Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор данных литературы 11
1.1. Обзор современного законодательства по вопросам недееспособности лиц с психическими расстройствами в РФ
1.2. Характеристика контингента недееспособных лиц в РФ 25
1.3. Состояние проблемы недееспособности за рубежом 42
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Комплексная характеристика материала и методов исследования 49
2.2. Методы статистической обработки материала 58
Глава 3. Клинико-социальные характеристики контингентов недееспособных лиц 93
3.1. Характеристики недееспособных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением
3.2. Характеристики недееспособных лиц, опекаемых психиатрической больницей
3.3. Характеристика общественной опасности недееспособных лиц 106
3.4. Сравнительная характеристика недееспособных лиц с диагнозами сосудистая деменция, параноидная шизофрения и умственная 126 отсталость умеренной и тяжёлой степеней
Глава 4. Клинико-эпидемиологические аспекты динамики контингента недееспособных лиц
4.1. Динамика распределения недееспособных лиц по нозологиям 139
4.2. Сравнительный анализ динамики находящихся в стационаре недееспособных лиц и показателей деятельности психиатрического стационара 143
4.3. Сравнительный анализ динамики находящихся под диспансерным наблюдением недееспособных лиц и показателей психического здоровья
Глава 5. Анализ факторов, влияющих на динамику количества недееспособных лиц
5.1. Результаты анкетирования граждан, инициирующих лишение лиц с психическими расстройствами дееспособности
5.2. Сравнительный анализ социальных, правовых, экономических, медицинских и психологических факторов
5.3. Рекомендации по оптимизации оказания психиатрической помощи недееспособным лицам и профилактике недееспособности
Заключение 197
Выводы 209
Библиографический указатель 212
Приложения 239
- Характеристика контингента недееспособных лиц в РФ
- Характеристика общественной опасности недееспособных лиц
- Сравнительный анализ динамики находящихся в стационаре недееспособных лиц и показателей деятельности психиатрического стационара
- Сравнительный анализ социальных, правовых, экономических, медицинских и психологических факторов
Введение к работе
Актуальность темы. Одним из наиболее негативных социальных последствий неблагоприятного течения психического заболевания является лишение гражданина дееспособности. Актуальность проблемы недееспособности в Российской Федерации (РФ) в XXI веке возрастает, являясь одновременно нормативно-правовой (Нечаева A.M., 2000; Аргунова Ю.Н., 2010, 2011; Бартенев Д.Г., 2011), организационной (Харитонова Н.К. и соавт., 2003; Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2011), социальной (Михеева Л.Ю., 2004; Аргунова Ю.Н., 2009), экономической (Ястребов B.C., 2009; Любов Е.Б., 2012), и, безусловно, медицинской проблемами (Тиганов А.С, 1999; Лиманкин О.В., 2007; Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н., 2008). Признание лица с психическим расстройством (ЛПР) недееспособным лишает его возможности совершать гражданские акты, которые способствуют поддержанию социальной адаптации (поступление на работу, вступление в брак и т.п.), а также снижает качество его жизни. Количество больных, которым в результате проведения комплекса реабилитационных мероприятий была восстановлена дееспособность, невелико (Климов В.А., 2007; Эльтекова Э.В. и соавт., 2011; Гажа А.К. и соавт., 2013). В связи с вышеизложенным значимость мер по предупреждению ограничения ЛПР в гражданских правах возрастает.
В настоящее время остается открытым вопрос об оценке вероятности формирования основных тенденций изменения численности недееспособных лиц (НЛ) и особенностях нозологической структуры данного контингента в динамике. Полученные данные позволят улучшить качество оказания психиатрической помощи НЛ, а также оптимизировать её направления.
Степень разработанности темы исследования. В рамках изучаемой проблемы нозологический состав контингента НЛ изучался в условиях социальных учреждений (Акопов Л.М., 2001) и психоневрологических диспансеров (Бережная Н.И., 1985; Климов В.А., 2007) на отдельный момент времени. Исследования диагностического распределения больных и распространённости недееспособности в РФ в динамике не опубликованы, ранее не освещались и вопросы снятия НЛ с опеки и диспансерного наблюдения. Временной период опеки является важным фактором для объективного планирования реабилитационных и иных видов психиатрической помощи НЛ. Наделение стационаров психиатрических больниц опекунскими функциями расширило их права в отношении решения социальных проблем НЛ
без опекунов, но не предоставило возможностей по возвращению их в сообщество (Лиманкин О.В., 2006; Аргунова Ю.Н., 2007; Мишарин В.Ю. и соавт., 2012).
В настоящее время факторы, влияющие на динамику количества НЛ на территории обслуживания психоневрологических диспансеров, изучены недостаточно, результаты самостоятельных комплексных исследований в РФ не опубликованы. Некоторые исследователи отмечали существенную значимость вопросов наследования, управления движимым или недвижимым имуществом (Михеева Л.Ю., 2004; Аргунова Ю.Н., 2009), важность изменения взаимоотношений в семье (Эльтекова Э.В. и соавт., 2010), проблем расторжения брака и воспитания детей (Горинов В.В., 1977). Вместе с тем, ранжированная классификация указанных факторов в настоящее время отсутствует.
Таким образом, актуальность диссертационного исследования является обоснованной и определяется недостаточной изученностью данной проблемы, а также её высокой социальной значимостью.
Цель исследования: выявление комплекса медицинских и социальных факторов, влияющих на динамику количества НЛ, с анализом клинической структуры психических расстройств и эпидемиологических особенностей для обоснования практических рекомендаций по оптимизации оказания психиатрической помощи.
