Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о проблемах лечения и реабилитации больных абактериальным хроническим простатитом 14
1.1. Распространенность, этиология, патогенез, классификация, диагностика, течение АХП 14
1.2. Современные направления в лечебно-реабилитационном процессе больных хроническим абактериальным простатитом 25
1.2.1. Медикаментозная терапия абактериального ХП 26
1.3. Использование физиотерапевтичесих факторов в лечении и реабилитации больных АХП 31
Глава 2. Организация, материалы и методы исследования 46
2.1. Организация исследования и общая характеристика обследованных больных 46
2.2. Методики исследования 54
2.2.1. Физиологические исследования 54
2.2.2. Программа клинико-лабораторно-инструментальных исследований 61
2.2.3. Методики исследования психоэмоционального статуса и качества жизни больных 67
2.3. Методы лечения 72
2.3.1. Медикаментозная терапия 72
2.3.2. Терапия с использованием физических факторов 73
2.4. Методы статистической обработки результатов исследований 74
Глава 3. Приспособительные реакции, развивающиеся в организме больных АХП, при сочетанном действии разномодальных физических факторов 76
Глава 4. Эффективность использования полимодальных общих физиотерапевтических факторов в лечении и реабилитации больных АХП (результаты собственных исследований и их обсуждение) 106
4.1. Изменения соматического статуса обследованных больных АХП в результате проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий 108
4.2. Коррекция психосоматических расстройств больных АХП с использованием сочетанных полифакторных воздействий 129
Заключение 142
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 154
- Современные направления в лечебно-реабилитационном процессе больных хроническим абактериальным простатитом
- Использование физиотерапевтичесих факторов в лечении и реабилитации больных АХП
- Методики исследования психоэмоционального статуса и качества жизни больных
- Приспособительные реакции, развивающиеся в организме больных АХП, при сочетанном действии разномодальных физических факторов
Введение к работе
Актуальность темы. Разработка новейших корригирующих технологий, направленных на сохранение и восстановление функционального резерва организма человека, является основной стратегией современной восстановительной медицины.
Проблема лечения и комплексной реабилитации больных абактериаль-ным хроническим простатитом (АХП) в современной практической урологии и физиотерапии остается весьма актуальной в связи со сложностью и нерешенностью вопросов, касающихся этиологии, патогенеза, клинических форм и вариантов течения этой крайне распространенной патологии мужской половой сферы (Щеплев П.А., 2004, 2007; Turner J.A. et al., 2009; Pontari M.A. et al., 2010). В настоящее время считается общепринятым использование в лечении и реабилитации больных АХП различных медикаментозных средств, а также физиотерапевтических мероприятий, направленных на улучшение дренирования предстательной железы (ПЖ), снижение интенсивности воспалительного процесса за счет оптимизации крово- и лимфообращения в малом тазу (Лоран О.Б. и др., 2001; Кочетов А.Г. и др., 2005; Meares Е.М., 1991).
Использование в комплексном лечении АХП физических факторов, обладающих непосредственным действием на ПЖ, имеет уже достаточно большую историю. Предложен и апробирован ряд подобных методов (пальцевой массаж ПЖ, локальная микроволновая гипертермия, электростимуляция, низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитотерапия и др.), показана высокая эффективность их использования в различных сочетаниях и комбинациях. По данным разных авторов, рациональное использование подобных средств позволяет не 3-4 суток ускорить купирование обострения ХП, на 20-30% повысить качество жизни больных, существенно продлить ремиссию заболевания (Аполихин О.И. и др., 1995; Голубчиков В.А. и др., 2005; Nickel J.C., Weidner W., 2000).
Однако, как показывают данные многих авторов, использование в комплексном лечении АХП только физических факторов, обладающих «мест- ным» действием на ПЖ, зачастую оказывается недостаточным для достижения желаемого клинического эффекта терапии больных АХП (Щеплев П.А., 2004; Кочетов А.Г. и др., 2005; Нагорнюк В.Н., 2006; Цибизов Д.Н., 2008). Это связано с тем, что для данного заболевания характерным является снижение специфической и неспецифической резистентности организма, сопутствующий гормональный дисбаланс, дисметаболические проявления, гематологические нарушения, угнетение антиоксидантной системы, психосоматические и другие расстройства общеорганизменного уровня (Серегин СП., 2000; Щеплев П.А., 2004; Anderson R.U. et al., 2006).
