий.
Всем больным проводилось культуральное исследование секрета предстательной железы или 3-ей порции мочи, либо посев эякулята с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследование проводилось по общепринятой методике, описанной Meares ЕМ и Stamey ТА в 1968 году.
Ультразвуковые исследования
Всем пациентам проводилась ультрасонография почек, мочевого пузыря и предстательной железы на аппаратах «Aloka-ssd 256», «Biomedica-530», «Acuson ХР 128/10» и «В&К Hawk» с использованием конвексных абдоминальных датчиков (рабочая частота 3-3,5-5 мегагерц), по общепринятой методике. При исследовании почек оценивался их размер, контуры, подвижность, толщина паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов и патологических образований; при исследовании мочевого пузыря - контуры и наличие патологических образований; при исследовании простаты - размеры, контуры и эхоструктура.
Трансректальное ультразвуковое исследование и допплерография простаты выполнялись всем обследуемым на аппаратах «Acuson ХР 128/10», «В&К 3535» и «В&К Hawk».
Трансректальное ультразвуковое исследование простаты было выполнено всем пациентам исследуемой группы по стандартной методике. Оценивались контур, форма, размер, объем, симметричность и эхоструктура простаты; размер, симметричность и эхогенность содержимого семенных пузырьков. Особенное внимание мы уделяли изменению эхогенности предстательной железы в ходе терапии хронического простатита. Объем предстательной железы высчитывался стандартно по формуле для вычисления объема эллипсовидных тел.
Дополнительно к трансректальному ультразвуковому исследованию в режиме серой шкалы пациентам выполнялась допплерография простаты по методике, разработанной в урологической клинике ММА (Локшин К.Л., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 1999).
Адренорецепторы
Кроме этого, некоторые агадреноблокаторы (например, фентоламин) обладают способностью проникать через гемато-энцефалический барьер и посредством центрального механизма действия вызывать расслабление сфинктера мочевого пузыря (Nanninga J et al., 1977, 1994). Этот центральный механизм воздействия может усложнять интерпретацию физиологических эффектов, которые считаются обусловленными локальным воздействием ССр адреноблокаторов, особенно при сопоставлении действия уроселективных аг адреноблокаторов и препаратов, не обладающих подобными характеристиками.
Теоретически избирательное подавление подтипа аід-адренорецепторов приводит к расслаблению гладкомышечного замыкательного механизма без сопутствующих изменений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, агадреноблокаторы, которые достигают желаемого эффекта в отношении устранения инфравезикальной обструкции без иных побочных воздействий, именуются «уроселективными» препаратами (McGrath JC, 1996). Таким образом, изолированное воздействие на щА-адренорецепторы без подавления подтипа а]В уменьшает частоту побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы без снижения функциональной активности в отношении воздействия на симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей.
Однако, так как расположенные центрально, вне предстательной железы ai-адренорецепторы тоже могут участвовать в регуляции функции нижних мочевыводящих путей, селективность в отношении подтипа оц-адренорецепторов по-видимому не является единственным механизмом через который осуществляется действие на нижние мочевыводящие пути.
На фоне всего многообразия лекарственных препаратов для коррекции расстройств мочеиспускания группа селективных cti-адреноблокаторов уверенно заняла лидирующие позиции (Перепанова Т.С., 1996; Лоран О.Б. и соавт., 1998). Блокаторы агадренорецепторов являются наиболее часто назначаемыми препаратами пациентам с ГПЖ в США и некоторых европейских странах (Chappie CR, 1999). Накопленный опыт свидетельствует в пользу этой устоявшейся врачебной практики. Широкомасштабные рандомизированные контролируемые исследования наглядно показали, что блокаторы агадренорецепторов более эффективны по сравнению с плацебо и финастеридом в отношении уменьшения симптомов нижних мочевых путей и увеличения максимальной скорости потока мочи (Lepor Н et al., 1998; Kirby R et al., 1999; Debruyne FMJ et al., 1998; Lepor H et al., 1996).
Более того, оказалось, что блокаторы агадренорецепторов также уменьшают симптомы нижних мочевых путей у мужчин, которые жалуются на наличие вышеуказанных симптомов даже без наличия обструкции (Lepor Н et al., 1997). (Храдреноблокаторы с успехом применяются при обструктивном мочеиспускании практически любой этиологии не только у мужчин, но и у женщин. В настоящее время существуют объективные доказательства эффективности лечения различных расстройств мочеиспускания с помощью арадреноблокаторов. Причины широкого распространения препаратов этой фармакологической группы становятся очевидны при рассмотрении механизмов их действия.
В основе патогенеза нарушения акта мочеиспускания у большинства урологических больных лежат инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. Третьей и подчас наиболее ярко выраженной причиной, приводящей к ухудшению качества мочеиспускания, является повышение возбудимости симпатической нервной системы в области малого таза, возникающее вследствие различных урологических заболеваний, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронические воспалительные заболевания - простатит, цистит, уретрит (Лоран О.Б. и соавт., 1998; Сивков А.В., 1999).
