Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты пренатальной диагностики обструкции мочевых путей, их диагностика и лечение у новорожденных и грудных детей 10
1.1. Нормальная ангиоархитектоника почек 10
1.2. Становление гемодинамики почек 11
1.3. Ультразвуковая диагностика кровотока почек плода 14
1.4. Формирование обструктивных уропатий на этапах эмбриогенеза, пре- и постнатальная диагностика и современный подход к лечению 15
1.4.1. Гидронефроз 16
1.4.2. Мегауретер 21
1.4.3. Инфравезикалъная обструкция 25
1.5. Особенности ренальной гемодинамики новорожденных в норме и при обструктивных уропатиях 28
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования . 33
2.1. Характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Характеристика методов обследования 38
2.2.1. Стандартные методы обследования 39
2.2.2. Специальные методы обследования 41
2.3. Характеристика методов лечения 46
2.3.1. Консервативное лечение 46
2.3.2. Эндоскопические методы лечения 47
2.3.3. Хирургические методы лечения 48
2.4. Статистические методы обработки 49
Глава 3. Состояние почечной гемодинамики у плодов и новорожденных первых суток жизни 50
3.1. Особенности ренальной гемодинамики плода с нормально сформированной мочевыделительной системой в зависимости от срока гестации 50
3.2. Состояние кровообращения почек у новорожденных первых суток жизни 52
Глава 4. Ренальная гемодинамика у плодов с гидронефрозом. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов на основании данных почечной гемодинамики в постнатальном периоде 57
4.1. Состояние ренальной гемодинамики при гидронефрозе в пренаталъном периоде 57
4.2. Состояние гемодинамики почек у новорожденных и грудных детей при гидронефрозе. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов с позиций почечной гемодинамики 62
Глава 5. Ренальная гемодинамика у плодов с мегауретером. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов на основании данных почечной гемодинамики в постнатальном периоде 82
5.1. Состояние ренальной гемодинамики при мегауретере в пренатальном периоде 82
5.2. Состояние гемодинамики почек у новорожденных и грудных детей при мегауретере. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов с позиций почечной гемодинамики 86
Заключение 102
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы
- Ультразвуковая диагностика кровотока почек плода
- Характеристика методов обследования
- Состояние кровообращения почек у новорожденных первых суток жизни
- Состояние гемодинамики почек у новорожденных и грудных детей при гидронефрозе. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов с позиций почечной гемодинамики
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Пороки развития органов мочевыделительной системы занимают одно из ведущих мест и составляют более 40% среди врожденных заболеваний детского возраста (Goldberg J.D., 2004). С каждым годом растет число хронических заболеваний почек, увеличивается количество врожденных пороков мочевыделительной системы и наследственных форм урологической патологии (Таболин В.А., и соавт., 1997). Среди них различные варианты обструктивных уропатий составляют до 45% или 12-17% от всех врожденных пороков развития (Эйгесон О.Б., 2004).
В большинстве случаев обструктивные уропатий у детей первых недель и месяцев жизни протекают без характерных клинико-лабораторных проявлений, что обусловливает их запоздалую диагностику. В связи с этим особую актуальность приобретает выявление до родов и прогнозирование постнатальной тактики лечения этих заболеваний. В настоящее время широкое распространение получил ультразвуковой скрининг беременных, что привело к активному выявлению урологических заболеваний у плодов и новорожденных (Демидов В.Н., 2002, Медведев М.В., Юдина Е.В., 2005).
В последние годы проводятся исследования, посвященные изучению уродинамики плода, что свидетельствует о возрастающем интересе к функциональной оценке его выделительной системы. Полученные данные позволяют выявить уродинамические нарушения на ранних сроках гестации, начиная с 20 недели (Чехонацкая М.Л., 2006, Дерюгина Л.А., 2007).