Перечисленные факты делают актуальным поиск новых методических подходов к патогенетической терапии АХП. В ряду таких направлений особое место принадлежит применению факторов физической природы «общего» (организменного) механизма действия. Это связано с тем, что такие методы являются физиологичными и, следовательно, стимулируют «включение» в борьбу с патологическим процессом собственные резервы организма, повышают устойчивость к действию внешних факторов (Кочетов А.Г. и др., 2001, 2005; Горанчук В.В. и др., 2003; Грошилин СМ., 2007). Ряд таких факторов уже нашел применение в урологии: бальнеотерапия, оксигенобаротерапия, гипокситерапия, гипоксия-гиперкапния, аэрокриотерапия, общие тепловые воздействия (Голубчиков В.А. и др., 2005; Нагорнюк В.Н., 2006; Цибизов Д.Н., 2008).
Доказано значительное повышение эффективности лечения больных АХП в случае комбинированного применения нескольких физических факторов, обладающих разнонаправленным действием на организм. Так, в исследованиях А.Г. Кочетова (2005) показано улучшение результатов лечения больных АХП, удлинение периода ремиссии заболевания при использовании комбинаций физических факторов «местного» (лазеротерапия, магнитотера-пия) и «общеорганизменного» механизмов действия (оксигенобаротерапия и гипокситерапия). В работах А.А. Даниеляна и соавт. (2009) в лечении и реабилитации больных АХП обосновано применение комбинации интенсивных общих тепловых и криотермических воздействий. Авторами показано наличие потенцирующих и взаимодополняющих терапевтических эффектов использованных методов у больных АХП при значительном снижении нежелательных побочных эффектов лечения.
Основным недостатком предлагаемых авторами вариантов лечения является крайне высокая их трудоемкость для персонала, необходимость наличия сложного оборудования, неудобство для пациентов.
Простым способом преодоления указанных недостатков является использование сочетанного (то есть подаваемого одновременно) действия комплекса общих физиотерапевтических факторов (ОФТФ). Подобный комплекс, в частности, реализован в новых сертифицированных физиотерапевтических устройствах, которые носят рабочее название «альфа-капсул». В процессе одного сеанса в такой капсуле на организм пациента одновременно (сочетанно) действуют несколько полимодальных ОФТФ (в разных типах «капсул» эти сочетания варьируют): инфракрасное тепло, паровое тепло, душ Виши, вибромассаж позвоночника, гидромассаж стоп, ароматерапия, цвето-ритмотерапия (хромотерапия). Учитывая, что благоприятные клинические и психотерапевтические эффекты практически всех перечисленных ОФТФ могут быть использованы в патогенетическом лечении и реабилитации больных АХП, применение «капсул» представляется целесообразным у данной категории пациентов.
Однако до настоящего времени исследований, посвященных обоснованию и оценке клинических эффектов сочетанных ОФТФ, реализованных в альфа-капсуле, у больных АХП не проводилось.
Таким образом, в рамках данной работы представлялось актуальным рассмотреть вопросы, касающиеся целесообразности включения инновационных физиотерапевтических технологий, основанных на сочетанном использовании разномодальных факторов физической природы общего действия, в лечении и реабилитации больных АХП (категорий ША и ШВ).
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования являлась комплексная оценка эффективности применения сочетанных физиотерапевтических факторов, используемых в альфа-капсуле, с учетом изучения физиологических механизмов, развивающихся в организме больных с абактериальным хроническим простатитом.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи работы:
Разработать показания и методики проведения, режимы использования сочетанных физиотерапевтических воздействий в лечении и реабилитации больных абактериальным хроническим простатитом (категорий IIIA и ІПВ).
Охарактеризовать приспособительные реакции в организме больных абактериальным хроническим простатитом, развивающиеся при со-четанном применении физических факторов, реализованных в «альфа-капсуле» (инфракрасное тепло, паровое тепло, душ Виши, вибромассаж позвоночника, гидромассаж стоп, ароматерапия, цветоритмотерапия).
Оценить психофизиологические эффекты сочетанного применения факторов физической природы в комплексном лечении больных абактериальным хроническим простатитом, обуславливающие оптимизацию психоэмоционального статуса и повышение качества жизни пациентов.
Определить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при включении в их структуру сочетаний физических факторов в отношении повышения стойкости достигнутых эффектов комплексного лечения больных абактериальным хроническим простатитом.
Научная новизна.
Впервые проведено клинико-физиологическое обоснование целесообразности использования сочетанного действия общих физических факторов (инфракрасное тепло, паровое тепло, душ Виши, вибромассажные процедуры, ароматерапия, цветоритмотерапия, музыкотерапия), реализованных в альфа-капсулах, в комплексном лечении и реабилитации больных АХП.
Впервые определен спектр благоприятных эффектов ОФТФ, определяющих возможности и показания к их назначению у больных с различными клиническими формами АХП.