Задачи исследования:
-
Проанализировать клинико-социальные характеристики различных контингентов НЛ г. Краснодара за период 2000-2010 гг.
-
Исследовать эпидемиологические аспекты динамики недееспособности за период 2000-2010гг.
-
Оценить вероятность изменения численности НЛ в зависимости от показателей психического здоровья.
-
Выявить основные медицинские и немедицинские (социальные, правовые, экономические, психологические) факторы, влияющие на динамику количества НЛ.
-
Разработать рекомендации в виде комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения психически больных дееспособности.
Научная новизна. Впервые в РФ на большом клиническом материале (1502 чел. за период 2000-2010гг.) осуществлён сравнительный анализ клинических и социальных характеристик контингента НЛ в крупном региональном центре (на примере г. Краснодара) с выявлением статистически значимых различий между группами НЛ с разными диагностическими формами. Уточнена структура психических расстройств, приводящих к необходимости лишения гражданина дееспособности. Впервые проанализированы причины снятия НЛ с опеки и диспансерного наблюдения. Изучены общественно опасные действия (ООД) всего контингента НЛ. Впервые рассмотрены клинико-социальные характеристики НЛ, опекаемых психиатрической больницей, а также предложены направления совместной деятельности различных служб по уменьшению их численности.
Впервые в динамике исследована распространённость недееспособности на уровнях крупного городского центра, отдельного субъекта и РФ в целом. Впервые изучена вероятность формирования тенденций изменения численности НЛ в зависимости от показателей психического здоровья.
Предложена ранжированная классификация медицинских и немедицинских факторов, влияющих на динамику количества НЛ, и оценена величина их влияния. Разработан комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию оказания психиатрической помощи НЛ и предупреждение лишения ЛПР дееспособности.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в углублении представлений о клинико-социальных характеристиках НЛ, распространённости недееспособности в динамике, а также ведущих факторах, влияющих на их количество. На основании трендовой модели динамики количества НЛ рассчитан интервальный прогноз количества НЛ. Полученные результаты показывают, что положительное влияние на последствия психических расстройств, в виде предупреждения лишения или ограничения психически больных в гражданских правах, возможно.
Практическая значимость работы заключается во внедрении в практическую работу стационарной психиатрической службы Краснодарского края методических рекомендаций по опеке, что позволило сократить сроки оформления документов для больных, опекаемых психиатрической больницей, длительность пребывания, а также их общее число в психиатрическом
стационаре на конец года. С учётом факторов, влияющих на динамику количества НЛ, разработан и внедрён комплекс мер по профилактике лишения психически больных дееспособности, что привело к уменьшению числа граждан, ежегодно впервые признаваемых недееспособными.
Методология и методы исследования
Исходя из задач определены основные этапы исследования:
I. Изучение клинико-социальных характеристик различных
контингентов НЛ г. Краснодара за период 2000-2010гг. Критерий включения:
наличие правового статуса недееспособного лица. Критерий исключения:
восстановление дееспособности. Общая группа НЛ составила 1502 чел., из
которых 686 НЛ - архивная группа, изученная по медицинским картам
амбулаторных больных. Клиническая оценка состояния 816 НЛ (группа
диспансерного наблюдения (Д-наблюдение)) проводилась по МКБ-Х с
использованием шкал общего клинического впечатления «Clinical Global
Impression - severity» (CGI-S) (Guy W., 1976) и общей функциональной оценки
«Global Assessment of Functioning Scale» (GAF) (Jones S.H., Thornicroft G.,
Coffey M. et al., 1995). В группе Д-наблюдения отдельно рассмотрен контингент
67 НЛ, опекаемых психиатрической больницей (НЛОБ). Дизайн исследования:
сплошное, ретроспективное для архивной группы и одномоментное для группы
Д-наблюдения. Методы: клинико-психопатологический, клинико-
катамнестический, клинико-эпидемиологический.
В структуре общей группы рассмотрен контингент общественно опасных НЛ, состоявших в 2000-2010гг. под активным диспансерным наблюдением (АДН), в отношении которых применялись принудительные меры медицинского характера вследствие совершённых ООД (62 чел.). Для оценки влияния последствий лишения дееспособности на социальную опасность НЛ были разделены на две группы. Группу I составили психически больные, являвшиеся недееспособными на момент совершения первичного ООД (8 чел.). В группу II отнесены ЛПР, лишённые дееспособности после совершения ими первичного ООД (54 чел.). Все виды принудительных мер медицинского характера и АДН осуществлялись в соответствии с действующим законодательством. Формула общественной опасности (по Мальцевой М.М., Котову В.П., 1995) приведена в соответствии с заключениями комиссии врачей-психиатров.
Сравнение клинико-социальных характеристик НЛ с такими диагнозами как сосудистая деменция (FOl.x), параноидная шизофрения (F20.0x) и умственная отсталость (УО) умеренной (F71.x) и тяжёлой степени (F72.x) обусловлено фактом их наибольшего распространения в общей группе.
II. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей динамики
контингента НЛ. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное.
Используемые методы: клинико-эпидемиологический, клинико-
статистический. Проанализированы статистические показатели годовых
отчётов психиатрической больницы г. Краснодара ГБУЗ «СПБ№7» МЗ КК
(СПБ№7) за 2000-2010гг. (статистические формы №10 и №36). Информация о
количестве НЛ в стационаре получена из отчётов службы социальной
реабилитации, сведения о нозологической структуре НЛ, состоящих под Д-
наблюдением, - на основании оригинальной формы учёта динамики числа НЛ
по нозологическим группам.
