Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Характеристика клинического материала и методов исследования 46
Глава III. Клинико-социальная характеристика недееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением 74
Глава IV. Показатели социального функционирования недееспособных больных и вопросы назначения и осуществления опеки 120
Глава V. Клинико-социальная характеристика дееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением 161
Глава VI. Сравнительная характеристика показателей социального функционирования недееспособных и дееспособных больных, наблюдаемых диспансерно, и вопросы инициации лишения и восстановления дееспособности 199
Заключение 230
Выводы 242
Список литературы 251
- Характеристика клинического материала и методов исследования
- Клинико-социальная характеристика недееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением
- Показатели социального функционирования недееспособных больных и вопросы назначения и осуществления опеки
- Клинико-социальная характеристика дееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением
Введение к работе
За последние десятилетия многократно увеличилось количество судебно- психиатрических экспертиз в гражданском процессе, прирост этого вида экспертиз в основном определяется освидетельствованиями, связанными с признанием лиц, страдающих психическими расстройствами, недееспособными (А.Р. Мохонько, J1.A. Муганцева, 2005).
Как отмечалось большинством исследователей, лишение психически больного дееспособности должно служить защите его прав и интересов. В то же время многие психиатры находили, что признание недееспособным больного, сохраняющего определенные возможности адаптации, «чрезвычайно ограничивает права больного», ухудшает его социальное положение, может нарушать процессы его медико-социальной реабилитации (Шостакович Б.В., 1973, 1978). Отдельные современные публикации в юридических научных изданиях (Нечаева A.M., 2001; Шейфер М.С., Зейгер М.В. 2004) даже употребляют выражение «гражданская смерть», как определение положения лица, лишенного дееспособности, отмечают многочисленные нарушения прав недееспособных, случаи использования недееспособности больных в корыстных интересах, в том числе и медицинскими работниками. Параллельно с этим рост числа судебно-психиатрических экспертиз по вопросам имущественных сделок, совершаемых больными, отражает тот факт, что в новых экономических условиях лица, страдающие психическими расстройствами, часто совершают сделки со значительным ущербом для себя, лишаясь при этом значительной собственности, особенно часто недвижимого имущества. На практике не только среди родных психически больных, но иногда даже и в профессиональной врачебной среде бытует мнение, что признание больного недееспособным служит лучшей защитой больного и его семьи от подобных сделок.
Фактически лица, лишенные дееспособности, либо находятся в специализированных психоневрологических интернатах, где их администрация, согласно ч.4 ст.35 ГК РФ, выполняет функции опекунов, либо проживая дома, состоят под диспансерным наблюдением в психиатрических (психоневрологических) учреждениях по месту жительства, в соответствии со статьей 27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», т.к. психическое расстройство, вследствие которого гражданин не может понимать значение своих действий или руководить ими, практически всегда отвечает критериям изложенным в ч. 1 указанной статьи 27, т.е. является хроническим и затяжным расстройством с тяжкими стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Психоневрологическим учреждениям, ведущим диспансерное наблюдение, предоставлено право обращаться в суд с заявлением о признании гражданина недееспособным (ч.2 ст. 281 ГПК РФ), или о восстановлении его дееспособности (ч.2 ст.286 ГПК РФ). На практике именно структуры психоневрологических диспансеров или диспансерных отделений больниц осуществляют первичную подготовку документов, касающихся всех аспектов опеки над лицами, признанными недееспособными, для местных органов опеки и попечительства. Традиционно, на амбулаторное звено психоневрологических учреждений возлагаются задачи не только лечения и наблюдения больного в динамике, но и решение социальных вопросов. Организационно штаты социальных работников, созданные для оказания целенаправленной профессиональной помощи лицам с психическими расстройствами, размещены в учреждениях, осуществляющих диспансерное наблюдение. Таким образом, эти учреждения призваны играть немаловажную роль в вопросах инициации судебных процессов о лишении или восстановлении дееспособности, оказании медико-социальной помощи недееспособным, защите их прав.
В литературе подробно рассмотрены принципы судебно-психиатрической экспертизы по вопросам о лишении гражданина дееспособности (Фрейеров O.E. (1955, 1957), Шостакович Б.В (1973-1992), Яхимович Л.А. (1990), Шостакович Б.В, Ревенок А.Д. (1992), Харитонова Н.К. и соавт. (1998), Дмитриева Т.Б. и соавт. (2003) и др.), соотношение юридического и медицинского критериев недееспособности (В.П. Сербский (1895), O.E.
