Введение к работе
Актуальность проблемы. Урогенитальные инфекции (УГИ) в нашей стране и за рубежом представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему, в связи с их распространением и тяжестью осложнений (Скрипкин Ю.К., и соавт., 1996; Серов В.Н. и соавт., 1998). По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 300 млн. случаев УГИ. В их структуре ведущее место принадлежит хламидиозу, доля которого составляет от 15 до 60%от общего числа заболеваний (Гранитов В.М., 2000).
Роль хламидийной инфекции в возникновении болезни Рейтера (БР) общеизвестна (Шубин СВ., 1984; Ковалев Ю.Н., 1990; Rahman M.U. et al.,1992). Однако, по статистике, хламидии в мочеполовых органах обнаруживаются лишь у 50 - 70% этих больных (Ивашкин В.Т. и соавт., 1991; Мастбаум М.Д., 1993), поскольку, ни один из ныне применяемых в практике методов диагностики С. trachomatis не является универсальным, а его результаты абсолютно достоверными (Савичева А.М., 1998, 1999; Михайличенко В.В. и соавт., 2000). Вследствие этого, описания случаев возникновения БР у лиц с уреа-плазменной, микоплазменной, герпесвирусной инфекцией и, даже у ВИЧ-инфицированных весьма многочислены (Анохин В.Н. и соавт., 1984; Братано-ва М.З., 1989; Youssef P.P. et al., 1992; Angulo-Cuesta J. et al., 1994; Horowitz S. et al., 1994).
Диагностика и лечение хламидийного простатита - ведущего звена этио-патогенеза БР остается одной из наиболее насущных и трудноразрешимых задач современной урологии, авдрологии и дерматовенерологии (Кудрявцев Ю.В. и соавт., 1999; Тиктинский О.Л. и соавт.,1999, 2001). Само существование хламидийного простатита, как такового до сих пор служит поводом для дискуссий в литературе (Ильин И.И. и соавт., 1991; Живов А.В. и соавт., 2000). Причиной такого положения является отсутствие безупречного алгоритма обследования больных хламидиозом, различие во взглядах на практическую ценность тех или иных методов диагностики, различная интерпретация результатов получаемых анализов, отсутствие единых критериев излеченности хламидиоза у мужчин (Водопьянов СО. и соавт., 2000; Емельянова И.В. и соавт., 2000). Все это, как следствие, вызывает противоречие между данными об успехах в лечении урогенитального хламидиоза (УГХ) с использованием новых совершенных антибиотиков и иммунотропных средств и статистикой его роста. Кроме того, лишь единичные работы представляют опыт применения этих препаратов при БР (Бакалова Л.А., 1992; Дубенский В.В., 1999; Bardin Т. et al., 1992). Отчасти, это объясняется существованием мнения, согласно которому этиотропная терапия БР целесообразна лишь на ранних стадиях заболевания, поскольку с течением времени патогенетическая роль инфекционного фактора снижается, уступая место аутоиммунной агрессии (Wordsworth В.Р., 1993). Между тем, известно, что не обнаруженная или не устраненная хлами-дийная инфекция в придаточных половых железах, служит причиной рецидива
БР, в 50 - 75% случаев вызывая длительную, подчас необратимую потерю трудоспособности, а иногда и летальный исход (Ильин И.И. и соавт., 1977, 1989; Kousa М., 1978; Lassus A. et al., 1981).
Особая актуальность достоверности диагностики и обоснованности лечения этого заболевания диктуется изменением современных социально-экономических отношений, гражданственно-правовых норм, повышением личной ответственности врача за результаты своей работы. Тем более, что используемые при этом мероприятия, зачастую, выходят за рамки возможностей, обеспечиваемых системой обязательного медицинского страхования.
Таким образом, поиск новых подходов к вопросам диагностики и лечения больных с БР с позиции, рассматривающей данное заболевание, как одну из форм осложненного УГХ открывает дополнительные перспективы в борьбе с ним.
Цель работы: совершенствование принципов диагностики и лечения хронического хламидийного простатита для предупреждения рецидивов БР.
Задачи исследовании: 1. Провести общеклиническое и урологическое обследование мужчин с БР с применением лабораторных, инструментальных, аппаратных методов и установить частоту обнаружения простатита при этой патологии. С помощью ультрасонографии выявить особенности поражения предстательной железы на ранней и поздней стадиях заболевания.