Становится очевидным, что в настоящее время важной частью пренатального диагноза является оценка функции пораженного органа. Одним из наиболее перспективных методов диагностики состояния почечного кровообращения на пренатальном этапе, а так же у новорожденных и детей первого года жизни является комплексное
ультразвуковое исследование (Пыков М.И, 2007, Ольхова Е.Б., 2007). Допплерография представляет собой неинвазивный, высокоинформативный метод изучения гемодинамики и оценки кровотока в отдельных участках сосудистого русла почки. Возможность применения данного исследования во время беременности позволяет исследовать ренальную гемодинамику плода. Изучение изменений ангиоархитектоники и степени нарушения гемодинамики после рождения в сравнении с пренатальными данными особенно важно в понимании состояния функции порочно развитой почки, что дает возможность объективно оценить и своевременно провести необходимый объем лечебных мероприятий.
Нормативы кровоснабжения почек у детей первых дней жизни, а также показатели состояния кровотока при наличии обструктивного компонента на разных уровнях мочевых путей до сих пор полностью не изучены. Отметим, что более пристальное изучение гемодинамики почек плода с обструкцией мочевых путей, а также оценка кровотока в первую неделю жизни и разработка критериев его нарушения будет способствовать оптимизации сроков обследования в постнатальном периоде. Полученные данные позволят разработать алгоритм улучшения качества лечения детей первых недель и месяцев жизни, страдающих тяжелыми пороками развития органов мочевыведения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности диагностики и лечения обструкций мочевых путей путем разработки объективных допплерометрических показателей нарушений гемодинамики почек плодов, новорожденных и грудных детей
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Разработать методику обследования почечного кровотока у плодов в различные сроки гестации.
Определить нормативные показатели почечной гемодинамики плода в зависимости от срока гестации и у детей первых суток жизни.
Оценить состояние кровоснабжения почек плода и детей первых месяцев жизни при обструкции мочевых путей.
Определить показания к проведению консервативного или оперативного лечения обструкции мочевых путей в зависимости от полученных пренатально изменений гемодинамики почек.
Провести оценку состояния ренальной гемодинамики при использовании различных методов лечения обструктивных уропатий у детей раннего возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Доказано, что во внутриутробном периоде стабилизация показателей скоростей кровотока и периферического сопротивления в магистральных, сегментарных и междолевых артериях происходит к 36 неделе гестации, что обусловлено ограничением функциональных возможностей почки плода.
Установлен характер изменений почечного кровотока при обструкции мочевых путей у плодов и детей первых месяцев жизни. В пренатальном периоде независимо от вида обструкции в 37% случаев регистрируются нормальные показатели ренальной гемодинамики, в 42% - умеренные его нарушения и в 21% - резкое обеднение кровотока. После рождения ребенка гемодинамические изменения при обструкции мочевых путей могут быть легкой, умеренной и тяжелой степени.
Впервые в детской практике в зависимости от нарушения гемодинамики почки разработан алгоритм диагностики и определения лечебной тактики при обструктивных уропатиях у новорожденных и грудных детей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предложен, использован и рекомендован метод оценки состояния почечной гемодинамики плода, позволяющий выявить объективные критерии нарушений ренального кровотока. Полученные данные могут явиться составной частью пренатального урологического диагноза.
Разработаны нормативные допплерометрические показатели ренальной гемодинамики плода и детей первых суток жизни, использование которых позволит оценить выраженность и клиническую значимость имеющихся нарушений при обструкции мочевых путей.
