Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Характеристика материала и методы исследования 31
Глава III Клиническая типология и динамика психических расстройств сосудистого генеза 48
1. Органическое астеническое расстройство при цереброваскулярной патологии 54
2. Легкое когнитивное расстройство при цереброваскулярной патологии 60
3. Органическое расстройство личности при цереброваскулярной патологии 63
4. Органический делирий при цереброваскулярной патологии 72
5. Органическое бредовое расстройство при цереброваскулярной патологии 74
6.Деменция при цереброваскулярной патологии 76
Глава IV Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств сосудистого генеза при посмертных экспертизах в гражданском процессе 88
Заключение 130
Выводы 150
Список 153
литературы
Приложение 186
- Органическое астеническое расстройство при цереброваскулярной патологии
- Легкое когнитивное расстройство при цереброваскулярной патологии
- Органическое расстройство личности при цереброваскулярной патологии
- Органический делирий при цереброваскулярной патологии
Введение к работе
В последние годы сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее актуальных проблем как общей, так и судебной психиатрии. Значимость изучения данной патологии обусловлена, в первую очередь, тем, что сосудистым заболеваниям в целом принадлежит 1 место в ряду главных причин смертности, особенно в экономически развитых странах (Хохлов Л.К. с соавт., 1989; Неретин В.Я., Николаев М.К., 1986; Рукавишников В.М., 1993).
Следует подчеркнуть, что повышению интереса к этому вопросу способствовали известные демографические сдвиги в обществе: увеличение средней продолжительности жизни, изменение возрастной структуры населения, увеличение популяции лиц позднего (пожилого и старческого) возраста и, соответственно, числа больных цереброваскулярной патологией, о чем еще в 1972 году упоминала Розова М.С.. По данным исследователей, в 1970-х годах доля лиц в возрасте от 60 лет и старше в развитых странах достигала 13% (Lechner и соавт., 1982), к началу 2000 года - 15 % (Медведев А.В., 1998). Тенденция к постарению населения в настоящее время сохраняется и, возможно, будет расти и впредь. По прогнозам, к 2020 году численность пожилых людей увеличится вдвое, в соответствии с чем увеличится и удельный вес заболеваний, характерных для этих лиц.
Психические нарушения цереброваскулярного генеза наиболее распространены среди указанной группы и составляют 28,1% всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет и около 40% среди лиц старше 74 лет (Михайлова Н.М., 2004).
Столь большой удельный вес данной патологии обусловлен также и тем, что цереброваскулярные заболевания головного мозга объединяют в себе различные виды сосудистой патологии головного мозга, обусловливающие многообразие клинических проявлений соматических, неврологических и психических расстройств.
В современной психиатрии сформировалось стойкое убеждение в том, что в клиническом опыте психические расстройства цереброваскулярного генеза ассоциируются, как правило, с пожилым возрастом в связи с относительно поздним началом заболевания, и с течением времени отмечается сочетание различных видов сосудистой патологии головного мозга друг с другом.
Благодаря основополагающим работам отечественных психиатров С.Г. Жислина (1956), Б.Д. Фридмана (1965), Ю.Е. Рахальского (1963, 1969), Е.С. Авербуха (1969, 1974, 1976), Я.П. Фрумкина (1969), Э.Я. Штернберга (1965, 1970), Н.Г. Шумского (1970), утвердилась точка зрения, согласно которой психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга могут проявляться широким диапазоном синдромов - неврозоподобными, аффективными, психопатоподобными, галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, экзогенными формами реакций и грубоорганическими состояниями.
Наблюдающиеся в настоящее время в нашей стране изменения социально-экономических условий и законодательной базы привели к резкому росту числа и вида имущественных сделок, и, соответственно, увеличению числа судебно-психиатрических экспертиз, проводимых в рамках гражданского процесса лицам, страдавшим сосудистыми заболеваниями головного мозга.
В судебно-психиатрической литературе проблеме сосудистых заболеваний головного мозга посвящено ограниченное число исследований. Значение сосудистой мозговой патологии в судебно психиатрическом аспекте определяется, как справедливо указывали Г.В. Морозов, И.Н. Боброва, Т.П. Печерникова (1978), распространенностью сосудистых заболеваний и большими диагностическими и экспертными трудностями, возникающими при освидетельствовании лиц с цереброваскулярной патологией.