Фрейеров (1955), Е.М. Холодковская (1967), Шостакович Б.В. (1978, 1980) и др.). Большое внимание уделялось критериям недееспособности при различных нозологических формах (Фрейеров O.E. (1957), Лунц Д.Р. (1967-1975), Яхимович Л.А. (1974), Шостакович Б.В. (1973-1992), Василевский В.Г. (1978), Горинов В.В. (1979, 1990), Герасимов C.B. и соавт. (1982), Печерникова Т.П. и соавт. (1985), Васюков С.А. (1989), Нигматуллин И.Д. и соавт. (1994)), Изучались клинико-социальные характеристики больных отдельных нозологических групп, находящихся под опекой (Бережная Н.И. (1985)), медико-социальные характеристики больных, проходящих экспертизу в связи с решением вопроса о дееспособности (Харитонова Н.К. и соавт. (1998), Дмитриева Т.Б. и соавт. (2003) и др.). В многочисленных работах (Е.М. Холодковская (1967), Шостакович Б.В. (1973-1992), Морозов Г.В. (1975), Василевский В.Г. (1978), Сапожникова И.Я. (1978), Герасимов C.B. и соавт. (1982), Носова С.К. (1987) Горинов В.В. (1979, 1990), Васюков С.А. (1993, 1995), Харитонова Н.К. и соавт. (1995) и многие другие) отмечены противоречия между жесткими критериями определения недееспособности и фактическими особенностями больных с неполным нарушением социальной адаптации, предложены и обоснованы положения о необходимости введения категории ограниченной дееспособности для психически больных. В течение многих десятилетий разрабатываются медико-социальные, судебно- психиатрические экспертные, правовые проблемы осуществления психически больными гражданских актов, таких как совершение имущественных сделок, вступление в брак, воспитание детей и т.п., часто сопряженные с вопросами дееспособности. В современных исследованиях это направление рассматривается в свете изменившихся социально-экономической ситуации и правовых норм. Обращают на себя внимание также последние работы (Трофимова Н.В. и соавт. (1997), Зозуля Т.В. (1998), Акопов Л.М. (2001)), посвященные клинико-социальной характеристике больных, находящихся в специализированном психоневрологическом интернате, среди которых преобладают недееспособные.
Однако, клинико-социальные особенности недееспособных, находящихся под диспансерным наблюдением, как группы не связанной определенным нозологическим единством никогда не являлись темой специального исследования. Вопросам восстановления дееспособности, направлениям медико-социальной работы с недееспособными с точки зрения учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, в литературе в последние десятилетия уделялось мало внимания. В настоящее время, применительно к обновленному гражданскому законодательству, изменившейся социально- экономической ситуации, эти вопросы остаются во многом не затронутыми исследователями. Вышесказанным определяется актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Выделение клинико-социальных критериев, которые могут быть положены в основу деятельности психоневрологических учреждений по инициации судебных процессов лишения и восстановления дееспособности, а также по разработке и применению дифференцированных форм социальной защиты лиц с тяжелыми психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением.
Задачи исследования
Исследовать структуру психических расстройств у лиц, признанных недееспособными, находящихся под диспансерным наблюдением.
Определить социальные характеристики лиц, признанных недееспособными, состоящих под диспансерным наблюдением.
Провести сравнительное исследование клинико-социальных характеристик дееспособных лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, с лицами, признанными недееспособными.
4. На основании полученных данных обосновать применение дифференцированных форм социальной защиты (включая лишение и восстановление дееспособности) для лиц, состоящих под диспансерным наблюдением.
Научная новизна
Впервые проведено сплошное клинико-социальное обследование всех недееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением в одном амбулаторном районном психоневрологическом учреждении, с акцентом на показателях социального функционирования, затем сравнительное исследование по сходным параметрам аналогичной по численности группы дееспособных больных, состоящих там же под диспансерным наблюдением, в целом соответствующей по нозологической принадлежности и социальному статусу (инвалидность) изученной группе недееспособных. Выявлена неравномерность степени социальной дезадаптации у недееспособных, выделены различные категории больных в соответствии со степенью дезадаптации. Описаны характеристики больных с большой степенью снижения социальной адаптации, отмечены некоторые факторы, влияющие на ухудшение уровня социального функционирования больных.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования выдвинуты и обоснованы клинико-социальные критерии, которые могут определять тактику психиатрических (психоневрологических) лечебных учреждений, осуществляющих диспансерное наблюдение, в отношении инициации судебных процессов лишения и восстановления дееспособности. Предложены меры дифференцированного подхода к назначению и осуществлению опеки, к направлениям медико-социальной работы в отношении различных категорий недееспособных в зависимости от степени социальной дезадаптации. Выдвинуто положение о необходимости специальных мер диспансерного наблюдения и ведения больных, по своему состоянию фактически соответствующих критериям недееспособности, но инициация процесса лишения дееспособности которых по ряду причин представляется нецелесообразной. Обсуждены некоторые проблемные вопросы недееспособности и наложения опеки.