На основании выявленных диагностических допплерометрических критериев в комплексе с результатами других методов оптимизирована тактика лечения детей первых месяцев жизни с обструктивными уропатиями.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Работа выполнена в отделе урологии и нейроурологии (Руководитель отдела - д.м.н., профессор Гельдт В.Г.) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Директор - д.м.н., профессор Царегородцев А.Д.), в Центре «Патология мочеиспускания» (Рук. центра - д.м.н., профессор Вишневский Е.Л.) ДГКБ № 9 г. Москвы им. Г.Н.Сперанского (Гл. врач - к.м.н. Продеус П.П.) и в Центре пренатальной диагностики САО г. Москвы (Зав. центром - д.м.н., профессор Юдина Е.В.). Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Центра пренатальной диагностики САО г. Москвы, Центра «Патология мочеиспускания» ДГКБ № 9 г. Москвы им. Г.Н.Сперанского, Узбекского Республиканского перинатального центра (г. Ташкент), в учебный процесс кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО, кафедры детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции в ФГУ «МНИИ ПиДХ Росмедтехнологий» (Москва, 2007), на II Российской школе детских урологов в рамках V Всероссийского конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на научно-практической конференции на базе Республиканского центра перинатологии Узбекистана (Ташкент, 2007), на Первом Всеукраинском конгрессе детских хирургов (Винница, 2007), на IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на
заседании секции детской хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2008), на заседании общества врачей ультразвуковой диагностики г. Москвы (Москва, 2008), на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на Annual course of European society for paediatric urology (Istanbul, Turkey, 2008), на XVI Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), на проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2009).
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 86 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация содержит 20 рисунков и 17 таблиц.
Ультразвуковая диагностика кровотока почек плода
Немногочисленные работы отечественных и зарубежных ученых посвящены изучению кровотока в почках плода. Mari G. и соавт. (1993) измеряли пульсационный индекс в главном стволе почечной артерии, на уровне ворот почки и в паренхиме [128]. Исследователи не нашли различий в показателях гемодинамики на уровне главного ствола почечной артерии в месте ответвления ее от аорты и в области почечных ворот, но сообщали о существенном снижении показателей в сосудах паренхимы.
Показатели скорости кровотока в эмбриональных почечных артериях были представлены в работах ряда ученых [150,151]. Однако они не давали точного описания участка почечной артерии, в котором проводилось измерение.
Harrison LH et. al. (1978) проводили изучение потока крови в стволах правой и левой почечных артерий в проксимальном и дистальном их участках. Индексы резистентности были практически идентичными у плодов одного и того же гестационного возраста [116]. Однако, сравнивая индексы сопротивления в дистальном и проксимальном участках левой и правой почечной артерии, авторы установили различия резистентных характеристик в пределах 5%. Это объяснялось тем, что левая почечная артерия более короткая по сравнению с правой. Повышенные абсолютные скорости в правой почечной артерии по сравнению с левой объяснялись ее более высоким отхождением от аорты, а высокие абсолютные скорости на проксимальных участках обеих артерий - большим диаметром сосудов, чем в воротах почки.
М.И.Агеева (2008) занималась изучением допплерографии в оценке кровоснабжения почек плода при физиологическом его развитии [1]. Допплерографическое исследование включало регистрацию профиля спектра кровотока в правой и левой почечных артериях с определением максимальной систолической и конечной диастолическои скоростей кровотока и расчетом индекса резистентности и систолодиастолического отношения. Исследования позволили установить высокорезистентный тип кровотока в почечных артериях. В 20-22 недели беременности в 14% случаев определялась нулевая диастолическая или конечная диастолическая скорость кровотока. Установлено снижение численных значений индексов периферического сопротивления и увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в почечных артериях в сроках 20 40 недель беременности. Однако разницы между параметрами кровотока в правой и левой почечных артериях не установлено.
Работ, посвященных изучению кровотока в паренхиме почек на разных сроках эмбрионального развития в норме и, тем более, при обструктивных уропатиях, в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили.
Анализ возможных тератогенных факторов, способствующих формированию обструктивных уропатий, показывает, что ведущими из них являются различные заболевания матери, осложнения беременности и многочисленные влияния внешней среды. Спектр возможных повреждающих агентов весьма разнообразен: вредные привычки родителей, работа на вредных производствах, возраст супругов старше 35 лет, наличие случаев врожденной патологи мочеполового тракта в семье, внутриутробное инфицирование, повторные самопроизвольные прерывания беременностей в ранние сроки, гестозы, употребление, особенно в ранние сроки, препаратов с возможным тератогенным воздействием. По мнению Т.Е.Ивановской (1980), материнская патология реализуется в виде болезни плода с преимущественным поражением тех органов и тканей, которые вовлечены в патологический процесс в организме матери, что подтверждает генетическую составляющую в развитии уропатий.
