Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Литературный обзор 8-27
ГЛАВА II Общая характеристика клинического материала и методы исследования 28-44
ГЛАВА III Клиника психических расстройств при сахарном диабете 45-84
ГЛАВА IV Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, страдавших сахарным диабетом, при посмертной экспертизе 85-116
Заключение 117-134
Выводы 135-137
Указатель литературы 138-159
- Общая характеристика клинического материала и методы исследования
- Клиника психических расстройств при сахарном диабете
- Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, страдавших сахарным диабетом, при посмертной экспертизе
Введение к работе
Проводящиеся в нашей стране в настоящее время социально-экономические преобразования оказали существенное влияние на правовое положение граждан, значительно расширили их возможности, привели к росту юридической осведомленности. Вследствие этого значительно увеличилось количество гражданских дел, возникших в связи с исками о признании сделки недействительной. Достаточно часто истцы мотивируют свои требования о признании сделки недействительной тем, что лицо, которое совершало спорную сделку, в силу своего психического состояния было не способно понимать значение своих действий или руководить ими. Разработка теоретических, методологических и практических аспектов посмертной судебно-психиатрической экспертизы лиц с психической патологией, возникающей в рамках соматического заболевания, в гражданском процессе является одной из наиболее сложных и актуальных задач судебной психиатрии. Данная проблема приобретает все большее значение в связи с тем, что сахарный диабет приводит к ранней инвалидизации, а также к высокой смертности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета (микро- макроангиопатии, невропатии) (Балаболкин М.И, 2003). Распространенность психопатологических расстройств у больных сахарным диабетом довольно широка, по данным некоторых авторов варьирует от 1,3 до 100% (Дривотинов Б.В., Клебанов М.З., 1989; Щербак А.В., 1986; Елфимова Е.В., 1995; Целина М.Э., 1997, 2005), что указывает на особую значимость и актуальность изучения психического состояния указанных больных. По данным многих авторов (Прихожан В.М., 1974; Коркина М.В., 1985; Елфимова Е.В., 1995, 2005; Целина М.Э. 1997, 2004; Шпрах В.В.,1998; Flunn M.D., Tooke J.E., 1995; Strachan M.W.J., Deary I J., Ewing P.M., Frier B.M., 1997), сложность формирования механизмов психических расстройств при сахарном диабете обусловлена тесным переплетением психогенных, соматогенных и личностных
4
особенностей, а также развитием метаболических, сосудистых осложнений,
присоединением макроангиопатии (атеросклероз, гипертоническая болезнь).
Поэтому на начальных этапах хронического соматического заболевания
психические расстройства, согласно МКБ-10, относятся к
«соматопсихиатрии», которая является самостоятельным разделом и классифицируется как «другие психические расстройства, вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни» (F 06). В последующем при прогрессировании диабетических осложнений и макроангиопатии, психические расстройства могут достигать значительной глубины, что позволяет их отнести к рубрике МКБ-10 «Деменция в связи со смешанными заболеваниями» (F02.84).
Воздействие соматического заболевания на личность и реакция личности на соматическое заболевание рассматривается исследователями как аспект психосоматических отношений (Виш И.М., Романюк В.Я., 1990). Соматические болезни, которые следует рассматривать как нарушения соматического (в широком смысле слова) гомеостаза, через личность могут нарушать ее равновесие с социально-психологической средой и, наоборот, нарушения гомеостаза между социально-психологической экологией и личностью могут через последнюю приводить к дисбалансу в соматической среде (Кондратьев Ф.В.,1990).
Александровский Ю.А. (1996) среди клинических вариантов пограничных психических расстройств при соматических заболеваниях отмечал психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания. Автор указывал, что при длительном хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции.
Смулевич А.Б. (1999) указал, что обязательным условием отнесения болезненных состояний к психосоматическим является наличие психотравмирующих эмоционально значимых событий не только связанных по времени с началом или обострением соматического заболевания, но и играющим существенную патогенную роль в возникновении психосоматических расстройств.
