Введение к работе
Актуальность темы
Хронический простатит является инфекционно-воспалительным
заболеванием предстательной железы и встречается у мужчин различных возрастных групп. В возрастной группе моложе 50 лет хронический простатит занимает лидирующее первое место по распространенности и третье место у пациентов старшей возрастной группы (McNaughton Collins М et al., 1998). Ежегодно почти у 25% пациентов, обращавшихся к урологу с симптомами со стороны нижних мочевых путей и тазовую боль, диагностируется хронический простатит (Edwin et al., 1992). Частота возникновения хронического простатита в мужской популяции составляет от 5 до 16%, для России. эта цифра составляет около 10 миллионов человек. В реальной клинической практике подавляющее большинство больных составляют пациенты, страдающие хроническим абактериальным простатитом/синдромом хронической тазовой боли категории III по классификации Национального института здоровья США, у которых в структуре жалоб преобладают симптомы нарушения мочеиспускания (обструктивные, ирритативные), хроническая тазовая боль, расстройства сексуальной сферы, в некоторых случаях сочетающихся с эректильной дисфункцией различного генеза. По утверждению рабочей группы по хроническому простатиту NIH в 1995 году хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли был подразделен на категории в зависимости от наличия инфекционно-воспалительного процесса. Категория III была классифицирована в зависимости от наличия воспалительной реакции в предстательной железе на IIIA (наличие воспаления) и ШБ (отсутствие воспаления). В основе этиологического фактора возникновения симптомов нарушения акта
4 мочеиспускания при хроническом абактериальном простатите категории ШБ
может лежать множество различных этиологических факторов:
уретропростатический рефлюкс с возникающим на его фоне асептическим
воспалительным процессом, нарушение вегетативных и вегетосоматических
рефлексов, ответственных за возрастание мышечного напряжения детрузора,
расслабления мышц промежности и тазового дна, другие сопутствующие
урологические (стриктура уретры, калькулезные изменения простаты, опухоль
мочевого пузыря, нейрогенные нарушения) или проктологические
(проктосигмоидит, геморрой, сфинктерит) заболевания.
Неудачи в лечении нарушений мочеиспускания у пациентов с диагнозом
«хронический абактериальный простатит» в основном связаны с
невозможностью объективного определения причины возникновения
ирритативных или обструктивных симптомов заболевания. В первую очередь,
это обусловлено недостаточным использованием специализированных
методов уродинамического обследования функции мочевого пузыря с
одномоментной регистрацией скорости потока мочи, внутрипузырного,
абдоминального давления в процессе цистометрии и определением
электромиографической активности зоны уретрального, анального
сфинктеров или мышечно-фасциальной области тазового дна. Нормальный
акт мочеиспускания предполагает координированное повышение
внутрибрюшного и внутрипузырного давления, открытие уретрального
сфинктера и последующего сокращения промежностных и тазовых мышц в
конце акта мочеиспускания, т.е. координацию функции детрузора и уретры.
Инфравезикальная обструкция - общий термин для обозначения обструкции
во время мочеиспускания, характеризующийся увеличением детрузорного
давления и снижением максимальной скорости мочеиспускания.
5 Ряд авторов связывают возникновение инфравезикальной обструкции и
ирритативной симптоматики, наблюдаемой при хроническом абактериальном
простатите категории ШБ с первичным спазмом шейки мочевого пузыря,
"гипертрофией шейки мочевого пузыря, уменьшением сократительной
активности детрузора или снижением тонуса мышцы детрузора [Svihra J., Elias
В., 2000]. Эти изменения, в свою очередь, могут быть связаны с
первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и
.гиперактивностью а-1-адренорецепторов, что. может приводить к
возникновению ирритативных симптомов заболевания. Другие
предполагают взаимосвязь инфравезикальной обструкции с нарушением
уретро-детрузоактивизирующих, уретросфиктерального тормозящего
рефлекса, а также перинеобульбарного рефлекса, ответственного за
сокращение мышц промежности и тазового дна в течение акта
мочеиспускания. Клинически это проявляется затруднением мочеиспускания,
прерывистым мочеиспусканием, вследствие непроизвольных сокращений
уретры, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжестью или
болезненностью в области мочеполовой диафрагмы. По рекомендации
Международного общества по удержанию (International Continence Society)
этот тип нарушения мочеиспускания терминологически определен как
«дисфункциональное мочеиспускание у пациентов без неврологических
заболеваний» (International Continence Society, 2003). Уродинамическими
характеристиками этого типа мочеиспускания является снижение
максимальной объемной скорости мочеиспускания, формирование
многофазного мочеиспускания, повышение внутриуретрального давления,
изменение амплитуды и продолжительности электромиографического і
потенциала регистрируемого от мышц тазовой диафрагмы (Kaplan S.A. '
Ikeguchi E.F. et al., 1996). Современные исследования функционального состояния уретры методом динамической профилометрии у ряда пациентов хроническим абактериальным простатитом подтверждают увеличение максимального внутриуретрального давления у ряда больных хроническим абактериальным простатитом (Liao L М., Shi B.Y. et al, 1999).
