Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диагностика и оперативное лечение больных с органической обструкцией мочеточников (обзор литературы) 17
1.1. Этиология и распространенность органической обструкции мочеточников , 17
1.2. Восстановление верхних мочевыводящих путей собственными неизмененными тканями мочевыводящих путей 31
1.3. Реконструкция мочеточника сегментами желудочно-кишечного тракта 43
1.3.1. Пластика мочеточника изолированным сегментом тонкой кишки... 43
1.3.2. Восстановление дефектов мочеточников участками толстой кишки 53
1.3.3. Замещение мочеточника червеобразным отростком 56
1.3.4. Возможность реконструкции мочеточников сегментом желудка 57
1.4. Влияние пластических операций на тазовом отделе мочеточника на функциональное состояние нижних мочевых путей 58
1.5. Эндоскопические методы диагностики и лечения обструкций мочеточника 65
1.6. Паллиативное дренирование при опухолевых обструкциях мочеточников 77
1.7. Заключение 93
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 96
2.1. Характеристика клинических наблюдений 96
2.2. Методы обследования больных 109
2.3. Статистическая обработка данных 116
ГЛАВА 3. Реконструкция верхних мочевыводящих путей собственными неизмененными тканями 118
3.1. Хирургическая тактика при сужениях пиелоуретерального сегмента.. 118
3.2. Восстановительные операции при протяженных сужениях пиелоуретерального сегмента 126
3.3. Хирургическая тактика при сужениях мочеточника полностью удвоенной почки 131
3.4. Уретероуретероанастомоз 139
3.5. Люмбальный перекрестный уретероуретероанастомоз 142
3.6. Реконструктивные операции при сужениях тазового отдела мочеточника 148
3.6.1. Виды и особенности выполнения прямого уретероцистанастомоза... 148
3.6.2. Показания и противопоказания к замещению тазового отдела мочеточника лоскутом из мочевого пузыря 153
3.6.3. Техника выполнения операции Боари-Демеля 156
3.7. Аутотрансплантация почки 163
ГЛАВА 4. Восстановление верхних мочевыводящих путей сегментами желудочно-кишечного тракта 166
4.1. Тонкокишечная пластика мочеточника 166
4.1.1. Показания, противопоказания к тонкокишечной пластике мочеточников 167
4.1.2. Методы оперативного вмешательства 172
4.1.3. Морфологические изменения в стенке кишки, использованной в качестве мочеточника 190
4.2. Замещение мочеточника червеобразным отростком 198
4.3. Уретеросигмоанастомоз по Mainz-pouch II по антирефлюксной методике 209
4.4. Замещение мочеточника тубулярным сегментом из желудка 212
ГЛАВА 5. Уродинамика нижних мочевых путей до и после осстановительных операций на тазовом отделе мочеточника 214
5.1. Функция нижних мочевых путей до пластических оперативных вмешательств 214
5.2. Нарушение функции мочевого пузыря после прямого уретероцистанастомоза 221
5.3. Нарушение уродинамики нижних мочевыводящих путей после непрямого уретероцистанастомоза 225
5.4. Функциональное состояние мочевого пузыря после кишечной и аппендикулярной пластики мочеточника 234
ГЛАВА 6. Эндоскопические методы лечения сужений верхних мочевых путей 250
6.1. Показания и противопоказания к эндоскопическому лечению стриктур верхних мочевых путей 250
6.2. Перкутаннаяэндопиелоуретеротомия 252
6.3. Трансуретральное эндоскопическое лечение стриктур верхних мочевыводящих путей 256
6.4. Особенности эндоскопической коррекции сужений мочеточника аллотрансплантированной почки 262
6.5. Эндоскопическая коррекция стриктур мочеточпиково-кишечных анастомозов 268
6.6. Дренирование верхних мочевыводящих путей после эндоскопической коррекции сужений мочеточника 272
ГЛАВА 7. Хирургическая тактика при опухолевых обструкциях мочеточников 274
7.1. Показания и противопоказания к паллиативному лечению больных с органической обструкцией верхних мочевыводящих путей 274
7.2. Наружное дренирование верхних мочевыводящих путей 277
7.2.1. Чрескожная пункционная нефростомия 277
7.2.2.Дренирование верхних мочевыводящих путей с помощью уретерокутанеостомии 282
7.3. Внутреннее дренирование 285
7.3.1. Дренирование верхних мочевыводящих путей мочеточниковыми стентами 285
7.3.2. Использование металлических нитиноловых стентов 288
7.3.3. Экстраанатомическое субкутанное нефровезикальное дренирование верхних мочевых путей 297
7.4. Качество жизни больных после различных способов дренирования верхних мочевых путей 307
ГЛАВА 8. Результаты реконструктивных операций у больных с органической обструкцией мочеточников 311
8.1. Функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек до и после выполненных оперативных вмешательств 311
8.2. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительных операций при органической обструкции мочеточника 322
8.3. Медицинская реабилитация больных после пластических операций на мочеточниках 332
Заключение 336
Выводы 356
Практические рекомендации 360
Список литературы
- Восстановление верхних мочевыводящих путей собственными неизмененными тканями мочевыводящих путей
- Восстановительные операции при протяженных сужениях пиелоуретерального сегмента
- Показания, противопоказания к тонкокишечной пластике мочеточников
- Трансуретральное эндоскопическое лечение стриктур верхних мочевыводящих путей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Своевременная диагностика и лечение больных с органической обструкцией мочеточников остается одной из наиболее сложных проблем современной урологии. Количество таких пациентов продолжает увеличиваться. Прежде всего, это связано с расширением показаний к операциям на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а в онкологической практике - со стремлением любой ценой избавить пациента от опухоли [43, 77, 80, 100, 176, 320, 364, 453, 503]. За последние десятилетия повреждения мочевыводящих путей с последующим образованием рубцовых сужений обусловлены также широким внедрением эндоскопических методов лечения [78, 346, 355, 519]. Как первичные, так и вторичные сужения мочеточников могут протекать бессимптомно, что со временем приводит к выраженным функциональным и морфологическим изменениям со стороны верхних мочевыводящих путей (ВМП) и почек, когда выполнить органосохраняющую операцию уже не представляется возможным.