Характеристика клинического материала и методов исследования
В 1995 году вступил в действие Гражданский кодекс Российской Федерации. В статье 17, он определил правоспособность, как способность иметь гражданские права и нести обязанности, которой обладают в равной мере все граждане с момента рождения и до смерти. В статье 21 ГК РФ определил понятие дееспособности, как «способность лица своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать гражданские обязанности и исполнять их». Статья 22 закрепила недопустимость ограничения правоспособности и дееспособности иначе, как в предусмотренном законном порядке.
Недееспособными по решению суда признаются граждане, которые вследствие психического расстройства не могут понимать значения своих действий или руководить ими. Над ними устанавливается опека, все сделки за них совершает опекун (ст. 29 ГК).
В определении недееспособности традиционно принято выделять медицинский критерий - «психическое расстройство», и юридический, согласно некоторым авторам (Фрейеров O.E., 1955, Зейгер М.В., Шейфер М.С., 2004) называемый также психологическим - «не способность понимать значение своих действий и руководить ими». Юридический критерий содержит два компонента: интеллектуальный «понимать значение своих действий» и волевой «руководить ими».
Хутуз М.Х. (1966) подчеркнул, что судебный процесс по признанию гражданина недееспособным должен обладать всеми свойствами судебного производства, быть состязательным и основанным на доказывании факта недееспособности лица. Автор отметил, что недопустимо основывать заключение только на судебно-психиатрической экспертизе, которая конечно является одним из важнейших инструментов доказательства недееспособности больного, но необходим разбор существа дела в ходе процесса. Исследователь подчеркнул, что никакие факты, свидетельствующие о фактической недееспособности больного до решения суда не должны приравнивать его положение к юридически недееспособным лицам. В последствии на это вновь было обращено внимание Харитоновой Н.К., Иммерман К.Л., Черным В.А. (1998). Деменева А. (2005) подчеркнула, что формальный подход к определению недееспособности существуют до сих пор, отметила случаи, когда решение суда необоснованно производилось заочно, больные не уведомлялись о судебном процессе и знакомились с определениями суда уже после того, как они вступали в законную силу, не имея возможность опротестовать решения в определенные законом сроки.
Часть исследователей полагала в отличие от установок классического немецкого гражданского права, что правоспособность людей не одинакова и зависит возраста (возможность получения определенного права, например вступления в брак, наступает с определенного возраста) и психического состояния (Веберс Я.Р., 1976). Блинова Т.В. (1987) считала, что недееспособные обладают специальными правами, к которым она относила право быть опекаемым и, в частности, право на труд в лечебно-трудовых мастерских, как реализацию конституционного права на труд в форме «специального права». Удовиченко Т.Ю. (2003) рассматривала запрет возможности недееспособных осуществлять отдельные права (к которым она отнесла в том числе, запреты на вождение автотранспортным средством и ношение оружия, определяемые Перечнем специальных противопоказаний) как ограничение именно право-, а не дееспособности, выделяла специальную правоспособность недееспособных.
Недееспособный гражданин не может совершать самостоятельно никаких сделок под угрозой их ничтожности (ст. 171 ГК), не несет ответственности по возникшим из этих сделок обязательствам и, по общему правилу, не отвечает за причиненный им вред, обязанность возмещения которого падает на его опекуна или организацию, обязанную осуществлять надзор за недееспособным (ст. 1076 ГК). Признание должника недееспособным приостанавливает открытое в его отношении исполнительное производство (п. 2 ст. 20, пп. 1 п. 1 ст. 22 Федерального закона от 21 июля 1997 г. № 119-ФЗ «Об исполнительном производстве»). П.З статьи 1078 отмечает, что обязанность возместить вред, нанесенный лицом, которое не понимает значение своих действий, может быть возложена на его трудоспособных родителей, супруга, совершеннолетних детей, которые знали о психическом расстройстве причинителя вреда, но не ставили вопрос о лишении его дееспособности.
