Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15-71
1.1 Медико-социальная значимость сахарного диабета 15-16
1.2 Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете... 16-23
1.3 Личностные особенности больных сахарным диабетом 23-27
1.4 Аффективные нарушения при сахарном диабете 27-35
1.5 Неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при сахарном диабете 35-38
1.6 Нарушения пищевого поведения 38-39
1.7 Когнитивные нарушения и психоорганический синдром при сахарном диабете 40-50
1.8 Острые психотические состояния при сахарном диабете 51 -54
1.9 Возможные патогенетические механизмы развития психических расстройств при сахарном диабете 54-57
1.10 Методы психокоррекции и вопросы реабилитации больных, страдающих сахарным диабетом 57-59
1.11 Организация психиатрической помощи пациентам, находящимся на лечение в соматических лечебных учреждениях 59-63
1.12 Проблема качества медицинской помощи в психиатрии. Этапы решения проблемы управления качеством медицинской помощи 63-71
Глава 2. Анализ клинического материала и методы исследования 72-105
2.1 Общая характеристика клинического материала 72-87
2.2 Методы исследования 87-105
2.3 Статистическая обработка материала 105
Глава 3 . Психичесіше расстройства у больных сахарным диабетом 106-190
3.1 Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете 109-128
3.1.1 Личностные реакции на болезнь 111-120
3.1.2 Основные прогнозируемые кризисы в течении сахарного 120-124 диабета ...
3.1.3 Динамика психических нарушений при сахарном диабете 124-127
3.1.4 Механизмы влияния сахарного диабета на развитие психических нарушений 127-128
3.2 Неврозоподобные расстройства вследствие сахарного диабета 128-138
3.2.1 Астенический синдром 130-132
3.2.2 Астенодепрессивный синдром 132-133
3.2.3 Астеноипохондрический синдром 133-134
3.2.4 Обсессивный синдром 134-135
3.2.5 Истероформный синдром 135-137
3.3 Расстройства личности и поведения вследствие сахарного диабета (Патологические развития личности) 139-151
3.3.1 Астеническое патологическое развитие личности 140-141
3.3.2 Истерическое патологическое развитие личности 141-143
3.3.3 Эксплозивное патологическое развитие личности 143-145
3.3.4 Эпилептоидное патологическое развитие личности 145-146
3.3.5 Обсессивное патологическое развитие личности 146-148
3.3.6 Психосоматическое патологическое развитие личности 148-151
3.4 Депрессивные расстройства при сахарном диабете 152-169
3.4.1 Распространенность депрессивных расстройств у больных сахарным диабетом 152-154
3.4.2 Дистимия 154-158
3.4.3 Циклотимическая депрессия 158-159
3.4.4 Невротическая депрессия 160-161
3.4.5 Органическое непсихотическое депрессивное расстройство вследствие сахарного диабета 161-162
3.4.6 Депрессивные реакции, вызванные нарушением адаптации 162-163
3.4.7 Динамика депрессивных расстройств в лонгитудинальном аспекте 163-166
3.4.8 Особенности депрессивных состояний при сахарном диабете... 166-169
3.5 Когнитивные нарушения и психоорганический синдром при сахарном диабете 170-190
3.5.1 Особенности клинической картины разных стадий психоорганического синдрома у больных сахарным диабетом 170-174
3.5.1.1. Стадия неврозоподобных нарушений 174-176
3.5.1.2 Стадия органических личностных расстройств 176-178
3.5.1.3 Стадия деменции 179
3.5.2 Материалы экспериментально-психологического обследования больных 179-190
3.5.2.1 Расстройства памяти и внимания на разных стадиях психоорганического синдрома при сахарном диабете 179-180
3.5.2.2 Расстройства мышления у больных с разными стадиями психоорганического синдрома 180-185
3.5.3 Неврологический статус пациентов с сахарным диабетом на разных стадиях психоорганического синдрома 185-187
3.5.4 Данные инструментальных методов обследования 187-190
3.6 Синдромы нарушенного сознания при сахарном диабете 190
Глава 4 . Качество жизни, комплаэнс и внутренняя картина болезни у больных сахарным диабетом 191-207
4.1 Оценка качества жизни при сахарном диабете 191-197
4.2 Оценка информированного согласия и приверженности лечению (комплаэнса) 197-201
4.3 Внутренняя картина болезни и ее уровни у больных диабетом 201 -207
Глава 5. Лечение и реабилитация больных сахарным диабетом, страдающих психическими нарушениями 208-229
5.1 Психотерапия как ядро лечебно-реабилитационной программы 210-214
5.2 Роль физиотерапевтических методик в комплексном лечении больных сахарным диабетом 214-216
5.3 Психофармакотерапия 216-226
5.4 Комплексная антигомотоксическая терапия 226-229
Глава 6 . Организационно-методологические и правовые аспекты оказания психиатрической помощи в соматической сети 230-268
6.1 Психиатрическая служба в Медицинском центре Банка России как
модель оказания психиатрической помощи пациентам, находящимся
на лечении в соматических лечебных учреждениях 232-238
6.2 Правовые аспекты деятельности психиатра в соматической сети 238-245
6.3 Автоматизация медицинского технологического процесса 246-253
Глава 7. Обеспечение качества психиатрической помощи пациентам соматической сети на модели сахарного диабета 254-268
7.1 Определение понятийной базы медицинского технологического процесса 255-258
7.2 Метод критических (клинических) путей 258-261
7.3 Технологическая карта (клинический путь) ведения больного сахарным диабетом с учетом психического состояния 262-263
