Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общие подходы к проблеме психосоматической патологии. Обзор литературы 10
1.1. История развития учения о психосоматической патологии 10
1.2. Основные психологические факторы психосоматической патологии... 13
1.2.1. Личность и психосоматика 13
1.2.2. Стресс, психическая травма и психосоматика 17
1.2.3. Семья и психосоматика 22
1.3. Психосоматические расстройства и качество жизни 28
1.4. Психосоматика и аффективные расстройства 36
1.5. Особенности психосоматических расстройств у подростков 46
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 49
2.1. Общая характеристика обследованных групп 49
2.2. Общая характеристика методов исследования 55
Глава 3. Клинико-психопатологическое и психологическое исследование подростков с психосоматическими расстройствами 61
3.1. Аффективные расстройства 61
3.2. Личностные особенности подростков с психосоматическими расстройствами 72
3.3. Исследование качества жизни 83
3.4. Особенности семейного функционирования в семьях подростков с психосоматическими расстройствами ...88
Глава 4. Общие подходы к терапии психосоматических расстройств у подростков и особенности терапевтической динамики 93
4.1. Психотерапевтический подход в лечении подростков с психосоматическими расстройствами 93
4.2. Динамика психологического и соматического состояния в процессе комплексной терапии психосоматических расстройств у подростков 99
Заключение 111
Выводы 120
Список использованной литературы 122
Приложение 157
- История развития учения о психосоматической патологии
- Стресс, психическая травма и психосоматика
- Личностные особенности подростков с психосоматическими расстройствами
- Психотерапевтический подход в лечении подростков с психосоматическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность исследования. Как показывают многочисленные исследования, психосоматические расстройства (ПСР) широко распространены во всех странах мира и имеют самый большой удельный вес среди всех заболеваний (15, 95, 103, 109, 188, 204, 237 и др.). Частота этих расстройств в популяции колеблется по различным оценкам от 15 до 50 %. Среди пациентов амбулаторной практики тот же показатель составляет 30-57 %. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы (однодневный «срез» госпитализированных больных) психосоматические расстройства были выявлены в 53,6 % случаев (192). В связи с этим проблема психосоматических расстройств, их диагностика, профилактика и лечение являются на современном этапе весьма актуальными.
Распространенность этих расстройств в детском возрасте не только значительна, но и постоянно увеличивается. По данным различных авторов, от 10 до 40% больных, обращающихся в детские поликлиники, страдают психосоматическими расстройствами (9, 95, 231, 237, 249, 294). По данным ряда американских педиатров, 68 % детей страдают соматическими дисфункциями без органической основы (29). Несмотря на это далеко не все педиатры хорошо знакомы с психосоматическими расстройствами, хотя тратят на них значительную часть своего рабочего времени.
По данным Е. Costello с соавторами, диагнозы психических расстройств ставятся педиатрами в 4-7 % всех посещений поликлиники, а при обследовании психиатрами у 20% больных выявляется психическая патология (239). При этом часто отмечается недостаточная эффективность обычно применяемого симптоматического лечения, не в полной мере используется психотерапия, что приводит к усложнению, неблагоприятному течению и хронификации психосоматических расстройств с нарушениями развития личности по психосоматическим (ипохондрическому, астеническому, истерическому и др.) типам.
В настоящее время в отечественной психиатрии и клинической психологии активно разрабатываются теоретические и практические аспекты проблемы психосоматических расстройств (9, 74, 95,140,192, 207 и др.).
Многолетние исследования структуры и генеза эмоциональных нарушений дают основание говорить о тесной взаимосвязи психосоматических расстройств и различных по уровню и структуре аффективных расстройств, преимущественно депрессивных (9, 36,42, 58, 175, 204 и др.).
Вместе с тем до сих пор нуждаются в уточнении определенные характеристики эмоциональных нарушений, наблюдающихся при ПСР у подростков, в частности, причины их возникновения, степень клинической выраженности и особенности течения различных вариантов аффективных расстройств. Эти данные необходимы для проведения патогенетически обоснованной терапии.
Недостаточно изучены вопросы, касающиеся личностных особенностей подростков с ПСР, динамики психического состояния в процессе проводимой терапии, вопросы психосоматической наследственности и отдельных психосоциальных (патология воспитания, психосоматическая семья, психотравмирующие воздействия) факторов. Практически не изучена проблема качества жизни подростков с психосоматическими расстройствами.
