Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9-37
1.1 . Распространенность психогений
1.2.Систематика и клиника психогенных реакций
1.3. Динамика психогенных заболеваний
1.4 .Факторы, влияющие на развитие психогений
1.5. Стресс-протективные механизмы
Глава 2 .Характеристика материала и методов исследования 38-46
Глава 3. Сравнительный анализ стрессогенных жизненных событий у подростков, наблюдаемых в ПНД и их здоровых сверстников 47-60
Глава 4. Клинико-психопатологические особенности психогенных расстройств у подростков 61-98
4.1. Депрессивные расстройства
4.2. Фобические расстройства
4.3.Тревожные расстройства
4.4 .Астенические расстройства
4.5. Поведенческие расстройства
4.6. Ипохондрические расстройства
Глава 5. Типы реагирования 99-114
5.1. «Адекватные» реакции
5.2. «Неадекватные» реакции
Глава 6. Факторы, определяющие особенности психогений у подростков, наблюдаемых в ПНД 115-132
6.1. Непсихотическая психическая патология у обследованных подростков
6.2. Особенности личностной структуры, определяющие тип реагирования
6.3. Факторы, коррелирующие с отсутствием психогений на психологически значимые события
Глава 7. Социотерапевтический подход к подросткам с психогениями 133-149
7.1. Особенности адаптации
7.2. Коррекция психогенных расстройств с учетом поведенческих стратегий, использованных подростками в качестве стресс-протективных механизмов
Заключение 150-168
Выводы 169-172
Список литературы 173-207
Приложение 208
- Распространенность психогений
- Динамика психогенных заболеваний
- Депрессивные расстройства
- Непсихотическая психическая патология у обследованных подростков
Введение к работе
Насыщенность прошедшего века событиями глобального характера (локальные войны, акты терроризма, стихийные бедствия) потребовала всестороннего исследования следующих за ними нарушений психического здоровья в населении, которое подвергалось воздействию столь тягостных стрессовых факторов. В психиатрическую литературу патология этого рода вошла под названием постгравматического стрессового расстройства (МКБ-10., 1994), исследовательский интерес к которому отодвинул на второй план оценку патологической роли различного рода так называемых повседневных стрессоров, т.е. стрессовых ситуаций, не выходящих за рамки привычного человеческого опыта.
Вместе с тем результаты исследований, посвященных воздействию на психическое здоровье психосоциальных факторов, встречающихся в жизни людей разных возрастных групп (смерть родственников, нарушение межличностных отношений в микросоциуме, служебные коллизии, собственная болезнь и.т.п.), на каком бы материале они не выполнялись (выборочном, популяционном) убедительно доказывают не только высокую частоту вызываемых ими психогений, но и их несомненный рост в последние десятилетия (Александровский Ю.А., 2000; Белоусова М.В., 2000; Волошин В.М., Казаковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный А.А., 2002).
Эпидемиологические данные о распространенности стрессогенных психических расстройств вариабельны (Бекер Д.Л., 2002) и не дают достаточно достоверного представления о частоте этой патологии как во взрослой популяции, так и среди лиц детско-подросткового возраста, оставаясь, по всей вероятности, ниже реальных. По мнению Колеговой В.А. (1973), на долю психогений приходится 27-32% всех случаев психических заболеваний детей и подростков. По более поздним данным ВОЗ, этот показатель составляет 45% (Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Гиндикин ВЛ., Макушкин Е.В., 2001).
