Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о непсихотических психических расстрой-ствах у подростков с коморбидной хро-нической соматической патологией (обзор литературы) .
1.1. Физиологические и психические особенности подросткового периода
1.2. Современные представления о принципах классификации непсихотических психических расстройств. Психические расстройства подростков
1.3. Современные принципы лечения и реабилитации у подростков, страдающих пограничными непсихотическими психическими расстройствами .
1.3.1. Метод транскраниальной электростимуляции
1.3.2. Использование психотропных средств в условиях общесоматической сети
ГЛАВА 2. Основные сведения об объеме и методах исследования .
2.1. Экологическая характеристика г. Кемерово
2.2. Объект и объем исследования .
2.3. Характеристика методов исследования
2.3.1. Электроэнцефалография .
2.3.2. Методы исследования тревоги и депрессии .
2.4. Анализ семейных взаимоотношений .
2.5. Методы исследования местных факторов защиты слизистых вернхних дыхательных путей и носоглотки
2.5.1. Исследование местного иммунитета .
2.5.2. Исследование неспецифических факторов защиты слизистой верхних дыхательных путей
2.6. Методика проведения транскраниальной электростимуляции 56
2.7. Применение сертралина у подростков с непсихотическими психическими расстройствами 58
2.8. Статистическая обработка результатов 59
ГЛАВА 3. Клинико-анамнестическая характеристика подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологии и без нее . 60
3.1. Клинико-психологическая характеристика исследуемых групп . 60
3.2. Анализ некоторых биологических и психологических факторов непсихотических психических расстройств у подростков с коморбидной хронической соматической патологией . 63
3.3. Основные жалобы и клинические симптомы подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологи-ей, хронической гастропатологией и без соматической патологии 68
3.4. Тревожность и депрессия у подростков с непсихотиче-скими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией, хронической гастропатологией и без соматической патологии . 78
3.5. Особенности ЭЭГ у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хрониче-ской бронхолегочной патологией, хронической гастропа-тологией и без соматической патологии . 82
3.6. Особенности местного иммунитета и неспецифических факторов защиты у подростков с непсихотическими пси-хическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией, хронической гастропатоло-гией и без соматической патологии . 84
ГЛАВА 4. Методы лечения и реабилитации подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией. транскраниальная электростимуляция. лечение антидеприссантами . 90
4.1. Обоснование применения ТЭС-терапии, психотерапии, антидепрессантов у подростков с непсихотическими психическими расстройствами . 90
4.1.1. Применение ТЭС-терапии 91
4.1.2. Обоснование применения антидепрессантов у подрост-ков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией 92
4.1.3. Особенности применения психотерапии . 94
4.2. Сравнительная характеристика эффективности разных видов лечения подростков с непсихотическими психическими расстройствами 97
4.2.1. Группы пациентов в зависимости от вида терапии . 97
4.2.2. Динамика клинических симптомов, тестов тревоги и де-прессии у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и без нее на фоне разных вариантов терапии 98
4.3. Динамика ЭЭГ у подростков с непсихотическими психи-ческими расстройствами с коморбидной соматической патологии и без нее на фоне разных вариантов терапии 117
4.4. Динамика местного иммунитета и неспецифических фак-торов защиты у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и без нее на фоне разных вариантов терапии 123
Заключение 133
Выводы 151
Список литературы
- Современные представления о принципах классификации непсихотических психических расстройств. Психические расстройства подростков
- Методы исследования местных факторов защиты слизистых вернхних дыхательных путей и носоглотки
- Основные жалобы и клинические симптомы подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологи-ей, хронической гастропатологией и без соматической патологии
- Обоснование применения антидепрессантов у подрост-ков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией
Введение к работе
Актуальность исследования. Необходимость изучения непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, определяется как современным состоянием психиатрии подросткового возраста, так и динамикой состояния здоровья лиц пубертатного возраста в России в начале ХХI века (Макаров И.В., 2007, 2013; Кочегуров В.В., 2012). Непсихотические психические расстройства у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, изучены недостаточно. В тоже время непсихотические нарушения имеют место более чем у половины больных, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов (Морозов В.М., 2012).
