Содержание к диссертации
Введение
I Обзор литературы 8
II Характеристика обследованных больных и методов исследования 44
III Клинико-динамическая характеристика аффективных расстройств при опийной зависимости 69
III.1 Аффективные расстройства и сопутствующие им соматовегетативные нарушения во время ОАС (I группа) 69
III.2 Аффективные расстройства и сопутствующие им соматовегетативные нарушения в ранний постабстинентный период и во время ремиссии 77
III.3 Самооценка, критичность и мотивация больных в состоянии ОАС и во время ремиссии 86
III.4 Особенности памяти и мышления больных опийной (героиновой) наркоманией 107
Заключение 116
Выводы 133
Список литературы 136
Приложение 159
- Характеристика обследованных больных и методов исследования
- Аффективные расстройства и сопутствующие им соматовегетативные нарушения во время ОАС (I группа)
- Самооценка, критичность и мотивация больных в состоянии ОАС и во время ремиссии
- Особенности памяти и мышления больных опийной (героиновой) наркоманией
Характеристика обследованных больных и методов исследования
Работа проводилась в 2000-2003 годах в отделении наркологии МНИИП МЗ и наркологических стационарах города Москвы («Мединар», «Галактика», «Святозар»), в наркологическом диспансере города Тольятти Самарской области и его реабилитационных центрах («Воскресение» и «Пробуждение»). Обследуемые находились на стационарном, амбулаторном лечении, а также на консультативном наблюдении у врача-нарколога или психотерапевта по месту жительства.
Добровольное анонимное обследование прошли 108 больных опийной наркоманией.
Всего обследовано 108 человек обоего пола с диагнозом «опийная (героиновая) наркомания», разделенных в зависимости от длительности ремиссии на две группы. Критерием формирования групп являлся только срок воздержания от наркотика (героина).
I группа - это 57 пациентов (42 мужчины и 15 женщин), находившихся на стационарном лечении МНИИП МЗ РФ, в наркологических клиниках Москвы («Мединар», «Галактика», «Святозар») во время ОАС или в состоянии становления ремиссии. Длительность ремиссии не превышала 30 дней.
II группа - это 51 пациент (29 мужчин и 22 женщины) с длительностью ремиссии от 6 мес. до 50 мес. (средняя продолжительность ремиссии - 21 мес), находившийся под наблюдением врача психиатра нарколога по месту жительства, прошедший шестимесячный курс реабилитации в специализированном стационарном центре («Воскресение», г.Тольятти Самарской области), или в психотерапевтическом реабилитационном центре, работающем в режиме дневного стационара («Пробуждение», г.Тольятти Самарской области и «Мединар», г. Москва) (таблица 1).
1. В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте от 17 до 40 лет с установленным диагнозом опийной (героиновой) наркомании II стадии.
2. Включались пациенты, злоупотреблявшие только героином или наркотиками опийной группы (опий-сырец, метадон).
3. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми органическими поражениями мозга, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии декомпенсации, эндогенными психическими заболеваниями.
Основную массу клинических признаков составляют качественные (альтернативные) признаки. Анализ, обобщения и выводы для такой группы признаков строились с использованием метода Фишера (1959) для оценки качественных признаков.
Для оценки разности между выборочными и генеральными долями использовался частотно-дискриминантный метод Фишера и методы непараметрической дескриптивной статистики Ю.Н. Толстовой (2000), а также понятия позиционной средней (медианы) и модальной средней, дискретно-альтернативной средней (модель биноминального распределения и его модификация) Н.А. Плохинского (1970). Для статистической обработки полученных данных использовались метод ранговой корреляции Спирмена, критерий согласия распределения Колмогорова-Смирнова, пакет статистических программ «Statistika 5.0».
Пол и возраст больных
Пол. В структуре больных по полу преобладают мужчины. Из 108 больных - 71 мужчина (65,7%) и 37 женщин (34,3%). На основе этих выборочных данных можно сделать вывод, что мужчины обращаются за специализированной медицинской наркологической помощью в два раза чаще, чем женщины (таблица 2).