Значительная распространенность и неуклонное «омоложение»
расстройств, связанных с действием повседневных стрессоров объясняют
неослабевающий научный интерес к этой проблематике (Сухарева Г.Е.,
1959; Белов В.П., 1974; Ковалев В.В., 1979; Гурьева В.А., Гиндикин BJL,
1980; Дмитриева Т.Б., 1981; Личко А.Е., 1985). Большинство
исследователей, занимающихся проблемами пубертатного возраста, указывают на крайнюю чувствительность подростков к отрицательным влияниям социально-экономических и социально-психологических изменений ввиду того, что у формирующейся личности недостаточно «ресурсов», позволяющих противостоять психотравмирующим воздействиям среды, «адаптироваться» в психологически неблагоприятных условиях (Наталевич Э.С., 1979; Харитонова Н.К., 1982). Авторами подчеркивается патогенетическая роль пубертатной фазы в развитии психических, в том
числе и связанных со стрессом, расстройств. Выраженные психологические особенности подростков обозначают как «подростковый комплекс». В это понятие включают: беспокойство, тревогу, склонность к резким колебаниям настроения, импульсивность, негативизм, конфликтность, противоречивость чувств, агрессивность (Buhier Ch., 1931; Gessel А., 1956), повышенную чувствительность к оценке другими своей внешности, силы, способностей, умений в сочетании с излишней самоуверенностью, чрезмерным критиканством, пренебрежением к суждениям взрослых (Личко А.Е., 1985); сочетание чувствительности с поразительной черствостью, болезненной застенчивости - с наглостью, жажды признания - с бравированием независимостью, отказа от общепринятых правил - с обожествлением случайных кумиров (Сухарева Г.Е., 1974); внутреннюю противоречивость психики, неопределенность уровня притязаний, склонность к крайним позициям (Levin К., 1960); максимализм в оценках, непереносимость опеки, многообразие переживаний, связанных с пробуждающейся сексуальностью (Лебединская К.С, 1969). Все эти особенности также можно причислить к числу факторов, создающих фон, облегчающий возникновение психогений.
Специфика непсихотических психогенных состояний в подростковом
возрасте остается одной из актуальных и малоизученных проблем
психиатрии. Полиморфизм психопатологических симптомов,
рудиментарность и незавершенность клинических проявлений создают определенные трудности в диагностике и своевременной терапии этих нарушений (Сухарева Г.Е., 1959; Симеон Т.П., 1945; Сканави Е.Е., 1962). В
б то же время знание существующих «возрастных» особенностей психогений
необходимы для уточнения групп риска по этой патологии и разработки
ориентированных на возрастную специфику различных форм помощи -
организационных, терапевтических и, в первую очередь,
психокоррекционных с учетом ценностных ориентации и иерархии
потребностей пациентов.
Большое значение, наряду с медицинским, имеет также социальный
аспект проблемы. Большинство детских психиатров в своих работах
отмечают четкую тенденцию к росту школьной дезадаптации,
обусловленной, прежде всего высокой стрессогенностью среды, окружающей
ребенка (Иовчук Н.М., 1998). Однако, исследования на эту тему, в основном
направлены на изучение самого феномена школьной несостоятельности.
Между тем, анализ причин, ее вызывающих представляется важным для
последующей коррекции как психологической, так и терапевтической.
Несмотря на многочисленные исследования стрессогенных состояний,
остаются далекими от разрешения вопросы конституциональной
предрасположености к их формированию, влияния имеющейся психической
патологии на возникновение и клиническое оформление психогений. В то же
время оценить своеобразие психогенных расстройств не представляется
возможным без анализа почвы, на которой они возникают, и которая может
играть роль фактора, не только облегчающего возникновение психогений, но
и видоизменяющего, утяжеляющего их клиническую картину.
Цель настоящего исследования - выявление особенностей психогений, возникающих в ответ на действие повседневных стрессоров у подростков с непсихотической психической патологией, анализ субъективно значимых стрессоров, обусловливающих развитие психогений у данного контингента.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
характеристика клинико-динамических особенностей психогений, развивающихся у подростков с непсихотической психической патологией под влиянием стрессоров повседневной жизни.
выявление основных психотравмирующих событий повседневной жизни, приводящих к развитию психогенных расстройств у подростков. Анализ биологических и социально-средовых факторов риска по развитию стрессогенной психической патологии в подростковом возрасте (пол, отягощенность эндогенными заболеваниями, семейное окружение).
установление особенностей адаптации подростков с психогенными расстройствами.
определение адекватных методов социальной и психологической реабилитации психически больных подростков с психогениями.