Сведения о числе инвалидов и НЛ по Краснодарскому краю и РФ получены из организационно-методического отдела ГБУЗ «СКПБ№1» МЗ КК и отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» МЗ РФ (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2007, 2012).
III. Анализ факторов, влияющих на динамику количества НЛ,
осуществлён с учётом мнения граждан, инициирующих лишение ЛПР
дееспособности, и практического опыта опекунской комиссии СПБ№7.
Социально-экономические показатели получены из официальных
статистических сборников. Дизайн исследования: сплошное, ретроспективное.
Используемые методы: клинико-эпидемиологический, социологический,
клинико-статистический.
Анкетирование лиц, инициирующих лишение граждан дееспособности (84 чел.), осуществлено в 2010г. анонимно сплошным способом с помощью специально разработанной анкеты. Предлагалось выбрать одну из следующих причин: необходимость рационального расходования доходов ЛПР с целью обеспечения его жизнедеятельности; защита имущественных прав; необходимость надзора, ухода и контроля за лечением; невозможность совместного проживания с ЛПР. Критерии включения: наличие гражданства РФ, возраст >18 лет, проживание в г.Краснодаре >6 месяцев. Критерий исключения: наличие психического расстройства на момент опроса или в анамнезе.
Статистический анализ результатов исследования выполнялся методами непараметрической статистики с применением пакета прикладных статистических программ «Statistika 6.0» («Stat Soft Inc.», USA, 2003) (модули описательной статистики, сравнения долей, корреляционного и регрессионного анализов) и «Microsoft Excel - 2003». Данные представлены в виде среднего арифметического и его ошибки (М ± т). Различия при р<0,05 рассматривались как статистически значимые.
Положения, выносимые на защиту
-
Структура клинико-социальных характеристик различных контингентов НЛ отличается внутренней неоднородностью, которую необходимо учитывать при оказании психиатрической помощи.
-
Распространённость недееспособности в 2000-2010гг. возрастала на всех территориальных уровнях (городском, субъекта РФ и России в целом).
-
Изменение численности НЛ существенно зависит от показателей психического здоровья.
-
Значительное влияние на динамику количества НЛ в течение 2000-2010гг. оказывали экономические и медицинские факторы.
-
Внедрение комплекса мероприятий по оптимизации оказания психиатрической помощи НЛ и профилактике лишения психически больных дееспособности способно уменьшить распространённость недееспособности.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов обеспечена значительным объемом клинического материала, адекватным цели и задачам исследования, длительным периодом наблюдения, использованием стандартизированных валидных инструментов для оценки клинико-социальных характеристик, применением современных методов статистической обработки данных.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы опеки в учреждениях психиатрического профиля» (Краснодар, 2009), Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья (Суздаль, 2011), Краевой научно-практической конференции «Итоги работы психиатрической службы края за 2011г. и пути её совершенствования в 2012г.» (Краснодар, 2012), а также на V, VI и VII Всероссийских научно-практических
конференциях с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (Анапа, 2011, 2012, 2013).
Диссертация апробирована «07» июня 2013г. на заседании Проблемной комиссии при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования используются при оказании в СПБ№7 г.Краснодара психиатрической помощи во внебольничных и стационарных условиях. Автором внедрены в практическую работу учреждения методические рекомендации «Практика и особенности применения правового регулирования опеки в лечебно-профилактическом стационаре психиатрического профиля».
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 30 работ, в том числе 8 статей в журналах, определённых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций, 1 методические рекомендации, 12 статей и тезисов в материалах международных конференций и конференций с международным участием.
Объем и структура диссертации
Характеристика контингента недееспособных лиц в РФ
Клинико-социальный профиль недееспособных лиц под наблюдением психоневрологических диспансеров.
Наиболее полно клинико-социальные характеристики НЛ, состоящих под наблюдением ПНД, описаны Бережной Н.И. (1985) и Климовым В.А. (2007). Указанные исследования охватывали весь контингент НЛ на обслуживаемой диспансером территории. Однако, о недееспособности и опеке, как о практических вопросах, стоящих в первую очередь перед ПНД, упоминали ещё Фельд 26 ман Э.С. и Штиллер Л.Я. (1962). Боброва И.Н. и соавт. (1980) обращали внимание, что свыше 90% лиц, направляемых на СПЭ с целью лишения дееспособности, ранее уже наблюдались ПНД. Авторы отметили преобладание женщин (54,9%) среди психически больных, проходящих экспертизу в гражданском процессе, в отличие от гендерного состава лиц, проходящих экспертизу по уголовным делам (доля женщин составляла не более 10%). Вместе с тем испытуемые по уголовным делам преимущественно принадлежали к возрастной категории от 20 до 60 лет, а среди указанного контингента зафиксированы значительные доли лиц моложе 20 лет и старше 60 лет. Среди социальных характеристик превалировали низкий уровень образования (особенно среди лиц с умственной отсталостью (УО)), нередко отсутствие собственной семьи и выраженное снижение трудоспособности. Отсутствие своей семьи и преобладание инвалидов второй группы среди лиц с диагнозом шизофрения, находящихся на принудительном лечении и признанных недееспособными, отмечали Позднякова С.П., Абросимов А.И. (1980).