7.4 Контроль качества лечения 263-265
7.5 Организационные инструменты контроля качества 265-268
Заключение 269-319
Выводы, практические рекомендации 320-324
Список литературы 325-359
Приложения 360-431
- Медико-социальная значимость сахарного диабета
- Общая характеристика клинического материала
- Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете
- Оценка качества жизни при сахарном диабете
Введение к работе
Распространенность психической патологии среди больных соматических лечебно-профилактических учреждений высока. По данным ВОЗ, более половины больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степенями выраженности, имеют те или иные психические нарушения [295]. Только депрессивные, тревожные и соматизированные расстройства встречаются почти у 50% пациентов первичной медицинской сети [294]. Распространенность психических расстройств, диагностированных по нозологическому, синдромальному либо симптоматическому принципу, в соматических учреждениях Москвы составляет 64,9% (80% - в поликлинике и 57% - в соматическом стационаре) [43]. При отдельных нозологиях, в частности, у больных сахарным диабетом, находящихся на стационарном лечении в специализированном эндокринологическом стационаре, психическая патология достигает 92,7% [44].
Психические нарушения, возникающие у пациентов соматических лечебных учреждений, по степени инвалидизации не уступают психотическим расстройствам, в значительной степени увеличивают расходы на здравоохранение, а сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной заболеваемости и смертности от соматических заболеваний [269, 405, 432].
Кроме того, наличие психических расстройств у соматических больных увеличивает стоимость лечения в несколько раз [439]. В частности, расходы на лечение больных сахарным диабетом, страдающих депрессиями, увеличиваются в 4,5 раза по сравнению с теми больными диабетом, у которых нет психических расстройств [231].
Психиатрическая помощь в соматической сети отличается от таковой в специализированных психиатрических лечебных учреждениях. До недавнего времени роль психиатра-консультанта сводилась к ургентным консультациям
при развитии у больных острых психотических состояний или суицидальных тенденций. При этом без внимания оставалась психическая патология невротического уровня, которая неразрывно связана с клинической картиной соматических страданий. Она непосредственно влияет на течение заболевания, препятствует проведению диагностических и терапевтических мероприятий. Более того, прогресс медицинской науки в области диагностики и лечения соматической патологии привел к патоморфозу психических нарушений при соматических заболеваниях, и именно расстройства невротического уровня, наряду с органическими расстройствами, стали доминировать в структуре заболеваемости.
Сахарный диабет — наиболее распространенное эндокринное заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризуется целым комплексом соматических, неврологических и психических нарушений. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году ожидается увеличение числа больных СД до 300 миллионов человек [293]. При этом уже сегодня СД является четвертой по значимости причиной смертности и главной причиной слепоты во всех странах мира [338]. Несмотря на высокую распространенность психических нарушений при СД, взгляды ученых на многие аспекты данной проблемы отличаются известной противоречивостью, отсутствует систематизация психических расстройств с учетом Международной классификации болезней МКБ-10, а в имеющихся исследованиях в недостаточной мере используются современные психодиагностические и инструментальные методы. Вопросы качества оказания психиатрической помощи данному контингенту больных остаются малоизученными и требуют целенаправленной разработки.
Необходима организация правильного междисциплинарного взаимодействия в процессе ведения больного, чтобы наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального
соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [100, 101]. В условиях нарастающей медицинской специализации важно сохранить целостную картину патологии человека в неразрывной взаимосвязи психических и соматических явлений [162]. В разработке системы постоянного обеспечения качества, основанной на стандартизации медицинской помощи, в том числе психиатрической, на сегодняшний день получили официальную поддержку подходы, используемые в зарубежной практике (ISO). Они в недостаточной степени учитывают национальные особенности, национальный опыт и возможности [38].
Качество оказания психиатрической помощи неразрывно связано с технологическим подходом к ее организации. Главная задача на пути создания медицинского технологического процесса - объединение усилий врачей разных специализаций в создании единого клинического пути ведения больного с определенным диагнозом. Медицинский технологический процесс - это система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным [100, 101]. Необходимо создать модель, проект, позволяющий спланировать действия всех участников, определить место, время, объем и последовательность мероприятий, обеспечить инструментами, кадрами, ресурсами, определить контрольные точки, в которых предполагается измерять ожидаемые результаты [99].