Снижение симптомов опорожнения/обструкции связано с блокадой ajA-подтипа адренорецепторов в предстательной железе, шейке мочевого пузыря и уретре, что уменьшает обструкцию. Однако процесс уменьшения выраженности другой группы симптомов - симптомов наполнения - является менее понятным. Возможно, что это снижение частично связано с уменьшением обструкции, но не исключено влияние и других механизмов. То есть уменьшение симптомов при приеме блокаторов ai-адренорецепторов связано не только с де-обструкцией, вызванной блокадой а]А-адренорецепторов.
Все доступные для клинического применения блокаторы Cti-адренорецепторов достаточно эффективны при их адекватном дозировании. Однако новые высокоселективные аїл-агентьі устраняют обструкцию, но в меньшей степени влияют на симптомы (Hieble J, Ruffolo R, 1997). Последние исследования, проведенные на крысах, имеющих инфравезикальную обструкцию и симптомы нарушения наполнения, указывают на то, что празозин (не-подтип-селективный блокатор аг адренорецепторов) уменьшает симптомы наполнения. В то же время, оцд-селективный препарат не вызывает уменьшение симптомов наполнения, а аш-селективный препарат, в свою очередь, вызывает их уменьшение в некоторой степени (Broten Т et al., 1998). Эти данные позволяют сделать предположение, что блокада только аіА-адренорецепторов может быть недостаточна для уменьшения симптомов нижних мочевых путей, и что существует необходимость блокады (Хт-адренорецепторов. Если все это верно, то остается вопрос, а где эти аш-адренорецепторы находятся: в мочевом пузыре, спинном мозге или где-либо еще?
Группа исследователей показала, что на уровне белка аш-адренорецепторы существуют в мочевом пузыре в небольшом количестве, но в той же плотности, что и в коронарных артериях (Malloy В J et al., 1998). Однако другие исследователи это определить не смогли (Goepel М et al., 1997). Более того, у 1 из 10 полосок гладкомышечной ткани простаты был отмечен ответ - сокращение - на введение агониста аі-адренорецепторов (Smith DJ, Chappie CR, 1994).
Последние данные также говорят о том, что на уровне м-РНК аш-адренорецепторы определяются и в спинном мозге (Stafford-Smith М et al., 1999).
Уменьшение количества 5-а-андростандиола при ГПЖ приводит к увеличению функциональной активности и количества арадренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала, что лежит в основе развития "динамического" или "спастического" компонента инфравезикальной обструкции (Chappie C.R., 1995; Caine М., 1975, 1976, 1990). Активизация агадренорецепторов лежит также в основе патогенеза хронического простатита, однако, причина их повышенной активности иная.
Изменения лабораторных показателей на фоне терапии агадреноблокаторами у больных хроническим простатитом
По данным семиологического исследования выявлена умеренно выраженная астенозооспермия, олигозооспермия. Диагноз: хронический простатит категории III А. Визит 2. С учетом установленного диагноза, согласно дизайну исследования, пациенту назначена монотерапия агадреноблокатором Кардурой 4 мг в сутки в течение 3 месяцев.
Визит 3. Пациент пришел через три месяца на контрольный визит. Состояние пациента удовлетворительное, сохраняются жалобы на средней интенсивности боль в промежности с иррадиацией в мошонку. С момента второго визита побочных эффектов отмечено не было, пациент принимал препарат согласно указаниям врача. Больному проведено обследование, согласно дизайну нашей работы. По данным вопросников NIH-CPSI -30, IPSS -10, BS -3, IIEF -17. При осмотре: тоны сердца ритмичные, ЧСС-66 в мин.,, АД-125/65 мм рт. ст. Per rectum: без существенной динамики. При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы — лейкоциты покрывают все поля зрения, при бактериологическом исследовании выявлен рост E.coli. Урофлоуметрия: Qmax—17 ,9 мл/с, Qave-9,5 мл/с при объеме 135 мл. Остаточной мочи нет. При трансректальном ультразвуковом исследовании: простата с четкими, ровными контурами, объем 23,7 см . Отмечается снижение количества гипо- и анэхогенных участков. В режиме допплероеского картирования отмечается некоторое усиление сосудистого рисунка предстательной э/селезы по сравнению с данными предыдущего исследования. Скорость венозного и артериального кровотока 0,035 и 0,94 м/с, индекс сопротивления 0,66.
По данным семиологического исследования сохраняется умеренно выраженная астенозооспермия, олигозооспермия.