Недееспособный не имеет права вступить в брак, согласно статье 14 Семейного кодекса РФ, а брак с лицом, лишенным дееспособности, может быть расторгнут по инициативе опекуна (п.2 статьи 16 СК РФ), или расторгнут в упрощенном порядке по заявлению супруга (п.2 ст. 19 СК). Недееспособный не может избирать и быть избранным. Ничтожность заключенных им сделок охватывает и трудовые соглашения. На основании решения суда органы опеки и попечительства, которыми являются органы местного самоуправления (п.1 ст.34 ГК РФ), назначают недееспособному опекуна. Статья 37 ГК РФ указывает, что опекун распоряжается имуществом подопечного. Согласно статье 51 Налогового кодекса опекун должен платить налог с доходов недееспособного. Опекунам запрещено самостоятельно производить сделки, влекущие уменьшение имущества подопечного (ст.37 ГК). Михеева Л.Ю. (2004) полагает, что некоторые особые типы договоров например договор займа со стороны подопечного, должны быть специально запрещены опекунам с целью предотвратить возможные негативные последствия таких сделок. Ст. 38 ГК РФ позволяет заключать договора доверительного управления имуществом подопечного, доверительным управляющим не может быть опекун. Следует отметить, что п. 3 ст. 36 ГК РФ обязывает опекунов заботиться об обеспечении их уходом и лечением.
Согласно п. 1 статьи 36 ГК РФ опекуны несут свои обязанности безвозмездно, кроме случаев предусмотренных законом. Многие исследователи (Блинова Т.В., 1987; Михеева Л.Ю., 2004 и др.) полагают, что в ряде случаев опекуны должны быть наделены правом использовать часть средств подопечного в порядке вознаграждения или платы. Михеева Л.Ю. (2004) считает в ряде случаев помимо классической опеки, могут заключаться особые опекунские соглашения. Исследователь находит, что использование опекуном жилья недееспособного для проживания уже представляет собой тип возмездных отношений.
Согласно п. 3 статьи 35 ГК опекун может быть назначен только с его согласия. Даже когда подобная мера отсутствовала в законе, многие юристы, в частности Ершова Н.Е. (1962), рекомендовали привлекать к опекунской деятельности только лиц, согласных ее исполнять. При этом Блинова Т.В. (1987), предлагала и способы воздействия на лиц, которые уклоняются от помощи и в уходе недееспособным лицам: лишать их права на наследство, оставляемое этими гражданами. Следует отметить, что освобождение от обязанностей опекуна согласно ст.39 ГК РФ возможно только по уважительным причинам, если не связано с ненадлежащим исполнением их обязанностей.
Клинико-социальная характеристика недееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением
Всего в рамках данной работы, проводимой в два этапа, были исследованы клинико-социальные характеристики 104 больных, состоящих под диспансерным наблюдением в Психоневрологическом диспансере № 15 Управления здравоохранения Центрального административного округа города Москвы. Полное исследование всех больных проводилось автором работы лично. На первом этапе работы, в соответствии с поставленными задачами, были изучены клинические и социальные характеристики недееспособных больных.
Обследовались все недееспособные больные, состоящие на диспансерном наблюдении в ПНД № 15. Обследование производилось непосредственно в период с 1 октября 2004 года по 1 сентября 2005 года. Исследование велось по программе заполнения специальной формализованной карты обследования, разработанной до 1 октября 2004 года на основе данных литературы, методических указаний научного руководителя работы, предварительного анализа клинико-социальных характеристик контингента недееспособных на основании статистических сведений ПНД № 15 и пробного несистематизированного обследования недееспособных, наблюдаемых на одном из участков ПНД. Карта обследования включала в целом 417 возможных пунктов, разделенных на 57 основных параметров. Заполнение карты проводилось на основании изучения медицинской документации, непосредственного клинико-психопатологического и клинико- психологического исследования больного (проводившегося однократно или в несколько этапов в течение одной недели), а также опроса опекуна (или в ряде случаев близкого родственника), проводимого по специально разработанному (в соответствии с требования карты) опроснику.
Диагностика проводилась в соответствии с критериями Класса V МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения), адаптированного для использования в Российской Федерации (далее сокр. МКБ-10). Лишь один клинический пример из первой группы обследованных не отвечал полностью описанным в Классе критериям отдельных рубрик, кодировался по рубрике, использующей категорию «другое уточненное психическое расстройство».