Данные о распространенности непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, не могут быть признаны исчерпывающими. Учитывая, что подростки переживают интенсивную социализацию на фоне активной физиологической перестройки организма, есть все основания считать, что непсихотические психические расстройства развиваются у них на фоне хронических заболеваний чаще, чем у пациентов других возрастных групп (Антропов Ю.Ф., 2002; Lee M.M., 2012). В настоящее время не нуждаются в доказательстве существенные особенности клинической картины и течения непсихотических расстройств у подростков, без учета которых невозможна оптимизация лечения и реабилитации (Головина А.Г., 2011).
Проблема непсихотических психических расстройств у подростков относится к наиболее актуальной в современной подростковой психиатрии (Олейчик И.В., 2011). Согласно данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований последних десятилетий значительная доля пациентов с непсихотическими психическими расстройствами выявляется вне психиатрической сети. Большинство из них наблюдаются в учреждениях общесоматического профиля (Андрющенко А.В., 2011; Amos J.J, 2010; Troy A.S., 2011). Психические расстройства многократно увеличивают тяжесть протекания соматической болезни, повышают угрозу для жизни, усиливают бремя заболевания, при этом вопросы соотношения непсихотических психических и соматических расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети, остаются наименее разработанными в психиатрии (Андрющенко А.В., 2011; Сулайманова М.Р., 2012; Leussis M.P., Freund N., 2012). При этом актуальная для психосоматической медицины и общемедицинской практики совокупность непсихотических расстройств, формирующихся в синергизме с соматическими заболеваниями, до сих пор изучена меньше (Семке В.Я., 2011; Evans J. et al., 2012; Murgatroyd C.A., 2012).
В современной литературе рассматривается также понятие психического диатеза как совокупность признаков, характеризующих предрасположенность к психической патологии (Коцюбинский А.П., 2012), его специфическими вариантами являются психопатологический диатез и психосоматический диатез. Ряд авторов к психопатологическому диатезу (Коцюбинский А.П. и др., 2004; Шейнина Н.С. и др., 2008; Циркин С.Ю., 2012) относят различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы. Таким образом, психосоматический диатез может трансформироваться в функциональные психосоматические нарушения, проявляющиеся органными неврозами или другими соматоформными расстройствами (Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010).
Сказанное делает очевидным научную актуальность и прикладное значение изучения непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих хроническими заболеваниями системы пищеварения и органов дыхания, рассматриваемых в настоящее время в качестве наиболее частых хронических заболеваний подростков (Агарков А.А., 2010; Кравченко Н.Е, 2010; Laszonovic-Miladinovic D., 2011).
Цель исследования: разработать принципы оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительное изучение клинических характеристик непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, и у пациентов пубертатного возраста, не страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов.
-
Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии непсихотических психических расстройств у подростков, учитывающего коморбидность последних с хроническими соматическими заболеваниями путем сравнения уровней личностной, ситуационной тревожности и выраженности депрессии.
-
Определить принципы терапевтической тактики на основании выделения психопатологической структуры непсихотических психических расстройств при различных вариантах соматической патологии.
-
Провести анализ связи результативности показателей проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий при непсихотических психических расстройствах у подростков, больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, и пациентов пубертатного возраста, не страдающих хронической патологией, с динамикой электроэнцефалограммы, состояния местного иммунитета и факторов неспецифической резистентности.
Научная новизна. Впервые установлено, что характер и симптоматика непсихотических психических расстройств у подростков зависит от коморбидной соматической патологии. Генерализованное тревожное расстройство встречалось у подростков с коморбидной бронхолегочной патологией в 58,4% случаев, без соматической патологии – в 43,9%. Легкие депрессии встречались у 49,7% пациентов с хронической гастропатологией и у 31,8% пациентов без соматической отягощенности.
Впервые показано, что эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий при непсихотических психических расстройствах у подростков зависит от коморбидной с ними хронической соматической патологии. Более подвержены влиянию транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапия), сочетанной с психотерапией, оказались клинические симптомы подростков с коморбидной бронхолегочной патологией и без соматической патологии.
Показано, что сертралин является одним из оптимальных препаратов выбора для коррекции симптомов депрессии в амбулаторных условиях у подростков с коморбидными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или с коморбидными хроническими заболеваниями системы пищеварения.
Впервые установлено, что сочетание непсихотических психических расстройств с хронической соматической патологией у подростков сопровождается угнетением неспецифических факторов защиты, низкой резервной возможностью гуморального звена слизистой оболочки ротоглотки.