Впервые доказано, что наиболее эффективным в лечении больных АХП является сочетанное применение ОФТФ, когда указанные процедуры одновременно назначаются одному и тому же пациенту при проведении сеанса лечебных мероприятий.
Впервые разработан универсальный режим использования физиотерапевтических факторов альфа-капсул у больных АХП, показан порядок индивидуальной коррекции режима в зависимости от функционального состояния пациентов.
Впервые установлено, что включение сочетаний использованных ОФТФ в комплексное лечение и реабилитацию больных с обострением АХП, является эффективным немедикаментозным способом повышения результатов проводимого лечения за счет оптимизации нейрогуморальной регуляции организма, регионарного и микроциркуляторного кровообращения, обмена веществ, гематологических сдвигов, приводящих к снижению воспалительных и застойных явлений в ПЖ, улучшению ее состояния и функций.
Впервые показано, что использованный вариант лечения и реабилитации больных АХП является высокоэффективным способом коррекции психосоматических расстройств, обусловленных основным заболеванием.
Практическая значимость исследования: — разработана принципиально новая схема комплексного восстанов ления состояния здоровья больных АХП, базирующаяся на рациональном использовании сочетаний физических факторов общего действия и позво ляющая учитывать индивидуальные особенности функционального состоя ния пациентов; - определены оптимальные режимы и показания к применению дан- ного метода у больных с различными формами АХП, позволяющие достичь ускорения купирования основных проявлений заболевания и пролонгирования периода ремиссии; разработаны практические рекомендации по сочетанному использованию тепловых, вибромассажных и психокоррекционных процедур в лечении и реабилитации больных АХП; обосновано сочетанное применения ОФТФ в разработанном режиме в коррекции психосоматических расстройств, обусловленных основным заболеванием у больных АХП.
Полученные в настоящем исследовании факты позволяют предположить широкое использование апробированного метода в профилактических, лечебных и реабилитационных целях у различных категорий больных с хронической патологией органов и систем.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Сочетанное циклическое действие факторов физической природы, реализованных в альфа-капсуле и применяемых в оригинальном режиме, приводит к развитию в организме больных АХП комплекса компенсаторных и адаптивных реакций со стороны нервной и гуморальной регуляции функций, системного, регионарного и капиллярного кровообращения, обмена веществ, что лежит в основе терапевтических и реабилитационных эффектов данного метода.
Включение курса сочетанного действия физических факторов в лечение и реабилитацию больных различными формами АХП приводит к ускорению нивелирования основных клинических синдромов заболевания (болевого, дизурического, половой дисфункции), снижению выраженности воспалительных реакций, сопровождается значительным улучшением психоэмоционального состояния и качества жизни больных, удлинением периода ремиссии.
Реализация работы. Результаты проведенного исследования внедрены в: лечебный и реабилитационный процесс в урологических, физиотерапевтических центрах и отделениях филиалов ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского (г. Москва), клиники урологии ВМедА им. СМ. Кирова (С.-Петербург); кафедры урологии ВМедА им. СМ. Кирова; в научные разработки 1-го Центрального научно-исследовательского института МО РФ (С.-Петербург).
Связь диссертации с научно-исследовательскими работами. В диссертации изложены материалы исследований, полученные при непосредственном участии автора в рамках выполнения плановых комплексных НИР урологического центра 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского.
Апробация работы проводилась на научно-практических конференциях: на 8-й и 9-й межвузовских Международных научно-практических конференциях «Обмен веществ при адаптации и повреждении», 2009, 2010 (г. Ростов-на-Дону); 6-м Российском конгрессе с Международным участием «Мужское здоровье» (г. Москва, 2010); 2-й урологической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г. Москва, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (г. Москва, 2010); 6-м конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (Куба, 2011); заседаниях научно-методического совета ФГУ 3 ЦВКГ им. Вишневского и ВНИИИМТ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах из перечня ВАК РФ
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 181 странице и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 270 источников (из них 97 на иностранных языках). В тексте имеются 17таблиц и 20 рисунков.
Современные направления в лечебно-реабилитационном процессе больных хроническим абактериальным простатитом
На сегодняшний день полное излечение от АХП представляется нереальной задачей, поэтому симптоматическая и патогенетическая терапия, комплексная реабилитация остаются единственным реальным способом улучшения качества жизни пациентов, а разработка новых направлений оптимизации лечебно-восстановительного процесса больных АХП является не теряющей актуальности проблемой современной урологии и физиотерапии. ХП По общему мнению практикующих урологов, фармакотерапия АХП должна быть направлена на все звенья этиологии и патогенеза заболевания, учитывать активность, категорию и степень распространенности процесса, являться комплексной (Сивков А.В., 2000; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2003; Щеплев П.А., 2004, 2007 и др.). Учитывая, что АХП категории IIIA является латентно инфекционным (Nickel J.C., 2000; Лоран О.Б. и др., 2003, 2004), большинство урологов считают необходимым назначение таким больным антимикробной терапии.