Ромасенко Л.В., Горбачева Т.В., Грушков А.В., Князева Н.А. (1999) установили, что в формировании характера соматопсихических отношений основную роль играют два фактора: 1. преморбидные психические особенности личности, в первую очередь, ее структура, преобладающий тип личностного реагирования; 2. особенности течения соматического заболевания (его этап, темп развития).
Психические расстройства у лиц с сахарным диабетом отмечались давно. Наиболее полно эта проблема стала изучаться в последнее время (Корженевский Л.В., 1982; Лайнгер М.А., 1983; Алимов Х.А., Шаюсупова А.У., Арипов А.Н., 1987; Калинин А.П., Рудаков И.Г., Котов СВ., 1999; Елфимова Е.В., 1995; Целина М.Э., 2001). Однако вопросы судебно-психиатрической экспертной оценки психических расстройств у больных сахарным диабетом затронуты лишь в единичных работах (Печерникова Т.П., Смирнова Т.А., Васюков С.А.,1990; Смирнова Т.А., 1997,1998).
В практике судебно-психиатрической экспертизы лица, страдающие сахарным диабетом, встречаются нередко. Наиболее сложными являются диагностика психических расстройств и их экспертная оценка при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы с целью определения способности лица понимать значение своих действий и руководить ими при составлении гражданских актов. Данные последнего времени свидетельствуют о значительном росте количества посмертных экспертиз, проводимых в ГНЦС и СП им. В.П. Сербского. Так, согласно исследованиям Яхимович Л.А. (1974), в 1960г. в Институте было проведено всего 6 посмертных судебно-психиатрических экспертиз, в 1974г.— 28; по данным Бутылиной Н.В. (1999):
в 1998г.- Ill; по нашим данным: 2001г.- 163, 2003г.- 177, 2004г. - 228, что указывает на особую актуальность вопросов психиатрического диагноза и определения степени психических расстройств на основании анализа материалов гражданских дел и представленной медицинской документации.
Все исследователи, изучавшие вопросы посмертной экспертизы в гражданском процессе, подчеркивали ее сложность. Авторы отмечали неоднозначность вынесения экспертного решения при посмертной экспертизе вследствие ретроспективное оценки психического состояния лица, краткости и неполноты сведений о его жизни, отсутствия данных прижизненного психиатрического освидетельствования таких лиц, а также противоречивостью свидетельских показаний (Яхимович Л. А., 1974; Печерникова Т.П., Бутылина Н.В., 1999; Горинов В.В., Яхимович Л.А., 2004).
Данный вид экспертизы требует специальных познаний не только в области общей и судебной психиатрии, но и в ряде смежных дисциплин, таких как клиническая психология и эндокринология. Это определяет необходимость разработки методологии посмертной судебно-психиатрической экспертизы лиц, страдавших сахарным диабетом.
В то же время отсутствие специальных работ, посвященных данной проблеме, в том числе и по методологии комплексных посмертных судебно-психиатрических экспертиз, свидетельствует об актуальности настоящего исследования для теории и практики судебной психиатрии.
Цель исследования - разработка критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки психических расстройств у лиц, страдавших сахарным диабетом, при посмертной экспертизе для определения их способности понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период.
Задачи исследования: 1. Анализ клиники и структурно-динамических особенностей психических расстройств у лиц, страдающих сахарным диабетом, в зависимости от тяжести течения и уровня компенсации заболевания.
Выявление особенностей психических расстройств в инициальном периоде гипо- и гипергликемической комы.
Оценка выраженности психических расстройств у лиц с сахарным диабетом на поздних этапах заболевания, осложненного сосудистой патологией головного мозга.
4. Разработка критериев судебно-психиатрической экспертной оценки
психических расстройств у лиц с сахарным диабетом в зависимости от стадии,
тяжести течения и компенсации заболевания, при транзиторных нарушениях
сознания, а также при наличии сопутствующих сосудистых заболеваний
головного мозга.