Впервые показано, что динамика электроэнцефалограмм у подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, на фоне ТЭС-терапии и терапии сертралином зависит от коморбидной хронической соматической патологии.
Практическая значимость. Предложены рекомендации по лечению подростков, страдающих распространенными непсихотическими психическими расстройствами с коморбидными хроническими соматическими заболеваниями, позволяющие оптимизировать лечение и реабилитацию пациентов пубертатного возраста с применением современных физиотерапевтических методов (ТЭС-терапия) и антидепрессанта из группы СИОЗС сертралина, разрешенного у подростков. Перспективным направлением оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, является дифференцированный подход, учитывающий соматическую коморбидность. Для лечения непсихотических психических расстройств у подростков, помимо психотерапии, целесообразно использовать при коморбидности с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы ТЭС-терапию. При коморбидности с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта показано сочетание этих методов с терапией сертралином. Обобщенные результаты работы позволили выявить преимущества психиатрической помощи в общесоматических стационарах, основанной на междисциплинарном подходе к диагностике широкого круга коморбидных непсихотических психических и соматических расстройств у подростков.
Положения, выносимые на защиту:
1. Аффинитет непсихотических психических расстройств и соматической патологии у подростков реализуется в виде избирательного накопления при различных заболеваниях внутренних органов психопатологических нарушений. На фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта развиваются преимущественно легкие депрессии. При хронических заболеваниях органов дыхания формируется генерализованное тревожное расстройство.
2. Клиническая картина непсихотических психических расстройств у подростков формируется в зависимости от коморбидной соматической патологии и проявляется в степени выраженности изучаемых показателей. При непсихотических психических расстройствах у подростков с коморбидными хроническими заболеваниями бронхолегочной системы имеет место: высокая личностная и ситуационная тревожность и легкое депрессивное расстройство; угнетение местного иммунитета верхних дыхательных путей; регистрируются общемозговые дисфункции. С коморбидными заболеваниями желудочно-кишечного тракта обычна умеренная личностная и ситуационная тревожность и депрессивные расстройства средней тяжести; угнетен местный иммунитет ротоглотки; характерны общемозговые дисфункции. У подростков, не страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, отмечаются умеренная личностная и ситуативная тревожность и легкое депрессивное расстройство; угнетение факторов неспецифической резистентности верхних дыхательных путей; общемозговые дисфункции.
3. На фоне ТЭС-терапии у подростков с непсихотическими психическими расстройствами уменьшается выраженность: астенических симптомов, тревожности, нарушений местного иммунитета, общемозговых дисфункций. На фоне терапии препаратом сертралин уменьшается выраженность депрессивных расстройств, общемозговых дисфункций, показателей локальных реакций неспецифической резистентности.
4. Комплексный дифференцированный подход к лечению непсихотических психических расстройств у подростков с учетом соматической коморбидности предполагает использование наряду с психотерапией средств с антидепрессивной направленностью действия. Современная физиотерапии является адекватным методом лечения пациентов пубертатного возраста с психосоматическими расстройствами.
Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на III Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию научного общества молодых ученых и студентов УГМА «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2012), Научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Пермь, 2012), ХVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии» (Томск, 2010), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения, кафедре поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Публикации. Результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе 3 работы опубликованы в изданиях, входящих в Перечень ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, двух глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 284 источника литературы (из них 188 на русском языке и 96 на иностранном). Работа содержит 25 таблиц и 4 рисунка.
Современные представления о принципах классификации непсихотических психических расстройств. Психические расстройства подростков
По современной классификации ВОЗ, подростками принято считать детей с 10 до 18 лет, и это – один из критических этапов в жизни человека [9, 16]. На протяжении подросткового возраста происходит гормональная перестройка и половое созревание ребенка, завершаются процессы миелинизации проводящих путей нервной системы, активно идет становление личности, и закладываются основы социальных установок [32]. В пубертатном возрасте начинается новая фаза роста, которую контролируют стероидные гормоны, выделяемые надпочечниками и гонадами, происходит активизация и сложное взаимодействие гормонов роста и половых гормонов, что активизирует физическое и физиологическое развитие подростков, изменение пропорций тела [135, 279]. Увеличение массы сердечной мышцы сопровождается интенсивным ростом сосудов, нарушением адекватной регуляции их тонуса. В связи с быстрым развитием возникают трудности в функционировании сердца, легких, кровоснабжении головного мозга [48].
