Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы значительно возрос интерес к уродинамическим исследованиям, одному из приоритетных направлений в диагностике заболеваний нижних мочевых путей. В то же время оценка и интерпретация результатов уродинамических исследований, особенно у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушениями сократимости детрузора, весьма противоречива и неоднозначна. Следует отметить, что с 2002 года, после последнего доклада комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) (Abrams Р. и соавт,, 2002) и опубликования этим комитетом первых рекомендаций по проведению комплексного уродинамического обследования (Shafer W. и соавт., 2002), многие положения уродинамических исследований были пересмотрены.
Известно, что наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции (ИВО) у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хотя и доказано, что далеко не всегда при этом заболевании имеется инфравезикальная обструкция (Hald Т., 1989; Blaivas L, 1996). Другими причинами появления симптоматики, характерной для ДГПЖ, помимо инфравезикальной обструкции, могут быть нарушения сократительной активности детрузора, гиперчувствительность и ряд других дисфункций мочевого пузыря (Rollema Н. и соавт., 1992; Abrams Р., 1994). В то же время при выборе тактики лечения далеко не всегда учитывается наличие и степень инфравезикальной обструкции, сократимость детрузора.
Неудовлетворенность результатами консервативного и оперативного лечения больных ДГПЖ и поиск надежных способов диагностики инфравезикальной обструкции и нарушений сократимости мочевого пузыря продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии и определяют пристальный интерес к проведению уродинамических исследований (Сивков А.В. и Толстова С.С., 1999; Амдий Р.Э., 1999; Lim С. и соавт., 1995; Netto N. и соавт,, 1996; Griffiths D. и соавт., 1999; Abrams Р. и соавт., 2000,2002 и др.).
Хронический простатит является одним из самых распространенных заболеваний предстательной железы. По мнению М.М. Collins и MJ. Barry (І998), это самое частое урологическое заболевание у мужчин до 50 лет и третье по частоте у лиц старше 50 лет. В то же время количество работ, посвященных изучению функции нижних мочевых путей у больных с хроническим абактериальным простатитом невелико, а результаты проведенных исследований во многом противоречивы.
В этой связи весьма актуальным является надежная диагностика инфравезикальной обструкции как в качестве дифференциального диагноза с дисфункциями мочевого пузыря, так и для определения тактики лечения.
Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере накопления опыта проведения уродинамических исследований у больных с ИВО и нарушением сократимости детрузора, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (номер государственной регистрации 01200212891),
Целью исследования явилось определение диагностического и прогностического значения уродинамических исследований у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушениями функции детрузора.
Основные задачи исследования:
1. Оценить методы определения наличия и степени выраженности инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы по данным комплексного уродинамического исследования.
2. Исследовать надежность и информативность показателей урофлоуметрии при диагностике инфравезикальной обструкции и рассмотреть возможность определения инфравезикальной обструкции по результатам урофлоуметрии.
3. Дать оценку диагностике инфравезикальной обструкции на основании результатов стандартного урологического обследования и разработать методы диагностики инфравезикальной обструкции по данным урофлоуметрии, определения размеров предстательной железы и количества остаточной мочи.
4. Оценить существующие методы определения снижения сократимости детрузора и улучшить диагностику снижения сократимости детрузора по результатам уродинамического обследования.
5. Дать комплексную оценку клиническим показателям при определении сократимости детрузора на основании результатов стандартного урологического обследования.
6. Изучить зависимость между наличием и степенью инфравезикальной обструкции, сократимостью детрузора и функцией верхних мочевых путей.
7. Определить диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибиторами 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторами и изучить влияние выраженности инфравезикальной обструкции и сократимости детрузора на результаты лечения.
8. Оценить значение уродинамических исследований при определении показаний и прогнозе результатов оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
9. Исследовать диагностическое значение уродинамических исследований при определении нарушений функции нижних мочевых путей у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
10. Уточнить диагностическую и прогностическую роль уродинамических исследований у больных с нарушениями мочеиспускания после лечения хронического абактериального простатита при диагностике нарушений функции нижних мочевых путей, вызывающих расстройства мочеиспускания.