Недостаточность наших знаний о психосоматических расстройствах в подростковом возрасте делает необходимым исследования этой проблемы на настоящем этапе. Следует подчеркнуть не только практическую значимость этих исследований (клиника, динамика и терапия), но и теоретическую -уточнение особенностей этиопатогенеза для обоснования терапевтических и реабилитационных подходов.
Методологической основой работы послужила биопсихосоциальная модель, разработанная G.L. Engel, согласно которой в основе соматических заболеваний наряду с биологическими факторами лежат также психологические и социальные факторы (241). Использование
биопсихосоциального подхода является необходимым условием для изучения проблемы психосоматических расстройств, где особенно велик удельный вес психологических факторов.
Цель и задачи исследования. Основной целью данной работы являлось определение характера эмоциональных нарушений, личностных особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами и их динамика в процессе терапии в условиях детской многопрофильной больницы.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
Разработать методический подход для изучения эмоциональных нарушений, личностных особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами.
Провести сравнительный анализ аффективной патологии, акцентуаций характера, особенностей самооценки и качества жизни у подростков в зависимости от типа психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе психосоматических расстройств.
Провести сравнительный анализ аффективной патологии, акцентуаций характера, особенностей самооценки и качества жизни у подростков с разными формами психосоматических расстройств.
Провести сравнительный анализ динамики психического состояния пациентов в процессе симптоматической фармакотерапии и комплексной (фармакотерапия и психотерапия) терапии психосоматических расстройств.
Изучить динамику качества жизни подростков в процессе терапии психосоматических расстройств с применением опросника ILK как инструмента для ранней диагностики, профилактики и оценки эффективности различных методов лечения.
Научная новизна исследования.
Проведено комплексное изучение ряда психосоматических расстройств у подростков, выявляемых в условиях детской многопрофильной больницы, с
7 использованием батареи психологических тестов. Уточнены основные типы аффективных расстройств и личностных нарушений, наблюдающихся при психосоматических расстройствах у подростков. Уточнена роль различных неблагоприятных факторов в формировании психосоматической патологии в подростковом возрасте. Впервые в отечественной психиатрии проведено сравнительное исследование клинико-психологических особенностей и качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами с применением методики ILK. Изучена динамика показателей качества жизни у подростков с психосоматическими расстройствами в процессе терапии; оценена практическая значимость данной методики для ранней диагностики, профилактики и оценки эффективности терапии психосоматических расстройств. Подтверждена важная роль психотерапии в лечении психосоматической патологии.
Теоретическая значимость исследования.
Изучена роль психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе заболевания, в формировании эмоциональных нарушений и психосоматических расстройств, с целью обоснования профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Теоретическую ценность представляет установление закономерностей взаимного влияния качества жизни и психосоматических расстройств у подростков. В работе показано, что развитие психосоматической патологии сопровождается снижением определенных показателей качества жизни, а улучшение показателей качества жизни в процессе комплексной терапии ПСР сочетается с положительной клинической динамикой.
Практическая значимость исследования.
Полученные в результате исследования данные об эмоциональных нарушениях, акцентуациях характера и особенностях самооценки у подростков с психосоматическими расстройствами могут быть использованы для оптимизации диагностических и лечебных мероприятий при данной патологии.
На основании исследования определены психотерапевтические мишени, на которые должна быть направлена лечебно-коррекционная работа с подростками, страдающими психосоматическими расстройствами.
Изучение качества жизни оказалось важным для определения
внутренней картины болезни и потенциальных возможностей личности в
преодолении психосоматических расстройств. Комплексное многофакторное
исследование проблемы качества жизни пациентов позволяет выработать
оптимальные пути ранней диагностики, психопрофилактики
психосоматических расстройств и является одним из средств оценки эффективности терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Наиболее специфичными эмоциональными нарушениями для подростков с психосоматическими расстройствами являются депрессивные эпизоды легкой степени и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Частота встречаемости эмоциональных нарушений не зависит от формы психосоматической патологии, но связана с особенностями этиопатогенеза заболевания. Она выше среди подростков, у которых заболеванию предшествовала психотравмирующая ситуация или наблюдаются нарушения эмоциональной регуляции поведения, по сравнению с группой подростков, отрицающих наличие неблагоприятных психологических факторов в анамнезе.