Возраст обследованных больных колебался от 17 до 40 лет. Преобладающий возраст - от 21 до 25 лет. Это отражает преобладающий возраст больных опийной наркоманией, обращающихся за медицинской помощью, Mi (средний возраст) = 24,9 + 5,0 лет, Мо = 50%+10%; где средний возраст мужчин М = 25,5 лет + 5,0 лет (Мо = 50+5%), средний возраст женщин М = 24,2 года + 5,0 лет (Мо=50%+5%).
Как следует из приведенных данных, возрастной фактор при наркотической зависимости является одним из прогностически значимых признаков, поскольку он приходится на самый биологически активный возраст (21-25 лет), который является доминирующим в этой нозологии Мо = 50+10%.
Структура семейной отягощенности алкоголизмом
Семейная отягощенность алкоголизмом имела следующую частотную характеристику:
а) У 50 % больных в обеих группах близкие родственники алкоголизмом не страдали.
б) У 33,3 % пациентов первой группы (N=57) и у 31,4% пациентов второй группы (N=51) один из родителей страдал алкогольной зависимостью II стадии (по МКБ X).
в) У 15,8% больных I группы и у 19,6% больных II группы алкогольной зависимостью II стадии (по МКБ X) страдали родственники второй степени родства (бабушки, дедушки, дяди, тети).
г) Среди родителей пациентов больных наркоманией выявлено не было.
Полностью данные по семейной отягощенности алкоголизмом приведены в таблице 4.
Беременности матерей пациентов в подавляющем большинстве случаев протекали без патологии. Осложнений не было в 78,9% случаев в I группе (N=57) и в 86,3% - во II группе (N=51) - Мо = 80,0% ±10,0%.
С выраженным токсикозом, инфекционными заболеваниями матерей протекали 21,1% беременностей в I группе (N=57) и 13,7% - во II группе (N=51).
Срочные роды без осложнений наблюдались в 91,2% в I группе (N=57) и в 96,0 % наблюдений - во II группе (N=51). Преждевременные роды отмечались у 5,3% больных I группы и у 2,0% больных II группы, родовая травма диагностировалась в 3,5% случаев в I группе и 2,0% - во II группе. Физическое и психическое развитие в раннем детском и дошкольном возрасте соответствовало возрастным нормам у всех 108 пациентов (Pi=100%).
Социально-личностные характеристики обследованных больных
Сведения о школьной успеваемости, уровне образования, отношениях с одноклассниками собирались со слов больных и их родственников.
Успеваемость в школе
Оценивалась успеваемость до наркотизации и после начала систематического употребления наркотиков.
Для оценки школьной успеваемости были выделены следующие градации: отличная - учеба в основном на оценку "5"; хорошая - учеба в основном на оценку «4»; посредственная - учеба в основном на оценку «3», редкие «4»; плохая - учеба в основном на оценку «2» и «3».
Данные о школьной успеваемости до начала наркотизации приведены в таблице 5.
Из таблицы следует, что больше половины пациентов в обеих группах - соответственно 57,9% в I группе и 64,7 % - во II группе - учились на "хорошо", более 25% в обеих группах учились «посредственно», а количество отличников крайне мало (8,8% в I группе и 3,9% во II группе).
После начала систематического употребления наркотиков в обеих группах наполовину сократилось количество пациентов, учившихся на "хорошо" и пропорционально возросла доля пациентов, учившихся "посредственно". Статистические данные по успеваемости пациентов после начала систематического приема наркотиков приведены в таблице 6.
Аффективные расстройства и сопутствующие им соматовегетативные нарушения во время ОАС (I группа)
В клинике опийного абстинентного синдрома (ОАС) аффективные расстройства занимают важнейшее место наряду с алгическим синдромом и соматовегетативными нарушениями. Они в значительной степени определяют тяжесть ОАС и интенсивность патологического влечения к наркотику.