Диагноз: хронический простатит категории П. С учетом изменения установленного диагноза, согласно дизайну исследования, пациенту проведена рандомизация и назначена комбинированная терапия а\-адреноблокаторами и антибактериальными препаратами. Пациент получает Кардуру 4 мг в сутки в течение 3 месяцев и Таривид 400 мг в сутки в течение 1 месяца.
Визит 4. Пациент пришел через три месяца на контрольный визит. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. С момента третьего визита побочных эффектов отмечено не было, пациент принимал препараты согласно указаниям врача. Больному проведено обследование, согласно дизайну нашей работы. По данным вопросников ШН-CPSI-J3, IPSS -5, BS -2, IIEF —22. При осмотре: тоны сердца ритмичные, ЧСС 64 уд. в мин., АД 130/70 мм рт. ст. Per rectum: без существенной динамики. При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы — единичные лейкоциты в поле зрения (рис. 4.3), при бактериологическом исследовании роста микрофлоры нет. Урофлоуметрия: Qmax-23,5 мл/с, Oave-11,4 мл/с при объеме 129 мл. Остаточной мочи нет. При трансректальном ультразвуковом исследовании (рис. 4.4): простата с четкими, ровными контурами, объем 23,2 см . Отмечается отсутствие анэхогенных участков, в остальном ультразвуковая картина без динамики.
Больной Г., 34 лет, амб. карта №2723, диагноз: простатит категории П. Микроскопия секрета простаты. Ув. хЮОО. Окраска метиленовым синим. 1 - единичные лейкоциты.
В режиме доплеровского картирования отмечается усиление сосудистого рисунка предстательной железы, скорость венозного и артериального кровотока 0,045 и 1,11 м/с, индекс сопротивления 0,56. Заключение семиологического исследования — нормозооспермия.
Рисунок 4.4. Больной Г., 34 лет, амб. карта №2723, диагноз: простатит категории II. Трансректальная ультразвуковая сканограмма, визит №4. Визит 5. Пациент пришел через три месяца на контрольный визит. Состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. С момента четвертого визита побочных эффектов отмечено не было. По данным проведенного обследования - без существенной динамики.
Всем пациентам на каждом визите проводилась ультрасонография почек, мочевого пузыря и предстательной железы.
При исследовании почек у 22 пациентов мы выявили наличие конкрементов. У 3 пациентов выявлены конкременты обеих почек, у остальных 19 - конкременты одной почки. За время исследования у двух пациентов был однократно приступ почечной колики с самостоятельным отхождением конкрементов. Ни в одном из наблюдений не потребовалась госпитализация. Пациенты самостоятельно купировали приступы приемом спазмоанальгезирующих препаратов. Ни у одного из пациентов, принимавших участие в исследовании, не было выявлено никаких патологических образований почек. Исследование мочевого пузыря также не выявило патологических изменений.
При хроническом простатите УЗИ дает возможность оценить выраженность застойных явлений и склеротических изменений в паренхиме железы (Амосов А.В., 1994; Игнашин Н.С., 1987; Tzai TS, 1995). Трансректальное ультразвуковое исследование простаты было выполнено всем пациентам исследуемой группы по стандартной методике. Оценивались контур, размер, объем, симметричность и эхоструктура простаты; размер, симметричность и эхогенность содержимого семенных пузырьков.
Во всех наблюдениях контуры предстательной железы были четкие и ровные, что дало нам основания не останавливаться в дальнейшем на описании этого признака. При оценке размеров предстательной железы нами определены различные показатели, которые мы представили в таблице 4.6.
Изменение размеров и объема предстательной железы в ходе исследования. Таблица 4.6 Размеры Визит 1 Визит 3 Визит 4 Визит 5 переднезадний 2,94±0,28 2,67±0,43 2,74±0,38 2,58±0,36 поперечный 4,1±0,38 3,97±0,33 3,76±0,27 3,61±0,31 цефалокаудальный 2,76±0,5 2,45±0,12 2,57±0,49 2,6±0,21 объем простаты 19,5±3,1 19,12±2,87 20,1±2,57 19Д±2,41 В ходе лечения отмечалась тенденция к незначительному уменьшению всех размеров и объема простаты. Сопоставив динамику изменения объема с клиническими данными и изменениями в секрете простаты, мы не выявили корреляции. То есть оценка размеров простаты не является достоверным критерием определения выраженности воспалительного процесса (р 0,05) и не позволяет осуществлять его мониторинг.
Изменение эхоструктуры простаты характеризуется множеством показателей и поэтому при анализе данных неизбежно возникает путаница из-за разницы трактовок. Для оценки эхогенности, наиболее удобным вариантом мы посчитали разделение ее на три типа: нормальную, повышенную и пониженную. Изменения ультразвуковой картины сравнивались с исследованием, выполненным на предыдущем визите, тем самым проводилась индивидуальная оценка изменений у каждого пациента. Данные по этим параметрам представлены в таблице 4.7 и диаграмме 4.2.