Высокая распространенность, хроническое течение заболевания, мультифакторная этиология, многообразие соматических, неврологических и психических проявлений делают СД оптимальной моделью для изучения и систематизации психических нарушений у пациентов соматического профиля и разработки технологии их диагностики и лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - создать технологию ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, позволяющую улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматических лечебно-профилактических учреждений.
В связи с поставленной целью решались следующие задачи:
Оценить распространенность психических нарушений у больных сахарным диабетом и выявить реальную потребность в специализированной психиатрической помощи.
Выделить основные психические расстройства при сахарном диабете, проследить их особенности и динамику.
Разработать комплексную программу диагностики психических нарушений у больных сахарным диабетом.
Синтезировать совокупность критериев и оценить качество жизни, уровни внутренней картины болезни и взаимоотношения в системе «врач-больной» у больных сахарным диабетом различных типов.
Выявить информативные признаки для стратификации больных сахарным диабетом по риску развития психических нарушений.
Разработать комплексную лечебно-реабилитационную программу для больных диабетом, страдающих психическими расстройствами.
Создать методику проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.
Разработать технологическую карту и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса в условиях многопрофильного соматического стационара, реабилитационного отделения и поликлиники.
Внедрить методику непрерывного улучшения качества лечебно-диагностического процесса и оценить ее эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. На модели оказания специализированной психиатрической помощи
больным сахарным диабетом в условиях соматического лечебного учреждения впервые разработана концепция непрерывного повышения качества лечения пациентов сахарным диабетом с учетом психического статуса на основе реализации интегративного медицинского технологического процесса.
Впервые проведено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое и экспериментально-психологическое обследование репрезентативной выборки больных сахарным диабетом различных типов с использованием современных психодиагностических и инструментальных методов, позволившее систематизировать психические нарушения при сахарном диабете с учетом Международной классификации болезней (МКБ- 10).
Впервые представлена динамика психических расстройств, выделены варианты психосоматического развития личности и стадии психоорганического синдрома при сахарном диабете.
Впервые определена совокупность критериев и разработаны скрининговые методики, обеспечивающие оценку качества жизни, внутренней картины болезни и комплаэнса.
Впервые создана методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты.
Впервые разработана технологическая карта и индикаторы качества ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Модель оказания психиатрической помощи представлена в виде замкнутого технологического процесса, основными преимуществами которого являются своевременность, доступность и преемственность на всех этапах. Весь лечебно-диагностический процесс представлен в виде этапов, определенных в пространстве и во времени, с указанием начала, конца и точным определением параметров входа и выхода.
11 7. Впервые разработана и научно обоснована лечебно-реабилитационная программа ведения изученного контингента больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Изучение психических расстройств при сахарном диабете в лонгитудинальном аспекте выявило их высокую распространенность и доказало необходимость участия психиатра в ведении пациентов соматического профиля на всех этапах лечения.
Впервые показана динамика психических нарушений при сахарном диабете на разных этапах заболевания, которая позволяет прогнозировать течение болезни. Предложены скрининговые методики для оценки психического статуса больного для использования их врачами соматического профиля.
Технологический подход к диагностике и лечению пациентов сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, позволил разработать научно обоснованные минимальные, но достаточные лечебно-диагностические мероприятия, способствующие достижению максимального клинического результата. Непрерывное управление качеством позволило на каждом этапе медицинского технологического процесса в контрольных точках оценивать его эффективность и при возникновении нежелательных отклонений оперативно их устранять, чтобы на выходе получить оптимальный результат лечения.
Применение современной технологии управления лечебно-диагностическим процессом, организация правильного междисциплинарного сотрудничества врачей разных специальностей в процессе ведения больного, максимальное использование ресурсов соматического лечебного учреждения при оказании
специализированной психиатрической помощи пациентам, страдающим сахарным диабетом, а также осознанное участие больного в процессе лечения позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов. 5. Созданная служба психиатрической помощи в Медицинском центре Банка России доказала свою эффективность и может служить моделью психиатрической службы в любом многопрофильном соматическом лечебном учреждении.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Нарушения в психической сфере являются важной составной частью клинической картины сахарного диабета. У больных диабетом преобладают психические расстройства верхнерегистрального уровня: расстройства адаптации в связи с болезнью, неврозоподобные, аффективные нарушения, расстройства личности и органические расстройства вследствие сахарного диабета, которые претерпевают в процессе течения основного заболевания определенную динамику.