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) является одной из частых причин развития гидронефротической трансформации. Несмотря на хорошо разработанную технику этого вмешательства, до сих пор дискутабельным остается вопрос о методах оперативной коррекции ЛМС [22, 24, 83, 84, 67, 71, 243, 367, 417, 434, 478]. Продолжается поиск наиболее оптимального способа создания пиелоуретероанастомоза после резекции ЛМС [56], в то же время в ряде случаев выполняются оперативные вмешательства без резекции измененного ЛМС (операции по методам Foley, Lichtenberg, Fenger и др.). В литературе имеются единичные публикации о гистохимических исследованиях ЛМС при гидронефротической трансформации [204, 313, 322]. Эти работы не позволяют объективно прогнозировать результаты пластических вмешательств, что указывает на целесообразность проведения морфологических исследований резецированных ЛМС и биоптатов почек.
При стриктуре одного из мочеточников удвоенной почки продолжают выполнять межмочеточниковые анастомозы «бок в бок» [40, 68, 295, 455]. Однако данная операция порочна с точки зрения нормализации уродинамики, что требует разработки новых способов лечения больных с такой аномалией ВМП. Перспективной является идея использования мочеточника, оставшегося после нефрэктомии для замещения патологически измененного противоположного мочеточника. Данная методика пластики ВМП требует дальнейшей разработки, определения к ней показаний и противопоказаний.
Уретероцистоанастомоз (УЦА) в различных модификациях остается методом выбора при стриктурах тазового отдела мочеточника [42, 43, 69, 257, 391, 436]. При этом разными авторами используются экстравезикальный или трансвезикальный способы имплантации мочеточника в мочевой пузырь (МП) по антирефлюксной методике, которых в настоящее время предложено огромное количество [31, 42, 69, 98, 401]. Каждая клиника пропагандирует тот метод, которым она чаще всего пользуется на практике. Это объясняется отсутствием определенной тактики лечения больных со стриктурой тазового отдела мочеточника в зависимости от особенностей того или иного клинического случая. Недостаточно изучено влияние восстановительных операций на тазовом отделе мочеточника на функцию МП [203, 347, 454].
Важным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование и внедрение в клиническую практику операций по замещению мочеточника различными сегментами желудочно-кишечного тракта [58, 94, 118, 205, 389]. До сих пор продолжается дискуссия в отношении хирургической техники и выбора оптимального пластического материала. Тонкокишечная пластика мочеточника была внедрена в клиническую практику в 1940 году R.Nissen и в настоящее время получила заслуженное признание [41, 49, 118, 189, 205, 288, 289, 389]. Однако, такие основные этапы данной операции, как создание уретерокишечного и кишечно-пузырного анастомоза, транспозиция кишечной петли, остаются предметом дискуссии. До сих пор среди методов реконструкции не определено место
9 аппендикоуретеропластики [53, 96, 163, 229] и использование с этой целью желудка [157, 232, 394]. Отсутствуют данные о возможном использовании части желудка при лечении сочетанных заболеваний МП и мочеточников.