Для подростка характерны изменения артериального давления, повышенная утомляемость, перепады настроения (от экзальтации до депрессии), неуравновешенность [34, 52, 57, 77]. В пубертатном периоде существенно возрастает активность и симпатического, и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы [24].
Высокая симпатоадреналовая активность необходима для обеспечения ростовых процессов энергией, парасимпатическая – для роста, анаболических процессов, синтеза белка. Морфофункциональная перестройка органов и систем, в первую очередь нейроэндокринной, проявляется снижением порога возбудимости центральной нервной системы и неустойчивостью вегетативной регуляции. Симптомы вегетативной дисфункции есть у всех подростков без исключения [137]. Социальная изоляция в раннем периоде жизни нарушает нейрогенез в лимбической системе, провоцирует развитие депрессии и тревожности, однако не влияет на процессы социального запоминания. В то время как нарушения поведения, индуцированного стрессом [238], нарушения молекулярных механизмов развития головного мозга в перинатальном периоде и периоде раннего детства, приводят к выраженным поведенческим расстройствам нейрогенеза в гиппокампе, которые ответственны за изменения формирования социальной (потеря социальной памяти, нарушение социальных связей, агрессия), и не социальной сферах (нарушения пространственной памяти, трудности с запоминанием, развитие тревожности и депрессии) [219].
Наряду с физиологическими изменениями в пубертатном возрасте, как ни в каком другом, происходит острая психологическая перестройка, перекрывающая все другие стороны. Именно она составляет основную суть и опасность кризисных явлений, в результате чего возникают принципиально новые самоощущения и внутренние переживания, определяющие отношение ребенка к среде, изменение потребностей и побуждений, движущих его поведением [3, 176, 235].
Психологическая перестройка подростков проявляется повышенной самоуверенностью, безапелляционностью в суждениях, которая быстро меняется ранимостью и неуверенностью, целеустремленностью, настойчивостью и импульсивностью. Неустойчивость может смениться апатией и желанием что-либо делать. Характерна потребность в общении, меняющаяся желанием уединиться; развязность в общении, сочетающаяся с застенчивостью; романтические настроения нередко граничат с цинизмом и расчетливостью; нежность и ласковость на фоне не детской жестокости. Этому возрасту свой-13 ственны сильные эмоциональные переживания, нарушения в поведении и взаимоотношениях с взрослыми [266].
Большинство авторов сходятся во мнении, что неблагоприятные факторы, оказывающие влияние на человека в детстве или юности, могут существенным образом исказить нормальный процесс развития мозга и иметь своим результатом формирование патологии многие годы спустя [97, 207, 253]. В последние годы появились убедительные доказательства того, что ряд факторов, влияющих на развивающийся мозг, может вызывать отдаленные по времени эффекты за счет воздействия на процессы нейрогенеза. Например, гипоксия в неонатальном периоде в эксперименте на животных вызывает увеличение интенсивности пролиферации клеток в отдельных регионах мозга, что связывают с риском развития шизофрении в более позднем периоде развития мозга [232]. Активация в пренатальном периоде иммунного ответа (через механизмы, опосредованные активностью рецепторов TLR) вызывает изменения в интенсивности пролиферации клеток развивающегося мозга [257], а активность иммунокомпетентных клеток в раннем периоде жизни (например, вследствие перенесенной инфекции) во многом определяет особенности развития мозга и формирования сложных форм поведения [200]. Гормональные изменения приводят к эмоциональной неустойчивости: смех сменяет слезы, радость – злость, раздражение. Особенно эмоционально неустойчивы девочки, настроение у которых связано с установлением менструального цикла [278]. У подавляющего большинства подростков формируются новые для них поведенческие реакции, удивляющие неискушенных родителей, педагогов и врачей: реакция эмансипации, выраженная тяга к группированию со сверстниками, увлечения (хобби) и подростковая гиперсексуальность [55, 164]. Эмоциональный фактор через вегетативные и эндокринные элементы воздействует на сому, вначале выступая в форме вегетативной дисфункции, которая со временем может перейти в психосоматическое заболевание [19, 56, 53]. Нарушение нейрогенеза, вызывающее дисфункцию гип-покампа, ответственно за развитие депрессии [237]. Нейростероиды эффек-14 тивны для нормализации дисфункции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, опосредующей увеличение содержания глюкокортикоидов и снижение уровня экспрессии нейротрофического фактора BDNF, необходимого для эффективного нейрогенеза [191].