Вопросы осуществления опеки над НЛ, состоявшими под наблюдением ПНД в ХХ веке, освещались немногочисленными работами отечественных психиатров. Например, Москвичева А.Ф. (1978), описывая случаи использования опеки родственниками больного в корыстных интересах, сообщала о затруднениях, возникающих при подборе кандидатур опекунов. Сапожникова И.Я. (1978) отмечала недостаток у Советов по опеке денежных средств, необходимых для приведения в порядок имущества НЛ. На необходимость изменения работы опекунских комиссий ПНД в связи со вступлением в силу Закона о психиатрической помощи и ГК РФ, регламентировавших большинство вопросов по опеке, акцентировал внимание Николаев Л.Н. (1999). В результате правовых нововведений были изменены процедуры назначения опекунов, большее внимание стало уделяться защите прав НЛ, а в состав опекунской комиссии включены должности юрисконсультов и специалистов по социальной работе. Автор подчёркивал, что для качественного выполнения возложенных задач необходимо обеспечить опекунские комиссии социальными работниками. Организация работы ПНД, а также опекунских комиссий при ПНД по опеке, лишению и восстановлению дееспособности были изложены в методических письмах, составленных Васильевым П.П. (1957), Серебряковой З. (1961) и Полонской М.А. (1970). Эти документы подробно регламентировали права, обязанности и функции всех субъектов, а также правовые процедуры назначения и снятия опеки. В настоящее время юридическая сторона вопросов опеки изложена в Законе об опеке и соответствующих постановлениях правительства, взаимодействие психиатрической службы и органов опеки и попечительства осуществляется в соответствии с Соглашениями о сотрудничестве. Однако вне-больничная психиатрическая служба испытывает недостаток нормативно-правовых документов, регламентирующих взаимодействие психиатрической службы и НЛ. В частности, отсутствуют чётко очерченные клинические критерии понятия НЛ, способного давать согласие на госпитализацию в психиатрическое учреждение или помещение в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения (п. 4.1 ст. 28 и п. 1 ст. 41 Закона о психиатрической помощи с изм. от 06.04.2011г.), которые бы одинаково трактовались судебно-психиатрическим экспертами, практикующими психиатрами, сотрудниками ПНИ и членами обществ защиты прав психически больных.
Опекунские комиссии в большинстве ПНД существовали ещё до вступления в силу Гражданского кодекса 1964 года, когда на отделы здравоохранения возлагались функции решения вопросов недееспособности и опеки, фактически были переданные в ПНД (Бережная Н.И., 1985). До вступления в действие Закона об опеке существование таких комиссий в психиатрических диспансерах было общепринятым. В соответствие с данным законом комиссии по опеке и попечительству при ПНД прекратили свою работу. Органами опеки и попечительства с 2009г. являются органы исполнительной власти субъекта РФ.
Наиболее полно охарактеризовавшей контингент НЛ в ХХ веке, является посвященное опеке больных шизофренией исследование Бережной Н.И. (1985). Она обследовала 140 психически больных, состоявших на учете в областном ПНД г. Полтавы (Украина) по причине лишения дееспособности. Автором вы 28 явлено, что 81,4% (114 чел.) имели диагноз шизофрения, а остальные страдали
УО (12 чел. – 8,6%) или различными формами слабоумия (14 чел. – 10,0%), в первую очередь эпилептического генеза. Доля инвалидов I группы достигла 82,6% среди больных шизофренией и 80,7% среди прочих психических расстройств, что также свидетельствовало о тяжести патологического процесса. Начало заболевания приходилось на возраст 20-29 лет. Семейный статус больных шизофренией мало способствовал адаптации: находились в браке – 4,4%, разведены – 26,4%, а никогда не состояли в браке – 64,6%, так же как и низкий уровень образования общей группы. По мнению исследователя, опека являлась также важным инструментом по предупреждению общественно опасных действий психически больных. Например, до её назначения противоправные действия совершали 67,3% больных, а 40 больных шизофренией (35,4%) были лишены дееспособности после прохождения принудительного лечения.
Бережная Н.И. полагала, что лишение дееспособности гражданина со стойкими нарушениями психики целесообразно только при сочетании полной социальной и трудовой дезадаптации, т.к. основная цель опеки – служить защите прав больных. Демонстрируя примеры, как в случаях активной деятельности удачно подобранного опекуна снижается частота и длительность госпитализаций НЛ, улучшается их бытовая адаптация, исследователь показала опеку одним из важных инструментов реабилитации. Изучая недееспособность среди больных шизофренией, автор сформулировала как клинические (снижение остроты симптоматики или установление устойчивой ремиссии), так и социальные критерии восстановления дееспособности (устойчивый уровень социальной и трудовой адаптации, сохранность контактов с окружающими и привычных внешних связей). А для ускорения решения социальных проблем и расширения возможностей по социальной адаптации было предложено предоставить больнице те же права, что и у опекунов. Автор указывала, что для восстановления дееспособности с клинической точки зрения становление длительной ремиссии высокого качества не обязательно, но достаточно стабилизации процесса и отсутствия влияния продуктивной симптоматики на поведение больного в обще 29 стве. Так как ещё в 1975г. Соколовский Л.Г. и Чистякова Е.А. рассматривали угасание продуктивной симптоматики, снижение значимости психотических переживаний для больного, улучшение социальной и, прежде всего, трудовой адаптации в качестве критериев восстановления дееспособности. В 2007г. критерии восстановления дееспособности подробно описаны В.А. Климовым.