На данный момент нельзя утверждать, что воздействие этих факторов всегда приводит к закладке порока мочевой системы, однако их изучение представляет интерес с позиций клинической тератологии. Рациональное формирование группы риска позволит повысить уровень выявляемое урологической патологии.
Аномалии мочеполового тракта возникают вследствие нарушения его развития на раннем этапе. Чаще всего они имеют изолированный характер, однако могут сочетаться с другими аномалиями плода. Кроме того, обструкции мочевыводящих путей, при которых уменьшается количество выделяемой мочи, могут быть причиной маловодия, которое возникает до 20 недели беременности, и приводит к гипоплазии легких, нарушению формирования опорно-двигательного аппарата. По мнению Dillon Е. и соавт., ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности позволяет выявлять не менее 80-85% аномалий мочеполовой системы, что делает возможным проведение дородового консультирования будущих родителей и обеспечивает своевременное обследование и лечение сразу после родов [106, 146]. До появления эхографии запаздывание с лечением приводило к значительному нарушению функции почек [ 76, 95]. Последнее зависит от времени и характера воздействия на развивающуюся почку. Kitagawa Н. и соавт. считают, что при нарушении нормального эмбриогенеза мочевой системы в первые 3 месяца гестации формируются эмбриопатии, которые носят более тяжёлый характер поражений и включают в себя широкий спектр аномалий [124, 125, 136].
Характеристика методов обследования
Изучение функциональных особенностей нижних мочевых путей начинали с клинического мониторинга ритма спонтанных мочеиспусканий с обязательным определением остаточной мочи. Регистрацию ритма проводили по разработанной в клинике методике с помощью прибора Wet-Stop фирмы «Palko» (США), модифицированного в световом режиме [56].
В день обследования ребенок получал водную нагрузку, причем регистрация ритма мочеиспусканий не сочеталась с другими урологическими обследованиями. Объем мочи после микции определяли после светового сигнала прибора путем взвешивания подгузника или пеленок, которые снимались через 30 секунд после сигнала, чтобы избежать нарушения мочеиспускания. Полученные данные регистрировали в течение суток в протоколе обследования.
в) Ретроградная цистометрия Проведение исследования у детей первых месяцев жизни возможно только во время естественного сна. Ретроградная цистометрия осуществлялась с использованием уродинамической системы «РЕЛЬЕФ-01». С помощью данного метода определяли тонус детрузора, пузырный рефлекс посредством регистрации внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря через уретральный катетер жидкостью.
г) Экскреторная урография Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек, степень дилатации и нарушения уродинамики мочевых путей. Во всех случаях она проводилась по разработанной в клинике методике [32]. В связи с повышенным газообразованием в кишечнике утреннее кормление пропускали. В процессе исследования ребенок кормился, что приводило к заглатыванию воздуха, увеличению газового пузыря желудка, на фоне которого отчетливо были видны почки с коллекторной системой.