Для подростков с психосоматическими расстройствами характерна высокая степень личностной тревожности и частота акцентуаций характера. Среди акцентуаций преобладают лабильный и сенситивный типы. У большинства подростков с ПСР отмечается завышенная самооценка с неадекватным отношением к своему заболеванию (тенденция отрицания серьезности симптомов).
Показатели качества жизни являются важными характеристиками состояния подростков с психосоматическими расстройствами и отражают специфику факторов, участвующих в этиопатогенезе заболевания. Наряду с
9 клиническими данными они имеют существенное значение на всех этапах оказания помощи: диагностики, лечения и реабилитации. Динамическое исследование качества жизни является адекватной методикой для определения мишеней психотерапии и оценки эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий.
4. Комплексный терапевтический подход с использованием, наряду с симптоматическими средствами, психотерапии и психофармакотерапии с учетом специфики эмоциональных, личностных нарушений, особенностей самооценки, а также различных аспектов качества жизни подростков, является адекватным методом в лечении подростков с психосоматическими расстройствами. Применение психотерапии статистически достоверно повышает эффективность лечения психосоматических расстройств в подростковом возрасте.
История развития учения о психосоматической патологии
Развитие учения о психосоматической патологии имеет столь же длительную историю, как и медицина в целом. Однако концептуальный характер идеи психосоматики стали приобретать сравнительно недавно.
В современной медицине термин «психосоматическое расстройство» означает соматическое заболевание, которое вызвано психологическими факторами или проявления которого обострились в результате их воздействия. Так, по мнению Н. Kaplan и В. Sadock, стрессы, конфликты и генерализованная тревога в равной степени влияют на большинство соматических расстройств, но в ряде случаев они имеют первостепенное значение (101). Более точное в патогенетическом отношении определение дает Ю.Ф. Антропов: «Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах» (9). В DSM-IV психосоматические расстройства отнесены к категории психологических факторов, влияющих на соматическое состояние (101).
К числу научных концепций, оказавших существенное влияние на развитие психосоматической медицины, принадлежат психоаналитическая теория S. Freud, теоретическая модель стресса и болезни Н. Wolff, теория зависимости психосоматической патологии от профилей личности F.Dunbar, концепция специфического эмоционального конфликта F. Alexander, концепция двухфазного вытеснения A. Mitscherlich, теория регрессивной ресоматизации М. Schur и др.
К одной из последних теорий о развитии психосоматических заболеваний относится учение об алекситимии. P. Sifheos и J. Nemiah описали группу пациентов, больных психосоматическими расстройствами и указали на значительные трудности в вербальном выражении и описании собственных чувств и выраженную бедность фантазии (276). В 1973 г. P. Sifheos предложил специальный термин «алекситимия» (нет слов для чувств) для этого феномена.
К настоящему времени проблеме психосоматических расстройств посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных исследователей (9, 54, 74, 95, 109, 140, 154, 192, 204, 231, 237, 249, 268, 293 и др.). Среди последних работ отечественных специалистов в области психосоматических расстройств необходимо отметить исследования Д.Н. Исаева и Ю.Ф. Антропова. Д.Н. Исаев предлагает проблему психосоматических расстройств рассматривать как психосоматический подход к любому расстройству здоровья (96). Этот подход включает в себя анализ психосоциальных вредностей, участвующих в развитии любых заболеваний. В широком смысле психосоматический подход охватывает проблемы конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, реакций личности на болезнь, симуляцию, а также искусственно продуцируемые заболевания (95). По мнению В.Д. Менделевича, психосоматический подход сложился в связи с распространением представлений о том, что многие болезни возникают на почве множественных этиологических факторов, и предполагает выявление роли и учет психологических феноменов, сопутствующих в той или иной степени формированию любого расстройства (140).
Дальнейшая разработка теоретических представлений о связи психического и телесного предпринята в работах А.Ш. Тхостова. В частности, этот автор подчеркивает важную роль культуральных факторов в презентации на уровни психики телесной сферы человека (207).