Характеристика общественной опасности недееспособных лиц
Распространённость общественно опасных НЛ, т.е. получающих амбулаторное и стационарное принудительные виды лечения или состоящих на АДН, в г. Краснодаре на 31.12.2010г. составила 2,57 чел./100тыс. всего населения или 3,13 чел. / 100тыс. взрослого населения, т.к. лица до 18 лет отсутствовали. При этом число потенциально опасных ЛПР (больных на АДН, АПНЛ и принудительном лечении в стационаре общего типа) на обслуживаемой территории зафиксировано на уровне 56,2 на 100 тыс. всего населения, а доля ЛПР на АДН среди всех ЛПР под Д-наблюдением – 4,38% (аналогичные показатели по РФ за 2010г. – 36,1 и 3,16 соответственно (Котов В.П., Мальцева М.М.,2012г.)).
Для оценки влияния последствий лишения дееспособности на социальную опасность НЛ были разделены на 2 группы. Группу I составили ЛПР, являвшиеся недееспособными на момент совершения ООД (8 НЛ, из которых в архивной группе находилось 2 чел.), в группу II отнесены ЛПР, лишённые дееспособности после совершения ими ООД (54 НЛ, из которых в архивной группе – 22 чел.). Количество НЛ в группе II в 6,75 раз превышает число НЛ в группе I. Доля НЛ группы I составила 0,53% от числа всех НЛ за период 2000-2010 гг. (n=1502), что существенно и статистически значимо меньше, чем аналогичная доля НЛ группы II (3,59%, р 0,0001). Следовательно, психически больные, являвшиеся недееспособными до правонарушения, представляют общественную опасность значительно реже, чем ЛПР, лишённые дее способности после совершения ООД.
По состоянию на 31.12.2010г. психиатрическую помощь получали 38 НЛ, совершивших ООД (4,66% от всех НЛ группы Д-наблюдения (n=816)), распределение которых по видам лечебных и профилактических мероприятий представлено в табл.37. Преобладание НЛ под АДН в группе I и НЛ под Д-наблюдением в общей и II группах не имело статистической значимости (0,31 р 0,57). Доля НЛ под АДН от всех лиц под АДН составила 3,38% (n=385), а доля НЛ на АПНЛ от всех больных на АПНЛ – 4,23% (n=71). Полученные результаты близки к литературным данным: от 2,2% (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995, С. 173) до 4 % (Юрьева Л.Н., 1996, С.124).
По решению комиссии врачей-психиатров на АДН после прохождения принудительного лечения были взяты 100,0% НЛ группы I и 96,3% НЛ группы II, а в остальных 2-х случаях осуществлено инициативное взятие (в дальнейшем после совершения ООД они были признаны невменяемыми). В течение первых 5 лет после совершения ООД признано недееспособными 40,7% лиц группы II (22 НЛ); больные данной группы лишались дееспособности в среднем через 9,7±1,3 года после правонарушения. Количество ЛПР, признаваемых недееспособными после совершения ООД, неуклонно возрастало. Так за период 1971-1980гг. лишено дееспособности после совершения ООД 8 чел. (14,8%), 1981-1990гг. – 12 чел. (22,2%), 1991-2000гг. – 13 чел. (24,1%), 2001-2010гг. – 21 чел. (38,9%), что является тревожным симптомом.
Демографические характеристики. Преобладание мужчин статисти 108 чески значимо среди всех групп (группа I – 7 мужчин (87,5%, р=0,0096), группа II – 50 мужчин (92,6%, р 0,0001), общая группа – 57 мужчин (91,9%, р 0,0001)), что согласно литературным данным является характерным признаком контингента общественно опасных ЛПР (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995; Юрьева Л.Н., 1996; Усов Г.М., 2008).
Возрастные характеристики представлены в табл.38. По результатам непараметрического анализа статистически значимых различий соответствующих возрастов между группами I и II не выявлено, что обусловлено большим разбросом значений возрастов. Вместе с тем, получение статистически значимых различий между этапами позволяет утверждать, что имеются определённые промежутки времени на осуществление профилактических и реабилитационных мероприятий.
С опеки и Д-наблюдения сняты в связи со смертью 2 НЛ группы I (100% архивной части группы) и 16 НЛ группы II (72,7% архивной части группы). Статистически значимых различий между частотой летальных случаев среди снятых с опеки больных шизофренией и остальными психическими расстрой 109 ствами в общей группе общественно опасных НЛ не выявлено (=0,73, р=0,39). Кроме того, 9,1% НЛ (2 чел.) архивной части II группы сняты с опеки по причине выезда с опекуном и 18,2% (4 чел.) – в связи с переводом в ПНИ. Клинические характеристики. Нозологический состав общественно опасных НЛ представлен в табл.39. Среди нозологических форм во всех группах существенно превалирует шизофрения. Это соответствует литературным данным о её распространённости как среди всех ЛПР, совершивших ООД (от 51,5% (Усов Г.М., 2008) до 70,5% (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995) и 89,2% (Юрьева Л.Н., 1996)), так и среди невменяемых лиц по уголовным делам в 2000-х годах (42,9% (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2011) – 50,0% (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2008)). Кроме того, доля больных шизофренией среди лиц под АДН в г. Краснодаре на 31.12.2010г. была наибольшей и составляла 58,4%. значимость различий между наибольшей и следующей по рангу долей в группе.