Сниженное настроение относится к числу наиболее часто встречающихся в пубертате эмоциональных состояний. Так, результаты обследования с помощью унифицированного опросника настроения подростков свидетельствуют о том, что у 223 здоровых 15-летних подростков общей популяции частая сосредоточенность на грустных размышлениях и эмоциях печали свойственна почти половине (48,9%) из них [77].
Методы исследования местных факторов защиты слизистых вернхних дыхательных путей и носоглотки
Психиатрические службы, функционирующие при общемедицинских учреждениях, недостаточно обеспечивают координацию потоков и маршрутов больных с психическими нарушениями в рамках междисциплинарного сотрудничества с интернистами. Распространенность психической патологии в контингенте соматических больных высока [147]. Со второй половины XX в. во всем мире отмечается рост психосоматических расстройств, которые в настоящее время по праву считаются «патологией современной цивилизации». Их распространенность среди пациентов первичной медицинской сети составляет от 30 до 57% и колеблется в общей популяции населения от 11 до 52% [83]. По данным ВОЗ, те или иные психические нарушения имеют более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степени выраженности. Только депрессивные, тревожные и сомати-зированные расстройства встречаются почти у 50 % пациентов первичной медицинской сети [152, 153].
Непсихотические психические расстройства у подростков коморбид-ных соматической патологии, являются важной проблемой практического здравоохранения [2, 13, 45, 89, 137].
Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз [69, 74].
До недавнего времени проблема непсихотических психических расстройств у подростков с коморбидной соматической патологией не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей [32]. Основная масса больных с подобными расстройствами первично обращаются к врачу-интернисту, а затем наблюдаются в поликлиниках и стационарах общего профиля [83, 157].
Часто они сообщают врачу только о тех симптомах, которые имеют существенное значение, по их мнению, а психопатологическую симптоматику стараются скрыть. Последняя может расцениваться интернистами как психологически подобная реакция личности на соматическую патологию и в связи с этим игнорировалась как в диагностическом, так и в лечебном плане. Поэтому проблема диагностики и лечения психосоматических нарушений в детско-подростковом возрасте является своевременной, актуальной и малоизученной [12, 82].
Широкие границы распространенности депрессий в детско подростковой популяции у различных авторов отражают многочисленные проблемы в квалификационных подходах, в том числе нозологическом [107, 110].
Практически у всех детей с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидными соматическими патологиями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии) [55, 76]. В подростковом возрасте депрессивные расстройства являются одной из наиболее распространенных форм психических нарушений. Несмотря на это, они нередко не диагностируются, поскольку часто выступают в структуре более сложных синдромов и маскируются симптомами неаффективного круга.
Наиболее часто встречаются слабовыраженные (субдепрессивные, скрытые) (F 32.0) депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия (МКБ-10) (F 32.00).
Непсихотические психические расстройства с коморбидной соматической патологией, описываемые в других классификациях как психичесома-тические, могут быть обнаружены также в следующих диагностических рубриках МКБ-10: F32 Депрессивный эпизод F32.0 Легкий депрессивный эпизод .00 без соматических симптомов .01 с соматическими симптомами F32.1 Умеренный депрессивный эпизод .10 без соматических симптомов .11 с соматическими симптомами F32.2 Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов F32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.30 С соответствующими настроению психотическими симптомами F32.31С несоответствующими настроению психотическими симптомами Другие депрессивные эпизоды F32.9 Депрессивные эпизоды, неуточненные
Умеренно выраженная депрессия (умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия по МКБ-10) встречается у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и протекает с явлениями: S дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность); S дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность); S тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле; S двигательной и идеаторной заторможенностью.
Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию.
У пациентов с хронической соматической патологией часто встречаются тревожно-фобические расстройства, в МКБ-10 они представлены следующими рубриками:
Умеренное .01 Тяжелое F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства F41.9 Тревожное расстройство, неуточненное. Результаты крупных российских эпидемиологических исследований («КОМПАС», «ПАРУС») демонстрируют широкую распространенность депрессивных расстройств у пациентов общей медицинской практики, у которых соматические жалобы сочетаются с преимущественно субклиническими проявлениями психопатологии [43, 44]. Это так называемые субпороговые расстройства, которые приводят к выраженному снижению качества жизни больных, однако трудно диагностируются в силу неполного соответствия критериям диагностики развернутого психиатрического заболевания [208, 211, 234, 277].