11. Оценить диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований у больных с нарушением функции детрузора.
Личный вклад автора в проведенное исследование. На основании результатов анализа отечественной и зарубежной литературы автором определено принципиальное направление настоящего исследования, сформулированы его цель и задачи, намечены пути их решения. Автором научно обоснована методология проведения исследования, разработаны математические модели для диагностики инфравсзикальной обструкции и нарушения сократимости детрузора. Автором лично проведено обследование (в том числе и уродинамическое) и лечение больных всех групп, формирование базы данных, статистическая обработка материалов исследования и представление их в виде таблиц и иллюстраций.
Положения, выносимые на защиту.
1. Для более точного определения наличия и степени инфравезикальной обструкции необходима комплексная оценка показателей урофлоуметрии, размеров и объема предстательной железы.
2. Комплексная оценка максимальной и средней скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи позволяет уточнить сократимость детрузора.
3. Улучшение симптоматики и объективных показателей заболевания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при лечении альфа-1-адреноблокаторами не зависит от наличия и степени инфравезикальной обструкции, а при гиперактивности детрузора результаты лечения альфа- 1-адреноблокаторами значительно хуже.
4. При проведении комплексного уродинамического исследования установлено, что уменьшение инфравезикальной обструкции при лечении а-1-адреноблокаторами у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы зависит от степени инфравезикальной обструкции.
5. Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы показано при наличии инфравезикальной обструкции. Снижение сократимости детрузора значительно ухудшает результаты хирургического вмешательства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
6. Комплексное уродинамическое обследование больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволяет определить причину нарушений мочеиспускания. Точная оценка особенностей и причин нарушения функции нижних мочевых путей у таких больных способствует выбору патогенетически обоснованного метода лечения.
7. Результаты комплексного уродинамического обследования позволили установить, что сохранение дизурии у подавляющего большинства больных с хроническим абактериальным простатитом после проведенного лечения обусловлено такими нарушениями функции нижних мочевых путей, как инфравезикальная обструкция, гиперактивность детрузора и снижение сократимости детрузора.
8. Правильная оценка особенностей нарушения функции детрузора и нижних мочевых путей на основе комплексного уродинамического исследования позволяют назначить патогенетически обоснованное лечение и улучшить его результаты.
Научная новизна.
Впервые в отечественной литературе на основании анализа результатов уродинамического обследования обоснована необходимость визуальной оценки цистометрограмм для коррекции артефактов. Изучены наиболее распространенные методы диагностики ИВО и определения сократимости детрузора, выявлены их достоинства и недостатки, предложены новые способы оценки результатов уродинамических исследований для определения выраженности ИВО и сократимости детрузора. Изучена информативность и надежность таких стандартных урологических показателей как размеры предстательной железы, количество остаточной мочи, показатели урофлоуметрии при определении ИВО и сократимости детрузора. Разработан и обоснован новый способ оценки показателей урофлоуметрии для более точной диагностики ИВО. Обосновано положение о том, что для более точной диагностики ИВО и определения сократимости детрузора необходима комплексная оценка стандартных урологических показателей. Установлено, что снижение сократимости детрузора и его сильные непроизвольные сокращения являются факторами риска нарушения функции почек. Доказано, что выраженность ИВО уменьшается при длительном лечении больных ДГПЖ ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Выявлено, что улучшение симптоматики, увеличение максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение количества остаточной мочи у больных ДГПЖ при лечении альфа-1-адреноблокаторами не зависело от наличия ИВО. В то же время изменение уродинамических показателей, определяющих наличие и степень ИВО, было диагностировано только у больных с инфравезикальной обструкцией. Лечение альфа-1 -адреноблокаторами более эффективно у больных ДГПЖ без гиперактивности детрузора. Установлено, что у больных ДГПЖ с ИВО и нормальной сократимостью детрузора после оперативного лечения наблюдается улучшение функции нижних мочевых путей, в то время как у больных ДГПЖ без ИВО и со снижением сократимости