57 пациентов первой группы были обследованы во время ОАС, характеризующегося алгическим синдромом (сильная, интенсивная мышечная и суставная боль выкручивающего характера), тасикинезией (непроизвольная ходьба, переступание с ноги на ногу, движения типа ходьбы или бега в лежачем положении), аффективными расстройствами (тревога, тоска, тоскливо-злобный аффект), компульсивным влечением к наркотику и различными соматовегетативными нарушениями.
Во время развернутых проявлений ОАС аффективные расстройства наблюдались у всех больных (100%). У всех пациентов во время ОАС отмечались аутохтонные, постоянные или периодически возникающие мысли об употреблении героина. Каждый больной за время пребывания в клинике хотя бы однажды предпринимал попытку достать наркотик путем угрозы выписки из стационара, уговоров родственников, приходивших на свидание, звонков друзьям.
Степень патологического влечения к наркотику соответствовала выраженности эмоциональных нарушений, дисфории, депрессии. Аффективные расстройства на этом этапе были тесно взаимосвязаны с соматовегетативными нарушениями, поведенческими и личностными расстройствами. На основе объективных данных (наблюдение, беседы с больными, данные истории болезни) и субъективной информации (жалобы пациентов на самочувствие, настроение и т.п.) были выделены следуюпще симптомы аффективных и поведенческих расстройств на высоте ОАС.
Все 57 (100%) больных жаловались на снижение настроения, особых колебаний настроения в течение дня у них не отмечалось. Речь всех больных была вялой, монотонной, мимика - однообразной, темп мышления - замедленным. 49 человек (86%) жаловались на снижение активности, общую и мышечную слабость, отсутствие желания какой-либо деятельности. Все интересы были сосредоточены только на наркотиках и способах их приобретения.
23 пациента (40,4%) говорили об утрате чувств, отсутствии желаний и эмоций, безразличии к себе, близким, окружающим. 31 человек (54,4%) жаловался на потерю чувства радости и наслаждения от занятий, которые раньше приносили удовольствие (общение с родными и друзьями, просмотр по телевизору спортивных соревнований, кинофильмов, обсуждение вариантов отдыха за границей и т.п.).
21 больной (36,8%) жаловался на безысходность, никчемность жизни, присутствовали идеи неполноценности и самообвинения; 6 человек высказывали суицидальные мысли, причем ранее все 6 больных, по их словам, предпринимали суицидальные попытки.
41 пациент (71,9%) отмечал наличие тревоги, которая ощущалась физически (тяжесть за грудиной, ком в горле). Тревога сочеталась с депрессией, больные высказывали идеи самообвинения. 23 человека (40,4%) опасались за состояние своего здоровья. Постоянно возникали мысли о том, что они нанесли непоправимый ущерб своему здоровью, больны неизлечимой болезнью, снова вернутся к злоупотреблению наркотиками.
30 пациентов отмечали, наряду с тревогой, также раздражительность, злобность, агрессивность к окружающим. Поведение этих 30 пациентов было вызывающим, демонстративным. 2 пациента (3,5%) наносили себе повреждения (попытки перерезать вены). Характеристика аффективных и поведенческих расстройств в I группе представлена в таблице 34.
Как следует из таблицы 34, на этапе острых проявлений ОАС наиболее частым проявлением аффективной патологии являлась тревога.
О.П. Вертоградова с соавт. 1980; В.М. Волошин 1982; О.П. Вертоградова, В.М. Волошин 1983) отмечают, что в подавляющем большинстве случаев имеет место неоднородность депрессивного аффекта, сочетание основных элементарных аффектов (тоски, тревоги, апатии) с доминированием на определенном этапе одного из них. Проведенный ими анализ подтверждает правомерность выделения типов депрессий на основании ведущего аффекта.
В настоящем исследовании установлено, что в процессе возникновения ОАС преобладает аффективный компонент депрессивной триады, а ведущим проявлением аффективной патологии является тревога. В 100% случаев появление первых симптомов волнения, внутреннего дискомфорта, постепенно нарастающей тревоги, тоски или апатии предшествовало по времени появлению соматовегететивной симптоматики.