Наиболее частой причиной экстенсивных стенозов мочеточников являются опухоли малого таза и органов брюшной полости. Большинство таких пациентов погибают от постренальной олигоанурии и метаболических нарушений, а не от основного заболевания [20, 44, 215, 343]. Единственной возможностью, позволяющей продлить им жизнь, являются различные методы надпузырного отведения мочи. В настоящее время основным и наиболее простым из них является чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) [164, 273, 343, 511]. Однако данное вмешательство подразумевает наличие постоянного наружного дренажа, необходимость регулярного ухода за ним, что значительно ухудшает качество жизни больных. Появление биосовместимых мочеточниковых стентов из полиуретана или силикона и нитиноловых эндопротезов позволило обеспечить внутреннее дренирование ВМП в течение длительного времени [47, 206, 261, 306, 522]. Однако на сегодняшний день имеется довольно скромный опыт эндопротезирования мочеточника в единичных зарубежных клиниках [160, 162, 198, 351, 361], отсутствуют данные об отдаленных результатах такого рода оперативных вмешательств. Вместе с тем, при протяженной облитерации мочеточника технически не всегда удается установить стент или эндопротез. В таких случаях альтернативой является подкожное нефровезикалыюе шунтирование ВМП. В зарубежной литературе имеются единичные сообщения о таком способе паллиативного дренирования ВМП [353, 405, 456]. Отсутствуют данные о показаниях и противопоказаниях к различным способам паллиативного дренирования ВМП, не изучено качество жизни пациентов после подобных операций.
Таким образом, высокая частота больных с врожденными и приобретенными сужениями, облитерациями и дефектами мочеточников, их несвоевременная диагностика, а также не всегда успешные результаты реконструктивно-восстановительных операций на мочеточниках заставляют
10 постоянно совершенствовать известные и искать новые способы восстановления целостности ВМП, что и определяет актуальность нашей работы.
Цель исследования:
Разработать эффективную тактику хирургического лечения больных с органической обструкцией мочеточников и улучшить результаты реконструктивных операций на верхних мочевыводящих путях.
Задачи исследования:
Обосновать целесообразность ранней коррекции и эффективность резекции сужений пиелоуретерального сегмента с позиции патогенеза заболевания и разработать критерии прогнозирования результатов данных операций.
Разработать новые методы пластики мочеточников, модифицировать способ уретеросигмоанастомоза.
Усовершенствовать методы уретероцистоанастомоза и способы антирефлюксной пересадки мочеточников.
Обосновать выбор оптимального сегмента желудочно-кишечного тракта для реконструкции мочеточника.
Изучить влияние реконструктивных операций на тазовом отделе мочеточника на функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.
Разработать новый способ ортотопической цистопластики при сочетанной патологии мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников
Установить показания и противопоказания к эндоскопическому лечению больных со стриктурами мочеточника трансплантированной почки и мочеточниково-кишечных анастомозов.
Усовершенствовать существующие и разработать новые паллиативные способы дренирования верхних мочевыводящих путей при опухолевых обструкциях мочеточников различного генеза.
9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств у
больных с органической обструкцией мочеточников. 10.Изучить качество жизни больных после различных способов паллиативного
дренирования верхних мочевыводящих путей.
Научная новизна.
Впервые на большом и разнообразном клиническом материале определена современная тактика оперативного лечения больных с органической обструкцией мочеточников различной локализации. Разработаны новые способы формирования уретеросигмоанастомоза (патент на изобретение № 2183425 от 26.07.2001 г), хирургического лечения гидроуретеронефроза при полном удвоении почки и стриктуре мочеточника ее нижней половины (патент на изобретение № 2277386 от 10.06. 2006 г), уретероцистопластики при сочетанной патологии мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников (приоритетная справка № 2005117664 от 07.06.2005 г), хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника (патент на изобретение № 2308893 от 27.10.2007 г)
Доказана целесообразность резекции пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе с позиции его патогенеза. Проведены гистохимические исследования пиелоуретерального сегмента, отмечена возможность прогнозирования результатов пластических вмешательств в зависимости от полученных данных. Показана возможность и эффективность замещения различных отделов мочеточника червеобразным отростком. Впервые изучены морфологические изменения изолированного сегмента тонкой кишки, используемого для замещения мочеточника, проведено их сравнение с подобными данными, полученными после илеоцистопластики. Изучено влияние восстановительных операций на тазовом отделе мочеточника на функцию нижних мочевых путей. Разработаны и усовершенствованы способы паллиативного лечения больных с опухолевой обструкцией мочеточников.
12 Впервые изучено качество жизни больных после различных способов паллиативного дренирования верхних мочевыводящих путей.
Практическая значимость.