В лечении АХП с доказанным положительным эффектом часто используются антибактериальные препараты (Nickel J.C. et al., 1999, 2003). Об улучшении самочувствия многих пациентов с АХП после проведения рациональной антимикробной терапии сообщали еще Н Brunner. et al. (1983), поэтому рядом авторов рекомендуется даже проводить пробный короткий курс антибиотикотерапии (Schaeffer А.А et al., 1981; Nickel J.C, 2003; Пушкарь Д.Ю. и др., 2003). В случаях, когда АХП поддается лечению антибиотиками, считается, что его следует продолжать в течение 4-6 нед. или даже более длительного периода. При возникновении рецидива после прекращения антимикробной терапии, необходимо возобновить и продлить ее проведение с использованием низкой дозировки препаратов (Nickel J.C, 2003; Яковлев В.П. и др., 2003). Терапия АХП должна включать фторхинолоны в течение 4-6 нед. (Schaeffer А.А. et al., 1981). Данные о лечении доксициклином, нор-флоксацином (Schaeffer А.А. et al., 2003), ципрофлоксацином (Weidner W.et al., 1994; Naber K.G., Weidner W., 2000; Alexander R.B. et al., 2004), офлокса-цином (Nickel J.C. et al., 2001, 2003), левофлоксацином (Nickel J.C. et al., 2003; Schaeffer A.A. et al., 2004) доказывают их эффективность при лечении АХП. В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов (EAU) антибактериальная терапия обязательна при лечении АХП.
Другой группой препаратов с доказанной эффективностью являются cxi - блокаторы. Основанием для их назначения служат факты наличия интра простатического протокового рефлюкса (Kirby R.S., 1982), возможность асептического химического воспаления при рефлюксе мочи в протоки и дольки ПЖ (Persson В.-Е. et al., 1996), а также обусловленность боли и симптомов ирритативного или затрудненного мочеиспускания у больных АХП анатомической или функциональной обструкцией нижних мочевыводящих путей и дисфункциональным мочеиспусканием при ХП (Яценко O.K., 1996; Kaplan S.A. et al., 1997; Щетинин B.B., Зотов E.A., 2003). Улучшение оттока мочи посредством блокировки альфа-рецепторов шейки мочевого пузыря и ПЖ может ослабить некоторые симптомы (Nickel J.C., 2000). По результатам исследований положительный эффект при применении (Хі - блокаторов при АХП/СХТБ наблюдался в 50-80% случаев (Barbalias G.A. et al., 1998, 2003).
Применение (Xi - блокаторов при приеме в течение не менее 6 мес уменьшают боли в тазовой области и увеличивают максимальную объемную скорость потока мочи (Barbalias G.A., 2003; Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003). Данные о лечении АХП теразозином (Яценко O.K., 1996), дальфазозином (Richard G. et al., 2007), тамсулозином (Luzzi G.A. et al., 2001; Ткачук B.H. и др., 2002; Alexander R.B. et al., 2004) позволяют достоверно говорить о снижении симптомов по шкале NIH-CPSI и увеличении объемной скорость потока мочи при их применении. Лечение oil — блокаторами должно быть длительное, так как короткие курсы, менее 6-8 мес, часто приводят к рецидиву симптомов (Barbalias G.A., 2003; Argyropoulos A. et al., 2004). По данным отечественных ученых эффективность лечения И] - блокаторами достигает 66-72% (Сивков А.В. и др., 2002; Пушкарь Д.Ю. и др., 2003). Многие авторы (Пушкарь Д.Ю. и др., 2003; Коган М.И. и др., 2004; Щеплев П.А., 2007; Barbalias G.A., 2003; Alexander R.B. et al., 2004) считают, что длительная терапия (Xi - адреноблокаторами патогенетически и клинически обоснована у 80% пациентов с АХП, она снижает выраженность симптомов и увеличивает время до возникновения рецидива (Сивков А.В. и др., 2002).
Использование физиотерапевтичесих факторов в лечении и реабилитации больных АХП
Важнейшее значение в комплексной терапии и реабилитации больных АХП принадлежит средствам физиотерапии (Сосин И.Н. и др., 1996; Яценко O.K., 1998; Anderson J.T., 1999; Кочетов А.Г., 2001, 2005). Выбор определенного вида физиотерапевтического воздействия и режим его применения зависят от фазы воспаления, его активности и наличии осложнений. Задачами физиотерапии в комплексном лечении и реабилитации больных АХП является обеспечение противоспалительного, дегидратирующего, гипосенсибили-зирующего, обезболивающего и трофического действия, а также пролонгирование результатов комплексной терапии заболевания.