При снижении функции почки рентгенографию выполняли через 60, 90, 120 и 180 минут от начала исследования при условии дренирования мочевого пузыря катетером с целью исключения пузырнозависимого компонента. д) Цистография
Исследование выполняли после предварительной катетеризации мочевого пузыря. Объем (V) вводимого контрастного раствора в мл рассчитывали по формуле, предложенной J. Fairhust: v = 1р-\.2, где р - вес ребенка в кг. [49]. После заполнения мочевого пузыря катетер удаляли и производили снимки во время микции. При оценке цистоуретрограмм учитывались на контуры, форму, размеры мочевого пузыря и уретры, наличие или отсутствие рефлюкса, что позволяло исключить признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и инфравезикальную обструкцию, а также установить сочетанную патологию уретеровезикального сегмента по типу «рефлюкс-обструкции». е) Эндоскопические методы
Под наркозом с диагностической и лечебной целью уретроцистоскопия поводилась детям с 1 месяца жизни. Использовали универсальные цистоуретроскопы 9,5 Ch «Рихард Вольф» (Германия). При этом оценивалось состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры, расположение и функциональное состояние устьев мочеточников. а) Ультразвуковое и допплеровское исследование почек плода, новорожденных и грудных детей
Проведение обследования почек плода планировалось в сроки 20-25 недель, 26-30 недель, 31-35 недель и 36-40 недель гестации. Оценивалось их анатомическое состояние и характер кровоснабжения с применением В-режима, ЦДК, ЭД и импульсной допплерометрии. Исследования проводили на ультразвуковом аппарате Phillips HDI 5000 с применением конвексного и линейного мультичастотных датчиков 4,0-7,0 и 5,0-15,0 МГц соответственно. Измеряли линейные параметры почки, толщину ее паренхимы, размеры лоханки и чашечек, а так же определяли дифференцировку паренхимы. Далее в режиме ЦДК и ЭД исследовали расположение внутрипочечных сосудов и степень кровоснабжения паренхимы. Для визуализации почечной артерии прежде всего получали поперечное сечение живота плода на уровне ворот почек. Эта область является проекцией расположения «сосудистой ножки» почки.
При ИД регистрировали максимальную и минимальную скорости кровотока и индекс резистентности в магистральных, сегментарных и междолевых почечных артериях. Допплерометрические исследования осуществляли при минимальном фильтре. Контрольный объем устанавливали таким образом, чтобы он полностью перекрывал просвет сосуда и не находился близко к воротам почки. Величина угла инсонации составляла менее 40. На остальных исследуемых сосудах почки контрольный объем располагали строго посередине сосуда. Регистрацию показателей гемодинамики проводили в период двигательного покоя плода с последующим расчетом индекса периферического сопротивления при наличии 2-4 устойчивых комплексов кривых скоростей кровотока. Показатели в дуговых артериях не регистрировали в связи с техническими затруднениями, возникающими в результате подвижности плода и малого диаметра сосудов.
Состояние кровообращения почек у новорожденных первых суток жизни
Проведенные исследования показали, что своеобразие почечной гемодинамики плода определялось особенностями строения его почек. Допплерографически это проявлялось более интенсивным кровообращением в мозговом слое. Мы объясняем это тем, что медуллярные нефроны и артериолы, выходящие из клубочков образовывали перитубулярные и медуллярные сосуды. Очевидно, в этих сосудах формировались прямые связи приносящих и выносящих артериол (шунт), эфферентные артериолы кортикальных нефронов переходили только в перитубулярные капилляры. В связи с этим часть крови в почках плода, минуя канальцевые системы, направлялась в паренхиму мозгового слоя, что могло приводить к ограничению функции канальцев.
Высокие показатели периферического сопротивления у новорожденных доказывают незрелость почечных структур морфологического и функционального типа. Даже при шунтировании артериальной крови в венозную систему при отсутствии функции большинства нефронов сохраняется высокий тонус сосудов. С рождением ребенка начинается становление почечных функций. Все большее количество клубочков начинает работать, и, следовательно, все большее количество сосудов подключается к транспортировке крови, что в итоге приводит к снижению тонуса почечных сосудов.
Обследовано 34 беременных во втором и третьем триместрах с гидронефротической трансформацией одной или обеих почек плода (39 почек). Использовалась описанная выше методика исследования. Эхографическая картина сопоставлялась с почкой нормально развивающегося плода того же срока гестации. В течение беременности 14 наблюдаемых женщин (41%) обследовались 2 и более раз (83 исследования).
При комплексном УЗИ степень расширения элементов собирательной системы, истончения паренхимы, изменения показателей гемодинамики разнились в широких пределах. На основании этого по степени выраженности на сроке 36-40 недель гестации было выделено 3 типа гидронефроза.