Анализ медицинской документации включал изучение амбулаторных карт, имеющихся в картах эпикризов из больниц, дневных стационаров и актов судебно-психиатрической экспертизы, а также материалов дел недееспособных, хранящихся в комиссии по делам опеки при ПНД № 15.
Непосредственное исследование больных включало традиционный клинический осмотр, иногда уточнение сведений, содержавшихся в медицинской документации, стандартизированную часть и формализованный опрос по отдельным параметрам карты. Непосредственное обследование проводилось в ПНД и (наиболее часто) на дому у больных, в нескольких случаях в городских психиатрических, в том числе и загородных больницах, где в этот период находились обследованные.
Стандартизированная часть обследования была построена на выполнении требований Краткого Исследования Психического Состояния (Mini Mental State Examination (MMSE) (M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. Hugh, 1975), теста Равена (вариант Стандартных Прогрессивных матриц, адаптированный для лиц со сниженным интеллектом, J. Raven, 1936), методики исследования памяти «10 слов» (А.Р. Лурия, 1969), теста беглости речевых ответов (Trail Making Test, R.M. Reitan, 1993), теста на зрительно-моторную координацию (Verbal Fluency, M.D. Lezak, 1995). Последние два теста, обычно использующиеся для оценки динамики когнитивных функций, были привлечены с учетом их простоты для выполнения, высокой валидности, которая определила частоту их использования в клинических исследованиях (что является редкостью для когнитивных методик), отдельными данными литературы об опыте их применения для сравнения разовых статических показателей в группе больных.
Параметры опроса обследуемого и его опекуна (близкого родственника) основывались на традиционном для отечественной школы установлении путем расспроса, насколько больной способен себя обслуживать, ориентируется в бытовых вопросах, знает об основных наиболее широко известных событиях и лицах современности. При составлении опросников и карты обследования использовался Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных, предложенный Гуровичем И.Я., Шмуклером А.Б. (1999).
Формализованные опросы обследуемых и их опекунов (в отдельных случаях близких родных) были основными источниками для заполнения таких параметров (блоков) карты обследования, как «Способность к самообслуживанию», «Ориентированность в быту», «Интересы», «Уровень общей информированности». Сведения, полученные при опросах, сопоставлялись с материалами амбулаторных карт (врачебными записями, ежегодными социальными обследованиями). При опросе обследуемых, например, на предмет установления достоверности сведений об ориентировке в быту, уточнялось реальное знание цен на продукты, коммунальные услуги, знание о характере изменения цен и льгот и т.п. Также только на основании опроса оценивалось понимание ими своего социального статуса, его оценка, оценка опекуна, круг интересов и общая информированность больного.
Для установления степени понимания простейших и часто встречаемых юридических положений больным задавались вопросы «чем отличается государственная (муниципальная) квартира от приватизированной», «кто может являться наследником имущества умершего», «какой документ может свидетельствовать о праве собственности на недвижимость», за правильный признавался ответ принципиально в общих чертах соответствующий действительности (без требований точного знания в формулировках действующего законодательства), например «наследовать могут дети, другие родные и лица, указанные в завещании», «документ о покупке квартиры или о приватизации свидетельствует о собственности на нее» и т.п.
Часть больных по психическому состоянию не была доступна проведению обследования в связи с отсутствием контакта, речи, целенаправленной деятельности. Для них показатели по тесту Равена и Краткому Исследованию Психического Состояния оценивались как «О», для остальных тестов была предусмотрена графа «не выполняет». Большая подгруппа справлялась с выполнением основной части заданий стандартизированного обследования, но не выполняла тест на зрительно- моторную координацию (как правило, в связи с незнанием счета или алфавита).
Опрос опекунов был направлен на получение дополнительных сведений об обследуемых, оценка социально-психологических характеристик самих опекунов не проводилась. Заполнение основных параметров карты производилось на основании сопоставления всех полученных сведений и отсутствия в них противоречий. Всего в первой группе обследованных было изучено 52 больных, из них 51 человек на момент обследования являлся недееспособным, 1 больному дееспособность была восстановлена в год проведения обследования (в 2004 году). Среди обследованных было 29 мужчин (55,8%) и 23 женщины (44,2%). Возраст больных на момент проведения обследования колебался от 19 до 91 полных года. Средний возраст на момент проведения исследования составил 49,1 ± 14,25 лет.