Научная новизна: Впервые в судебно-психиатрической практике проводится изучение психических расстройств у лиц, страдавших различной формой сахарного диабета (в т.ч. и с осложнениями), заключивших в период болезни различные гражданские акты. Описаны структурно-динамические особенности психических расстройств у лиц с сахарным диабетом. Определено влияние психических нарушений на способность больных понимать значение своих действий и руководить ими при составлении гражданских актов. Разработан алгоритм экспертного решения при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Обоснована актуальность участия в сложных случаях посмертных СПЭ в отношении лиц, страдавших сахарным диабетом, специалистов смежных дисциплин - психологов, эндокринологов.
Практическая значимость работы. Данные настоящего исследования имеют теоретическое и практическое значение. Разработанные критерии и алгоритмы экспертной оценки психического состояния лиц, страдавших сахарным диабетом и совершивших сделки, могут быть использованы при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам, связанным с признанием сделки недействительной. Применение полученных результатов позволит оптимизировать работу судебно-психиатрических экспертных комиссий при решении вопросов о сделкоспособности лиц при посмертной экспертизе.
Общая характеристика клинического материала и методы исследования
Материал настоящего исследования включает данные 45 посмертных судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам, проведенных в ГНЦ им. В.П. Сербского за период с 1994г. по 2004г., из которых 33 экспертизы проведены лично, 12 - анализировались по архивным данным. Проведено обследование 32-х больных сахарным диабетом, в Эндокринологическом Научном Центре РАМН. Они вошли в группу сравнения с целью более полного изучения психопатологических особенностей психических нарушений при различных типах (1 и 2 тип) сахарного диабета, его стадиях (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная), формах (легкая, средней тяжести, тяжелая) и длительности течения заболевания.
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами в данной работе при исследовании основной группы были использованы клинико-психопатологический анализ материалов гражданских дел и медицинской документации. При исследовании группы сравнения, наряду с изучением медицинской документации, применялись клинико-психопатологический (клиническая беседа, сбор анамнеза, описание психического состояния, анализ имеющихся симптомов психических расстройств), экспериментально-психологический (госпитальная шкала выявления тревоги и депрессии, методика запоминания слов, психологический анамнез). Для оценки достоверности результатов использованы метод углового преобразования Фишера, а также метод хи-квадрат. При обработке материала использовалась компьютерная программа Microsoft Excel (Microsoft Office 2000), а также пакет статистических программ STATISTICA 5.5. Для признания значимыми различий между двумя выборками обследуемых использован метод углового преобразования Фишера (критерий ф ), который используется для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего исследователя эффекта. Данный критерий оценивает достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий исследователя эффект.
Суть критерия ф состоит в переводе процентных долей в величины центрального угла, который измеряется в радианах. Большей процентной доле будет соответствовать больший угол ф, а меньшей доле - меньший угол. При увеличении расхождения между углами ф1 и ф2 и увеличении численности выборок значение критерия возрастает. Чем больше величина ф , тем более вероятно, что различия достоверны.
Для проведения исследования по каждому признаку формировались гипотезы: Но: Доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект, в группе сравнения не больше, чем в основной группе.
HI: Доля лиц, у которых проявляется исследуемый эффект в группе сравнения больше (меньше), чем в основной группе.
Величина ф, соответствующая определенной процентной доле по каждому признаку, определялась по стандартной таблице критических значений для определения величины угла р (в радианах).
По полученным данным подсчитывалось эмпирическое значение ф по формуле: ф = (ф1 - ф2) V(nl n2)/(nl + п2); где ф1 - угол, соответствующий большей % доле; ф2 - угол, соответствующий меньшей % доле; nl - количество наблюдений в основной группе; п2 - количество наблюдений в группе сравнения. зо Далее по стандартной таблице определялось критическое значение ф , соответствующее принятым уровням статистической значимости. Ф кр = 1,64 при/? 0,05; ф кр = 2,31 при/? 0,01 Если ф эмп ф кр, то гипотеза Но - принимается, а Ні - отвергается. Если ф эмп ф-кр, то гипотеза Но — отвергается, а Ні - принимается.