Психические и психологические факторы как прямо, так и опосредованно влияют на приверженность лечению и качество метаболического контроля у больных сахарным диабетом, что требует своевременной диагностики психических расстройств, оценки внутренней картины болезни и качества жизни с использованием комплексного психодиагностического обследования, включающего скрининговые методики.
Лечение больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, должно быть комплексным и сочетать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения при активном, осознанном участии самого пациента в процессе лечения.
Процесс управления качеством психиатрической помощи больным сахарным диабетом должен носить непрерывный и замкнутый характер от этапа создания проекта ведения больного, мониторинга соблюдения технологического процесса в ходе текущей и заключительной экспертизы до внесения изменений в разработанную технологическую карту на основе проведенного анализа технологических отклонений.
Современные высокотехнологичные методы комплексной диагностики, лечения и управления качеством ведения больных сахарным диабетом, страдающих психическими расстройствами, разработанные в настоящем исследовании, позволяют улучшить качество лечения и обеспечить безопасность пациентов в условиях соматического лечебно-профилактического учреждения.
Разработанная методика проектирования медицинского технологического процесса на основе технологической карты позволила создать универсальный инструмент, обеспечивающий правильное междисциплинарное взаимодействие в процессе ведения больного с установленным диагнозом в пределах имеющихся условий и ресурсов, который может быть использован в любом лечебном учреждении и при любой психической и соматической патологии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Материал изложен на 431 странице, иллюстрирован 29 таблицами, 9 диаграммами и схемами, 2 технологическими картами ведения больных сахарным диабетом с учетом психического статуса. Список литературы включает 171 источник отечественных и 291 - зарубежных авторов.
Медико-социальная значимость сахарного диабета
По медико-социальной значимости СД занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Количество больных СД в мире составляет более 100 млн. человек [105]. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается [36, 108]. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году ожидается увеличение числа больных СД до 300 миллионов человек [293]. Уже сегодня он является четвертой по значимости причиной смертности и главной причиной слепоты во всех странах мира [338]. В Российской Федерации, по данным обращаемости, насчитывается более 2 млн. больных СД [35]. Выборочные эпидемиологические исследования распространенности СД в России и других странах показывают, что истинное число больных в 4-5 раз превышает количество зарегистрированных. Отчетливо прослеживается омоложение заболевания [105]. При обоих типах СД развиваются осложнения, приводящие к ранней инвалидизации трудоспособного населения и повышающие летальность.
СД в 70-80% случаев приводит к развитию сердечно-сосудистых цереброваскулярных заболеваний, атеросклероза, хронической почечной недостаточности [46, 141]. СД увеличивает общую летальность в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда повышается в 2 раза, патологии почек - в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз [8]. Высокой остается инвалидизация больных. Подавляющее большинство инвалидов (85-89%), страдающих сахарным диабетом, составляют лица трудоспособного возраста [152, 159]. Современная трактовка этиологии и патогенеза СД неоднозначна. Роль психогенного фактора в возникновении и течении сахарного диабета, преморбидных особенностей личности больных, проблемы взаимодействия личности и болезни, а также возникающих на фоне диабета психических нарушений давно привлекали внимание исследователей. Однако взгляды ученых на многие аспекты данной проблемы нередко отличаются известной противоречивостью.
До настоящего времени вопрос о роли психогенного фактора в этиопатогенезе сахарного диабета является наиболее дискуссионным. Связь диабета и эмоционального напряжения отметил еще три столетия назад Thomas Willis (1674), первым обнаруживший сахар в моче больных диабетом и отметивший связь этого заболевания с душевными переживаниями; он писал, что появлению сахарного диабета нередко предшествует «длительное огорчение» (цит. по: [427]). Впоследствии известный физиолог Клод Бернар (1854) установил связь гипергликемии с деятельностью ЦНС [18]. Во второй половине XIX в. сахарный диабет как «нервную болезнь» рассматривали С. Marchal de Calvi [337], а в начале XX века - С.С. Корсаков [75] и С. Neilson [351]. Они указывали на то, что честолюбивые вожаки партий, парламентеры, биржевики и ученые, «страстно преследующие открытия», являются «кандидатами на диабет», подчеркивая роль умственного напряжения и «угнетающих нравственных влияний» в возникновении сахарного диабета.
Наиболее демонстративным является возникновение диабета после длительных переживаний [55] и острых шоковых, эмоционально значимых ситуаций [62, 264-267]. Классическим примером сахарного диабета, возникшего после эмоциональных потрясений, является диабет биржевиков после падения цен на Чикагской бирже.