С учетом преобладающего аффекта в клинической картине можно выделить следующие типы депрессий во время ОАС: тревожная (тревожно фобическая), апатическая (апато-адинамическая), тоскливая (меланхолическая), дисфорическая.
Структура депрессий во время острых проявлений ОАС представлена в таблице 35.
Тревожная депрессия наблюдалась у 40 больных (70,2%). В структуре аффективной патологии преобладающим симптомом были тревога и фобические расстройства, характерны жалобы на страх смерти, неизлечимой болезни. В 100% случаев появление первых симптомов волнения, внутреннего дискомфорта, постепенно нарастающей тревоги, беспокойного ожидания абстинентного синдрома, бессонницы предшествовало на 4-6 часов появлению соматовегететивной симптоматики. Выраженная тревога появлялась через 6-18 часов после последнего введения наркотика. Отмечалась ипохондрическая фиксация на собственных переживаниях и неприятных ощущениях, состоянии своего здоровья, слабая переключаемость в разговоре. Возникали идеи самообвинения, опасения нозофобического характера (неизлечимость наркомании), опасения за свою жизнь, страх смерти из-за злоупотребления наркотиками. По мере нарастания аттической и вегетативной симптоматики тревога усиливалась, становилась ажитированнои, отмечались ускоренная речь, тасикинезия. В 50% случаев наблюдалось присоединение демонстративности. Все пациенты жаловались на затрудненное засыпание и частые пробуждения среди ночи (более 2 раз). Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) в этой группе составила 20,6 ±3,0 балла, у 14 человек - 25 и более баллов.
Апатическая (апато-адинамическая) депрессия отмечалась у 8 пациентов (14,0%), характеризовалась выраженной слабостью, отсутствием желания какой-либо деятельности, вялостью, бессилием, равнодушием, сужением круга интересов. Большую часть времени больные проводили в постели, ничем не интересовались. Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) составила 19,0 + 2,0 баллов.
Тоскливая (меланхолическая) депрессия наблюдалась у 5 больных (8,8%), характеризовалась преобладанием тоски. Больные часто говорили об утрате смысла жизни, безысходности, активно высказывали идеи самообвинения и неполноценности. Прошлое, настоящее и будущее виделись пациентам мрачными. Речь была вялой, монотонной замедленной, высказывания односложными. Во время беседы больные сидели, не изменяя позу, низко склонив голову, или лежали в постели. Часто жаловались на укорочение длительности сна, раннее пробуждение, выраженную сонливость в утренние часы, а также на снижение аппетита и сексуального влечения. Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) в этой группе составила 21,6 + 3,0 балла.
Дисфорическая депрессия отмечалась у 4 пациентов (7,0%) и характеризовалась неустойчивым настроением, раздражительностью, усилением тревоги в вечернее время, частыми немотивированными вспышками ярости, ажитированностью, чувством физического дискомфорта, сочетавшегося с болевыми ощущениями, гневливостью, словесной и физической агрессивностью по отношению к окружающим и медицинскому персоналу. Наблюдались пресомнические нарушения и частые пробуждения среди ночи (более 2 раз). У всех 4 пациентов в преморбиде отмечались проявления акцентуации характера эпилептоидного (возбудимого) типа.
Самооценка, критичность и мотивация больных в состоянии ОАС и во время ремиссии
Экспериментальный метод исследования самооценки был предложен американским психологом Т. Дембо для выявления представлений человека о своем счастье. В дальнейшем методика была модернизирована С.Я. Рубинштейн для идентификации самооценки, критичности и сознания болезни у взрослых и детей. Благодаря своей простоте и доступности, как для исследователя, так и для испытуемого, информативности ее показателей, исследование самооценки по шкале Дембо-Рубинштейн широко используется в психиатрии и психологии (психометрии). Известны исследования по использованию методики для определения критичности к своему состоянию и степени осознания болезни больными хроническим алкоголизмом. При обследовании больных наркотической зависимостью методика самооценки Дембо-Рубинштейн, несмотря на её доступность и кажущуюся универсальность, до настоящего времени не находила широкого применения.