Актуальность немедикаментозных средств лечения и реабилитации обусловлена большим количеством осложнений и побочных эффектов традиционной лекарственной терапии. В противоположность медикаментозной, физическая терапия оказывает свое лечебное воздействие через собственные системы организма путем активации их компенсаторных механизмов (Родо-ман В.Е. и др., 1983; Голубчиков В.А. и др.,2002, 2003; Кочетов А.Г. и др., 2004, 2005). Современные методы физиотерапии могут не только конкурировать, но в ряде случаев и превосходить по эффективности традиционные методы фармакотерапии андрологических больных (Книпенберг Е.Б., Неплохое Е.А., 1997; Карпухин И.В. и др., 2000).
В общем виде классификация физиотерапевтических воздействий, применяемых у больных АХП, представлена В.А. Голубчиковым и соавт. (2004). Авторы разделили все существующие методы на группы в зависимости от уровня воздействия на организм (табл. 1.1):
Авторы классификации подчеркивают, что, не претендуя на полноту учета всех используемых в лечении и реабилитации больных АХП средств и методов, основанных на использовании физических факторов, они лишь постарались представить основные классификационные категории их распределения.
В настоящее время в лечении и реабилитации больных АХП наиболее популярным фактором «местного» действия является метод искусственной локальной гипертермии ГОК, реализованный различными способами с использованием трансуретральных или ректальных датчиков (Бегаев А.И. и др., 1992; Аполихин О.И. и др., 1995; Шестаев А.Ю., 1997; Гончарук А.И., 1997 и др.). Основным действующим фактором данного метода является локальное повышение температуры тканей ПЖ до 42-44С, в результате чего происходит изменение энергетической активности клеточных мембран, активизация ядерного аппарата системы ДНК-РНК-белок, биосинтетических процессов и основных ферментативных систем, увеличение поглощения тканями кислорода, активизация окислительно-восстановительных процессов, увеличение образования макроэргов (Willnow U. et al., 1996; Laguna M.P. et al., 2000).
Вследствие улучшения проницаемости мембран сосудистой стенки (гистогематических барьеров) при гипертермии ПЖ происходит повышение насыщения тканей ПЖ активным кислородом, усиливаются лимфогемоцир-куляторные процессы (Das S.K. et al., 1996; Сивков А.В. и др., 2000). В работе Н.И.Тарасова и соавт. (2001) показано достоверное улучшение гемодинамики малого таза и стабилизация биологических мембран клеток ПЖ, что вносит существенный вклад в оптимизацию лечебного процесса при всех формах ХП.
Таким образом, локальная микроволновая гипертермия обладает следующими эффектами: стимуляция микроциркуляции, антикогестивное действие, кумуляция препаратов в ткани ПЖ, активация клеточного звена иммунитета, биостимулирующее действие.
Исследования действия локальной гипертермии на патогенную микро флору in vitro, in vivo выявили непосредственный бактерицидный и бакте-риостатический эффекты местного перегревания тканей ПЖ, что связано также с активизацией механизмов неспецифической резистентности (Suzuki Т. et al., 1996; Иванов Ю.В. и др., 1996; Сивков А.В. и др., 2000; Кузьмин М.Д. идр.,2001).
Локальная микроволновая гипертермия вызывает также аналитический эффект за счет блокады синаптической передачи болевого импульса и его проведения по нервному волокну, активизации опиоидной системы (Nickel J.C., Sorensen R., 1996; Hedelin H. et al., 2001; Mene M.P. et al., 2008).
Значительное улучшение состояния ПЖ, нормализация количественного и биохимического состав эякулята, уменьшение его вязкости и увеличение подвижности сперматозоидов при применении локального перегревания ПЖ у больных АХП показано в фундаментальном труде коллектива голландских урологов (Laguna M.P. et al., 2000), работах H.S.Gurunadha Rao Tunuguntla и C.P.Evans (2004), P.S.Debicki, (2007).
Использование локальной гипотермии ПЖ в лечении ХП в специальных, четко патогенетически обоснованных сочетаниях и комбинациях с фармакологическими препаратами представляет новое направление в развитии данного метода. Так, в работе китайских урологов J. Wang и соавт. (2002) на большом клиническом материале показано существенное повышение успешности комплексной терапии больных АХП при включении в ее состав локальной микроволновой гипертермии в сочетании с использованием терапевтических доз альфа-аденоблокатора теразозина. Авторы приводят сведения о достоверном улучшении показателей урофлоуметрии, секреторной функции ПЖ у больных, получивших лечение с использованием указанной комбинации, по сравнению с изолированным применением каждого из факторов в отдельности.