Связь психогенных ситуаций, интенсивных длительных переживаний с СД также находили Г.А. Захарьин [55], L. Lenne [306] и др. Вопрос о роли эмоциональных воздействий в этиологии и патогенезе СД приобрел актуальность с развитием психосоматической медицины. Особенно большое число публикаций появилось в 40-50-е годы XX века [31, 172, 179, 218. 219, 227, 228, 264-267, 317, 345, 346, 410]. В них также обращалось внимание на психогенез диабета, в частности, на роль преморбидных особенностей личности в его развитии. Было отмечено, что страдающие диабетом пациенты более подвержены психическим расстройствам, особенно депрессиям, чем соматически здоровые люди [245, 289, 379, 404, 428, 445]. Депрессия, в свою очередь, влияет на выполнение рекомендуемого больному режима, негативно сказывается на состоянии как физического, так и психического здоровья.
F. Alexander считал СД одним из психогенно-органических заболеваний [172, 173]. Он выделял в его формировании 2 этапа. 1-й этап -«функциональных неполадок вегетативного или эндокринного органа в результате хронического эмоционального расстройства, называемого психоневрозом», 2-й этап - «переход функциональных расстройств в необратимые тканевые изменения и органическое заболевание».
L. Hinkle et al. [264-267] развивали концепцию, рассматривающую диабет как болезнь адаптации, предполагая развитие заболевания в связи с недостаточностью психологических мер защиты личности при воздействии психической травмы, подчеркивая «уникальность идиосинкразической психологической реакции личности, предрасположенной к диабету, в ответ на психогенную ситуацию».
Р.С. Benton [191] полагал, что острая эмоциональная травма или длительный психический стресс могут лишь выявить латентный диабет. S. Wolf [451] причинную связь между состоянием эмоционального напряжения и возникновением заболевания видел также только в случаях предрасположенности к диабету. P. Michon [347] считал, что диабет развивается чаще у лиц, находящихся на ответственной работе.
ВТ. Вогралик [25], изучая особенности психогенного происхождения эндокринных заболеваний, отмечал, что при диабете психотравмирующий фактор выступает в форме «безысходного горя».
Впоследствии большинство исследователей, признавая этиологическую роль психотравмы в развитии диабета [24, 41, 82, 94, 158], не исключали возможность того, что она играет только роль провоцирующего фактора. Острая эмоциональная травма или длительный психический стресс могут лишь выявить латентный диабет [191], а причинная связь между состоянием эмоционального напряжения и возникновением заболевания существует только в случаях предрасположенности к диабету [451]. «Триггерный механизм психогенного стресса характеризуется чрезвычайно ваисной особенностью: отставленностью кортиковисцеральных нарушений, латентным периодом, достигающим иногда поразительно больших величин» [81]. Важную роль в развитии диабета играет кумуляция стресса [291].
Метаболическая реакция на стресс в результате повышения адреналина и кортизола сопровождается гипергликемией [146]. Кроме того, повышение стрессовых гормонов (адреналина и кортизола) может существенно влиять на клеточный иммунитет, приводя к развитию аутоиммунных реакций, лежащих в основе СД 1 [48]. Хронические стрессовые ситуации в результате сохраняющейся гипергликемии ведут к «глюкозотоксическому эффекту», снижению секреции инсулина, развитию инсулинорезистентности тканей, повышению липолиза. Это приводит к вторичной гипергликемии и интенсификации глюконеогенеза. Важная роль отводится активизации контринсулярных гормонов при стрессе [53, 131]. Наибольшее значение в регуляции секреции инсулина со стороны ЦНС придается гипоталамусу. Длительное хроническое раздражение эмоциональных зон гипоталамуса вызывает стойкое повышение уровня липидов и глюкозы крови [53]. Описана связь между мозговой норадренолитической активностью и содержанием глюкозы в крови. Возможна также индукция эффекта гипергликемии 0-эндорфином, повышенный отток которого от надпочечников опосредован симпатической стимуляцией в результате эмоционального стресса. [48, 131]. Понятие «эмоциональный стресс» включает в себя целый комплекс состояний: от находящихся в пределах физиологических границ психоэмоционального напряжения до находящихся на грани патологии или психологической дезадаптации и развивающихся как следствие длительного или повторного эмоционального напряжения [4].
Эмоциональные состояния обычно характеризуются гипергликемией, но у некоторых лиц развивается гипогликемическии синдром, так как под влиянием гипергликемии чрезмерно возбуждаются клетки инсулярного аппарата, что приводит к снижению содержания сахара в крови [31, 130,172].
Общая характеристика клинического материала
Под клиническим методом в медицинской психологии и психиатрии подразумевается: изучение анамнеза, анализ жалоб и «внутренней картины болезни», изучение поведения больного, вопросники (анкеты). Помимо изучения самого больного, для уточнения сведений о нем важное значение в нашей работе имели данные анамнеза и наблюдений, полученные от родственников и близких больного, медицинского персонала, других больных.