Необходимо подчеркнуть, что в настоящем исследовании I группа (длительность ремиссии не более 30 дней) и II группа (длительность ремиссии более 6 мес.) больных практически не различались по возрасту, социальному статусу, мотивам начала наркотизации, клиническим проявлениям ОАС и выраженности аффективных расстройств во время ОАС. Значимые различия между группами выражались в следующем: 1) во II группе (N=51) без признаков дисгармоничного склада харакгера в преморбиде было 41,2% больных, в то время как в I группе (N=57) дисгармоничность личностных качеств характера в преморбиде отсутствовала у 21,0% больных. 2) 57,9% больных I группы госпитализировались в наркологический (психиатрический) стационар впервые, более двух раз лечилось 26,4% пациентов, в то время как во II группе не лечились ранее только 3,9%, более двух раз в этой группе стационировалось 84,5% больных. Проведенное исследование подтверждает предположение А.С. Гофмана и Е.С. Лошакова (1977) о том, что отсутствие психопатического преморбида обеспечивает большие возможности для успешного преодоления влечения к наркотику во время ремиссии. Большое значение, по мнению этих авторов, имеет длительность пребывания в стационаре и полнота купирования ОАС. Кратковременное стационарное лечение и неполное купирование абстинентных проявлений ведет к быстрому рецидиву заболевания, а длительное лечение и устранение всех проявлений ОАС способствует наступлению длительной стойкой ремиссии. В настоящем исследовании длительность пребывания в стационаре пациентов I группы не превышала 30 дней, а больные II группы прошли социальную реабилитацию в стационарном центре или психотерапевтическом . реабилитационном центре, работающем в режиме дневного стационара в течение 6 месяцев.
Анализ самооценки больных опийной зависимостью был проведен для определения основных мотивов отказа от наркотизации в двух сравниваемых группах и для выявления взаимосвязи между выраженностью депрессии, длительностью ремиссии и уровнем самооценки больных.
Для проведения психометрического эксперимента за основу была взята классическая методика самооценки по четырем тестам («Здоровье», «Ум», «Характер», «Счастье»), предложенная С.Я. Рубинштейн (1999). В ходе свободной беседы на вертикальной прямой, проведенной на чистом листе бумаги, пациенту предлагалось отметить свое место на прямой линии, если условно вверху располагаются самые здоровые люди, а внизу - самые больные. Рядом с первой линией проводилась точно такая же вторая линия, и больного просили определить свое место по уровню умственных способностей, если вверху прямой условно - самые умные люди, а внизу -самые глупые. На третьей линии таким же образом больной должен был оценить свой характер (наверху прямой - люди с самым хорошим характером, а внизу прямой - люди с плохим характером). Четвертая прямая распределяла людей по степени ощущения себя счастливыми (вверху прямой - самые счастливые, внизу - самые несчастные). Таким образом, это были двухполюсные прямые, относительно этих двух полюсов больной самоидентифицировался. Затем врач (исследователь) в беседе с больным устанавливал его критерии самоопределения и мотивационную ценностность самооценки. Во время проведения исследования возникла необходимость добавить еще две прямые: «прямая красоты» (самые красивые находятся вверху, а самые некрасивые - внизу) и «прямая успеха» (самые успешные и удачливые расположены вверху, а самые большие неудачники - внизу). Добавление дополнительных показателей (успех, красота) оказалось необходимым, так как в ходе предварительных бесед с пациентами выяснилось, что большая часть из них много места в разговоре уделяет таким понятиям и категориям как красота, доброта, сострадание, внимательность, а также оценке собственной внешности, состоятельности, успешности или неудачливости в жизни.
Во время выяснения мотивов самооценки оказалось, что они тесно переплетены с мотивацией отказа от наркотизации.
В ходе усовершенствованного изучения возникла задача количественной и качественной интерпретации самооценки и ее мотивации для выявления взаимосвязи между выраженностью депрессии, длительностью ремиссии и уровнем самооценки больных.
