Введение к работе
Актуальность проблемы
Инсомния традиционно квалифицируется как одно из наиболее тяжело субъективно переносимых и дезадаптирующих проявлений невротических расстройств (Шпак В. М., 1968; Карвасарский Б. Д., 1990; Вейн А. М., 2000).
Данные клинико-эпидемиологических исследований показывают, что при невротических расстройствах различные формы нарушений сна встречаются с частотой от 65% до 100% (Александровский Ю. А., Аведисова А. С, 1998; Вейн А. М., Левин И. Я., 2000; LangerS, Mendelson W., 1999 и другие).
Однако, актуальность целенаправленного изучения нарушений сна в рамках пограничных психических расстройств обусловлена не только этим. По мнению многих исследователей, инсомния, являясь частым симптомом невротических расстройств, отражает особенности общего невротического состояния и, тем самым предоставляет дополнительные возможности решения диагностических и терапевтических вопросов.
Считается, что нарушения сна при невротических расстройствах, с одной стороны можно рассматривать как типичное проявление в клинической картине нарушений невротического круга (Бовин Р. Я., Аксенов И. О., 1982), с другой - первично возникшая инсомния при прогрессировании и отсутствии своевременной терапии в свою очередь нередко является пусковым механизмом, обусловливающим присоединение иных невротических расстройств или другой формы психической патологии (Shapiro С. М., Kennedy S. Н., 2000).
Существующие подходы к оценке инсомнических нарушений подразумевают существование кластера гетерогенных состояний и фокусируются преимущественно на феноменологической квалификации их особенностей. При этом, проблема инсомнии в целом ряде её аспектов (структура коморбидных соотношений, закономерности динамики в зависимости от структуры общего невротического состояния) изучена недостаточно.
Вместе с тем, клинический прогноз, равно как и выбор методов терапии инсомнических нарушений, зависят от интегративнои оценки целого ряда факторов, включая как сопутствующие невротические и личностные расстройства, так и нозологическую принадлежность заболевания.
В настоящее время при терапии невротических расстройств, сопровождающихся нарушениями сна, преимущественно применяются транквилизаторы - производные бензодиазепина, помимо прочего влияющие на такие параметры психической сферы как эмоциональная возбудимость, насыщенность аффективных переживаний, вегетативные дисфункции, следствием чего, наряду с общетерапевтическим действием являются и нежелательные эффекты,
^CJC НАЦИОНАЛЬНАЯ J
БИБЛИОТЕКА , 3.
объединяемые понятием «поведенческой токсичности». В связи с этими и рядом других нежелательных свойств бензодиазепиновых гипнотиков в последние годы появились препараты иной структуры, в частности, производные имидазопиридина (представитель: золпидем), обладающие по данным ряда авторов не только высокой эффективностью при лечении нарушений сна невротической природы, но и характеризующиеся, в отличие от бензодиазепи-нов, высокоселективным действием, исключающим наличие в спектре их действия свойств, нежелательных для «идеального гипнотика» (Аведисова А. С, Александровский Ю.А., 1998; Sechter D., PartnerM., Goa К, 1998 и другие). В связи с расширением диапазона классов гипнотических средств, возникает необходимость проведения клинико-фармакологического анализа их сомнолентного и сопутствующего ему эффектов, с целью обоснования дифференцированного выбора препаратов, наиболее предпочтительных и безопасных при лечении инсомний невротической природы.
В большинстве существующих в настоящее время работ отсутствуют данные об эффективности различных гипнотиков в зависимости от клинических особенностей инсомний с учётом ведущего синдрома в рамках невротических расстройств. Остаются малоизученными вопросы влияния гипнотиков на коморбидную невротическую симптоматику при различных клинических формах невротических расстройств. Особенный потенциальный интерес представляют: анализ особенностей инсомний у больных с различной клинической картиной невротических расстройств, выявление соотношения динамики инсомний и невротических симптомов при монотерапии гипнотиками и сопоставление гипнотического эффекта препаратов с их транквилизирующим действием.
Таким образом, вопросы клинической квалификации инсомний и ко-морбидных расстройств, их типологии, изучения динамики психического состояния до сих пор остаются актуальными для клинической психиатрии. С учетом сказанного были определены цель и задачи исследования.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является выявление клинико-фармакологических особенностейдействия гипнотическихпрепаратовразныхклассови обоснование дифференцированных показаний для их применения при лечении нарушенийснаубольныхсневротическимирасстройствами.
Для достижения указанной цели исследования решались следующие задачи:
1. Анализ особенностей нарушений сна и его структуры у больных с различной клинической картиной невротических расстройств.
4.
2. Сравнительный клинико-фармакологический анализ эффективности
гипнотического действия препаратов разных классов при их применении
у больных с невротическими расстройствами.
Изучение гипнотического действия золпидема.
Изучение гипнотического действия нитразепама.
Выявление особенностей динамики коморбидных инсомнии невротических расстройств под влиянием различных гипнотиков.
Разработка рекомендаций по рациональному применению современных гипнотических препаратов при лечении больных с невротическими расстройствами.
Научная новизна
В результате проведенного исследования описаны клинические особенности кластера невротических состояний, протекающих с явлениями инсомнии. Проанализированы характеристики собственно нарушений сна с учётом клиники, структуры и других показателей, включая профиль ведущего невротического расстройства. В работе получены новые данные, уточняющие особенности терапевтического действия и спектра психофармакологической активности гипнотиков с разным механизмом действия. Описаны закономерности динамики инсомнических нарушений на различных этапах терапии гипнотиками. Проведён сравнительный клинико-фармакологический анализ эффективности основных представителей разных классов снотворных препаратов (золпидема и нитразепама). Даны рекомендации по рациональному применению гипнотиков у больных с невротическими расстройствами.
Впервые проведённый целенаправленный анализ динамики не только инсомнических расстройств, но и коморбидных невротических нарушений в процессе терапии гипнотиками, позволяет в дальнейшем успешно прогнозировать результаты терапии и оптимизировать использование препаратов изученных классов в клинической практике.
Теоретическая и практическая значимость работы
Изучены феноменологические и психопатологические характеристики инсомнии в зависимости от клинических особенностей ведущих невротических расстройств. Проведён сравнительный клинико-фармакологический анализ эффективности гипнотиков различных классов и выявлены особенности их терапевтического действия, определяющиеся как структурой инсомнии, так и клинической картиной невротических нарушений.
Результаты исследования показали, что расстройства сна тесно связаны с особенностями невротического состояния, а терапия гипнотиками больных с
5.
невротическими расстройствами приводит не только к редукции собственно инсомнии, но и к уменьшению выраженности ряда коморбидных нарушений (астенических, тревожных, депрессивных, соматовегетативных).
В результате проведенного исследования разработаны конкретные терапевтические рекомендации для уточнения показаний и методик применения гипнотиков у больных с невротическими расстройствами. Указанные дифференцированные методики позволили по новому подойти к апробированию новых препаратов для лечения инсомнии. Полученные данные внедрены в работу клинико-диагностического отделения ГНЦ ОСП им. В. П. Сербского на базеПКБ№12.
Структура и объем диссертации