Клинико-катамнестическим методом тщательно изучались анамнестические сведения, касающиеся процесса формирования личности, особенностям ее реакций в различных жизненных ситуациях. Важное значение для целей настоящего исследования имела психиатрическая оценка психического состояния до болезни по анамнестическим данным. Мы пытались, хотя бы приблизительно, реконструировать динамику заболевания, начиная с первых дней болезни. Во всех случаях подробно изучалась внутренняя картина болезни [86], т.е. переживания в связи с болезнью и концепция болезни. Изучались изменения установок и ценностных ориентации личности под влиянием болезни и ее последствий. Важным дополнением служили ответы на анкету и методику «незаконченных предложений», разработанные нами специально для больных СД (приложение 1). В них были включены вопросы, касающиеся некоторых анамнестических сведений, внутрисемейных отношений, самооценки и самоощущения в целом, наличия каких-либо психотравмирующих обстоятельств до болезни, переживаний в связи с болезнью, отношения к болезни, лечащему врачу, лечению, пациентам, с которыми приходилось общаться больному, а также установок на будущее. Кроме того, нами оценивалось влияние СД на качество жизни. Больным предлагалось отвечать на вопросы анкет и опросников в письменном виде как можно более подробно или ответы на вопросы фиксировались исследователем и находили отражение в протоколе и заключении по результатам обследования
Сотрудничество с врачом в ходе диабетического контроля (compliance) играет важную роль в лечении больного диабетом, определяет качество оказания медицинской помощи. С целью изучения комплаэнса нами был разработан специальный опросник (приложение 2), состоящий из 15 вопросов, сгруппированных в три блока: первый блок - приверженность лечению, второй - роль врача в жизни больного и его лечении, третий блок - самообразование пациента в области своего заболевания. Ранее нами использовался оригинальный мини-опросник на изучение compliance у больных диабетом [44], состоящий из 10 вопросов, однако длительная работа по изучению больных диабетом с психиатрических позиций привело нас к необходимости его доработки.
Также использовался опросник, который мы назвали «опросник удовлетворенности жизнью», состоящий из 5 пунктов, который в силу свой простоты и информативности может быть использован в качестве скринингового (приложение 3). Вся собранная клиническим путем информация подвергалась как клинико-психологическому (оценка особенностей личности больного, «внутренней картины болезни»), так и психиатрическому (клинико-психопатологическому) анализу, основанному на выделении ведущего психопатологического синдрома и его нозологической принадлежности.
Наиболее адекватными методами изучения проблемы психических нарушений у больных СД могут являться те, которые позволяют исследовать особенности личности больного, эмоциональные реакции на болезнь, актуальное психическое состояние, оценить общую психическую работоспособность. Важное значение имеют методы, с помощью которых можно изучать психическое состояние в динамике, в частности, под влиянием лечения. Естественно, что предпочтение следует отдать методам, позволяющим изучать не только качественную характеристику, но и количественную информацию о тех или иных параметрах психического состояния. Все это и определило выбор методик для настоящего исследования В качестве одной из основных психологических методик мы избрали СМОЛ (сокращенный многопрофильный опросник личности). СМОЛ -сокращенный вариант известного теста MMPI, который отражает как индивидуально-типологические особенности личности, так и актуальное психологическое состояние [116]. Тестирование проводилось с помощью психодиагностической лицензированной программы "СМОЛ-Эксперт, версия 5.3"(научно-медицинский центр «Радикс», который возглавляет В.П. Зайцев)
Она основана на тесте СМОЛ, широко применяемом в области медицины, профориентации и ряде других областей. СМОЛ-Эксперт позволил на порядок уменьшить время тестирования (в среднем оно составляет всего 6-7 минут) за счет устранения, на основе строгой математической процедуры, дублирующих тест-объектов с наименьшим диагностическим весом. СМОЛ-Эксперт обеспечивает проведение тестирования, обработку результатов, формирование базы данных, а главное - детальную интерпретацию результатов обследования. Всего на основе полученных данных программа способна генерировать более 400000 вариантов заключения, что обеспечивает буквально портретную точность оценки психологических особенностей тестируемого. Программа СМОЛ-Эксперт отличается достаточно удобным графическим интерфейсом, возможностью сортировки записей в базе данных по нескольким признакам и поиска записи в базе данных по различным критериям. Предусмотрена возможность редактирования пользователем текста заключения, генерируемого программой, а таюке переноса заключения (или его части) в другие программы. Тест состоит из 71 вопроса, на которые испытуемые дают ответы. «верно» или «неверно». Возможна как работа больного за компьютером, так и заполнение ручного варианта, результаты которого затем вводятся экспериментатором в базу данных.