Среди ЛПР на АДН параноидная шизофрения составляет от 70,0% (Юрьева Л.Н., 1996) до 80,9% (Белоус И.В., 2011). Структура шизофренических расстройств в общей группе обследованных общественно опасных НЛ представлена параноидной шизофренией непрерывного типа течения (F20.00) – 85,1%, параноидной шизофренией эпизодического типа течения со стабильным дефектом (F20.02) – 6,4%, остаточной шизофренией (F20.5) – 4,3%, а также по 2,1% простой шизофренией (F20.6) и других форм шизофрении (F20.8). Указанное распределение объяснимо как наличием усложняющейся по мере прогрессирования болезни психопатологической симптоматикой, что является фактором риска совершения ООД, так и существенной социальной активностью данных лиц.
Наименьшей долей в группе II представлена умственная отсталость, что может быть обусловлено её малой частотой среди больных под АДН в г.Краснодаре (3,9% на 31.12.2010г.). Данная закономерность подтверждается низкой долей УО среди психически больных, совершивших ООД в 1990-х годах, в г. Москве – 3% (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995, С.65) и г.Киеве – 1% (Юрьева Л.Н., 1996, С.29). Вместе с тем доля лиц с УО, совершивших ООД, колеблется в зависимости от вида принудительного лечения в диапазоне 6,7-25,3% (Усов Г.М., 2008). Среди невменяемых лиц по уголовным делам в 2010г. доля лиц с УО составила 28,8% (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., 2011) и, возможно, в дальнейшем они могут лишаться дееспособности.
Органические психические расстройства в группе I отсутствуют, а в общей группе составляют небольшой процент (6,4%), что может быть объяснено высокой смертностью НЛ с деменцией и малым числом НЛ с органическими расстройствами личности и шизофреноподобными расстройствами среди всех НЛ (менее 10%).
Сравнительный анализ динамики находящихся в стационаре недееспособных лиц и показателей деятельности психиатрического стационара
Рост числа НЛ сопровождался накоплением («оседанием») НЛ в психиатрическом стационаре. Так стабильно увеличивающееся количество НЛ, находящихся стационаре СПБ№7 (табл.55), имело весьма высокую положительную статистически значимую корреляционную связь с числом НЛ, состоящих под Д-наблюдением (r=0,988, p 0,0001, r=0,977). Аналогичная связь выявлена между количеством НЛОБ и числом НЛ, состоящих под Д-наблюдением (r=0,928, p 0,0001, r=0,862). При этом число НЛОБ увеличивалось в 1,7 раза быстрее, чем общее количество всех НЛ, находящихся в стационаре. Поэтому доля НЛОБ от всех НЛ стационара возрастала с 25,8% (2000г.) до 45,0% (2010г.). Это обусловлено в т.ч. активной деятельностью службы социальной реабилитации больницы, оперативно решающей социальные проблемы ЛПР (паспортизация, восстановление пенсионирования, прав на льготы, решение жилищных проблем и т.д.), что позволяло выписывать больных в сообщество в ближайшее время после стабилизации психического расстройства. Однако выписка НЛ без опекуна была невозможна, и больные оставались ожидать в стационаре назначения опекуна или своей очереди перевода в ПНИ. Тенденция накопления НЛ наглядно прослеживается при рассмотрении доли НЛ стационара от всех НЛ, состоящих под Д-наблюдением (увеличение с 13,8% (2000г.) до 18,3% (2010г.) при максимуме 19,7% (2009г.)). Как следствие, возрастала доля НЛ в стационаре от всех ЛПР, находящихся в стационаре на конец отчётного года (с 6,5% (2000г.) до 15,8% (2010г.)). А психиатрическому стационару приходилось выполнять функции стационарного учреждения социального обслуживания. Данный факт подтверждает выводы раздела 3.2. о необходимости скорейшего социального устройства НЛОБ.
С целью исключения медицинских причин накопления НЛ в СПБ№7 требуется сравнить динамику количества НЛ, находящихся в стационаре, с показа телями деятельности данного психиатрического стационара (табл.56). Необходимо учесть, что сравнение в динамике показателей летальности, оборота койки и средней длительности пребывания в стационаре выбывшего больного нецелесообразно по причине активной деятельности психогериатрических отделений с 2003г. по 2007г. Вместе с тем, в целом в СПБ№7 с 2000г. по 2010г. оборот койки увеличился (с 6,4 до 6,9), а уменьшились средняя длительность выбыв 145 шего больного (с 63,8 до 49,8 койко-дней) и летальность (с 2,1% до 1,0%), при этом выполнение плана койко-дней колебалось в пределах 94,4-104,0%. Следовательно, эффективность и качество оказания стационарной психиатрической помощи возрастали при достаточной загруженности психиатрической койки.
Корреляционным анализом выявлены высокие положительные статистически значимые корреляционные связи между количеством НЛ в стационаре и охватом всего населения стационарным лечением (г=0,843, р=0,0011, г2=0,711) (рис.10), а также между долей НЛ в стационаре от всех ЛПР в стационаре и охватом всего населения стационарным лечением (г=0,869, р=0,0005, г2=0,756) (рис.11). Зависимость количества НЛОБ от охвата всего населения стационарным лечением в течение изучаемого периода также была высокой и статистически значимой (r=0,819, p=0,0020, r=0,672) (рис.12). Увеличение числа обслуживаемого населения не влекло за собой изменения (реструктуризации или увеличения) коечного фонда, лечебных площадей, численности штатов вне-больничной психиатрической службы или числа мест в ПНИ. Таким образом, при сохранении вышеназванных условий увеличение обслуживаемого психиатрическим стационаром населения приводит к повышению накопления НЛ (в т.ч. НЛОБ) в психиатрическом стационаре. ционарным лечением. При улучшении качества лечения в психиатрическом стационаре психически больные в целом дольше удерживаются в амбулаторных условиях. Однако в отношении НЛ зафиксирована обратная тенденция: доля НЛ стационара от всех ЛПР стационара увеличивается при уменьшении показателя регоспитали-зации (статистически значимая корреляционная связь отрицательна и весьма высока: г= -0,964, р 0,0001, г2=0,929) (рис.13).