Показатели социального функционирования недееспособных больных и вопросы назначения и осуществления опеки
Во всех нозологических группах по количеству несколько преобладали мужчины, в меньшей степени среди больных шизофренией, в большей степени среди больных деменцией и сосудистым заболеванием ГМ, среди умственно отсталых соотношение наиболее близко к общим показателям. Указанные различия не имели статистически важного значения.
Обследованные в возрасте до 20 лет были представлены только умственно отсталыми. Недееспособность в этой подгруппе наиболее часто определялась до 20 лет и в 20-29 лет (по 24% от числа умственно отсталых), затем в 30-39 и 40-49 лет (по 20% в подгруппе), в более старших возрастных группах признание недееспособным имело место в единичных случаях, и не имело место после 70 лет. В группе деменции случай с травматическим генезом относился к возрасту 30-39 лет, все остальные принадлежали к возрастам старше 50. Среди больных шизофренией пик признания недееспособным приходился на возраст 40-49 лет, при этом лишение дееспособности происходило в любой возрастной группе старше 20 лет, но в возрасте старше 50 в единичных случаях.
Л.М. Акопов (2001) также находил, что среди контингента ПНИ наиболее молодые больные представлены шизофренией и умственной отсталостью, отмечал, что в молодом возрасте в ПНИ попадают лица с травматическим или эпилептическим генезом деменции, а среди прочих вариантов слабоумия доминируют старшие возраста.
Существенно отличался и семейный статус обследованных с разной нозологией. (Одна из больных шизофренией имела, как малолетних, так и взрослых детей и учитывалась в 2-х категориях.) Таблица 17. Семейное положение больных разных нозологических подгрупп (первая группа обследованных) Шизофрения Группа деменц ии Умственная отсталость
Кол-воб-х Процентная доля вподгруппе понозологии Процент отобщего числа обследуемых Кол-воб-х Процентная доля вподгруппе понозологии Процент отобщего числа обследуемых Кол-воб-х Процентная доля вподгруппе понозологии Процент отобщего числа обследуемых женат/ замужем 3 14,3% 5,8% 3 50% 5,8% 0 разведен ) 5 23,8% 9,6% 0 0 вдовец/ вдова 2 9,5% 3,8% 3 50% 5,8% 0 никогда невступал(а) в брак 11 52,4% 21,2% 0 25 100% 48,1%.
Среди обследованных все умственно отсталые и более половины страдающих шизофренией никогда не вступали в брак, разведенными были только процессуальные больные. В группе дементных больной, перенесший тяжелую ЧМТ, имел малолетних детей, остальные в соответствии с возрастными особенностями чаще были вдовцами и имели взрослых детей.
Неза кончен ное среднее образование 1 4,8% 1,9% 1 16,7% 1,9% 0 Непол ное среднее 3 14,3% 5,8% 0 0 Среднее 4 19,0% 7,7% 0 0 Сред нее специальное 4 19,0% 7,7% 2 33,3% 3,8% 0 Неза кончен ное высшее 4 19,0% 7,7% 0 0 высшее 4 19,0% 7,7% 3 50,0% 5,8% 0 Кандидат наук 1 4,8% 1,9% 0 0 Всего: 21 100% 40,4% 6 100% 11,5% 25 100% 48,1%
Не имели трудового стажа подавляющая часть умственно отсталых (24 человека или 96% от нозологической подгруппы и 46,2% от общего количества). Исключением была единственная больная с дебильностью, проработавшая порядка 7 лет на низко квалифицированных работах. Трудовой стаж в прошлом также отсутствовал у 2-х больных шизофренией (9,5% в нозологической подгруппе, 3,8% от общего количества). Это были больные с непрерывнотекущей параноидной формой заболевания, с ранним началом, с тяжелым течением и многолетним пребыванием в стационарах, один из них получил среднее образование, другой - незаконченное высшее, прекращение обучения было связано с началом болезненного процесса.
Эти данные вполне укладываются в картину социальных характеристик больных с тяжелыми психическими расстройствами, нарисованную Л.М. Акоповым (2001), который связал низкий уровень образования и профессиональной квалификации у значительной части пациентов ПНИ с ранним или врожденным характером заболевания, это касалось больных шизофренией с ранним началом и умственно отсталых.