Чтобы установить количественные и качественные взаимосвязи между положением этих отметок и соответствующими высказываниями пациентов, была создана структурно-числовая квалиметрическая шкала оценки признака. Каждая линия была разбита на 10 равных интервалов от 0,0 до 1,0 (где 0,0; 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 - это степень выраженности признака в баллах) и создана клинико-психометрическая интервально-уровневая модификация шкалы самооценки.
Таким образом, была создана трехуровневая шкала самооценки больного опийной наркоманией. Такая числовая интерпретация прямой (высокий, средний, низкий уровни) стала основой для описания статуса больного (см. таблицу 37).
Во время исследования выяснялись мотивы самооценки, устанавливались и уточнялись причины оценки себя больным так, а не иначе, какие недостатки видит в себе, какие качества ценит в других, что ему не нравится, кого и почему он поставил на полярные полюса прямой, критичность к сказанному. Анализ экспериментальных данных проводился прежде всего с учетом положения отметок на линиях и дополнительных сведений, полученных от больного в ходе экспериментально-психологического исследования.
Основным тестом стал тест «Здоровье». Остальные тесты являлись вспомогательными и использовались с целью определения основной мотивации отказа от наркотика, адекватности высказываний и наличия здоровых установок. Тест «Ум» позволял оценить уровень критичности больных. При самооценке счастья для больных актуальным являлась комплексная оценка качества жизни во всех ее проявлениях (самочувствие, эмоций, перспективы на будущее). Тест «Характер» понимался больными как тест на наличие или отсутствие качеств характера, помогающих преодолению своего недуга (влечения к наркотику), облегчающих контакты с окружающими и повышающих интерес к собственной личности. Тест «Красота» также позволил оценить критическое отношение пациентов к себе и окружающим, в некоторой степени раскрывал уровень интеллекта, индивидуальную ценностную мотивацию. «Успешность» для пациентов -это прежде всего преодоление наркотической зависимости, качество физической и психосоциальной реабилитации, а также удачливость и перспективы в бизнесе, учебе, семейной жизни. По результатам базового теста «Здоровье» таким же образом были проведены сравнительные оценки пяти других тестов. Критичность определялась самооценкой здоровья (базовый тест), а также остальных самооценок, и корректировалась в зависимости от высказываний самих больных. Далее приводятся результаты использования тестов.
Для общей группы обследованных больных (N=108) найдена высокая достоверная корреляция между выраженностью депрессии по шкале Гамильтона и длительностью ремиссии, г 0,7 (г = 0,75739); р 0,001.
Различия выраженности депрессии по шкале Гамильтона между группами больных с различной длительностью ремисии также высоко значимы (р 0,001, t=3,39). Внутри групп обнаруживается устойчивая тенденция к зависимости самооценки здоровья от уровня выраженности депрессии.
Анализ ответов при тестировании показал их взаимосвязь с уровнем и характером депрессии. При самооценке здоровья примерами самых здоровых людей назывались спортсмены, а также «люди, никогда не употреблявшие наркотики», «люди, у которых ничего не болит, которые не обращались к врачам», «люди, у которых все хорошо».. В пример самых больных людей ставились лица, злоупотребляющие наркотиками в настоящее время, хронические алкоголики, раковые больные, немощные старики и инвалиды.
Низкую самооценку обнаруживали пациенты с выраженной депрессией, многолетней наркотизацией и сопутствующей ей тяжелой соматической отягощенностью (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и/или С). Для таких больных было характерно мнение о том, что обращение за медицинской помощью - это последняя возможность избежать смерти. Средняя тяжесть депрессии по шкале Гамильтона (21 пункт) для I группы пациентов с короткими сроками ремиссии (N=57) составляла 19,8 + 2,0 баллов, а для группы больных с длительностью ремиссии более 6 месяцев (N=51)-1,4+ 0,05 балла.
Особенности памяти и мышления больных опийной (героиновой) наркоманией
Известно, что злоупотребление опиатами сопровождается изменениями личности, падением активности, сужением круга интересов, изменением системы ценностей. Имеются также нарушения мышления и памяти.
А. Эрленмейер, П. Солье (1899) находили у морфинистов снижение памяти, падение работоспособности на фоне повышенной истощаемости.