По данным эпидемиологических исследований у взрослых и детей, около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые психические расстройства [258, 93]. Однако в большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не лечат их [208]. Оставаясь без лечения, субпороговые симптомы могут персистировать, часто утяжеляясь и достигая развернутых психопатологических синдромов [31].
Основные жалобы и клинические симптомы подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологи-ей, хронической гастропатологией и без соматической патологии
В результате проведенного психодиагностического и клинико-психопатологического исследования среди пациентов трех групп были диагностированы депрессивные расстройства, относящиеся к различным нозологическим рубрикам (таблица 3). Максимально часто среди пациентов с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями и без соматической патологии был диагностирован депрессивный эпизод (F32) – у 50,3% и 48,0% пациентов соответственно, легкая депрессия (F32.8) – у 49,7% и 31,8% и смешанное тревожно-депрессивное расстройство – у 9,5% и 8,1%. В группе подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией депрессивный эпизод (F32) диагностирован у 6,7%, легкая депрессия – всего лишь у 4%, тревожно-депрессивное расстройство – у 7,4%. У 50% пациентов II и III групп регистрировалась социальная фобия (F40.1), в I группе – 29,5%. Агорафобии (F40.0) была наиболее выражена в I группе в 27,5% случаев, среди пациентов II группы – в 2,7% , а в III – в 10,1%.
Непсихотические психические расстройства преимущественно с тревожным аффектом в разных группах больных подростков имели определенные особенности. У 27,2% подростков II группы и 18,1% подростков I группы отмечалось преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам (F68.0). В качестве ведущего психопатологического синдрома наиболее частым было генерализованное тревожное расстройство (F93.80) в I группе в 58,4%, случаев и у подростков III группы – в 43,9%. В то же время генерализованное тревожное расстройство среди пациентов II группы выявлялось лишь в 12,9% случаев, расстройство адаптации – в 16,8% в I группе, 32,7% во II и в 14,9 % – в III группах.
По мере углубления психосоматических нарушений, к генерализованным тревожным расстройствам присоединяются вторичные личностные депрессивные реакции с различными по длительности периодами пониженного настроения. Следовательно, в клинической картине состояния постепенно формируется полный и характерный для хронических заболеваний легких «набор» психосоматических расстройств. Отмеченные непсихотические психические расстройства носят характер пограничных нарушений с сохранением критичности к состоянию и поведению, однако, сопровождаются у больных с явлениями средовой психической дезадаптации, которая проявляется в трудностях школьного обучения с выраженной нестабильностью состояния и коррелирует с эмоциональной нестабильностью. Средовая психическая дезадаптация сопровождается неустойчивостью к стрессу и трудностями социального функционирования. Во второй группе преобладали нарушения депрессивного спектра, такие как, «маскированные» депрессии, депрессивный эпизод и смешанное тревожно-депрессивное расстройство. Таблица 3 – Нозологическая структура непсихотических
Социальная фобия (F40.1) 44 (29,53%) 73 (49,65%) 89 (60,13%) P=0,0195 P=0,0010 P=0,3291 3.2. Анализ некоторых биологических и психосоциальных факторов непсихотических психических расстройств у подростков с комор-бидной хронической соматической патологией
Выявлено, что осложнения беременности (тяжело протекающие гестозы, угроза прерывания, хроническая фетоплацентарная недостаточность и другие) у матерей во всех трех группа отмечались одинаково часто (р=0,0698;р=0,3256;р=0,0934) (таблица 4).
Между подростками основной группы обследования были обнаружены достоверные различия в частоте встречаемости нарушений раннего периода развития (раннее искусственное вскармливание, смешанное вскармливание), перенесенных заболеваний и состояний, сопутствующей патологии, что может свидетельствовать о неодинаковом адаптационном резерве, различной резистентности организма подростков трех групп. Более 50% подростков с психическими расстройствами с коморбидными гастропатологиями были на искусственном вскармливании.