В большей степени изучались психические изменения у лиц, страдающих церебральным атеросклерозом при проведении очных судебно-психиатрических экспертиз (Морковкин В.М., 1973; Криворучко Ю.Д., 1980; Брюховецкий А.С., 1994; Печерникова Т.П., 1978; Разумовская СП., 1977 и др.). Работы, посвященные посмертной судебно-психиатрической оценке психических расстройств цереброваскулярного генеза, отражали, преимущественно, постинсультные изменения психики при сосудистых заболеваниях головного мозга (Герасимов СВ., 1970) и Л.А.Яхимович (1970, 1974, 1977, 1993).
В связи с отмечавшимся в последние годы патоморфозом клинических проявлений психических расстройств цереброваскулярного генеза (преобладание непсихотических расстройств над психотическими, широкая распространенность отдаленных стадий цереброваскулярной патологии с формированием сосудистого слабоумия, его атипичных форм) вполне закономерна разработка нового подхода к их экспертной оценке.
Следует также отметить, что посмертная судебная психиатрическая экспертиза является одним из самых сложных видов экспертиз в гражданском процессе. При посмертной оценке способности лица, страдавшего цереброваскулярной патологией, понимать значение своих действий и руководить ими, эксперты сталкиваются с определенными трудностями, связанными как с отсутствием, неполнотой описания психического состояния в период совершения сделки, так и неточностью, противоречивостью свидетельских показаний.
В этой связи актуальность настоящего исследования определяется недостаточной изученностью вопросов клинической диагностики и экспертной оценки психических расстройств у лиц, страдавших сосудистой патологией головного мозга, при проведении посмертной спэ.
Цели и задачи исследования
Целью настоящего исследования является разработка критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки психических расстройств у лиц, страдавших цереброваскулярной патологией, при посмертной СПЭ в гражданском процессе для определения их способности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки.
В задачи настоящего исследования входит:
1. Проанализировать клинику и динамику психических расстройств, наиболее часто встречающихся в практике посмертных судебно- психиатрических экспертиз у лиц с цереброваскулярной патологией.
2. Отразить особенности диагностики психических расстройств сосудистого генеза при посмертной судебно-психиатрической оценке в гражданском процессе.
3. Разработать алгоритм экспертной оценки психических расстройств у лиц с цереброваскулярной патологией при посмертной экспертизе на предмет определения их способности понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки.
4. Определить критерии диагностической значимости материалов гражданского дела при посмертной оценке психического состояния лиц, страдавших цереброваскулярными заболеваниями.
Материалом исследования послужили медицинская документация, материалы гражданских дел, заключения 108 посмертных судебных психиатрических экспертиз лиц, страдавших цереброваскулярной патологией (церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия), проведенных в ФГУ ГНЦ ССП им. В.П. Сербского за период с 2003г. по 2006г., из которых 40 являются собственными наблюдениями и 68 представлены архивным материалом.
Научная новизна
Впервые в судебно-психиатрической практике проводится изучение структуры и динамики различных форм психических нарушений при цереброваскулярных заболеваниях с целью разработки критериев посмертной диагностики и алгоритма принятия экспертного решения при посмертном освидетельствовании лиц с сосудистой патологией головного мозга, совершивших различные сделки (завещания, договоры дарения, купли-продажи и др.).
Анализ структуры психических расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга позволяет выделить отдельные варианты течения, исследование закономерностей развития которых определяет экспертную оценку в рамках посметной судебной психиатрической экспертизы в гражданском процессе.
Практическая значимость работы
В результате исследования выделены и описаны симптоматологические признаки, позволяющие дифференцировать различные виды психических расстройств цереброваскулярного генеза, типы их течения и динамики развития заболевания в целом. Обобщен опыт вынесения экспертных, в том числе и вероятностных, решений, предложены алгоритмы построения экспертного решения при безинсультном и постинсультном типе течения сосудистой патологии, что в целом может способствовать оптимизации методов проведения посмертных судебных психиатрических экспертиз.
Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в работу Федерального Государственного Учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Московской городской амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы при Московской клинической психиатрической больнице №1 им. Н.А.Алексеева.
Органическое астеническое расстройство при цереброваскулярной патологии
Органическое астеническое расстройство в нашем исследовании на момент заключения сделки диагностировалось в 19 случаях. При этом оно было отмечено в 12 случаях при безинсультном варианте течения психических расстройств и в 7- при постинсультном.