К числу других инновационных немедикаментозных средств лечения и реабилитации больных АХП относятся низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), переменное магнитное поле, электростимуляция и пневмовиб ромассаж ПЖ, которые оказывают мягкое, но отчетливое и стойко сохраняющееся противовоспалительное, сосудорасширяющее, трофикостимули-рующее и иммунопотенцирующее действие, развивающееся в результате изменения условий протекания нормальных физиологических реакций и избирательной стимуляции некоторых важнейших звеньев метаболизма (Дере-вянко И.И., 1995; Авдошин В.П.и др., 1997; Вощула В.И., 1997; Navratil P. et al, 1999; Гуськов А.Р. и др., 1997, 2001; Аполихин О.И. и др., 2002; Тарасов Н.И.и др., 2002; Титяев И.И. и др., 2009; и др.).
Инновационным методом в лечении и реабилитации больных АХП явилось использование различных сочетаний перечисленных физических факторов, что приводит к синергичным терапевтическим эффектам в связи с однонаправленностью биологического действия и взаимодополняющим влиянием на разны звенья одних и тех же патологических механизмов (Комарова Л.А., 1994; Гончарук А.И., 1997; Тиктинский О.Л. и др., 2000; Редь-кович В.И. и др., 1997; Молоков Ю.М.и др., 2000; Сафаров P.M. и др., 2002).
Одной из последних разработок в области сочетанного применения различных физических методов лечения больных ХП явилось создание аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин», обеспечивающего одновременное воздействие НИЛИ, ПМП, прямой электростимуляции, нейростиму-ляции и цветоритмотерапии (Алексеев М.Я. и др., 1999; Голубчиков В.А. и др., 1999; 2001). Исследованиями, проведенными А.Г. Кочетовым и соавт. (2001, 2003, 2005), показано, что сочетанное применение указанных физических факторов в комплексном лечении больных ХП оказывает выраженный лечебный эффект, обладает синергичным и взаимопотенцирующим действием, приводит к существеной оптимизации гормонального статуса и психоэмоционального состояния пациентов.
Методики исследования психоэмоционального статуса и качества жизни больных
Для определения влияния проведенных вариантов лечения на психоэмоциональный фон пациентов проводили углубленные психодиагностические исследования в динамике наблюдения. Оценивали динамические личностные свойства, отражающие наличное психоэмоциональное состояние больного. Определяли уровень реактивной тревоги, способность к психоэмоциональной регуляции, выраженность ипохондрических акцентуаций.
Реактивную тревогу определяли с использованием стандартизированного вопросника Спилбергера-Ханина (1986).
Важной особенностью данной серии исследования явилось использование нами психодиагностических приемов, отличающихся от традиционных вопросников высокой степенью объективности получаемой информации, независимостью от искренности тестируемых, четкой корреляцией критериев со сдвигами функционального состояния больных.
С помощью методики оценки эмоциональной регуляции (Зотов М.В. и др., 2001, 2003) регистрировали интегральный показатель эмоциональной регуляции (ИПЭР). Суть данной методики, реализованной в компьютерном варианте, состоит в следующем. В инструкции тестируемому сообщалось, что предлагаемый тест «направлен на исследование скорости реакций и способности работать в условиях помех». Через стереонаушники, подключенные к компьютеру, пациенту одновременно предъявлялись 3 различных сообщения. На правое и на левое ухо - «помехи» (слова и словосочетания), которые тестируемый должен был игнорировать. Параллельно на оба уха подавалось «центральное сообщение» - текст нейтрального содержания, которое в подобных условиях субъективно воспринималось как «исходящее сверху». Задача пациента состояла в том, чтобы внимательно слушать и сразу же, как можно быстрее, повторять данное сообщение. В использованном нами варианте теста пациенты повторяли информацию, представляющую собой несложный текст общественно-политического содержания. При этом текст был записан таким образом, чтобы тестируемый не имел пауз при его прослушивании и воспроизведении и в то же время успевал его полностью проговаривать.
Одновременно с основным, пациент выполнял дополнительное задание, которое заключалось в реагировании на появление зрительного стимула на экране компьютера. В экране компьютера появлялся красный сигнал, на который тестируемый как можно быстрее должен был нажать соответствующую клавишу. Общее время выполнения теста составляло 4 мин. В течение первых 2 мин на правое и левое ухо предъявлялись «шумовые» стимулы нейтрального содержания (например, «технический прогресс», «конституционная монархия», «демократизация общества»), в течение 3-4-й мин - раздражители стрессового для больных АХП характера (например, «болезненное мочеиспускание», «недержание мочи», «преждевременное семяизвержение», «у тебя ничего не получится» и т.д.).