Разработан оптимальный алгоритм диагностических исследований при органической обструкции мочеточников. С учетом степени нарушения уродинамики и анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей даны конкретные рекомендации по выбору наиболее рационального оперативного пособия при сужениях различных отделов мочеточника. Определены критерии отбора больных для пластики мочеточника с использованием сегментов желудочно-кишечного тракта. Изучены результаты и осложнения, возникающие после реконструктивных операций на ВМП. Подтверждена возможность развития дисфункций нижних мочевых путей после восстановительных операций на тазовых отделах мочеточников, разработана этиопатогенетическая терапия этих осложнений. Широкое внедрение чрескожной пункционной нефростомии у больных с нарушением оттока мочи из почек, и применение современных функциональных методов позволили объективно оценить резервные возможности ВМП и почек. Показана целесообразность резекции пиелоуретерального сегмента при его сужениях. Усовершенствована техника уретероцистоанастомоза, доказана эффективность экстравезикальных методов антирефлюкснон пересадки мочеточника. Показана возможность и эффективность замещения различных отделов мочеточника не только подвздошной кишкой, но и червеобразным отростком. Разработаны и модифицированы способы внутреннего дренирования при опухолевых обструкциях мочеточников. Определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после реконструктивных операций на мочевыводящих путях с использованием сегментов желудочно-кишечного тракта.
13 Основные положения, выносимые на защиту.
Резекция пиелоуретерального сегмента с пластикой по Хайнс-Андерсену является патогенетически обоснованным лечением больных с гидронефрозом. Прогностическими факторами результативности операции наряду с исходной стадией заболевания и функциональным состоянием почки, могут быть содержание эластина и коллагена в удаленном лоханочно-мочеточниковом сегменте и лоханке.
Верхний уретеропиелоуретероанастомоз позволяет восстановить адекватный отток мочи при стриктуре мочеточника нижней половины удвоенной почки по одному неизмененному мочеточнику. При протяженных сужениях мочеточника методом выбора может быть использование нормального противоположного мочеточника удаленной почки.
Наиболее частой причиной развития обструкции тазовых отделов мочеточников являются их ятрогенные повреждения во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Операцией выбора при стриктурах данной локализации является уретероцистоанастомоз.
При протяженных дефектах одного или обоих мочеточников наиболее оптимальным является тонкокишечная пластика, которая при необходимости позволяет одновременно производить реконструкцию мочевого пузыря с сохранением самостоятельного мочеиспускания. При отборе больных для кишечной пластики необходимо учитывать не только анатомо-функциональное состояние почек и верхних мочевыводящих путей, но и органов желудочно-кишечного тракта.
Аппендикоуретеропластика при условии наличия достаточно длинного червеобразного отростка на хорошо кровоснабжаемой и мобильной брыжейке является эффективным и малотравматичным способом пластики тазового отдела мочеточника с хорошими функциональными результатами.
В единичных случаях, при наличии противопоказаний к кишечной пластике мочевых путей альтернативой может быть замещение мочеточника и мочевого пузыря сегментом желудка.
Нарушения уродинамики нижних мочевых путей у больных с сужениями тазовых отделов мочеточников обусловлены не только аномалиями развития мочеполовой системы, заболеваниями и повреждениями позвоночника и центральной нервной системы, а также предшествующими, порой неоднократными, оперативными вмешательствами на органах малого таза.
Эндоскопические способы лечения являются методом выбора при непротяженных сужениях пиелоуретерального сегмента и других отделов мочеточника, а также при стриктурах мочеточника пересаженной почки и уретерокишечных анастомозов.
У больных с опухолевой обструкцией мочеточников, при невозможности выполнения радикальных операций, верхние мочевые пути можно дренировать с помощью различных паллиативных способов. Среди них наиболее перспективными являются эндопротезирование мочеточника и нефровезикальное шунтирование.
Ю.При паллиативном дренировании верхних мочевых путей лучшие показатели качества жизни наблюдаются при внутренних методах отведения мочи по сравнению с наружными. При этом наилучшие данные качества жизни получены при эндопротезировании мочеточника по сравнению с нефровезикальным шунтированием.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на III Дальневосточной конференции урологов (Владивосток, 2003); I съезде амбулаторных хирургов РФ (СПб., 2004); V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003); V Российской школе урологов по оперативной и эндоскопической
15 урологии (Москве, 2004); XXII Сирийском урологическом конгрессе (Алеппо, 2004); XXVII конгрессе Международной ассоциации урологов (Гонолулу, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2005); научно-практической конференции «Современные проблемы урогинеколопш» (СПб., 2005); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к лечению мочекаменной болезни у взрослых и детей (Ярославль, 2006); IV Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2006); XIV Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы в онкоуролопш» (Харьков, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии у взрослых и детей» (СПб., 2006); пленумах Правления Российского общества урологов (Сочи, 2003, Екатеринбург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 75-летию медицинской службы ГУВД СПб и Ленинградской области (СПб., 2006); научно-практической конференции урологов Сибири (Томск, 2006); 3-й и 4-й Международных конференциях «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (СПб., 2006, 2007); XI съезде Всероссийского общества урологов (Москва, 2007), 865-м, 873-м, 879-м, 894-м, 898-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (СПб., 2004, 2005, 2006, 2007, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007» (СПб., 2007); научно-практической конференции «Проблемы хирургии» (СПб., 2007); заседании проблемно-экспертного совета СПбГМА имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2008).