Согласно современным представлениям, органическое астеническое расстройство представляет собой стойкое психопатологическое образованием, обусловленное сочетанием церебрастенического и неврозоподобного синдромов, что является своеобразной «визитной картой» сосудистой патологии головного мозга. Возникая в самом начале заболевания, проявления церебральной астении сохраняются вплоть до его финальной стадии - сосудистого слабоумия, при этом его специфические проявления — «астеническая окраска» - позволяют дифференцировать клинические проявления психических заболеваний при сосудистой патологии от других органических заболеваний.
Клиническая картина церебрастенического синдрома или синдрома церебральной астении характеризуется психической и физической истощаемостью различной степени выраженности, сочетающейся с жалобами на головную боль, головокружения, нарушения сна, с эмоциональной лабильностью, различными начальными проявлениями невротических образований (ипохондрическими, фобическими и др.). Но стоит указать, что последние, прежде всего, диагностируются как определенные характерологические изменения - болезненные заострения имевшихся ранее черт.
Основным содержанием синдрома является повышенная нервно-психическая истощаемость, что проявляется в слабости функции активного внимания, часто наблюдается также вторичная недостаточность восприятия за счет исто щаемости. Характерна динамичность, неравномерность выраженности клинических проявлений у одного и того же больного в различное время. Клинические проявления усиливаются нередко к концу дня в связи с неблагоприятными метеорологическими условиями и, особенно, под влиянием различных интеркуррентных заболеваний.
Гиперестетически-эмоциональная, «раздражительная» слабость характеризуется затруднениями сосредоточения, ослаблением внимания и памяти, чувством вялости, повышенной утомляемостью или беспокойством, возбудимостью, раздражительностью, бессонницей. Гиперстенический вариант астенического синдрома часто встречается в продромальный или инициальный период экзогенно-органических психозов. Астенические расстройства (особенно в позднем возрасте) представляют собой проявления начального этапа цереброваскулярных заболеваний (Авербух Е.С., 1969; Штернберг Э.Я., 1977). Неврологами этот период обозначается как 1 или неврастеническая стадия в течении дисциркуляторной энцефалопатии (Строков И.А., Моргоева Ф.Э., 2004; Широков Е.А., 2004).
Говоря о церебрастеническом синдроме, следует упомянуть о существующих несколько полярных точках зрения по вопросу наличия нарушений памяти на данном этапе развития прогредиентного сосудистого процесса. Так, А.В. Снежневский (1985), употребляя термин «псевдоневрастенические состояния», делал акцент на характерных церебрастенических жалобах на головные боли, головокружения, парестезии лица, расстройства сна, раздражительность, невыносливость к шуму и жаре, повышенную утомляемость, снижение работоспособности при сохранности известных компенсаторных возможностей, в последнюю очередь упоминал о возможном подавленном настроении, слезливости, забывчивости и др. И.В. Дамулиным (1999) отмечалось, что на начальных стадиях сосудистых поражений головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. А.С. Тиганов, А.В. Медведев (2002) считали, что для церебрастенического синдрома характерны нарушения внимания и в значительной мере связанные с ними преходящие явления мнестической слабости, особенно заметные при утомлении (трудности быстрого воспоминания необходимой информации).
В рамках посмертных СПЭ выявление данного синдрома, как правило, не вызывает значительных трудностей. В медицинской документации имеются указания на эмоциональную лабильность, многочисленные соматические жалобы больного церебрастенического характера, ссылки на мнестические расстройства чаще встречаются в свидетельских показаниях. При этом свидетели в большинстве своем не расценивают проявления данной психопатологии как болезненные, часто сообщают, что наследодатель хоть и «забывал» что-либо, но был «психически здоров», «адекватен», а отмечавшиеся у него некоторое снижение памяти, жалобы на состояние здоровья считают «возрастной нормой», «особенностями, характерными для многих пожилых людей».
Легкое когнитивное расстройство при цереброваскулярной патологии
Легкое когнитивное расстройство при настоящем исследовании было отмечено в 6 наблюдениях, и встречалось с одинаковой частотой как при безинсультном, так и при постинсультном типах течения.