Только больные шизофренией или умственной отсталостью работали в прошлом в лечебно-трудовых мастерских при психиатрических (психоневрологических) учреждениях. Исключительно страдающие умственной отсталостью имели в настоящем или прошлом такой специфический вид занятости, как работа в специально созданных условиях в социальных, общественных или религиозных организациях, в одном примере это был даже пациент с тяжелой умственной отсталостью, выполнявший элементарные действия в православном храме под надзором служителей.
Характерно, что только у обследуемых с шизофренией имела место занятость низкоквалифицированным трудом в течение периода менее 3-х лет. Представителям только последней нозологической группы было свойственно менять характер трудовой деятельности, переходя от более высококвалифицированных работ к более низким, работать с квалификацией не соответствующей полученному образованию.
Все больные из группы деменции имели продолжительность одного вида трудовой деятельности более 10 лет (фактически гораздо больше).
Соотношение инвалидов первой и второй групп было практически обратным у умственно отсталых (84% в подгруппе инвалиды 1 группы) и больных шизофренией (85,7% в подгруппе инвалиды 2 группы). Среди сосудистых и дементных больных более 2/3 были инвалидами 2 группы.
Клинико-социальная характеристика дееспособных больных, состоящих под диспансерным наблюдением
30,8% были полностью не способны к элементарному самообслуживанию, даже простейшие гигиенические процедуры выполняли с помощью родных. К ним относились все больные с глубокой умственной отсталостью (в основном неопрятные в отношении физиологических отправлений), с тяжелой УО (кроме больного, прошедшего часть стандартизированного обследования), больной с умеренной УО, сопровождающейся грубыми неврологическими нарушениями, больной с деменцией вследствие травмы головного мозга, один больной с параноидной непрерывно текущей шизофренией, отказывавшийся от выполнения гигиенических процедур и выполнявший их только с участием родных. Следует отметить, что в этой группе были все больные, оказавшиеся недоступными проведению исследования.
Более половины обследуемых (57,7%) нуждались в частичном уходе. К ним относились все больные с более легкими степенями олигофрении, все больные с деменцией и сосудистым заболеванием головного мозга, большая часть больных с параноидной непрерывнотекущей шизофренией, больной с простой формой и половина из больных с эпизодическим типом течения. При этом наибольшая часть (48,1%) из них самостоятельно соблюдала гигиену, 21,2% помогали в покупке продуктов, 19,2% могли разогревать себе еду и столько же помогали родным в уборке, готовке, стирке. Двое больных с деменцией (сосудистой и смешанной) и две больные параноидной непрерывнотекущей шизофренией отказывались от гигиенических процедур или не могли их выполнить самостоятельно, но могли обслуживать себя в другом, например, разогревали себе пищу; одна страдающая шизофренией вела значительную часть домашнего хозяйства, но отказ от гигиенических процедур был характерной особенностью ее психопатологических переживаний и в прошлом, в периоды обострения, достигал крайних степеней (когда больная оправлялась у себя в комнате, не использовала водопроводную воду и т.п.). Следует отметить, что больная сосудистым заболеванием головного мозга не покупала продуктов, не убирала в доме в большей степени из-за того, что это ей было трудно физически и всегда выполнялось родными, не готовила из-за нарушений памяти и внимания. 11,5% обследуемых полностью себя обслуживали. К ним относились только больные шизофренией (28,6% среди всех процессуальных больных), непрерывнотекущей (19,0% в подгруппе по нозологии) и с эпизодическим типом течения (9,5% среди страдающих шизофренией).
Соотношение обследуемых, не ориентированных и частично ориентированных в быту, оказалось почти противоположным соотношению не способных к самообслуживанию и обслуживающих себя частично. Не ориентированные в быту не выходили из дома самостоятельно и не были в курсе никаких бытовых дел, выходящих за рамки элементарного самообслуживания. Все больные, не обслуживающие себя, кроме больного шизофренией, вошли в число не ориентированных в быту. Не ориентировались в бытовых вопросах 80% умственно отсталых (38,5% из всех обследуемых) и половина больных из группы деменции (5,8% от общего количества).
Основная группа, полностью обслуживающая себя самостоятельно, представляла собой и хорошо ориентированных в бытовых вопросах. Исключением был лишь один больной, в силу личностных особенностей не осуществлявший крупных покупок без совета с опекуном (сестрой), не плативший коммунальных платежей без проверки их матерью, с которой проживал совместно, т.к. боялся «ошибиться и неправильно истратить деньги». Среди ориентирующихся в быту «его место заняла» больная сосудистым заболеванием головного мозга, не способная полностью себя обслуживать.