Внедрение.
Разработанные в диссертации методы реконструктивных операций на мочевыводящих органах внедрены в практическую деятельность урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, ЦМСЧ № 122 Санкт-
Петербурга, Ленинградской областной клинической больницы, фтизиоурологического отделения НИИ фтизиопульмонологии, клиник урологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и СПбГПМА. Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии СПбГМА имени И.И. Мечникова.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 84 научные работы, в том числе 22 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издана одна монография, получено 3 патента и одна приоритетная справка на изобретение.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 407 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа иллюстрирована 58 таблицами, 104 рисунками. Библиографический указатель включает 524 источника, из них 140 отечественных и 384 иностранных.
Восстановление верхних мочевыводящих путей собственными неизмененными тканями мочевыводящих путей
Основными радикальными методами лечения больных с органической обструкцией мочеточников, независимо от традиционных открытых и недавно внедренных лапароскопических доступов к ВМП, являются различные восстановительные вмешательства на ВМП с использованием собственных неизмененных тканей. Среди этих операций наиболее часто выполняемой является пластика ЛМС при гидронефрозе, результаты которой и в настоящее время нельзя признать удовлетворительными. Это связано с длительным латентным периодом заболевания, поздним поступлением больных в стационар и частым применением паллиативных вмешательств [30, 31, 42, 39, 50, 67, 71]. Так, по данным М.М. Джавадзаде и Э.Я. Гусейнова [31], почти 70 - 75 % больных поступают стационар с III - IV стадиями болезни, которые в 18 - 24,8 % случаев заканчиваются нефрэктомиями.
История становления хирургии гидронефроза начиналась с конца XIX века [338, 427, 435]. Первую целеустремленную операцию, направленную на удаление препятствия, в 1888 году произвел Тренделенбург [19]. При гидронефрозе с высоким отхождением мочеточника он вскрыл лоханку и из нее рассек шпору до нижней точки гпдропефротического мешка, сшив края между собой, сформировал широкое соединение лоханки с мочеточником. Пластикой Тренделенбурга начинается период реконструктивных операций на ВМП. Его метод применялся еще в первые десятилетия прошлого века. В 1891 году Kuster [19] впервые произвел резекцию суженного участка ЛМС под лоханкой с последующей пиелостомией и заложил, таким образом, уже тогда основы для операционной тактики, соответствующей сегодняшним патофизиологическим понятиям болезни. В течение последних ста лет способы пластики ЛМС прошли сложный эволюционный путь, в течение которого было предложено и апробировано множество оперативных пособий [65, 103, 134, 149, 151, 152,253, 256, 269]. Так, основываясь на принципе Heinecke-Mikulicze продольного рассечения и поперечного сшивания, G. Fenger в 1892 году применил его для коррекции сужения ЛМС: он рассекал ЛМС вдоль, а швы накладывал в поперечном направлении [253]. Отрицательной стороной этой операции является деформация ЛМС, так как он расширяется со стороны швов, а с противоположной стороны остается суженным. С целью ликвидации этого недостатка операции Т.Е. Gibson предложил рассекать ЛМС с двух противоположных сторон, однако и при этом способе устранить полностью деформацию сегмента не удается [269]. Schwyzer в 1923 году положил начало лоскутной пластике ЛМС. Для этого он выполнял продольный разрез на передней или задней стенке мочеточника, затем его продолжал вверх через весь ЛМС до лоханки, из стенки которой выкраивал лоскут треугольной формы. Затем верхушку лоскута потягивал к нижнему углу разреза мочеточника и сшивал между собой. При этой операции на месте суженного ЛМС образуется воронкообразное расширение. F.E. Foley [256] несколько видоизменил операцию Schwyzer, предложив выкраивать лоскут из нижней поверхности лоханки, что позволяет проводить операцию не только при сужении ЛМС, но и при одновременном высоком отхождении мочеточника. Из всех ранее существовавших пластических операций на ЛМС наибольшую популярность завоевала операция Foley, которая позволяет устранять сужение ЛМС, образуя воронкообразный переход из лоханки в мочеточник. Гудков А.В. и Пугачев А.Г. [24] в своей монографии в каком-то смысле упрекают некоторых урологов тем, что они в своих руководствах описывают методику операции Schwyzer, но называют ее операцией Foley. При выраженном расширении лоханки и большой протяженности стриктуры О. S. Culp, J. П. De Weerd (1951), Scardino, Prince (1953) предложили вариант лоскутной пластики [42]. Авторы рекомендовали рассекать всю суженную часть мочеточника разрезом, продолжающимся вверх через ЛМС на заднюю поверхность лоханки. Затем, закругляясь, разрез идет обратно до дна лоханки. Таким образом, выкраивается широкий лоскут нужной длины, соответствующий протяженности стриктуры мочеточника. При протяженных сужениях ЛМС, внутрипочечной лоханке и выраженном рубцовом процессе в области ворот почки методом выбора является анастомоз мочеточника с нижней чашечкой. Впервые подобную операцию выполнил К. Neuwirt в 1932 году. В дальнейшем уретерокаликоанастомоз с хорошими результатами выполняли единичные авторы [67, 214, 338, 371].