В процессе обследования фиксировали латентное время простой сен-сомоторной реакции (ПСМР) на зрительный стимул и проводили регистрацию РКГ с последующим вычислением индекса напряжения (см. выше).
Оценивали изменения показателей ПСМР, ИН в период воздействия стрессовых раздражителей (2-й этап теста) по сравнению с периодом дейст вия нейтральных «помех» (1-й этап). После чего вычисляли интегральный показатель психо-эмоциональной регуляции (ИПЭР) по формуле: где: ТІ (мс), ИНі (у.е.) - среднее латентное время ПСМР и индекс напряжения в период переработки индифферентной информации (первые 2 мин тестирования); Т2 (мс), ИН2 (у.е.)- среднее латентное время ПСМР и индекс напряжения в период предъявления информации стрессогенного содержания (3-4- я мин тестирования).
По данным авторов теста, значения ИПЭР в пределах 1,0 свидетельствуют об отсутствии снижения резервов внимания и выраженных физиологических реакций в период воздействия стрессовых стимулов и, соответственно, об относительной стабильности психоэмоционального состояния. Значения ИПЭР, существенно меньшие 1 (менее 0,7) свидетельствуют о снижении резервов внимания и выраженных физиологических реакциях в период воздействия стрессовых стимулов, и, следовательно, о высокой степени психоэмоционального напряжения и низкой нервно-психической устойчивости.
Тест детекции изменений (Петрова Н.В., 2006) применяли для оценки выраженности ипохондрических акцентуаций больных. Тест основан на выявлении предвзятости непроизвольного внимания к невербальным мотиваци-онно значимым стимулам, что позволяет выявить скрытые доминирующие тенденции в поведении и мотивациях пациента.
В последовательности, показанной на рис. 2.5, пациенту предъявлялось исходное изображение А, затем, после короткой демонстрации маскировочного стимула, изображение А , где изменялся какой-то отдельный элемент (например, исчезал или менялся какой-либо предмет). Задача пациента состояла в том, чтобы как можно быстрее обнаружить измененный элемент, после чего нажать соответствующую клавишу.
При данных условиях человек способен заметить меняющийся элемент только в том случае, если он в течение некоторого времени будет поддерживать фокус зрительного внимания на соответствующем участке изображения. Таким образом, сопоставление времени обнаружения элементов, локализованных в различных участках изображения, позволяет оценивать, какие элементы изображения в первую очередь привлекают внимание пациента, какие области являются зоной его предпочтительного интереса.
В качестве стимульного материала использовались фотографии реалистичных жизненных сцен, включающих элементы предметного окружения, связанные с медицинской тематикой (например, шприц, скальпель, тонометр и др.) и нейтральные предметы (книги, мобильные телефоны, авторучки, пепельницы и др.). Оценивали среднее время обнаружения исчезновения нейтральных предметов и предметов, связанных с медицинской тематикой. После этого рассчитывали «индекс ипохондрии» (ИИ, отн. ед.) по формуле
Приспособительные реакции, развивающиеся в организме больных АХП, при сочетанном действии разномодальных физических факторов
В текущей главе будут представлены результаты динамических исследований приспособительных сдвигов в организме больных АХП, развивающиеся непосредственно в процессе сеансов выбранных ОФТФ и лежащие в основе их лечебно-реабилитационных эффектов у данной категории пациентов. Исследования компенсаторных сдвигов в организме здоровых лиц при сочетанном действии ОФТФ, были нацелены: - на выявление физиологических механизмов возможных благопри ятных эффектов данного метода; — предварительное уточнение порядка, программ и режимов соче танного использования ОФТФ у больных АХП.
В данной главе мы сознательно не приводим наших многочисленных предварительных данных по сравнительному влиянию на организм различных режимов воздействий ОФТФ, результатом которых стала разработка наиболее адекватного, на наш взгляд, порядка их использования в лечении больных АХП. Окончательно выбранные режимы воздействий были использованы у всех пациентов, результаты обследования которых представлены при дальнейшем изложении.
Углубленные клинико-физиологические исследования, представленные в данном разделе, были проведены у выборки из 22 больных АХП (13 пациентов с диагнозом АХП ША, 9 - АХП ШВ), которые далее обследовались по общей диагностической программе (см. главу 4). Учитывая отсутствие существенных различий в выраженности сдвигов функционального состояния у пациентов обеих нозологических подгрупп, результаты данного этапа исследования представлялись в целом по всей выборке. Средний возраст, давность заболевания и другие анамнестические характеристики данной выборки, в целом, были сопоставимы с таковыми по всей обследованной группе больных АХП, что давало нам возможность корректной экстраполяции полученной информации ко всем пациентам, принявшим участие в наших дальнейших исследованиях.