детрузора изменений симптоматики болезни, качества жизни и функции нижних мочевых путей не происходит. Предложена новая методика оценки сократимости детрузора у больных ДГПЖ с острой задержкой мочеиспускания. Определены прогностически неблагоприятные факторы возникновения острой задержки мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ: сниженная сократимость детрузора, возраст больных старше 70 лет и отсутствие непроизвольных сокращений детрузора. Выявлено, что сохранение дизурии после оперативного лечения ДГПЖ в большинстве случаев обусловлено гиперактивностью if/или снижением сократимости детрузора. Обосновано, что для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу ДГПЖ показано комплексное уродинамического обследование. Установлены причины сохранения дизурии у больных после лечения хронического абактериального простатита: наличие инфравезикальной обструкции, гиперактивность детрузора, снижение сократимости детрузора или сочетание этих факторов. Разработаны методы обследования и лечения больных с такими нарушениями функции детрузора, как гиперактивность и снижение его сократимости.
Практическая значимость работы. Разработаны рекомендации по определению выраженности ИВО и сократимости детрузора по результатам уродинамического исследования. Комплексная оценка показателей стандартного урологического обследования (максимальной и средней скорости мочеиспускания при урофлоуметрии, размера предстательной железы и объема остаточной мочи) позволила повысить точность оценки выраженности ИВО и сократимости детрузора. Определены особенности функционального состояния нижних мочевых путей, способствующие нарушению функции почек у больных ДГПЖ.
Уточнены показания и факторы прогноза при терапии ингибиторами 5 альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторами. Разработаны
рекомендации по определению показаний и прогнозированию результатов оперативного лечения больных ДГПЖ на основе оценки выраженности ИВО и сократимости детрузора. Обнаруженные изменения функции нижних мочевых путей у больных ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения позволили дать рекомендации по выбору патогенетически обоснованного метода лечения.
Комбинированное уродинамотеское исследование у больных хроническим абактериальиым простатитом с сохраняющейся дизурией объективно отражает функцию нижних мочевых путей и позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Разработаны рекомендации по лечению больных с гиперактивностью детрузора, снижением его сократимости и умеренной ИВО Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы гор, С.-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр. 56)9 урологического отделения Санкт-Петербургской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д. 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (г. Мурманск, ул. Клиническая, д. 6). Практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы при подготовке лекции на тему "Уродинамические исследования", подготовленной на кафедре урологии СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова для врачей-урологов, клинических ординаторов, интернов и аспирантов. Материалы диссертации нашли отражение в учебном пособии "Урология", подготовленном коллективом авторов кафедры урологии СПбГМУ им, акад. И.П. Павлова под редакцией проф. С.Х. Аль-Шукри и проф. В.Н. Ткачука (М., 2005).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. ИЛ. Павлова (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на 5-м Конгрессе Голландской Ассоциации урологов (1999), Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии" (Челябинск, 1999), 6-м Конгрессе Средиземноморской Урологической Ассоциации (Каир, 1999), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СЛ. Федорова (Санкт-Петербург, 2000), Второй международной практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2001), 3-й международной практической конференция «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2002), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002» (Санкт-Петербург, 2002), 3-й Международной практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум- 2003» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции урологов Новгорода и Новгородской области (Новгород, 2004), 25-м Конгрессе Скандинавской Ассоциации урологов (Ґетеборг, 2005), 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 38 работ, в том числе глава в учебном пособии для студентов высших учебных заведений и девять статей в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 1 решение о выдаче патента и 1 справка о приоритете на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 408 источников, в том числе 138 работ на русском языке и 270 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 90 таблицами и 65 рисунками.