В настоящее время выделяется особая роль ранних психотравмирующих воздействий в развитии сложных диссоциативно-аффективных симптомо-комплексов в подростковом и зрелом возрасте [213, 217], однако механизм влияния ранних психотравмирующих событий на возникновение психических расстройств не представляется определенным [199].
В раннем анамнезе у 14,09%, 12,9% отмечалась перинатальная патология центральной нервной системы в I и II группах соответственно, однако у подростков с непсихотическими психическими расстройствами без соматической патологии перинатальная энцефалопатия встречалась в 3 раза чаще (35,1%), и в 4 раза чаще, по сравнению с первыми двумя группами, нарушение психомоторного развития.
Интервьюирование выявило более чем у 60% пациентов всех групп, наличие непсихотических психических расстройств среди родственников первой и второй степени родства. Среди заболеваний заметно преобладали алкоголизм (III группа – 25 %,а в I – 8,1 %,II группа – 10,2%), аффективные расстройства (III группа – 25%,I группа – 8,1%, II группа – 7,5%), неврозопо-добные состояния (III группа – 50%, I группа – 11,4%, II группа – 14,3%) и эпилепсия (III группу – 4,7%, I группа- 3,4%, II группа – 2,7%). Доля других непсихотических психических расстройств была существенно ниже и составила: возрастные психические расстройства (I– 2,0%,II – 3%,III -1,4%), умственная отсталость (во всех группах в пределах 1%). Среди родственников обследованных встречались суициды в III группе – 3,4%, в I группе – 2,7%, во II группе – 1,4%. Родственники обследованных подростков не страдали психическими расстройствами в 33,2% случаев.
При исследовании отягощенности генеалогического анамнеза у подростков с непсихотическими психическими расстройствами было обнаружено, что заболевание бронхолегочной системы отмечались в 8 раз чаще у родителей подростков, страдающих психическими расстройствами с комарбид-ными хронической бронхолегочной патологии, чем у родителей подростков без соматической патологии.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у родителей подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидными гастропа-тологиями встречалась так же в 8 раз чаще, по сравнению с родителями подростков без соматической патологии.
Изучение семейной обстановки выявило большой удельный вес осложненных внутрисемейных взаимоотношений у каждого пятого подростка в I, II группах, и каждого второго подростка в III группе. Среди них преобладающими являлись конфликты между родителями и другими членами семьи, обусловленные в основном низким уровнем семейного дохода, недостатком внимания со стороны близких, злоупотреблением психоактивных веществ кем-либо из семьи. Кроме того, часть подростков отмечали равнодушие и отсутствие поддержки со стороны семейного окружения.
Изучение социального положения показало, что подростки с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической сомати-64 ческой патологией, чаще, чем подростки с психическими расстройствами без соматической патологии, воспитывались в неполных семьях (43,6% и 33,3%, 8,1% соответственно) (р=0,0924 р=0,0369 р=0,0327).
Неудовлетворительные материально-бытовые условия (проживание в общежитиях, коммунальных квартирах, на малой жилплощади,) достоверно чаще отмечались у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией (22,2%) (р=0,0163; р=0,0251), уровень дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума чаще встречался у подростков II группы (р=0,0004; р=0,0005).
Таким образом, у подростков с непсихотическими психическими расстройствами без коморбидности по соматической патологии чаще отягощена наследственность по психическим заболеваниям и органическим поражениям нервной системы. Так же чаще имеют место неблагоприятные психосоциальные факторы. У подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной бронхолегочной патологией чаще отягощена наследственность по бронхиальной астме и хронической бронхообструктивной болезни легких. У подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической патологией желудочно-кишечного тракта чаще отягощена наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Отмеченные различия анамнеза сравниваемых групп пациентов делают корректным предположение о том, что хроническая патология бронхолегоч-ной системы и желудочно-кишечного тракта являются длительно действующим психотравматизирующим фактором, изолированное влияние которого может вести к формированию психических расстройств.