-
Установить роль хламидийной инфекции в возникновении простатита у больных с БР. Провести сравнительный анализ эффективности использования традиционных методов обнаружения С. trachomatis (иммунофлюоресцент-ный, культуральный, ГЩР, серологический) при диагностике урогенитального хламидиоза у больных с БР.
-
Выявить взаимосвязь между остротой экстрагенитальных проявлений БР (фазой болезни), клиническим течением простатита и активностью инфекционного агента (С. trachomatis).
-
Изучить влияние инфекционного агента на формирование иммунного статуса больных с БР. Определить типы иммунопатологических реакций, развивающихся в различных стадиях заболевания. На основании сравнительной оценки основных показателей клеточного, гуморального иммунитета и естественной резистентности организма (ИФН-статус) установить степень влияния хламидийного простатита на иммунопатогенез БР в целом.
-
Разработать схемы этиопатогенетической терапии хламидийного простатита, позволяющие снизить частоту рецидивирования БР. Создать программу динамического наблюдения за больными с БР.
Научная новизна.
Показано, что в основе всего комплекса клинических и иммунопатологических реакций, именуемых БР лежит хламидийная инфекция мочеполовых органов. Доказано наличие простатита ассоциированного с хламидийной инфекцией у всех мужчин, страдающих этой патологией. Прослежена взаимосвязь между фазой заболевания, активностью инфекционного агента и состоя-
ниєм предстательной железы. Определены типы патологических реакций клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а так же, неспецифических факторов резистентности в зависимости от стадии заболевания и уровня поражения урогенитального тракта хламидийной инфекцией. Разработан алгоритм комплексного обследования больного с подозрением на БР, позволяющий точнее определить стадию заболевания, индивидуализировать программу лечения, прогнозировать его исходы. Предложены и обоснованы схемы этиопато-генетической терапии, учитывающие состояние иммуного статуса больного, характеристики инфекционного агента и особенности очага поражения. Создана программа динамического наблюдения, основанная на собственных критериях этиологической излечешюсти, обеспечивающая контроль за течением БР.
Практическая значимость.
На основании проведенных исследований разработаны новые подходы к диагностике, терапии и профилактике БР.
Предложена комплексная программа обследования лиц с клиническими проявлениями БР, позволяющая точно идентифицировать этиологический фактор заболевания, состояние иммунной системы больного, характер патологического процесса в урогениталиях. Совокупность полученных результатов исследований дает возможность точнее определить стадию заболевания, обеспечивает дифференцированный подход к этиопатогенетической терапии.
Разработаны варианты схем этиотропного лечения, учитывающие стадию и фазу БР, иммунный статус больных, локализацию очага поражения в урогениталиях.
Результаты применения предложенных программ диагностики и лечения позволили добиться высокого процента этиологического излечения, выявить факторы риска и снизить число рецидивов БР, установить критерии излечен-ности хламидийного простатита, обосновать сроки и объем диспансерного обследования.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практической конференции дерматовенерологов «Новое в диагностике и лечении заболеваний, перелетаемых половым путем и болезни кожи» (Москва) в 1997 г., «Актуальные проблемы дерматовенерологии и венерологии» (Москва) в 2000 г., на научно-практическиой конференции дерматовенерологов, акушер-гинекологов и урологов Санкт-Петербурга в 1997, 1998, 2000 гг., на научно-практических конференциях молодых ученых СПбТМА им. И.И.Мечникова в 1997 г., на 8 Всеросийском Съезде дерматовенерологов (Москва) в 2000 г.
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах урологии и дерматовенерологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова в циклах лекций и семинарских занятий для слушателей факультета повышения квалификации преподавателей и студентов. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Основные положения, выносимые на защиту
При БР простатит ассоциирован с хламидийной инфекцией. Частота выявления С. trachomatis у больных с БР зависит от качества обследования. Полноценная диагностика и терапия ХХП определяют эффективность лечения БР в целом. Острота клинических проявлений БР, независимо от стадии заболевания определяется состоянием инфекционного агента. Эффективность лечения хламидийного простатита при БР зависит от следующих факторов: активности инфекции, состояния иммунореактивности организма пациента и индивидуальных особенностей поражения предстательной железы. Частота рецидивов БР зависит от степени излеченности ХХП. Одним из критериев излеченности ХХП, наряду с методами прямого или косвенного обнаружения хламидий, является нормализация структурно-анатомической картины предстательной железы.
Объем и структура диссертации.