I тип - 10 плодов (12 почек). Эхогенность и дифференцировка паренхимы была не изменена. Толщина паренхимы составляла 6,26 мм (s=0,8 мм), переднезадний размер лоханки был равен 14мм (s=l,9 мм), а чашечек -4,6 мм (s=l,5 мм). При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки, сосудистое дерево было правильного строения. В 3 почках (25%) междолевые ветви были «раздвинуты». Показатели гемодинамики на уровне магистральной, сегментарных и междолевых артериях не отличались от нормативных (Рис. 7). В магистральных артериях максимальные скорости значительно повышались в сроки 20-30 недель, в 30-35 недель отмечалась их стабилизация, а в сроки 26-40 недель они понижались. IR с 31-32 недели к моменту родов снижался. В сегментарных артериях максимальные скорости с увеличением срока гестации понижались, минимальные скорости были практически одинаковыми, показатели IR уменьшались с 31 недели до родов. В междолевых артериях максимальные скорости кровотока резко повышались к 30 неделе, далее снижались. IR был ниже нормы (Табл. 8).
Разница в допплерометрических показателях между I и II типами гидронефроза у плода была максимальной к концу беременности.
Для доказательства различий ренальной гемодинамики между выделенными группами по результатам исследования мы сравнивали показатели импульсной допплерометрии - Vmax, Vmin и IR. Однако, в связи с отсутствием практической значимости в сравнении максимальных и минимальных скоростей кровотока во всех исследуемых сосудах почки, для анализа здесь и далее была использована относительная величина IR, широко используемая в ультразвуковых исследованиях (Табл. 9).
На основании проведенного анализа выявлено, что IR на магистральных артериях при гидронефрозе второго тип был выше нормы, а на сегментарных и междолевых артериях - ниже нормальных значений, характерных для первого типа. Полученные различия мы связываем со степенью расширения элементов собирательной системы и выраженности паренхимы пораженной почки.
Для III типа - 6 плодов (8 почек) - было характерно резкое расширение собирательной системы. Лоханка составляла 25,75 мм (s=2,3 мм), чашечки дилатированы до 13,37 мм (s=l,7 мм), истончение паренхимы достигало 2,37 мм (s=0,3 мм).
В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у плодов с резким обеднением ренального кровотока выделение третьего типа проводилось на основании анализа данных, полученных в В-режиме.
У двух плодов с двусторонним поражением отмечалось выраженное маловодне, что ставило под сомнение постнатальный прогноз. При ЦЦК отмечалось резкое обеднение кровотока, который определялся в виде единичных цветовых сигналов.
Состояние гемодинамики почек у новорожденных и грудных детей при гидронефрозе. Определение лечебной тактики и оценка отдаленных результатов с позиций почечной гемодинамики
По данным экскреторной урографии почки расположены обычно, функция правой почки удовлетворительная, слева сниоісена. Контрастное вещество в проекции собирательной системы появлялось лишь на 30 мин. исследования, размеры собирательной системы значительно увеличены, чашечки округлены. Скорость эвакуации контраста из левой почки резко замедлена.
При цистоуретрографии — данных за ПМР нет, уретра не изменена.
На основании данных обследования установлен заключительный диагноз: Врожденный порок развития мочевыделительной системы, гидронефроз слева, о. пиелонефрит.
В связи с резким расширением собирательной системы левой почки, выявленной при УЗИ и экскреторной урографии, снижением ее функции, обеднением кровотока и умеренной степенью нарушений гемодинамики, а также обструктивным типом нарушения уродинамики слева ребенку выполнена пластика пиелоуретералъного сегмента по Хайнсу-Андерсену. Причиной гидронефроза являлось сужение мочеточника на протяэюении 1,2 см. В удаленном фрагменте при гистологическом исследовании обнаружены выраженные склеротические изменения в подслизистом и мышечном слоях. Послеоперационный период протекал гладко.