В современной психиатрии, а также клинической психологии происходит осознание необходимости целостного комплексного подхода к проблеме психического здоровья человека. G.L. Engel, критикуя биомедицинскую модель как редукционистскую и механистическую, противопоставляющую «душу» и «тело», предложил биопсихосоциальную модель, основанную на системной теории (241). Он рассматривает биопсихосоциальную модель как динамическое единство, включающее различные подсистемы, которые имеют иерархическую организацию. Эти подсистемы находятся в процессе постоянного изменения и взаимного влияния, что выражается в постоянном взаимодействии органических, психологических и социокультурных факторов. В их взаимовлиянии отсутствуют простые причинно-следственные связи, все причинные связи имеют сложный и комплексный характер.
Модель G.L. Engel способствовала возникновению комплексных подходов к изучению и лечению психических расстройств. Современные многочисленные исследования подтверждают необходимость биопсихосоциального подхода к решению проблемы психического здоровья. Актуальность данного подхода в отечественной медицине связана с недостаточным учетом социально-психологических и психологических факторов (218). Биопсихосоциальный подход предполагает значимость биологических, психологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе расстройств. С позиции биопсихосоциальной модели здоровья и болезни организм видится как открытая саморегулируемая система, включающая как клетки и органы, так и семью и общество в целом (305).
Стресс, психическая травма и психосоматика
Тот факт, что тяжелые, небольшие или средние, временные или хронические стрессы могут вызывать или провоцировать большинство психосоматических расстройств, известен давно. В современной медицине имеются многочисленные исследования, посвященные роли стресса в возникновении психосоматических расстройств (9, 57, 95, 133, 142, 199 и др.). В то же время данных о степени патогенности стрессовых факторов и доле их участия в этиологии этих расстройств недостаточно (95). Учитывая также, что в современных условиях жизни происходит нарастание частоты стрессовых ситуаций и, как следствие, рост психосоматических расстройств, изучение этой проблемы приобретает важное значение.
Под стрессом понимают состояние организма, возникающее при воздействии необычных раздражителей и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма (140).
Впервые понятие стресса ввел в медицину Н. Selye. Несмотря на то, что концепция стресса Н. Selye оказала большое влияние на развитие психосоматических исследований, она имела определенные недоработки и недостатки. Так, многие критики указывают на недооценку им значения нервной системы в развитии стресса, на нечеткое определение роли адаптивных гормонов, на несколько поверхностный подход к механизмам адаптивных реакций и др. По мнению В.Н. Мясищева, концепция Н. Selye страдала основным недостатком - отсутствием учета зависимости соматических процессов от нервно-психической деятельности (226).
Определенную роль в разработке концепции стресса Н. Selye, по мнению В. Luban-Plozza и W. Poldinger (268), сыграли работы W.B. Cannon, который установил, что экстремальные ситуации готовят организм к борьбе или бегству («fight or flight») и описал эти реакции. Н. Wolff, опираясь на связь социальных изменений с изменениями паттернов психосоматических заболеваний, разработал теоретическую модель «стресса и болезни» (304). Он рассматривал болезнь как реакцию на угрозу со стороны социального окружения. G.L. Engel и А.Н. Schmale, изучая стрессовые реакции на реальную или воображаемую потерю объекта привязанности, установили, что, если потеря ведет к чувству беспомощности и безнадежности («given up, giving up»), то часто возникают психосоматические заболевания (245).
В последующем, R.S. Lazarus разделил стресс на физиологический (вегетативный) и психологический (эмоциональный) (226). Эмоциональный стресс - состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (95). Многие современные исследователи подчеркивают социальный характер эмоциональных стрессов (57, 95, 140, 199, 219 и др.). Их частота нарастает по мере развития научно-технического прогресса, изменения условий жизни, информационных перегрузок, экологического неблагополучия, а в условиях России играет роль и наличие социально-экономической нестабильности.
Среди исследователей, занимающихся проблемой изучения стресса, существуют определенные разногласия. Так Ю.М. Губачев с соавторами (57) отмечает, что, по мнению одних исследователей, стресс - это обязательное нарушение и вред (Arnold М., Lazarus R.S., Суворова В.В. и др.), других - это любая реакция, нарушающая гомеостаз (Selye Н., Levi L. и др.), что следует признать более правильным. Д.Н. Исаев (95) указывает на то, что некоторые авторы (Dohrenwend B.S.) полагают, что причиной эмоционального стресса могут быть как позитивные, так и негативные эмоции; другие (Selye Н.) видят причину только в неблагоприятных факторах, приводящих к «дистрессу».