Следует отметить, что фактически лица, входившие в эту группу, совершали мелкие и среднего размера бытовые сделки, вели свои дела, юридически являясь недееспособными. Подобные факты устанавливались и ранее при обследовании недееспособных, наблюдаемых психоневрологическими диспансерами (Котов В.П., Левин В.М., 1978, Бережная Н.И., 1985).
Ровно у половины обследованных отсутствовало понимание своего социального статуса. В эту группу входили 76 % умственно отсталых (36,5% из
Более чем пятая часть больных понимала свой статус частично. К ним относились только больные с шизофренией и умственной отсталостью. Наиболее часто больные знали, что являются инвалидами (19,2%), из них только 9,6% в целом правильно понимали последствия инвалидности. 9,6% знали, что являются недееспособными, но лишь 7,7% из них в общих чертах правильно представляли, что такое недееспособность. Надо отметить, что в семье одной больной шизофренией факт ее недееспособности скрывался от больной, чтобы не травмировать ее, и по просьбе ее опекуна и родных нами не задавалось ей соответствующих вопросов. 9,6% больных было известно, кто их опекун, из них лишь 7,7% имели правильное представление о правах и обязанностях опекуна.
Полное понимание своего социального статуса имелось у почти 30% больных, в том числе у 52,4% среди больных шизофренией (21,2% от общего количества) и у 66,7% в группе деменции (7,7% от всех обследуемых); ни одного обследуемого с умственной отсталостью в их число не вошло. Все недееспособные, полностью обслуживающие себя и ориентированные в быту, хорошо осознавали свой социальный статус.
У больных частично или полностью понимавших свой социальный статус анализировалось также отношение к своему социальному положению. 19,2% больных тяготились своим статусом, 13,5% были удовлетворены существующим положением (но среди них преобладали те, кто понимал свой статус частично), 9,6% имели амбивалетное отношение к этому вопросу и 7,7% - безразличное. Среди больных, с хорошей ориентированностью в быту, способных к самообслуживанию, наиболее распространенными были отрицательная и амбивалентная оценка.
У 23,1% обследуемых отсутствовали какие-либо интересы. Это характеризовало больных с глубокой умственной отсталостью, основную массу больных с тяжелой УО, больного с травматической деменцией. 61,5% недееспособных характеризовала ограниченная область интересов. Наиболее распространенными были ограничения сферы интересов обыденными потребностями (40,4%) и слабодифференцированным просмотром телепередач (40,4%). В 34,6% случаев больные имели однотипные увлечения (например, игра в куклы, работа в специально созданных условиях в социальных, общественных или религиозных организациях, посещение бассейна и т.п.), только этот тип увлечений имел место у всех больных недоступных проведению стандартизированного обследования, но имеющих ограниченные интересы. Для 26,9% большое значение имели взаимоотношения с родными, для 13,5% - материально-бытовые вопросы, выходящие за рамки удовлетворения обыденных потребностей.
Лишь 15,4% пациентов имели выраженные интересы, среди них не было умственно отсталых. По 11,5% интересовались социально-политическими вопросами; избирательно знакомились с теле-, радиопередачами, газетами, журналами; читали художественную литературу. 7,7% имели хобби (например занятие литературной деятельностью, коллекционирование марок). По 5,8% активно интересовались делами родных; имели специфические культурные запросы (например посещение определенных спектаклей или художественных выставок); интересовались проблемами своей бывшей специальности.
Следует отметить, что если отсутствие интересов было свойством больных недоступных продуктивному контакту, не обслуживающих себя, не ориентированных в быту, то широкая сфера увлечений не всегда имелась у больных с высокой сохранностью способности к самообслуживанию, хорошей осведомленностью в бытовых вопросах. Так, интерес к социально- политическим вопросам всегда совпадал с хорошей ориентированностью в вопросах цен, прав, льгот, происходящих в этой области изменений; культурные же запросы могли быть выражены у больных с низким уровнем самообслуживания, полным отсутствием осведомленности в практических делах (подобные примеры относились к больным шизофренией).
![Лучевые методы исследования в диагностике и диспансерном наблюдении у лиц с хроническим бронхитом, длительно работающих с производными азота [Электронный ресурс]](/i/i/4252/207561.png "Лучевые методы исследования в диагностике и диспансерном наблюдении у лиц с хроническим бронхитом, длительно работающих с производными азота [Электронный ресурс] Каткова Марина Александровна")