Обследование проводилось по двум направлениям: 1. верификация типа сахарного диабета, степени тяжести заболевания, характера и выраженности его осложнений, наличия другой сосудистой патологии; 2. определение наличия нервно-психических расстройств и оценка их выраженности в зависимости от давности заболевания.
Клинико-психопатологическое исследование психического состояния больных группы сравнения позволило оценить структурно-динамические особенности психопатологических феноменов. Исследование включало оценку психического состояния на момент обследования, в том числе выявленных у больных группы сравнения мнестических нарушений, которые оценивались нами в двух аспектах. Первый — аспект качества материала, в контексте которого исследовались следующие стороны: идентифицирующая — способность узнавать лица, фабулирующая - способность воспроизводить события (повесть жизни), хронологизирующая - способность локализовать события по времени и в последовательности, номинативная - способность воспроизводить имена. Второй - аспект качества репродукции - процессы запечатления, сохранения и воспроизведения, из которых наиболее доступным для исследования является процесс воспроизведения (он служит и индикатором состояния двух остальных процессов). С целью выявления тех тонких расстройств памяти, которые при клинико-психопатологическом исследовании оставались скрытыми, была использована экспериментально-психологическая методика запоминания слов. В случаях, когда испытуемые воспроизводили менее 7 слов, констатировалось нарушение непосредственного запоминания и снижение долговременной памяти.
Клиника психических расстройств при сахарном диабете
При диагностике невротических расстройств использовались критерии, разработанные Александровским Ю.А. (1993, 1997). Данные расстройства возникали по психогенному механизму, в ряде случаев имели незначительную продолжительность, в их структуре отсутствовали глубокие болезненные личностные изменения, характер клинических проявлений был нестойким с тенденцией к самопроизвольной редукции, критика пациентов к собственному состоянию была сохранена.
Невротические расстройства (по данным других авторов неврозоподобные) в нашем исследовании были обусловлены самой соматической болезнью, ситуацией, в результате которой возникало психогенно-стрессовое состояние, а также преморбидными особенностями личности больного.
При проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз данные нарушения встречались в анамнезе заболевания (7 случаев). В группе сравнения у больных невротические расстройства были выявлены у 10 человек на этапе диагностики сахарного диабета, а также в период присоединения и/или развития сосудистых осложнений, без грубых изменений личности.
Психогенные факторы определялись самим заболеванием, отношением к нему больного, ограничениями, налагаемыми соматическим страданием. В свою очередь, в формировании невротических расстройств определенную роль играют психогенные факторы, преморбидные особенности личности, социальные факторы. С другой стороны, развитие невротических нарушений оказывает неблагоприятное влияние на течение сахарного диабета, а также на бытовую и социальную активность, профессиональную деятельность больных (по типу порочного круга). Социальные последствия и субъективное восприятие ситуации болезни могут привести к трансформации личности (Савина О.Ф., 1999). Среди психологических и социальных факторов первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию. В качестве одной из основополагающих характеристик такого отношения выступает так называемый «локус контроля» в болезни (Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Захарчук Т.А., Мельникова О.Г., Щеблецов В.В., 2002).
Таким образом, личность реагирует как на внутренние изменения в организме, проявляющиеся в ощущениях, так и на социальную дезадаптацию в связи с заболеванием (Скоромец А.А., Улицкий Л.А., Чухловина М.Л., 1987).