Таким образом, результаты единичных исследований в этой области свидетельствуют о необходимости использования специализированных методов диагностики нарушения мочеиспускания. у больных хроническим абактериальным простатитом, что послужило основанием для расширенного применения комбинированного уродинамического обследования у этой категории больных.
Цель исследования
Определение значения уродинамического исследования в
комбинации с электромиографией мышц тазового дна в диагностике типа нарушения мочеиспускания у больных хроническим абактериальным простатитом.
Задачи исследования
Определить значение урофлоуметрии в диагностике обструктивного мочеиспускания у пациентов хроническим абактериальным простатитом, предъявляющих жалобы на нарушение мочеиспускания и хроническую тазовую боль;
Определить значение цистометрии в диагностике вида нарушения мочеиспускания больных хроническим абактериальным простатитом;
Определить значение исследования давление/поток и электромиографии
7 мышц тазового дна в диагностике вида нарушения мочеиспускания больных
хроническим абактериальным простатитом;
У больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ определить значение биопсии простаты в диагностике латентного течения воспалительного процесса;
Оценить эффективность медикаментозной терапии а-1-адреноблокаторами больных хроническим абактериальным простатитом;
Оценить эффективность немедикаментозной терапии методом биологической обратной связи больных хроническим абактериальным простатитом;
Предложить этапный алгоритм обследования больных указанной категории.
Научная новизна В ходе проведенного исследования были изучены возможности и определена диагностическая ценность уродинамического исследования в комбинации с электромиографией мышц тазового дна больных хроническим абактериальным простатитом, проведена оценка рационального применения а-1-адреноблокаторов и методики биологической обратной связи у данной категории пациентов, разработан этапный алгоритм обследования больных с симптомами нарушения мочеиспускания и хронической тазовой болью.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается во внедрении в алгоритм обследования метода комбинированного уродинамического исследования с
8 одновременной регистрацией электромиографического потенциала мышц
тазового дна, доказана целесообразность биопсии простаты у больных
хроническим абактериальным простатитом категории ШБ с
диагностированной инфравезикальной обструкцией, доказана
целесообразность применения а-1-адреноблокаторов, метода биологической
обратной связи в симптоматическом лечении больных хроническим
абактериальным простатитом.
Основные положения, выносимые на защиту
Комбинированное уродинамическое исследование в комбинации с электромиографией анального сфинктера и мышц тазового дна целесообразно для диагностики вида детрузорно-уретральной дисфункции у больных хроническим абактериальным простатитом.
Профилометрия уретры является высокоточным объективным методом, дополняющим диагностику механической инфравезикальной обструкции у больных хроническим абактериальным простатитом.
Признаки хронического продуктивного воспалительного процесса выявлены у 16,7% больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ с диагностированной динамической инфравезикальной обструкцией.
Медикаментозное лечение болевого синдрома а-1-адреноблокаторами наиболее эффективно у пациентов хроническим абактериальным простатитом с диагностированной динамической инфравезикальной обструкцией.
9 5. Методика биологической обратной связи клинически наиболее
эффективна в группе пациентов с диагностированным
дисфункциональным мочеиспусканием.
Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Росздрава
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росздрава, № гос. регистрации 01.200.2 00270.
Внедрение в практику Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ НИИ урологии Росздрава, городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы, медицинском центре «Уромед» г. Тула.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на X Съезде Российского
общества урологов в 2002 году. Диссертационная работа апробирована на координационном Совете № 2 ФГУ НИИ урологии Росздрава.
Публикации