Восстановительные операции при протяженных сужениях пиелоуретерального сегмента
В настоящее время операций выбора при гидронефрозе в результате сужений . прилоханочного отдела мочеточника является резекция пиелоуретералыюго сегмента, при необходимости, с антевазальной транспозицией анастомоза. Значительные технические трудности возникают при наличии рецидивного гидронефроза, специфических поражений ВМП, последствий травматических в том числе ятрогенных повреждений, мочеточниково-кожных свищах, небольших размерах лоханки, то есть при протяженных осложненных и рецидивных стриктурах проксимального отдела мочеточника. При подобных патологических изменениях предложено несколько способов пластики данного отдела мочеточника с использованием собственных тканей мочевыводящих путей. В клиническую практику вошли операции с использованием лоскута из лоханки по Кальп-де-Вирду и уретерокаликоанастомоза по методам Н.А. Лопаткина или Нейверта [42, 67, 214,371].
Протяженные сужения ЛМС были диагностированы у 19 пациентов Пороки развития почек и мочеточников имели место у 6 пациентов, а у остальных 13 выявлены приобретенные стриктуры ЛМС, развившиеся вследствие урологических операций на мочеточнике и лоханке. Трем больным выполнена лоскутная пиелопластика по Кальп-Де Вирду, а 6 пациентам с подковообразной почкой осложнившейся гидронефрозом произведена резекция измененного ЛМС с пластикой и истмотомией. Подковообразная почка характеризуется соединением почек одноименными полюсами, в 90 % нижними и встречается у 0.25 % взрослого населения. Эта аномалия предрасполагает к развитию нарушений уродинамики на уровне перешейка и как следствие гидронефрозу, воспалительным заболеваниям и камнеобразованию. Для диагностики данного порока развития почек мы использовали рентгенологические и радиоизотопные методы исследования, а перед операцией в обязательном порядке выполняли почечную артериографшо. Это исследование считаем обязательным, так как подковообразная почка характеризуется рассыпным типом сосудов и расположение их необходимо знать до оперативного вмешательства.
Уретерокаликоанастомоз по Нейверту выполнен 10 пациентам. Данная операция показана при невозможности после резекции мочеточника соединить его с лоханкой. Данное оперативное вмешательство следует выполнять при рецидивных стриктурах прилоханочного отдела мочеточника, выраженном пединкулите, небольших размерах лоханки и достаточном расширении нижней чашечки. В техническом отношении следует обязательно выделить стенку чашечки, при необходимости, резецировав в этой области часть паренхимы почки. Именно анастомоз хорошо выделенной нижней чашечки с мочеточником является основным условием успеха операции Нейверта. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. При реконструктивных вмешательствах применялся внебрюшинный люмботомический доступ. После отведения брюшины медиально мобилизовывали почку и мочеточник в пределах здоровых тканей. Мочеточник отсекали от почки, обнажали ее нижний полюс. С поэтапным гемостазом, без пережатия почечных сосудов, иссекали паренхиму до вскрытия нижней чашечки. Проверялась проходимость мочеточника вниз до мочевого пузыря. На интубаторе выполнялся анастомоз мочеточника со стенкой нижней чашечки, почку дополнительно дренировали нефростомой. Операция заканчивалась дренированием раны и ее послойным ушиванием. Среди оперированных нами данным методом больных в одном случае возник мочевой свищ, который был ликвидирован после стентирования мочеточника. Приводим клинический случай реабилитации больной с рецидивной протяженной стриктурой ЛМС слева путем выполнения уретерокаликоанастомоза.
Больная, Э., 28 лет, и/б 23536, госпитализирована в урологическое отделение ГМПБ № 2 с жалобами на тупые боли в пояснице слева. Из анамнеза известно, что 05.10.2006 г. выполнена пиелонефролитомия по поводу коралловидного камня левой почки. При контрольном обследовании в июле 2007 года на УЗИ выявлено выраженное расширение полостной системы левой почки. На экскреторных урограммах функция правой почки удовлетворительная, слева контрастирование ЧЛС не происходит даже на отсроченных снимках. Больная от пункционной нефростомии отказалась, при ретроградной уретерографии выявлена облитерация пиелоуретерального сегмента слева (рис.8). Установлен диагноз: Протяженная рецидивная стриктура пиеоуретерального сегмента слева. Гидронефроз слева. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. 10.08.2007 г. больная взята на операцию. Под эндотрахеальным наркозом в положении на боку с иссечением послеоперационного рубца произведена вторичная люмботомия. Определяется выраженный рубцовый процесс, в который вовлечены почка и мочеточник. С техническими трудностями выделены нижний полюс почки и верхняя треть мочеточника.