В.А. Горовой-Шалтан (1942), В.В. Бориневич (1963) обращали внимание на астенизацию, заторможенность мышления, трудность сосредоточения и запоминания у больных опийной наркоманией.
В.Ф. Войцех (1990), касаясь нарушений памяти и внимания, отмечает, что их выраженность во многом определяется интенсивностью депрессивного аффекта. В 75% случаев при депрессиях возникает затруднение в воспроизведении абстрактного или конкретного материала, отмечается дезорганизирующая роль тревоги в познавательной деятельности.
А.А. Козлов (1999), исследуя методом пиктограммы особенности мнестических функций больных наркоманией на 17-21-й день лечения после купирования острых проявлений опийного абстинентного синдрома (ОАС) в стационаре, не обнаружил выраженных нарушений «опосредованного» запоминания, но отметил неустойчивость внимания, быструю истощаемость, эмоциональную лабильность.
Метод пиктограмм (метод образования условных значений), который относится к группе методик, позволяющих исследовать возможности обобщения и отвлечения, впервые предложен А. Р. Лурия для исследования опосредствованного запоминания при помощи рисунков. В дальнейшем методика стала применяться с некоторыми вариациями для изучения мыслительных процессов и оценки эмоционального состояния больных алкогольной зависимостью (В.М. Соловьева, 1989).
Пиктограмма является тестом не для массового применения, она позволяет провести анализ психического состояния в момент исследования и несет в себе дополнительную информацию о больном. При изменении психического состояния пациента изменяются и особенности пиктограммы. Образование условных значений - это самостоятельный, творческий, активный процесс мышления, в нем отражается не только целенаправленность, но и обобщенность мысли, ее последовательность, либо расплывчатость, а также аффективная обусловленность мыслительного действия (СВ. Лонгинова, 1972).
Исследование проводится таким образом, что для испытуемого центр тяжести всего задания лежит в запоминании слов. Испытуемый предполагает, что исследуется его память, в то время как экспериментатор изучает в основном особенности его мышления (Б.В. Зейгарник, 1962).
При проведении теста «Пиктограмма» особое внимание уделялось ассоциациям больных, их содержательности, адекватности заданию, изучению способности больного к обобщенной символизации слова. Одновременно изучались мнестические возможности больных во время ОАС и во время ремиссии. При исследовании результатов теста особое значение придавалось ассоциациям со словом «болезнь».
Для проведения эксперимента были заранее подготовлены примерные наборы слов и понятий: веселый праздник, тяжелая работа, развитие, вкусный ужин, смелый поступок, болезнь, счастье, разлука, ядовитый вопрос, дружба, темная ночь, печаль, справедливость, сомнение, теплый ветер, обман, богатство, больной ребенок, победа.
Наборы из 12-14 слов варьировались, определялись индивидуально для каждого больного, исходя из его интеллектуального развития, психического и физического состояния во время беседы, а также с учетом отношения к исследованию (С.Я. Рубинштейн, 1999).
Эксперимент ставился таким образом, что больного просили с помощью рисунков воспроизвести те слова, которые предлагает ему врач. Пациент при этом предполагает, что исследуется его зрительная память, в то время как экспериментатор изучает в основном особенности его ассоциативного мышления. Качество рисунка при оценке результатов теста особой роли не играло.
ВI группе (N=57) к слову "болезнь" были установлены разнообразные содержательные связи. Все выполненные ими рисунки могли служить средством припоминания заданного слова. Больными нарисовано 26 вариантов ассоциативного понятия болезни. Наиболее распространенным вариантом явился рисунок шприца с наркотиком - 16 рисунков (28,0%). Комментарии к рисунку у многих боьных были весьма схожими, пациенты указывали на тяжесть заболевания, катастрофичность его последствий, актуальность для них полного излечения от наркомании. Все 16 человек подтвердили наличие стойких, мучительных, аутохтонных мыслей о наркотиках. 13 пациентов (22,8%) нарисовали больничную кровать с лежащим на ней человеком, еще у двух человек болезнь ассоциировалась с больницей и больничной палатой. У 5 пациентов (8,8%) слово "болезнь" вызывало ассоциации с измерением температуры, четверо нарисовали градусник, один нарисовал человека, держащего градусник под мышкой, Трое больных указали, что болезнь ассоциируется у них с медицинским или аптечным крестом.