Следует отметить, что развитие стрессовой ситуации во многом обусловлено природой стрессора и его содержанием. Под стрессором Н. Selye понимал физические, химические и психические нагрузки, которые может испытывать организм. В настоящее время в литературе приводятся различные попытки классификации стрессоров (21, 57, 95, 102, 210).
Действуя на организм, стрессоры могут нарушать его физическую, психическую или социальную целостность. Стрессовые реакции могут быть эмоциональными, физиологическими и поведенческими. Типичными эмоциональными стрессовыми реакциями считаются страх, печаль или гнев, а среди поведенческих реакций существенную роль играют бегство и нападение (102).
Личностные особенности подростков с психосоматическими расстройствами
В современной медицине изучение личностных особенностей больного является весьма актуальной проблемой. Личностные особенности человека оказывают существенное влияние на развитие психосоматических расстройств, обуславливая разнообразие клинической симптоматики (9, 26, 29, 47, 54, 59, 95, 108, 126, 183, 193, 217, 225, 237). Учитывая, что депрессия является основным фактором патогенеза психосоматических расстройств, Д.Ю. Вельтищев и Ю.М. Гуревич считают, что особенности эмоциональности личности в преморбиде имеют особое значение для диагностики, а, следовательно, и для адекватных методов терапии расстройств депрессивного спектра невротического уровня (37). По мнению этих авторов, рассмотрение традиционных описаний типов акцентуаций с точки зрения особенностей аффективной сферы позволяет точнее определить роль личности в развитии того или иного варианта развившегося депрессивного эпизода. А.Е. Личко считает, что от типов акцентуации могут зависеть особенности клинической картины, уязвимость и толерантность к разным психогенным факторам, прогноз в отношении социальной адаптации и выбор психотерапевтических программ (126).
В настоящем исследовании было проведено изучение акцентуаций характера, выявляемых при психосоматических расстройствах, с учетом их клинического описания по А.Е. Личко (1983). Личностные девиации в виде акцентуаций характера (лабильный, сенситивный, астено-невротический, лабильно-истероидный, лабильно-сенситивный, психоастенический типы и другие) были выявлены в группе пациентов с психотравмирующей ситуацией в 96,3 % (52 подростка) случаев, а в группе пациентов с нарушениями эмоциональной регуляции поведения в 100 % (63 подростка) наблюдений. Наиболее часто встречались акцентуации лабильного (48,7 %), сенситивного (18,8 %), лабильно-истероидного (12 %) и астено-невротического (9,4 %) типа. Диагностика акцентуаций характера в группе пациентов с субъективным благополучием не проводилась, поскольку формальность ответов при клиническом интервью подростков из этой группы, связанная с включение незрелых защитных механизмов по типу отрицания проблем, не позволяла выяснить все данные, необходимые для диагностики акцентуаций характера.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что характер личностных акцентуаций, наблюдающихся у подростков с психосоматическими расстройствами, в определенной степени соотносится с типом психологических факторов, участвующих в этиопатогенезе заболевания: в группе пациентов с нарушениями эмоциональной регуляции поведения значительно более часто встречается лабильный тип акцентуации характера и наиболее редким является лабильно-истероидный тип, в отличие от группы пациентов с психотравмирующей ситуацией (табл. 7). Лабильно-астеноневротический 2 3,7 - Отсутствует 2 3,7 - Всего: 54 100 63 100
При сравнительном анализе акцентуаций характера в зависимости от локализации психосоматических расстройств существенных различий не выявлено (табл. 8). Таблица 8. Распределение личностных акцентуаций характера (по А.Е. Личко, 1983) в зависимости от локализации ПСР.
Характерным проявлением лабильного типа являлась крайняя изменчивость настроения, которое менялось слишком часто и чрезмерно резко без значимых поводов. У таких подростков от настроения данного момента зависели самочувствие, сон, аппетит, трудоспособность и социальная активность. Реакции эмансипации были выражены весьма умеренно. Данный тип акцентуации часто сочетался с вегетативной лабильностью.
Главными чертами сенситивного типа являлись ранимость, зависимость от мнения окружающих. Упреки, наказания со стороны близких скорее вызывали слезы и угрызения совести, чем обычно свойственный подросткам протест. Реакция эмансипации у сенситивных подростков была выражена довольно слабо. Такие подростки обычно отмечали у себя множество недостатков, особенно в области волевых и морально-этических качеств. В новой ситуации подростки были робки и застенчивы. Выявлялась излишняя привязанность к родным.