Психогенно-соматогенные взаимоотношения при сахарном диабете
Анализ роли психогенного фактора в генезе сахарного диабета мы начинали с выяснения анамнестических сведений о наличии значимой для больного психотравмирующей ситуации, предшествовавшей возникновению по диабета, а также об имеющейся причинно-следственной связи возникновения психогении и диабета, по мнению самого пациента. После специального расспроса и заполнения анкеты у 380 (62,9%) больных был выявлен психогенный дебют заболевания, из них у 128 пациентов (33,7%) развитию заболевания предшествовала острая психотравма, у остальных - длительно существующая хроническая. 78 (20,5%) больных отмечали, что СД развился на «выходе» из психогенной ситуации. Максимальная отсроченность развития проявлений СД составила 1,5 года.
В 11,8% случаев пациенты затруднились ответить на этот вопрос (в основном это были больные с длительным течением болезни), 25,3% пациентов считали такую связь маловероятной. Длительное изучение проблемы психосоматических взаимоотношений при СД в течение более чем 10 лет, из них в течение 7 лет у замкнутого контингента больных, находящихся на лечении в МЦ БР, выявило, что у женщин изменилась сфера психогенных переживаний. Если раньше зоной конфликтов у них чаще были внутрисемейные отношения [44, 68, 90], то постепенно акцент стал смещаться в производственную сферу. Женщины, если они являются основными кормильцами семьи, вынуждены работать с выраженными физическими и психоэмоциональными перегрузками, часто опасаясь увольнения с работы, менять специальность, а иногда переходить на низкоквалифицированную работу. Таким образом, женщины в изменившихся социально-экономических условиях испытывают двойной психогенный прессинг. Все чаще, даже при наличии т.н. полных семей роль женщин в материальном обеспечении семьи становится все значимее, что и обуславливает смещение акцентов. У мужчин по-прежнему зоной внутренних конфликтов являются производственные отношения.
Эмоциональный стресс, если он нейтрализуется процессами психологической защиты, не вызывает невротизации пациентов, однако перенапряжение суммируется и проявляется в дезадаптации физиологического IlI уровня реагирования - гипоталамической дезинтеграции, которая приводит к соматической дезадаптации и развитию СД. Начало тяжелого соматического заболевания запускает сложный механизм «сознания и чувства болезни, которые имеют огромное значение для поведения соматически больного, а, следовательно, и для течения болезни» [77]. На адаптацию к заболеванию могут влиять сама болезнь, преморбидные особенности личности, личная ситуация, степень поражения того или иного органа. У большинства больных СД развивался на выраженном астеническом фоне, который впоследствии становится «стержневым» синдромом [69] на всех этапах заболевания, подвергается усложнению, обрастает новой симптоматикой. При этом имеется «слабость интероцептивных сигналов и снижение общего тонуса организма» [77]. Роль личностных факторов в процессе развития болезни была различна. Так, на начальных этапах заболевания они играли ведущую роль, формируя внутреннюю картину болезни. По мере прогрессирования СД, развития на его фоне психоорганического синдрома уменьшалась личностная специфичность, нарастали ригидность, эмоциональная уплощенность, апатия.
В развитии самого заболевания могут быть выделены четыре прогнозируемых психологических кризиса. Первый кризис связан с диагностикой диабета, второй - с развитием осложнений, третий — с назначением инсулинотерапии, четвертый — со стационарным лечением.
Признаки, характерные для реактивных состояний вообще, прослеживались и у больных СД в периоды прогнозируемых кризисов: а) внезапность, массивность психогенного фактора; б) преобладание в клинической картине реактивно обусловленных психических изменений; в) полное соответствие содержания переживаний больного характеру вызвавшей их психической травмы, психологическая «понятность» этих переживаний; г) относительно благоприятное течение.так и по степени выраженности. Наше исследование включало как непосредственное наблюдение за больными в периоды психологических кризисов, связанных с болезнью (315 наблюдений), так и изучение их состояния ретроспективно, путем тщательно собранного анамнеза, анализа медицинской документации. В соответствии с полученными данными личностные реакции на СД были разделены на две группы: адекватные психологические реакции и патологические (невротические) реакции.
Оценка качества жизни при сахарном диабете
Стратегия оценки согласия в настоящее время является наиболее актуальной при лечении пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, особенно при развитии психических расстройств. Под термином compliance понимают «информированное согласие» больного на лечение, готовность «подчиняться», «следовать инструкциям», «соответствовать предъявляемым требованиям», т.е. это некое внутреннее пространство больного, в пределах которого можно говорить о совпадении действий пациента с медицинскими рекомендациями. Эта тема, широко освещаемая в зарубежной литературе, имеет свои исторические корни в работах отечественных терапевтов и психиатров по вопросам взаимоотношений врача и больного.