Для трех больных болезнь - это исключительно выражение зависимости от наркотиков и удручающие последствия наркотизации, главным образом, связанные с потерей здоровья, утратой друзей. Они изобразили смерть (коса, могильный холм, череп и кости), используя опосредованную ассоциацию и выстроив логическую цепочку таким образом: болезнь (наркотики) может привести к смерти, а смерть - это будущее человека, употребляющего наркотики.
Двое больных нарисовали перебинтованного человека. Остальные варианты ассоциаций со словом "болезнь" встречались по одному разу. Среди них такие как фонендоскоп, склянка с лекарством, кардиограмма, змея - символ медицины, человек с перевязанным горлом (болеет ангиной), больной зуб больное сердце, больной (увядающий) цветок, собака с переломанной лапой, человек с переломом ноги, грустное выражение лица (болезнь - это всегда боль, печаль), червяк (болезнь в человеке - это червь, который исподволь подтачивает здоровье) и т.д. Таким образом, у 33,3% больных во время ОАС слово "болезнь" ассоциируется с наркотизацией или с теми пагубными последствиями, к которым приводит употребление опиатов.
Во время выполнения задания отмечалось некоторое снижение скорости возникновения ассоциаций, их пессимистическая окраска, необходимость значительного напряжения при запоминании и воспроизведении заданных слов и понятий.
При запоминании 10 слов объем кратковременной памяти в среднем составил 4-5 слов, объем долговременной памяти - 6-7 слов. После второго и третьего повторения больные воспроизводили 6-7 слов, а после пятого повторения количество воспроизводимых слов снова падало до 4-5. Эти данные указывают на нарушения памяти. "Кривая запоминания" свидетельствует об ослаблении памяти, вероятно, за счет нарушения внимания на фоне выраженной утомляемости, быстрой истощаемости, астенизации больных.
При исследовании логической (опосредованной) памяти оказалось, что с помощью рисунков все больные смогли вспомнить практически все заданные слова (никто не сделал более 1 ошибки). Сопоставление результатов исследования памяти методом заучивания 10 слов и методом пиктограммы показало, что мнестические нарушения во время ОАС, в период интенсивной медикаментозной терапии во многом объясняются ослаблением активного внимания, выраженной утомляемостью и истощаемостью, однако возможность содержательного, через рисунок, логического опосредования помогает больному вспомнить необходимое слово.
Данные, полученные В.М. Соловьевой (1989) при исследовании этим методом больных хроническим алкоголизмом, позволяют провести сравнительный анализ нарушений памяти и мышления у больных героиновой наркоманией и алкогольной зависимостью во время абстинентного синдрома.
Так, мышление больных алкоголизмом во время алкогольного абстинентного синдрома (ААС) отличается большим количеством алкогольных ассоциаций, которые возникают с необычайной легкостью, рисунки изобилуют бутылками, стаканами, рюмками, сценами застолий. Пояснения пациентов отражают положительную оценку всего, что связано с алкоголем (Соловьева В.М. 1989). У больных же опийной зависимостью рисунки на наркотическую тематику встречаются применительно к слову «болезнь», наркотические ассоциации при запоминании других слов и понятий не возникают.
Снижение концентрации внимания и способности к запоминанию нового материала во время абстинентного синдрома отмечались как у больных хроническим алкоголизмом, так и у больных опийной наркоманией. У больных алкоголизмом с большой давностью заболевания, проявлениями психоорганического синдрома наблюдаются так называемые подстановки, когда спустя час пациент называет не заданное слово, а тот образ, который был им придуман для запоминания. Например, на слово "богатство" больной рисует машину, а спустя час воспроизводит слово "машина" (В.М. Соловьева 1989).