Концепция легкого (умеренного, мягкого - англ. — mild cognitive impairment) когнитивного расстройства была предложена в последней классификации психических расстройств (МКБ-10) для обозначения додементных расстройств высших мозговых функций, обусловленных преимущественно сосудистым слабоумием, которое в своем развитии проходит ряд этапов, характеризующихся последовательным нарастанием симптоматики, - начиная от легких расстройств когнитивных функций, преимущественно в сфере памяти, и заканчивая грубыми нарушениями, достигающими степени деменции. Продолжительность продромальной (доклинической) стадии этого заболевания остается неизвестной, однако не вызывает сомнений, что она составляет годы. Для обозначения этого продромального периода и был предложен термин «легкие когнитивные нарушения». При этом следует отметить, что отсутствует четкая граница как между нормальным старением и легкими когнитивными нарушениями, так и между легкими когнитивными нарушениями и начальными этапами деменции.
Согласно рекомендациям МКБ-10, данный диагноз может быть выставлен при наличии следующих условий: снижение памяти, внимания или способности к обучению; жалобы пациента на повышенную утомляемость при выполнении умственной работы; нарушения памяти и других высших мозговых функций не вызывают деменцию и не связаны с делирием; указанные расстройства имеют цереброваскулярную природу. Клинические проявления легкого когнитивного расстройства в настоящем исследовании более всего соответствовали стойкому церебрастеническому синдрому. Церебрастенический синдром, несмотря на внешнюю сохранность больных, отсутствие грубых нарушений интеллектуальных, критических и прогностических способностей, иллюзию нестойкости, проходимости астенических расстройств, по существу, является психопатологическим синдромом, отражающим «повреждение» различных сфер психики, в том числе и когнитивных функций, к которым относятся не только интеллект, но и такие дефиниции как память, внимание. Этот факт подтверждает мнение большинства авторов о наличии мнестических нарушений уже при церебрастеническом синдроме сосудистого генеза.
Однако, как уже отмечалось ранее, данный синдром прослеживается на всех стадиях цереброваскулярной патологии и, в случае его доминирования в клинической картине, стоит обращать внимание на глубину и выраженность психических расстройств в целом, на преобладание аффективных либо когнитивных нарушений. В последнем варианте (мнестическая слабость, снижение и нарушение внимания, истощаемость когнитивных процессов) в наших наблюдениях устанавливался диагноз легкое когнитивное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Вышеописанная симптоматика соответствовала таким главным диагностическим критериям данной дефиниции, как снижение когнитивной продуктивности, включающее в себя нарушения памяти, трудности в сосредоточении внимания.
Для сосудистых легких когнитивных нарушений в отличие от легких когнитивных нарушений первично-дегенеративного генеза не столь характерно наличие в дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с нарушений поведения. Есть данные, свидетельствующие о более значительном нейропсихологическом дефекте при сосудистом генезе легких когнитивных расстройств, включая внимание, речь, мнестические и исполнительные функции. Кроме того, течение заболевания может быть флюктуирующим, в анамнезе у больных нередко имеется указание на транзиторные ишемические атаки, что более характерно для безинсультного типа течения заболевания. Несколько особняком стоят легкие когнитивные нарушения, возникновение которых связано с перенесенным инсультом, поскольку у этой категории больных возможно восстановление нарушенных функций, что позволяет более благоприятно оценить прогноз. Однако острое возникновение когнитивных нарушений сосудистого генеза, не достигающих степени деменции, считается неблагоприятным прогностическим признаком.
Органическое расстройство личности при цереброваскулярной патологии
Согласно полученным данным, психоорганический синдром преобладал в клинической картине постинсультных психических расстройств - 19 из 42 случаев (45,2%), в 7 из которых (36,8%) инсульт был перенесен более чем за 1 год до заключения сделки и в 7 — в течение года до сделки, а длительность заболевания в целом (по данным медицинской документации) чаще всего (8 из 19 - 42.1%) была менее 5 лет. При этом в 3 случаях выявлялись умеренно выраженные и в 9 -выраженные расстройства, в 7 случаях диагностировать степень выраженности психоорганического синдрома не представлялось. При безинсультном типе динамики сосудистых заболеваний головного мозга указанный психопатологический синдром был отмечен в 14 из 66 наблюдений (21,2%) и в 5 случаях был представлен умеренно выраженной психопатологией, в 7 эксперты не оценивали степень его выраженности, в 2 давали вероятностное решение о наличии умеренно выраженных и выраженных психоорганических расстройств каждое.