Показания, противопоказания к тонкокишечной пластике мочеточников
Группа пациентов, которым была выполнена реконструкция мочеточников изолированной петлей терминального отдела подвздошной кишки, состояла из 24 (3,4%) человека. Мужчин среди них было 8, женщин -16. Возраст больных колебался от 18 до 69 лет и в среднем составил 47,2±11,5 года. Вертикальная пластика сегментом кишки протяженного сужения мочеточника произведена в 14 (52,4%) случаях. Тотальное одностороннее кишечное замещение мочеточника выполнено у трех из них. Двустороннюю пластику перенесли 10 (47,6%) пациентов. Из них у 7 человек выполнена U-образная реконструкция мочеточников, а у 3 - Y-образная илеоуретероцистопластика с недетубуляризированными концами кишечного сегмента.
Причины, приведшие к обширным повреждениям мочеточников у этих больных, были достаточно разнообразны. Они представлены в таблице 23. Как видно из таблицы, 6 (28,5%) пациентов были ранее оперированы на органах малого таза по поводу опухоли женских половых органов или рака прямой кишки. Половина из них получали также лучевую терапию в послеоперационном периоде, что явилось дополнительным повреждающим фактором в этиологии гидроуретеронефроза. Одна больная имела мочеточниково-влагалищный свищ.
Установление показаний к тонкокишечной пластике мочеточников и отбор больных для этой операции представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку многие проблемы кишечной реконструкции мочеточников до сих пор окончательно не решены. Причина такого многообразия суждений разных авторов о хирургической тактике, методах послеоперационного ведения и контроля, а также о показаниях и противопоказаниях к этому типу операций заключается в небольшом клиническом материале и отсутствии отдаленных результатов.
Существенную роль в малой популярности этого метода лечения играют опасения оперирующих урологов в отношении угрозы хирургических осложнений вмешательства в виде несостоятельности межкишечного анастомоза, некроза изолированного кишечного сегмента, перитонита. До сих пор некоторые авторы, даже имеющие достаточный опыт илеоуретеропластики, рекомендуют забрюшинное расположение кишечного сегмента и всех анастомозов [55]. Считаем, что первым необходимым условием успешного выполнения подобных операций является большой опыт оперирующего уролога в абдоминальной хирургии.
При обсуждении показаний к илеоуретеропластике их следует разделить на абсолютные и относительные. Среди показаний к кишечному замещению мочеточника принято упоминать врожденные пороки развития (мегауретер), обширную ятрогенную обструкцию и свищи, лучевые поражения, забрюшинный фиброз, рецидивные послеоперационные стриктуры, гидронефрозы больших размеров, рецидивную мочекаменную болезнь. Как правило, авторы, говоря о показаниях, подчеркивают, что они справедливы лишь в случае невозможности замещения поврежденного мочеточника собственными тканями мочевыделителыюй системы. Аргументы в пользу пластики мочеточника лоскутом из стенки МП заключается в том, что оба органа имеют одинаковое строение слизистой (уротелий), что способствует хорошей консолидации анастомозов. Нельзя отрицать справедливость такой аргументации. Однако подобный подход до сих пор ведет к сужению показаний для кишечной пластики мочеточника. Даже отдавая должное интестиналыюй пластике, G. Schoeneich ради сокращения длины кишечного сегмента предлагает комбинированную операцию с использованием экстраренального длинного лоскута по Боари. Определение показаний к замещению мочеточника кишечным сегментом наравне с патологией самого мочеточника должно учитывать и состояние близлежащих органов - МП, клетчатки забрюшишюго пространства и малого таза. Перенесенные вмешательства на органах малого таза, а особенно, лучевая терапия, приводят к значительным изменениям жировой клетчатки в виде ее склерозирования и рубцевания на большом протяжении, что нарушает трофику окружающих органов и тканей. Нередко после перенесенных операций и облучения стенка МП утолщается, становится ригидной, емкость его уменьшается. Такие изменения МП делают невозможным использование его стенки для реконструкции мочеточника путем непрямого УЦА. Кишечное замещение мочеточника становится методом выбора при его протяженных стриктурах и свищах, явившихся следствием неоднократных попыток пластики прилоханочного отдела по поводу гидронефроза.