Как по нашим данным, так и по результатам ряда исследователей (Елфимова Е.В., 1996; Целина М.Э., 2000), установление диагноза сахарного диабета само по себе вело к возникновению острых невротических реакций. При этом в 3 случаях имела место «реакция отрицания», что следует расценивать как гипонозогнозическии вариант отношения пациента к заболеванию. Реакция отрицания выражалась в пропуске или отказе больных от применения гипогликемической терапии, в несоблюдение диеты, что приводило нередко к раннему развитию осложнений.
Тревожно-невротический тип реакции (гипернозогнозический вариант) диагностировался нами в 3 случаях, когда тревожный фон настроения, безрадостность, некоторая растерянность сопровождали все действия и поступки больных. Отмечалась также неустойчивость настроения и эмоциональных реакций. Характерны были раздражительность, чрезмерная сензитивность и обидчивость. Любая информация как о своем состоянии здоровья, так и о самом заболевании независимо от их знака, становилась стрессом и усиливала тревогу. При этом сами больные были фиксированы на узком круге своих переживаний, поэтому их интеллектуальная деятельность была малопродуктивной. Больные жаловались на «непонятное внутреннее напряжение», «беспокойство на душе». При этом они сопротивлялись «неопределенному волнению», проявляя активность в социально-трудовой сфере, которая была разбросанной и малопродуктивной из-за повышенной психической истощаемое и лабильности. У 2 пациентов констатировались приступы панического расстройства, проявлявшиеся внезапной, острой тревогой, ощущением неизбежной смерти, страхом и сопровождавшиеся чувством нехватки воздуха, повышенным потоотделением, дрожью. Панические атаки возникали в течении месяца после диагностирования сахарного диабета. В некоторых случаях тревога сопровождалась ипохондрической симптоматикой. Больные проявляли чрезмерное внимание к своей болезни. При этом они уделяли особое внимание менее тяжелым проявлениям сахарного диабета, чем реально существующим опасным для жизни осложнениям. Они «разрабатывали» систему лечения с жесткой регламентацией диеты, физических нагрузок и приема медикаментов, порой без учета основополагающих принципов лечения, были излишне требовательны к персоналу. У 3 обследуемых имел место обсессивно-фобический синдром, который формировался при дебюте сахарного диабета 1 и 2 типов, а также при развитии сосудистых осложнений. При этом отмечались навязчивые сомнения, мысли, которые возникали в основном в ночное время суток, являясь, порой, причиной бессонницы (нарушение засыпания, «боязнь не уснуть»). Больные указывали на «свою неуверенность» в правильном выполнении каких-либо манипуляций (определение сахара в крови, введение инсулина, соблюдение режима питания), испытывали страх перед неопределенным будущим из-за отсутствия знаний о своем заболевании. На поздних этапах преобладал страх остаться без посторонней помощи в период гипогликемических состояний и ком, страх отсутствия еды в нужное время, возможных осложнений, инсулинотерапии, потери работы, семьи. Следует отметить конкретность содержания обсессивно-фобических проявлений, связанных с основным заболеванием, и значительную эмоциональную окраску указанных переживаний. В 1 случае в клинической картине доминировали истероформные проявления, такие как демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, склонность к фантазиям и лжи, эгоизму.
Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у лиц, страдавших сахарным диабетом, при посмертной экспертизе
В конце XIX века Чечотт О.А. (1887) и Кандинский В.Х. отмечали, что психопатологические проявления при психических заболеваниях могут быть различными по глубине и тяжести, в связи с чем выявляемые нарушения не всегда исключают способность больного правильно понимать значение своих действий. В.П. Сербский поддерживал и развивал положение В.Х. Кандинского о значении физиологического понимания психических расстройств для правильного решения судебно-психиатрических вопросов, подчеркивая необходимость определенной мерки для оценки психических нарушений, каковой являлся юридический критерий. Применение юридического критерия и его трактовка позволили В.П. Сербскому решить вопрос о соотношении недееспособности и опеки. Характеристика состояния недееспособности как неспособности понимать совершаемое и руководить своими поступками позволила утверждать, что только при таком состоянии, которое делает больного недееспособным, он нуждается в опеке. Останавливаясь на экспертизе, проводимой после смерти завещателя, Сербский В.П. (1895, 1906) обращал внимание на характер и содержание «духовного завещания», отмечая, что «далеко не все расстройства душевной деятельности ведут за собой утрату завещательной способности». В вопросах оценки кратковременных расстройств психической деятельности В.П.