Систематическое изучение того, как пациенты следуют советам врача, началось сравнительно недавно, понятие «compliance» было включено в Index Medicus в 1974 г. и занесено в категорию «patient dropout» - пациентов, выбывших из испытания лекарственных препаратов. С этого времени начался подъем интереса к разным аспектам данной проблемы, результатом чего было включение категории несогласия с лечением в DSM-IV. Первое направление в изучении этой проблемы связано с исследованиями причин несогласия и факторов, повышающих или снижающих его. Среди причин несогласия указывают дороговизну лечения, дискомфорт, вызванный применением лекарственных средств (прежде всего в связи с побочными эффектами), особые суждения, связанные с личностными, религиозными или культуральными ценностями, отрицание самой болезни. Среди факторов, повышающих согласие с лечением, выделяют те, которые в большей степени относятся к врачу: установление доверительных отношений с пациентом, продолжительность их беседы, заинтересованность врача в получении согласия и выздоровлении больного, энтузиазм врача и его возраст (чем старше доктор, тем чаще устанавливается согласие); и те, которые в большей степени относятся к больному: осознание им серьезности своего заболевания и возможности его контроля с помощью лечения, включение медикаментозной терапии в стиль жизни, поддержка со стороны членов семьи. К факторам, понижающим согласие с лечением, причисляют те, которые относятся к проявлениям заболевания (например, невыраженность симптоматики болезни, отсутствие критики своего состояния), к лечебной помощи (длительность терапии, сложность лечебного режима, побочные эффекты), к характеристике пациентов (молодой возраст, мужской пол, жители крупных городов, высокий уровень агрессивности). При оценке позитивных и негативных влияний на согласие с лечением подчеркивается, что актуальные детерминанты согласия часто калейдоскопичны и могут изменяться в зависимости от ситуации и времени.
Второе направление в изучении этой проблемы связано с разработкой методологических подходов для преодоления несогласия с лечением, управления процессом согласия. В этой связи рассматривается пять концептуальных моделей. Первая модель - базовая, в ней применяется биомедицинский подход с фокусированием внимания пациента на аспектах режима приема лекарственных препаратов и возможных побочных эффектах. Вторая модель - бихевиористическая (поведенческая), в ней делается акцент на средовые вознаграждения при установлении согласия. Третья модель -образовательная, целью которой является улучшение взаимопонимания между врачом и больным при повышении уровня знаний последнего о своем заболевании. Четвертая модель ставит во главу угла полезность назначаемого лечения для здоровья пациента. Пятая модель концентрирует свои цели на угрозе ухудшения состояния при отсутствии согласия с лечением, анализируя при этом когнитивные и эмоциональные реакции пациента [1].
Процесс управления согласием состоит из трех компонентов — понимания необходимости применения лекарственных препаратов, контроля за исполнением рекомендаций врача и независимости пациента, учитывая при этом, что полная автономность больного является редко достижимым, но идеальным результатом.
Первые два вышеизложенных направления имеют преимущественное отношение к первичному несогласию, то есть к несогласию, возникающему еще до проведения терапии и связанному с отрицанием факта ее необходимости. Эта проблема чаще всего отмечается при лечении пациентов, у которых отсутствует критическое отношение к своей болезни.
Третье направление в изучении проблемы согласия с лечением связано преимущественно с возникновением вторичного несогласия, которое наблюдается уже после начала применения медикаментозной терапии. Его причина прежде всего кроется в возникновении новой симптоматики. При этом, чем более сохранна личность пациента, тем большие требования предъявляет человек к проведению терапии, особенно в части минимизации нежелательных явлений, влияющих на его обыденную жизнь и затрудняющих выполнение социальных функций. Имеются сведения, что расходы на лечение пациентов с высоким уровнем compliance в 2 раза меньше, чем у пациентов с его низким уровнем [372]. Ранее нами использовался оригинальный мини-опросник на изучение compliance у больных диабетом [44], состоящий из 10 вопросов. Однако длительная работа по изучению больных диабетом с психиатрических позиций привело нас к необходимости его доработки и включения вопросов на изучение различных аспектов этой проблемы. В доработанном виде опросник состоит из 3-х частей: первая часть (5 вопросов) касалась собственно приверженности фармакотерапии, вторая часть (5 вопросов) - роли врача в жизни больного и приверженности врачебным рекомендациям в широком смысле, третья часть (5 вопросов) -самообразованию пациента и степени его независимости (приложение 2). Ответы на вопросы лаконичные «да» или «нет» и позволяют быстро изучить проблему. Максимально возможное количество баллов - 15 (100%) означает максимальную степень сотрудничества с врачом и достаточную самостоятельность в принятии решений, когда врача нет рядом. В нашем исследовании 15 баллов не набрал никто. Практическая значимость 3-х частей опросника заключается в том, что в зависимости от клинической необходимости можно выявить, что мешает больному полноценно лечиться.
![Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4431/188793.png "Клинико-гормональные соотношения при климактерических психических расстройствах и их динамика в процессе терапии [Электронный ресурс] Чистякова Ольга Олеговна")