Трансуретральное эндоскопическое лечение стриктур верхних мочевыводящих путей
Накопленный за несколько десятилетий опыт применения трансуретральной уретероскопии и уретеролитотрипсии с использованием ригидных и жестких эндоскопов позволил применять технику уретеротомии для трансуретралыюго лечения стриктур ЛМС и мочеточника. В настоящее время ретроградная уретеропиелоскопия выполняется по различным показаниям. Среди них наиболее частыми являются камни мочеточников, опухоли ВМП и, конечно же, стриктуры мочеточника и ЛМС. Современные уретероскопы позволяют визуально осмотреть весь мочеточник на протяжении, а при необходимости выполнить диагностические и лечебные процедуры на ВМП. Разработка и внедрение мочеточниковых бужей, баллонных дилататоров, необходимого эндоуретеротомического оборудования позволили за последние десятилетия широко внедрить трансуретралыюе лечение сужений ВМП. В нашей клинике ретроградное лечении стриктур ВМП мы выполнили у 31 больного. У 17 из них произведена трансуретральная эндоуретеротомия, а у 14 - баллонная дилатация суженного участка мочеточника. Во всех случаях показанием к эндоскопическому лечению были вторичные стриктуры мочеточника, развившиеся после различных хирургических вмешательств на ВМП и близлежащих органах. У 24 (77,4%) из 31 больного причиной Рубцовых сужений стали операции непосредственно на самих мочеточниках и расценивались нами как осложнения этих вмешательств (табл.36). В основном они наступили после уретеролитотомии и контактной уретеролитотрипсии (16 больных). У 3 пациентов стриктура поясничного отдела мочеточника развилась после уретеропиелостомии, выполненной во время ревизии почки и декапсуляции почки при гнойном пиелонефрите. В трех случаях имело место рецидив стриктуры после ранее выполненного УЦА. У двух пациентов выявлена рецидивная стриктура ЛМС после пиелопластики.
Показания к трансуретральному лечению сужений и количество оперированных больных приведены в таблице 36.
Протяженность стриктуры колебалась от 0,5 см до 1,4 см, в среднем составила 0,9 см. Сроки развития сужений мочеточников колебались от 2 до 6 месяцев. Предварительно 23 пациентам была выполнена ЧПНС. За последние годы мы значительно расширили показания к ЧПНС и считаем, что особенно при обструкции мочеточников, вызванной их интраоперациошюй травмой, она показана практически всем больным. Она позволяет восстановить отток мочи из пораженной почки, купировать воспалительный процесс в ВМП, осуществить ряд важных диагностических исследований (фармакоренографические пробы, антеградную уретерографшо, пиеломанометрию). Наличие нефростомы не дает возможности возникновения высокого давления в ВМП при выполнении уретероскопии, что служит надежной профилактикой форникальных рефлюксов и обострения воспалительного процесса в почке.
Операцию выполняли в рентгенооперационной в литотомическом положении больных. Трансуретралыюе эндоскопическое исследование мочевыводящих путей начинали с уретроцистоскопии: определяли проходимость мочепуискателыюго канала, состояние задней уретры и шейки МП, так как инфравезикальная обструкция тоже может явиться причиной гидроуретеронефроза. При осмотре МП обращаем внимание на расположение и количество устьев мочеточников, наличие и отсутствие дополнительных образований. При ретроградной эндоуретеротомии операция осуществлялась под комбинированным эндоскопическим и рентгенотелевизионным контролем. Вначале выполняли уретероскопию, определяли локализацию стриктуры, состояние нижележащего участка мочеточника. Перед операцией ногу больного противоположное по отношению к оперируемому мочеточнику, лучше отвести как можно более латерально, что позволяет расположить по прямой линии ось уретеропиелоскопа, внутреннее отверстие уретры и интрамуральный отдел мочеточника. Далее под зрительным контролем через зону сужения проводили струну, затем по ней производили эндотомию «холодным» ножом. Рассечение сужения в поясничном отделе мочеточника выполняли по латеральной поверхности, так как сосуды расположены медиально. При баллонной дилатации по рабочей струне баллон-катетер проводили через стриктуру, устанавливая рентгеноконтрастные метки баллона в зоне сужения. Затем баллон заполняли 2-5 мл 20-30 % контрастного раствора и оставляли под давлением 5-10 мин. В зоне максимального сужения просвета мочеточника на баллоне появляется рентгеноскопическая "талия", исчезновение которой говорит о дилатации стриктуры. Заключительным этапом вмешательства является установка стента диаметром 6-8 Ch. под рентгенотелевизионным контролем сроком на 3 — 4 недели, который шинирует дилатированный участок мочеточника и дренирует почку.
Наибольшие трудности возникали при трансуретральном лечении больных с мочеточниково-кожными свищами. Послеоперационный рубцовый процесс, девиация мочеточника на фоне длительного дренирования почки уретеропиелостомой, осложняли проведение уретероскопии с эндоскопической коррекцией сужения. Перкутанное лечение в этих случаях также было технически невозможным. Приводим клиническое наблюдение успешного эндоскопического лечения больной с мочеточниково-кожным свищем.
