Введение к работе
Актуальность проблемы, В структуре урологических заболеваний доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) занимает значительное место. По данным Н. Anight и соавт. (1991), к 60-летнему возрасту примерно у 60% мужчин имеет место проявление ДГПЖ разной степени выраженности, a F. Schr6der и соавт. (1992) нашли, что эти симптомы имеют место у 34% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 67% мужчин в возрасте 51-60 лет, у 77% мужчин в возрасте 61-70 лет и у 83% мужчин старше 70 лет. Подобные данные приводят и другие авторы (Даренков А.Ф. и соавт., 1994; Братчиков О.И. и соавт., 1995; Лопаткин НА, 1999; Мартов А.Г. и соавт., 2003; W. GarrawayHcoaBT., 1991; КігЬуи соавт., 1993; Andersen I. и соавт., 1996; EevyD., 1999 и др.).
Высокая распространенность ДГПЖ у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность вопросов лечения этого заболевания. В настоящее время при лечении больных ДГПЖ в начальных стадиях применяют медикаментозные препараты (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Boyle Р., 2001; Marberger М., 2001 и др.), тогда как при выраженной симптоматике заболевания используют оперативное лечение (Мазо Е.Б., 1999; Мартов АГ., 1999; Cockett А. и соавт., 1995 и др.). Основной проблемой при выборе метода лечения больных ДГПЖ является как разработка конкретных критериев отбора больных, так и прогнозирование результатов лечения. Наиболее распространенными критериями для диагностирования ДГПЖ и выбора метода лечения этого заболевания в настоящее время является выраженность симптомов заболевания, оцениваемая на основании Международной шкалы IPSS, оценка акта мочеиспускания по показателю максимальной скорости потока мочи (QmaO) количество остаточной мочи (Rosette I. и соавт., 2001), однако далеко не всегда учитывается наличие и степень инфравезикальной обструкции.
Поиск надежных способов диагностики и степени выраженности инфравезикальной обструкции продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии (Сивков АВ.и Толстова С.С., 1999; Амдий Р.Э., 1999; Lim С. и соавт., 1995; Netto N. и соавт., 1996; Griffiths D. и соавт., 1999; Abrams Р. и соавт., 2000, 2002 и др.). Известно, что наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции у мужчин
сиымотед І
является ДГПЖ, хотя и известно, что далеко не всегда при этом заболевании имеется инфравезикальная обструкция (Hald Т., 1989; Blaivas L, 1996). Другими причинами появления симптоматики, характерной для ДГПЖ, помимо инфравезикальной обструкции, могут быть нарушения сократительной активности детрузора, гиперчувствительность и ряд других дисфункций мочевого пузыря (Rollema Н. и соавт., 1992; Abrams Р., 1994).
Ликвидация инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ должна быть выполнена как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. В этой связи весьма актуальным является ранняя диагностика инфравезикальной обструкции как в качестве дифференциального диагноза с дисфункциями мочевого пузыря, так и для определения тактики лечения больных ДГПЖ и оценки его результатов.
Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Задачи исследования.
1. Определить место комбинированного уродинамического
исследования при диагностике инфравезикальной обструкции у
больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
2. Изучить зависимость между наличием и степенью выраженности
инфравезикальной обструкции и данными максимальной скорости
потока мочи, выраженностью симптомов заболевания по
Международной шкале IPSS, количеством остаточной мочи и
объемом предстательной железы у больных доброкачественной
гиперплазией предстательной железы.
Уточнить показания для применения комбинированного уродинамического исследования у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Обосновать выбор оперативного или медикаментозного метода лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы на основании данных комбинированного уродинамического исследования.
5. Изучить динамику уродинамических показателей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в процессе медикаментозного и оперативного лечения.
Научная новизна. Проведена оценка возможностей комбинированного уродинамического исследования у больных ДГПЖ при определении показаний к медикаментозному и оперативному лечению. Доказано, что при использовании для диагностики инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ только стандартной урофлоуметрии высока как частота ложно-отрицательных, так и ложно-положительных результатов. У больных ДГПЖ впервые изучена зависимость между выраженностью симптомов заболевания по Международной шкале IPSS, максимальной скоростью потока мочи, количеством остаточной мочи, объемом предстательной железы и наличием и степенью выраженности инфравезикальной обструкции. Доказано, что не существует прямой корреляции между наличием инфравезикальной обструкции и симптомами заболевания. Предложен метод определения инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ, значение индекса Абрамса-Гриффитса у которых находится в зоне неопределенности. Доказано, что выраженность инфравезикальной обструкции уменьшается при длительном лечении больных ДГПЖ ингибиторами 5-альфа-редуктазы, умеренно снижается при длительном лечении больных препаратами растительного происхождения, содержащими экстракт вееролистной пальмы, но совершенно не изменяется при лечении больных альфа- 1-адреноблокаторами.
Практическая значимость работы. Обоснованы показания к проведению комбинированного уродинамического исследования у больных ДГПЖ Доказано, что подтверждение наличия инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ имеет крайне важное значение как при выборе метода лечения больных, так и при оценке его результатов. Установлено, что при использовании для диагностики инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ только стандартной урофлоуметрии высока частота как ложно-отрицательных, так и ложно-положительных результатов, поэтому предпочтение следует отдавать выполнению комбинированного уродинамического исследования, включающего кроме
урофлоуметрии цистометрию и определение показателя "давление-поток". Уточнены критерии эффективности медикаментозного и оперативного лечения больных ДГПЖ при использовании комбинированного уродинамического исследования и определено его прогностическое значение.
Основные положения выносимые на зашиту.
Подтверждение наличия инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ имеет крайне важное значение как при выборе метода лечения больных, так и при оценке его результатов.
Для правильной оценки особенностей нарушения функции нижних мочевых путей и выявления инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ необходимо выполнение комбинированного уродинамического обследования, включающего урофлоуметрию, цистометрию и определение показателя "давление-поток".
У больных ДГПЖ не существует прямой корреляции между наличием инфравезикальной обструкции и данными максимальной скорости потока мочи, выраженностью симптомов заболевания по Международной шкале IPSS, количеством остаточной мочи и объемом предстательной железы.
Выраженность инфравезикальной обструкции уменьшается при длительном лечении больных ДГПЖ ингибитором 5-альфа-редуктазы, умеренно снижается при длительном лечении больных препаратами растительного происхождения, содержащими экстракт вееролистной пальмы, но совершенно не изменяется при лечении больных альфа-1-адреноблокаторами.
Основными причинами неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных ДГПЖ являются как отсутствие у них инфравезикальной обструкции, не установленной до операции, так и выраженные нарушения сократительной способности детрузора в сочетании с инфравезикальной обструкцией.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2004), на 867-ом заседании Санкт-Петер-
бургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции урологов Калининградской области (Калининград, 2003).
Публикации. По теме работы опубликована 1 статья.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56).
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. ИЛЛавлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 270 источников, в том числе 93 работы на русском языке и 177 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 17 рисунками.