Сербский (1895г.) стремился дать клинико-патогенетическое обоснование условий невменяемости: «Понятие бессознательное состояние в юридическом смысле слова обнимает такие расстройства, где психические процессы не прекращены, но они не поднимаются до высоты самосознания, сопровождаются более или менее глубоким затемнением сознания. В то время как деятельность высших мозговых центров сведена до минимума, в силу чего уничтожена правильность и ясность восприятий процессов внешнего мира, низшие центры, вследствие самородного органического раздражения мозга, находятся в состоянии повышенной деятельности ... и выражаются во вполне автоматических поступках; эти последние не доносятся до сознания, не запоминаются при его прояснении».
Лунц Д.Р., Морозов Г.В., Фелинская Н.И. в 1966г. указывали, что правильное понимание различных сторон проблемы сознания имеет первостепенное значение не только для клинической трактовки расстройств сознания, но и для экспертной оценки при судебно-психиатрической экспертизе. Авторы подчеркивали, что экспертная оценка упомянутых расстройств сознания затруднительна, т.к. во многих случаях они носят острый, скоропреходящий характер, а потому не наблюдаются непосредственно психиатрами; поэтому вопрос о наличии или отсутствии расстройств сознания решается ретроспективно. Данное положение имеет непосредственное отношение и к гражданскому процессу при проведении посмертных судебно-психиатрических экспертиз. Важно отметить, что при затемнении сознания возможно выявление ранее выработанных условных связей, если они приобрели автоматизированный характер (А.Л. Абашев-Константиновский - цит. по Лунцу Д.Р.). Поэтому сложно-координированный характер отдельных действий, сам по себе взятый изолированно, не говорит еще о полной ясности сознания и не решает вопроса о вменяемости вне клинической картины в целом, точно так же, как и формально констатированный речевой контакт с окружающими вне анализа содержания этой речевой продукции и учета степени ее сложности. Корсаков С.С. (1902), раскрывая клиническое содержание экспертного заключения, указал на принципиальную клиническую общность экспертных суждений о вменяемости и о дееспособности.
Расширение теоретических и практических задач судебной психиатрии в середине XX века сказалось и в разработке вопросов экспертизы в гражданском процессе. О.Е. Фрейеровым (1955), Е.М. Холодковской (1956, 1975), Б.В. Шостаковичем (1973-1977, 1992) были сформулированы основные положения судебно-психиатрической экспертизы в нашей стране.
Вступление в силу «Основ гражданского судопроизводства» (май 1962) привело к назначению судебными органами судебно-психиатрических экспертиз с целью решения вопросов о дееспособности, что послужило причиной научных исследований по вопросам судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе. Изучение проблемы недееспособности и экспертизы в гражданском процессе позволило разработать основные клинические критерии недееспособности при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении, а также при сосудистых расстройствах, старческих психозах, алкоголизме и реактивных состояниях: Ф.С. Харламов (1966), Д.Р. Лунц (1969,1975), Г.В. Морозов (1975), Б.В. Шостакович (1973-1977), Л.А. Яхимович (1975), Д.Р. Лунц (1969, 1975), Б.В. Шостакович, А.Д. Ревенок (1992), В.П. Котов (1980), Т.П. Печерникова (1985, 1990, 1999), В.В. Горинов (1977, 1979, 1995), В.Г. Василевский (1977, 1978), С.А. Васюков (1989, 1995), Г.В. Морозов, Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин (1997). Данные авторы указывали, что при определении недееспособности должно быть установлено единство медицинского (психическое расстройство) и психологического критериев.