Обоснование применения антидепрессантов у подрост-ков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией
У пациентов, имеющих непсихотические психические расстройства с коморбидной гастродуоденальной патологией, на фоне ТЭС-терапии отмечалась достоверная положительная динамика в виде нормализации частотно-амплитудных показателей электроэнцефалограммы. Число пациентов с признаками дисфункции срединно-стволовых структур выраженной степени уменьшилось в 2 раза, а умеренной в 2,3 раза (таблица 19-21). Количество пациентов, имевших на ЭЭГ признаки вегетативной лабильности, сократилось в 2 раза, а пациентов с усиленной реакцией на гипервентиляцию в 2,4 раза. Эффективность ТЭС-терапии сохранялась до 3-х месяцев, к 12-му месяцу возвращаясь к исходным показателям. В группе сравнения и группе, получавшей имитацию ТЭС-терапии, существенных изменений изучаемых показателей не зарегистрировано.
На фоне терапии антидепрессантами отмечена незначительная положительная динамика на 10 день приема препарата. Достоверное улучшение показателей регистрировалось через месяц от начала лечения: в 3 раза снижалось число пациентов с общемозговыми изменениями разной степени выраженности, в 2,7 раза снижалось число детей с усиленной реакцией на гипервентиляцию, в 2,3 раза снижалась частота встречаемости лабильности ВНС, нормализовались частотно-амплитудные показатели электроэнцефалограммы. Эффект терапии сохранялся до 12-ти месяцев, незначительно снижаясь.
У пациентов, имеющих непсихотические психические расстройства с коморбидной бронхолегочной патологией, на фоне ТЭС-терапии отмечалась достоверная положительная динамика в виде нормализации частотно-амплитудных показателей электроэнцефалограммы. На 10 день число пациентов с признаками дисфункции срединно-стволовых структур уменьшилось в 2 раза. Количество пациентов, имевших на ЭЭГ признаки вегетативной лабильности, сократилось в 2,4 раза, а пациентов с усиленной реакцией на гипервентиляцию в 2 раза. При ретроспективном наблюдении отмечено, что эффективность ТЭС-терапии сохранялась до 3-х месяцев, к концу года эффект терапии сохранялся у 50 % пациентов. В группе сравнения и группе, получавшей имитацию ТЭС-терапии, существенных изменений изучаемых показателей не зарегистрировано.
На фоне терапии антидепрессантами отмечена незначительная положительная динамика на 10 день приема препарата. Достоверное улучшение показателей регистрировалось через месяц от начала лечения: в 2,2 раза снижалось число пациентов с общемозговыми изменениями разной степени выраженности, в 2,5 раза снижалось число детей с усиленной реакцией на гипервентиляцию, в 2 раза снижалась частота встречаемости лабильности ВНС, нормализовались частотно-амплитудные показатели электроэнцефалограммы. Эффект терапии сохранялся до 3-х месяцев, с постепенным возвращением к исходным показателям к 12-му месяцу наблюдения.
У пациентов, имеющих непсихотические психические расстройства, но без сопутствующей соматической патологии, на фоне ТЭС-терапии отмечалась достоверная положительная динамика в виде нормализации частотно-амплитудных показателей электроэнцефалограммы. На 10 день число пациентов с признаками дисфункции срединно-стволовых структур уменьшилось в 2 раза. Количество пациентов, имевших на ЭЭГ признаки вегетативной лабильности, сократилось в 2,3 раза, а пациентов с усиленной реакцией на гипервентиляцию в 2,7 раза. При ретроспективном наблюдении отмечено, что максимальная эффективность ТЭС-терапии достигалась через 1 месяц и сохранялась до 12 месяцев. В группе сравнения и группе, получавшей имитацию ТЭС-терапии, существенных изменений изучаемых показателей не зарегистрировано.
На фоне терапии антидепрессантами отмечена незначительная положительная динамика на 10 день приема препарата. Достоверное улучшение показателей регистрировалось через месяц от начала лечения. В 2,3 раза снижалось число пациентов с общемозговыми изменениями разной степени выраженности, в 2,5 раза снижалось число детей с усиленной реакцией на гипервентиляцию, в 2,2 раза снижалась частота встречаемости лабильности ВНС, нормализовались частотно-амплитудные показатели электроэнцефалограммы. Эффект терапии сохранялся до 3-х месяцев, с постепенным возвращением к исходным показателям к 12-му месяцу наблюдения.
Таким образом, транскраниальная электростимуляция способствовала стабилизации биоэлектрической активности головного мозга у пациентов всех группах. Эффект терапии очевиден на 10 сутки, в то время как эффективность антидепрессантов проявляется через месяц. Продолжительность эффекта от ТЭС-терапии ниже, чем при терапии антидепрессантами.