О наличии органического психосиндрома при сосудистых заболеваниях головного мозга говорят обычно, когда наблюдающиеся изменения личности свидетельствуют о более или менее выраженном снижении ее уровня (утрата более тонких и дифференцированных личностных установок и форм поведения, черты расторможен ности низших влечений и т.п.). Кроме того, обнаруживаются дисмнестические расстройства, неточности ориентировки («нарушение внутренних часов»), снижение продуктивности умственной деятельности, критики и уровня суждений, оскуднение и обеднение представлений, снижение объема и четкости восприятия и т.п. Во время гипертонических кризов возможны отдельные психотические проявления, рудиментарные галлюцинозы -расцениваемые как преходящие психические расстройства, которые исчезают с понижением уровня артериального давления.
Из перечня расстройств, входящих в органический психосиндром, вытекает близость, если не идентичность, этих состояний с нерезко выраженными, находящимися в начальной стадии своего развития, симптомами деменции. Некоторые из авторов (Авербух Е.С., 1969; Тибилова А.У., Мельник Е.М.,1993; Винникова Е.А.,1996), описывая развитие психопатологических изменений при сосудистой деменции, условно делили их на 3 стадии, при этом, фактически, акцентируя внимание на психоорганическом синдроме. Так, начальная стадия деменции, характеризовавшаяся неврозоподобными симптомами с заострением черт личности, расценивалась ими как сосудистый психоорганический синдром с псевдоневрастеническими расстройствами; 2 стадия, протекавшая с умеренными органическими изменениями с аффективными колебаниями, представляла собственно психоорганический синдром, 3 же стадия была описана как выраженный психоорганический синдром со слабоумием. Однако, в свое время Э.Я. Штернберг (1967) считал, что «мы пока не располагаем достаточно полными катамнестическими данными для того, чтобы утвердительно ответить на вопрос, является ли состояние, обозначаемое как органический психосиндром, начальным этапом деменции, то есть является ли неизбежным дальнейшее развитие болезни в сторону выраженной деменции».
Очевидно, что понимание термина «психоорганический синдром» среди большинства психиатров неоднозначно, и это, во многом, обусловлено историческими аспектами и разными подходами к данной проблеме.
Понятие психоорганического синдрома, введенное Е. Bleuler в 1916г. для обозначения мнестических расстройств, в дальнейшем было им же расширено и включало, наряду со снижением памяти, расстройства аффекта и нарушения мышления в виде обеднения представлений и снижения уровня суждений, отражающие диффузное поражение мозга. Вслед за всеобщим признанием взглядов Bonhoeffer на неспецифичность психоорганического синдрома, независимость его проявлений от этиологии, характера и даже массивности мозгового поражения дальнейшие клинические разработки шли в различных направлениях. Подразделение данного синдрома на острые и хронические Н. Wieck (1956, 1960) дополнил систематизацией по критерию обратимости и введением понятия «переходный синдром» трех степеней тяжести, подчеркнув, что глубина психических нарушений не свидетельствует о прогнозе. «Переходные синдромы» Н.Wieck включают неглубокие изменения в сфере мышления и в области изменений личности, нарушения сознания при этом неуловимы. Хронический синдром по степени тяжести им разграничивался на псевдоневрастенический, церебрально-органический (психоорганический синдром в узком смысле) и деменции. К. Schneider выделял 4 варианта (стадии) органического психосиндрома: астенический - с преобладанием выраженных астенических расстройств, необратимых или обратимых частично с повышенной физической и психической истощаемостью, явлениями раздражительной слабости, гиперестезией, аффективной лабильностью; эксплозивный вариант, проявляющийся крайней раздражительностью, брутальностью, аффективной лабильностью, снижением адаптации, нерезкими дисмнестическими расстройствами, склонностью к сверхценным образованиям, кверулянтству; эйфорический вариант, сопровождающийся повышенным фоном настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений; апатический вариант, выражающийся аспонтанностью, сужением круга интересов, безразличием к окружающему, включая собственную судьбу и судьбу своих близких, значительными дисмнестическими расстройствами. Его точка зрения до сих пор является наиболее распространенной среди отечественных психиатров.