Ребенок наблюдался в консультативно-диагностическом центре, получал терапию дозревания, при проведении УЗИ с допплерографией через 1, 3 и 6 месяцев зарегистрирована положительная динамика — размеры лоханки уменьшились до 20, 17 и 13 мм соответственно. Эктазия чашечек сокращалась до 9, 6 и 4 мм в процессе наблюдения. Показатели гемодинамики восстановились до нормативных через 6 месяцев. На фоне ОРВИ в анализах мочи однократно отмечалась лейкоцитурия.
чашечки 3 мм. Паренхима до 10 мм. При ЦДК кровоток не обеднен, при ИД сосудов почки показатели гемодинамики в пределах нормы. При ДУЗИ — необструктивный тип уродинамики слева. При экскреторной урографии функция почек своевременная с обеих сторон, ЧЛС слева значительно сократилась. Левый мочеточник контрастирован цистоидами.
Клиническое наблюдение доказывает, что при обструкции пиелоуретерального сегмента, сопровождающегося умеренной степенью нарушения гемодинамики, открытая пластика пиелоуретерального сегмента является наиболее оптимальным видом лечения.
Сохранная функция почки, несмотря на гемо- и уродинамические нарушения, в 16,7% случаев позволила нам выполнить трансуретральную пластику ПУС с длительным стентированием по описанной выше методике.
При анализе данных динамического обследования больных после стентирования (4 почки) через 1 месяц определялось сокращение собирательной системы на 1-3 мм у 50% детей, у остальных размеры ее оставались прежними или превышали исходные на 2-3 мм. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы. При ИД регистрировалось снижение IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях и повышение на дуговых по сравнению с исходными данными. У 75% пациентов показатели не отличались от нормативных. Через 3 месяца размеры лоханки сократились на 3-5 мм, кровоток у всех детей визуализировался до капсулы, а показатели ИД были в пределах нормы. Отметим, что после проведенного эндоскопического лечения все дети получали терапию дозревания. При УЗИ через 6 и 12 месяцев размеры собирательной системы уменьшились в среднем на 56% от исходных, толщина паренхимы во всех случаях была не менее 7,5 мм. Скоростные и резистивные характеристики достигли нормативных значений.
Через год после проведенного лечения детям была выполнена контрольная динамическая пиелоэхография с диуретической нагрузкой. Во всех случаях, независимо от вида проведенного лечения, регистрировался необструктивный тип нарушения уродинамики - размеры собирательной системы сокращались до исходных к 20-25 минутам исследования.
Клиническое наблюдение.
Больной Данила 3., 5месяцев, поступил в клинику в связи с дилатацией собирательной системы левой почки, выявленной пренатально (Рис. 13). Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне гестоза второй половины, сопровождавшимся пиелонефритом матери. На сроке беременности 32 недели выявлено расширение лоханки и чашечек левой почки плода — 22 и 10 мм соответственно, толщина паренхимы составляла 4 мм. Несмотря на имеющиеся изменения в В-режиме, кровоток в почках был не обеднен, прослеживался до капсулы. При УЗИ в роддоме диагноз был подтвержден — расширение лоханки составляло 23 мм, чашечек 8 мм, толщина паренхимы в среднем сегменте была истончена до 5 мм.
При поступлении в стационар в общеклинических анализах мочи и крови изменений не выявлено. При УЗИ объем мочевого пузыря 18 мл, правая почка размером 49x25 мм, лоханка 4 мм, чашечки не расгиирены, паренхима 9 мм с сохранной дифференцировкой. Левая почка 59x39 мм, лоханка 19 мм, чашечки до 9 мм, паренхима 5 мм, эхогенность ее нормальная. Мочеточники не расширены.
При ЦДК кровоток справа не обеднен, прослеживался до капсулы, слева умеренно обеднен и не на всех участках прослеживался до капсулы. Сосудистое дерево сформировано правильно, однако междолевые ветви деформированы. IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях были умеренно повышены до 0,73-0,75, а на дуговых артериях - пониэ/сение до 0,64. Справа не изменен на всех уровнях.