Научная новизна исследования. Проведенное исследование, с использованием клинико-психопатологического и патопсихологического подходов, позволило уточнить клинические особенности психогений у подростков с психической
патологией непсихотического уровня; установить комплекс факторов, определяющих «адекватное» и «неадекватное» реагирование; выявить взаимозависимость клинической картины психогений и непсихотической психической патологии, на фоне которой они формируются. Получены новые данные о потенциально значимых для подростков стрессовых событиях, распространенности психогенных расстройств среди подросткового контингента ПНД. Сформулированы и обоснованы подходы к выбору рациональной психофармакотерапии, позволяющие использовать лечебные воздействия, адекватные изученным психогениям.
Практическая значимость работы. Полученные данные способствуют решению диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации психогений у подростков с непсихотической психической патологией. Выявленные закономерности клинических проявлений таких расстройств могут быть использованы для оптимизации терапии и организации профилактических и реабилитационных мероприятий.
Распространенность психогений
Многочисленные исследования, посвященные проблеме психогенных реакций (Ганнушкин П.Б., 1933; Лакосина Н.Д., 1970; Сухарева Г.Е., 1959; Симпсон Т.П., 1959; Сканави Е.Е., 1945; Мамцева В.Н., 1982; и.др.), убедительно свидетельствуют об их частоте и многообразии.
Пограничные психические расстройства многие годы остаются наиболее распространенными среди всей психической патологии (до 80%). Из них примерно пятая часть всех пациентов представлена лицами с расстройствами, связанными со стрессом (Положий Б.С., Посвянская А.Д., 2001). Более того, в исследованиях на эту тему подчеркивается, что до 43% лиц со стрессогенной патологией остаются вне поля зрения психиатров.
По данным Попова Ю.В., Вида В.Д. (1997) расстройства адаптации, вызванные «личными несчастиями» составляют 1,1 — 2,6 случаев на 1000 населения. При этом сходные психотравмирующие ситуации женщины описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами, но среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отношению к одинаковым стрессорам. Психогениями страдают около 5% пациентов, обслуживаемых психиатрическими учреждениями. Обследование взрослых больных с реактивными состояниями показало, что наибольшая их часть сосредоточена в возрастных группах от 21 до 29 лет и старше 60 лет с преобладанием мужчин в первой возрастной группе (Макеев В.И., 1998).
В цифровых данных, приводимых психиатрами, исследующими детско-подростковый возраст, имеются значительные расхождения. Сухарева Г.Е. (1959) писала, что 80% всех психических заболеваний детей представляют собой психогении. По мнению Колеговой В.А. (1973), на долю психогенных расстройств приходится 27-32% всех случаев психических заболеваний детей и подростков. По более поздним данным ВОЗ, этот показатель составляет 45%. Определить истинную распространенность психогенных расстройств у детей и подростков практически невозможно (Сердюковская Г.Н., 1990), поскольку приводимые в мировой статистике цифры охватывают только учтенные, зарегистрированные случаи, что естественно не отражают истинного положения вещей.
До принятия в России МКБ-10, в работах, посвященных систематике психогений, реактивные состояния подразделялись в зависимости от уровня дезорганизации психической деятельности на неврозы и психозы. При этом часть авторов считала их не отдельными формами, а этапами одного заболевания (Фелинская Н.И., 1974).
Данные, полученные на материале внутрибольничных исследований, касались преимущественно психогенных расстройств психотического уровня (Иванов Ф.И., 1969; Козлова Н.И., 1974; Майрамян Р.Ф., 1982; Смулевич А.Б., 1983; ПІмаонова Л.М., 1985; Морозова Н.Б., 1986; Гусакова З.С., 1986; Боброва И.Н., 1988).
Внебольничные исследования психогенных расстройств убедительно демонстрируют преобладание в популяции невротических форм реагирования (Мясищев В.Н.,1973; Карвасарский Б.Д., 1980; Вейн А.М., 1995). Частота невротических проявлений среди взрослого населения колеблется от 60% до 78% (Зурабашвили А.Д., 1970). При этом неврастенический вариант составляет 49,5%, остальные случаи приходятся на фобический, депрессивный, ипохондрический и истерический.