Корреляционным анализом выявлена весьма высокая отрицательная статистически значимая корреляционная связь между количеством НЛ в стациона 148 ре и числом ЛПР, переведённых в ПНИ из стационара СПБ№7 (r= -0,949, p 0,0001, r=0,902) (рис.14). Аналогичная зависимость выявлена при сравнении количества НЛОБ и числа ЛПР, переведённых в ПНИ из стационара СПБ№7 (r= -0,884, p=0,0003, r=0,782). На необходимость увеличения числа мест в ПНИ, как на обязательное условие улучшения качества психиатрической помощи и предупреждения явлений госпитализма ЛПР указывали также Лиман-кин О.В. (2007) и Семёнова Н.В. (2012).
Таким образом, увеличение количества находящихся в стационаре НЛ происходило несмотря на улучшение качества психиатрической помощи и было обусловлено проблемами их выписки или перевода в ПНИ. Следовательно, необходимы совместные усилия психиатрической службы и органов опеки и попечительства с целью предотвращения накопления длительно находящихся в психиатрическом стационаре НЛ.
Сравнительный анализ социальных, правовых, экономических, медицинских и психологических факторов
Изучение результатов длительной работы по осуществлению опеки (комиссия по делам опеки функционировала в ГПД с 11.11.1969г. по 27.02.2008г.) и проведённый анализ взаимоотношений граждан с различными организациями и органами власти по вопросам недееспособности ЛПР и опеки позволили сформулировать структуру факторов, влияющих на динамику количества НЛ по степени значимости.
I. Социальные факторы. Об их главенстве упоминают многие со 161 временные исследователи (Михеева Л.Ю., 2004; Дмитриева Т.Б. и соавт.,
2004, 2008; Эльтекова Э.В. и соавт., 2010). Факторы, влияющие на распространённость недееспособности, являются социальными, если они определяются социальными отношениями между субъектами и не обусловлены иными видами факторов. Некоторая трудность в определении подробного перечня данных факторов состоит в постепенном стирании границ между социологией и остальными научными дисциплинами, а также их взаимном проникновении. На микросоциальном уровне исключительное значение приобретают следующие социальные факторы:
1. Личность ЛПР. Достаточно привести факт упорной защиты гражданином Штукатуровым П.В. своих прав и значение этого случая для дальнейшей правоприменительной практики (Аргунова Ю.Н., 2009; Гречишкина Н.А., 2010; Эльтекова Э.В. и соавт., 2010). Необходимо учитывать доболез-ненный уровень развития личности и её притязаний. Создав условия для её гармоничного всестороннего развития, в будущем можно ожидать благоразумных заблаговременных решений в случаях развития конфликтов бытового, финансового или имущественного характера. Кроме того, в ближайшие годы мнение НЛ по поводу осуществления опекуном части прав подопечного будет иметь особое значение (см. ст.29 ГК РФ в редакции закона от 30.12.2012г. №302-ФЗ «О внесении изменений в главы 1, 2, 3 и 4 части первой ГК РФ»).
2. Семейные ценности в отношении престарелых и психически больных родственников, а также их реализация посредством ролевого поведения внутри семьи. Например, Михеева Л.Ю. (2004) считает опеку НЛ наиболее приближенной к проживанию в семье формой социальной заботы. С другой стороны, по мнению Эльтековой Э.В. и соавт. (2010) в 2000-х годах семейный фактор характеризовался трансформацией патриархальной семьи в нуклеарную семейную ячейку с последующими внутрисемейными имущественными спорами, отказом родственников от поддержки ЛПР и одиночеством лиц пожилого и старческого возраста, в т.ч. психически больных. Подобных фактов можно избежать при сохранении заботливого отношения к престаре 162 лым лицам и родственникам с психическими расстройствами. А реализация семейных прав и исполнение взаимных обязанностей, в т.ч. по содержанию нетрудоспособных, нуждающихся в помощи или постороннем уходе членов семьи, должно исполняться в соответствии с общечеловеческими ценностями и моральными принципами. В противном случае необходимо руководствоваться статьями 7 «Осуществление семейных прав и исполнение семейных обязанностей», 31 «Равенство супругов в семье», 65 «Осуществление родительских прав», 87 «Обязанности совершеннолетних детей по содержанию родителей», 89-98 «Алиментные обязательства» Семейного кодекса РФ. С другой стороны существенное положительное влияние на данный фактор возможно без использования судебных процессов и затратных технологий (Крюкова Т.Л., Сапоровская М.В., Куфтяк Е.В, 2005; Дружинин В.Н., 2006; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 2008).