При анализе собственных результатов и их обсуждении мы проводили детальное сравнение с аналогичными данными, представленными другими авторами (Грошилин СМ., 2005; Нагорнюк В.Н., 2006; Скокова В.Ю. и др., 2007; Кочетов А.Г. и др., 2007; Даниелян А.А. и др., 2009; Понкрашов С.А. и др., 2010). В этих исследованиях оценка динамики функционального состояния здоровых лиц и (или) больных АХП проводилась при циклических тепловых воздействиях различной интенсивности, но смоделированных в условиях либо рутинного нагревающего оборудования, либо инфракрасных камер-саун. Несмотря на явно не достаточную корректность указанной сравнительной оценки, некоторые выраженные особенности и существенные отличия во влиянии воздействий использованных в данной работе ОФТФ на организм наших пациентов были выявлены и ниже будут описаны.
Для комплексной характеристики функционального состояния обследованных лиц во время сочетанного действия ОФТФ исследования проводились по следующим основным направлениям: оценка субъективных показателей, теплового статуса, физиологических функций, параметров обмена веществ. Контрольные исследования по данной программе проводились 3-кратно: во время 1-го, 6-го и 12-го сеансов курса физиотерапевтических процедур. Учитывая, что ведущим по интенсивности и степени влияния на функциональное состояние пациентов среди использованных воздействий являлось инфракрасное тепло в сочетании с контрастным душем Виши, основное внимание при анализе физиологических приспособительных реакций будет уделено именно описанию развивающейся экзогенной гипертермии.
Результаты анализа динамики теплового статуса обследованной выборки больных АХП, оцениваемого непосредственно во время циклических воздействий выбранного комплекса физических факторов, представлены в табл. 3.1.
Как следует из анализа данных первичного обследования теплового статуса, у всех пациентов непосредственно во время сеанса развивалось состояние гипертермии 2-й степени (по классификациям А.Н. Ажаева, 1979; B.C. Новикова и соавт., 1997; К.П. Иванова, 1997). Согласно данным перечисленных авторов, для данной стадии гипертермического состояния характерным является снижение эффективности терморегуляторных механизмов, что сопровождается прогрессирующим нарастанием ректальной температуры и нарушением температурного гомеостаза в организме. Следовательно, данное состояние можно рассматривать как субэкстремальное, а интенсивность выбранных воздействий считать адекватной для последующего развития адаптивных структурно-функциональных сдвигов в организме пациентов (Сапов И.А. и др., 1984).
При детальном анализе функционального состояния пациентов было выявлено, что за период 35-минутного пребывания в условиях действия ОФТФ у обследованных лиц имело место повышение температуры «ядра» тела в среднем на 0,89+0,02С по отношению к термокомфортному уровню, что соответствует скорости прироста данного показателя примерно 2,11±0,03 С/ч. При этом у пациентов наблюдалось учащение сердечных сокращений в среднем на 24,2+0,7 уд./мин по сравнению с обследованием до сеанса, а средняя масса теряемой пациентом жидкости за сеанс составляла в среднем 1240±28 г, что соответствует ИВП, равной примерно 2115+75 г/ч. При таких параметрах теплового состояния интегральные показатели толерантности организма к гипертермии имели следующие средине значения: ИТН - 159,8±5,0 усл.ед., ИТЧ - 274,0+8,1 усл.ед., ФТНУ - 1402±21 усл.ед.
Интересным оказалось сравнение полученных нами данных с результатами упомянутых выше исследователей, применявших сравнимые по интенсивности нагревающие воздействия. Так, в работе СМ. Грошилина (2004), исследовавшего функциональное состояние здоровых лиц при нахождении в условиях рутинного нагревающего оборудования, показано, что при аналогичных значениях ректальной температуры ФТНУ составлял более 2500 усл.ед. В работе В.Ю. Скоковой (2007), показано, что при сопоставимых параметрах термовоздействий, моделируемых в инфракрасной камере, у молодых здоровых испытуемых мужского пола средние значения ФТНУ находятся в пределах 1800-2000 усл.ед. Таким образом, представленные авторами значения ФТНУ значительно превышали таковые, зарегистрированные у наших пациентов. При детальном анализе было отмечено, что у обследованных указанными авторами лиц существенно большими, чем у наших пациентов, оказались средний прирост ЧСС и темп влагопотерь во время гипертермии.