Органический делирий при цереброваскулярной патологии
Согласно сложившемуся устойчивому мнению, психотические расстройства при цереброваскулярной патологии делятся на 2 большие группы: острые, преходящие сосудистые психозы и хронические психотические состояния. Вместе с тем, некоторыми исследователями выделялась еще и 3 группа - острые психозы могут давать начало подострым или так называемым переходным промежуточным психотическим состояниям. Переходные психозы, таким образом, могут быть связаны с состояниями измененного сознания, но могут возникать и самостоятельно, что вызывает значительные диагностические затруднения. Создателем термина «переходные синдромы» являлся Н. Wieck (1960), который указывал, что переходные синдромы занимают промежуточное положение между острыми экзогенного типа реакциями и органическим психосиндромом и имеют большое значение для прогнозирования течения заболевания и возможного формирования слабоумия. Э. Я. Штернберг (1969) отмечал, что появление переходных синдромов органического круга прогностически неблагоприятно, свидетельствует о возможности перехода в деменцию.
Преходящие психотические расстройства в нашем исследовании отмечались в 4 случаях (3,7%), возникали во время острых нарушений мозгового кровообращения и были представлены оглушенностью, спутанностью, корсаковским синдромом. Введенная в МКБ-10 диагностическая рубрика F05.01 «органический делирий в связи с сосудистым заболеванием» объединяет указанные психические расстройства.
Клинические проявления органического делирия характеризовались развивавшимися синдромами измененного сознания, которые, как правило, были неполными, недостаточно очерченными. Клинической особенностью данной патологии при сосудистых заболеваниях головного мозга в исследованном материале являлось их атипичность, рудиментарность, синдромальная незавершенность. Острые сосудистые психозы были обычно кратковременны (до нескольких часов), чаще возникали ночью, многократно повторялись. В 2 случаях эти психозы имели более синдромально оформленный характер, возникало состояние так называемого профессионального делирия, что свидетельствовало о тяжести сосудистого заболевания. В медицинской документации помимо клинических признаков ОНМК отмечалось, что речь больных бессвязна, они беспокойны, глубоко дезориентированы, не узнают окружающих, пытаются встать, хватают проходящих мимо. Свидетельские показания также отражали грубое изменение сознания наследодателя - «не отвечал на вопросы, не разговаривал, что-то бормотал», «был беспокойным, неадекватным», «никого не узнавал».
Особые трудности при настоящем исследовании вызывало выявление состояния оглушенности, оценка степени, глубины помрачения сознания, которое не всегда отражалось как в медицинской документации, так и в свидетельских показаниях, что подтверждается наблюдением 5. Содержащиеся в материалах гражданского дела сведения о нахождении наследодателя в юридически значимый период в состоянии, сопровождавшемся нарушением ориентировки во времени и месте, повышенной сонливостью, значительной слабостью, вялостью, апатией, трудностями речевого контакта, осмысления происходящего, позволяют сделать вывод о наличии данного расстройства.
Хронические сосудистые психозы в исследованном материале встречались в 6 случаях (5,5%) при безинсультном типе течения и были представлены психотическими расстройствами с бредом «малого размаха» (отравления, ущерба, ревности), вербальными галлюцинаторными переживаниями. Учитывая многообразие описываемой при цереброваскулярной патологии психотической симптоматики, нозологическая квалификация могла была столь же вариабельной. Однако, следуя критериям стойкости и выраженности ведущих психопатологических расстройств на момент сделки, нами были выделены состояния, соответствующие рубрике F 06.21 — органическое бредовое расстройство в связи с сосудистым заболеванием.
Специфичным для сосудистого органического бредового расстройства была мало разработанная фабула бреда, бредовые идеи являлись недостаточно систематизированными, часто отмечалось сочетание идей ревности и ущерба. Хронические сосудистые психозы характеризовались волнообразностью течения, усилением клинических проявлений в вечерние и ночные часы. Как особенность, характерная для сосудистых заболеваний, также отмечалась динамика «обеднения» с течением времени насыщенности бреда и более отчетливое звучание органических симптомов выпадения психических функций, нарастающего интеллектуально-мнестического снижения. Бредовые психотические состояния иногда называют раздражительными параноидами из-за особенно выраженной раздражительности и гневливости больных, которые чередуются с эпизодами благодушия, что является прогностически неблагоприятным признаком - вследствие длительно протекавшего заболевания развивается сосудистое слабоумие.
![Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188793.png "Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс] Чистякова Ольга Олеговна")