3. Влияние этно-культуральных особенностей. По мнению Кибасо-вой Г.П. (2004) биосоциальная природа этноса осуществляет своё самовыражение через социокультурный порядок материальных (природно-биологических) и духовных (язык, культура, самосознание) параметров, в т.ч. посредством социальных отношений. При этом социальные ценности разных народов, проявляющиеся в особенностях паттерна поведения в отношении беспомощных и престарелых лиц в зависимости от культуры и этнических стереотипов, достаточно подробно описаны современными исследователями (Стефаненко Т.Г., 1999; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Арсанукаева М.С., 2009). Они, как правило, устойчивы и являются частью национальной культуры. Согласно данных Переписей населения (Перепись-2002г., Перепись-2010г.) и аналитических материалов Краснодарстата (Краснодарстат, 2003, 2007, 2011, 2013) национальный состав г.Краснодара и Краснодарского края достаточно стабилен: сохраняется преобладание русского населения (снижение с 89,3% до 86,6%), далее по убывающей – армяне 2,6-5,4%, украинцы 2,6-3,9%, белорусы 0,5-0,8%, а также греки, татары, немцы и адыгейцы в пределах 0,4-0,6% каждая национальность. Всё вышеперечисленное обу 163 славливает относительно устойчивое, но малое влияние этнического фактора на динамику недееспособности на изучаемой территории.
4. Проблема одиночества, как утраты социальных связей человека с окружающими его людьми или отсутствия социальной поддержки (Зозуля Т.В., 1998), а также патологического состояния, особенно у лиц пожилого возраста, которое существенно способствует развитию психических расстройств и их быстрому прогрессированию (Летникова З.В., 2004). Одинокое проживание (даже при наличии родственников) Зозуля Т.В. (1998) относит к особо значимым факторам, определяющим потребность в социальной помощи. Автор отмечала, что такие лица среди пожилого и старческого контингента ПНД составляли 31,7%, а в геронтопсихиатрическом кабинете соматической поликлиники до 44,3% всех больных. При этом одиноко проживающие ЛПР, состоявшие под Д-наблюдением, чаще направлялись в учреждения социального обслуживания с последующим освидетельствованием на предмет нуждаемости в лишении дееспособности. В то же время абсолютно одинокие больные составляли лишь 23,2% от всего контингента больных ПНИ (Акопов Л.М., 2001). Вместе с тем по данным Климова В.А. (2007) 69,2% НЛ группы Д-наблюдения никогда не вступали в брак и не имели детей. Несмотря на то, что по полученным данным одинокими являлись только 12,0% всех НЛ, состоявших под Д-наблюдением, доля таких лиц среди НЛОБ составила 61,2% (преобладание с р 0,0001). Таким образом, одиночество является существенным фактором, требующим принятия обществом решения по выбору меры и способов поддержки личности и защиты её гражданских прав.
На макросоциальном уровне нельзя не упомянуть следующие социальные факторы:
1. Стабильная целенаправленная социальная политика правительства города и региона, направленная на улучшение качества жизни граждан социально незащищённых слоёв населения (Краснодарстат, 2003, 2007, 2011; Франц Е.В., 2009), в т.ч. утративших возможность самостоятельного обеспечения жизнедеятельности вследствие психического расстройства, позволяетсвоевременно решать возникающие проблемы таких лиц без лишения их дееспособности.
2. Наличие доступных государственных социальных форм помощи НЛ (Советы по опеке и попечительству, центры социального обслуживания, ПНИ и иные социальные службы) имеет исключительное значение, т.к. их отсутствие или низкое качество услуг является существенным лимитирующим фактором, вследствие которого, например, наблюдается накопление НЛ без опекунов в психиатрическом стационаре. Так в г. Краснодаре всегда существовали Советы (комиссии) по опеке и попечительству, которые были созданы и выполняли свои функции в соответствии с действовавшими федеральными, краевыми и ведомственными нормативно-правовыми актами, защищая права НЛ. Количество мест в ПНИ края не сокращалось, а число ЛПР, ежегодно находившихся в них в течение 2000-2010гг. составляло 4338,8±69,6 человек.
3. Развитие системы негосударственных организаций по оказанию помощи ЛПР (общественные объединения и организации взаимопомощи родственников ЛПР, предприятия и спец. цеха для инвалидов вследствие психических расстройств и т.д.) способствует их социальному устройству, своевременному решению возникающих проблем, а также защите их прав.
4. Преобладающее вероисповедание на данной территории или определённое религиозное направление, которое нередко требует бережного и заботливого отношения к своему беспомощному члену вне зависимости от признаков его дееспособности, а также может являться неформальным гарантом защиты прав фактически недееспособных ЛПР своей общины. По мнению Уфаевой О.Е. (2012) религиозные нормы являются для граждан более авторитетными при выборе варианта поведения в отношении недееспособных граждан, чем правовые. По нашим наблюдениям, большинство лиц, безвозмездно осуществляющих уход и надзор за НЛ, но отказывающихся официально оформлять опекунские обязанности, являются верующим людьми.
Вышеперечисленные социальные факторы оказывают прямое воздействие на частоту недееспособности. Вместе с тем существует немалое число факторов, имеющих опосредованное влияние на её распространённость. К наиболее важным из них относятся:
- Изменение численности населения территории вследствие прироста или убыли населения (естественного, например, вследствие повышенной рождаемости или смертности (эпидемии, катастрофы, вооружённые конфликты), или миграционного, например, вследствие изменения социальной привлекательности территории), что влечёт за собой быстрое изменение относительных показателей распространённости НЛ при сохранении темпов прироста в абсолютных величинах (социально-демографический статистический фактор).
![Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс]](/i/i/4490/182194.png "Клинико-социальные аспекты распространенности суицидов в период радикальных преобразований в России (1990 - 2003 гг.) [Электронный ресурс] Гладышев Михаил Владимирович")