Психотерапевтический подход в лечении подростков с психосоматическими расстройствами
В настоящее время терапия психосоматических расстройств приобретает важное значение в связи с широкой распространенностью данной патологии. Имеются многочисленные исследования, посвященные разработке лечебно-профилактических мероприятий при психосоматических расстройствах в общесоматической практике (9, 26, 39, 74, 77, 95, 97, 104, 113, 118, 173, 186, 218, 225 и др.). Т.В. Довженко с соавторами считает, что терапия аффективных и психосоматических расстройств должна опираться на общие принципы лечения этих расстройств, основанные на структурно-динамическом анализе состояния с учетом типа ведущего депрессивного аффекта, определяющего структуру синдрома в целом, составляющих синдрома (74). Д.Н. Исаев выделяет следующие принципы лечения психосоматических расстройств: 1) принцип системности; 2) принцип «клиники терапии»; 3) принцип индивидуализации; 4) принцип опосредованности; 5) принцип отношений; 6) принцип среды; 7) принцип гуманизма (95).
Лечение психосоматических расстройств необходимо проводить с использованием комплексного терапевтического плана, в рамках которого применяются психофармакотерапия, психотерапия и соматическая терапия (15, 39, 77, 192). Удельный вес каждого из этих видов лечения должен соотноситься с характеристикой наблюдаемого расстройства (77,188). J. de Butler предлагает проводить лечение больных психосоматическими заболеваниями в три этапа: 1 этап - неотложный; 2 этап - поддерживающий; 3 этап - реабилитационный (238). По мнению этого автора, первый этап предусматривает симптоматическую терапию по жизненным показаниям, второй этап включает психофармакотерапию и психотерапию, а на третьем этапе - только психотерапевтическое воздействие. Лечение психосоматических расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия не только врача-интерниста, но также психиатра, психотерапевта и медицинского психолога. На необходимость междисциплинарного подхода к терапии психосоматических расстройств указывают многие исследователи (15, 26, 27, 77,97,117,173,188,192,218 и др.).
По мнению Т.В. Довженко с соавторами, наилучший эффект терапии психосоматических расстройств достигается путем индивидуальной работы врача с пациентом с постоянной психотерапевтической коррекцией внутренней картины болезни, отношения к себе и окружающему миру, переживаний конфликта (74). Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, придать личностный смысл лечебному процессу (9, 95, 188). По мнению А.Б. Смулевича, при соучастии в генезе психосоматических расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения (188).
При выборе методов психотерапевтического воздействия необходимо соблюдать индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом особенностей его личности, роли ситуации, глубины и психопатологической структуры аффективного состояния, уровня социализации личности, семейных условий, степени дезадаптации и ряда других факторов (15, 26, 74, 95,192, 216).
Психотерапия психосоматических расстройств должна основываться на следующих принципах: коррекция эмоциональных нарушений; изменение тех личностных особенностей пациента, которые сыграли ведущую роль в возникновении заболевания; формирование оптимизма; построение оптимальной, с точки зрения терапии, внутренней картины болезни; повышение общей психической толерантности; десенсибилизации по отношению к воздействию патогенных психологических факторов окружающей среды. При проведении психотерапии важную роль играют выделение психологически значимого внешнего раздражителя, имеющего временную связь с возникновением или обострением психосоматического расстройства, а также желание пациента избавиться от своих проблем в психической сфере, сотрудничать с врачом.
В настоящей работе использовалась интегративная модель психотерапии. Это связано с преимущественной направленностью разных методов психотерапии на различные мишени. Внутри единого психотерапевтического подхода целесообразно использование, в зависимости от задач этапа лечения, определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов. Различные комплексы из этих методов наиболее детально разработаны в том или ином психотерапевтическом направлении и могут дополнять друг друга. Выбор конкретных психотерапевтических техник проводится также с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства.
![Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4359/175493.png "Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных [Электронный ресурс] Семенова Наталия Владимировна")
![Психогенные расстройства у подростков в судебно-следственной ситуации и ассоциированные с пенитенциарным стрессом [Электронный ресурс]](/i/i/4259/188798.png "Психогенные расстройства у подростков в судебно-следственной ситуации и ассоциированные с пенитенциарным стрессом [Электронный ресурс] Чибисова Ирина Анатольевна")