Зарубежные авторы, изучающие невротические реакции, акцентируют внимание на тревожных (изоляции, избегания, чрезмерной тревожности), психосексуальных и невротических расстройствах в сочетании с функциональными соматическими симптомами и соматическими заболеваниями (Oudshoorn D.N., 1993; Kaplan H.J., 1994).
Динамика психогенных заболеваний
На возможность возникновения стойких изменений характера, произошедших под влиянием психической травмы, указывают многие авторы (Гиляровский В.А., 1929, 1931; Ганнушкин П.Б., 1933; Халецкий А.М., 1936; КраснушкинКК., 1929,1940).
Binder Н. (1960,1962,1967) в рамках психогенных развитии описывает три формы патологического становления личности, отличающиеся по механизму возникновения и клиническому оформлению: «простые» (с нарастанием психопатических особенностей), «невротические» (с формированием «психического комплекса») и «паранойяльные» (с лежащим в их основе кататимным бредообразованием).
Гиндикин ВЛ. (1960) и Кербиков О.В. (1965) выделяют 2 типа патохарактерологического развития, первый из которых является следствием закрепления личностных реакций, возникших в ответ на психотравмирующее событие, второй формируется в результате прямого стимулирования тех или иных аномальных черт характера неправильным воспитанием. Гурьева В.А. (1971) пишет о двух вариантах краевой психопатии (психогенном и патохарактерологическом). Возникновению первого и них способствуют повторные индивидуально-сверхсильные психогенные травмы. Второй возникает под влиянием повседневной травматизации. По мнению Иммерман К.Л. (1969), Фелинской Н.И. (1968) затяжное течение реактивных состояний приводит к патологизации "почвы", что создает благоприятные условия для последующего психогенного изменения личности.
Смулевич А.Б. (2000), анализируя варианты коморбидных соотношений психопатологических и личностных расстройств, формирующихся под влиянием стресса, выделяет три типа динамики: 1 амальгамирование, сопровождающееся видоизменением патохарактерологических образований вследствие психотравмы; 2 -динамика в форме ассоциированных с расстройствами личности квазипсихозов. При этом отмечается усложнение картины психогении, а по мере развертывания реакции наблюдается интеграция в структуру психогенных симптомокомплексов психопатологических расстройств; 3 тип 24 динамика в форме трансформации патохарактерологических расстройств в психопатологические, которая происходит по механизму отщепления. По заключению автора, данные типы динамики несут информацию о различных клинических и социальных прогнозах.
Говоря о невротическом варианте психогенного развития личности, Лакосина Н.Д. (1963, 1974) обозначает этапы развития психопатологической симптоматики. На первом этапе происходит нарастание депрессивных, реже астено-депрессивных проявлений, на втором - усложнение клинической картины, присоединение характерологических изменений, не достигающих, однако, степени выраженности психопатий. Различные формы психогенного невротического развития личности представлены в работах Белова В.П. (1964, 1983), Трифонова О.А. (1964, 1967), Ковалева В.В. (1978).
Особую роль психогенной травматизации в детском и подростковом возрасте в становлении личностной патологии подчеркивали Блей Е.А. (1940), Булахова Л.А. (1976). Динамика различных вариантов патохарактерологического развития у детей и подростков изучалась Трифоновым О.А. (1970), Буяновым М.И. (1973) Пивоваровой Г.Н. (1978) и др. Гурьева В.А. (1969-1971) придает особое значение комплексу отрицательно окрашенных доминирующих представлений, которые со временем приобретают сверхценный характер и сопровождаются появлением патохарактерологических особенностей.
Депрессивные расстройства
Настоящее исследование выполнено в период с 1998 по 2003г.г. в Отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель доктор медицинских наук, профессор Мазаева Н.А.) НЦПЗ РАМН.
В основу работы положены результаты клинического (с привлечением данных анамнеза и психологического обследования) и социо-эпидемиологического анализа психогенных образований у подростков.
Для решения поставленных в исследовании задач, помимо изучения группы больных с психогенными образованиями, представлялось необходимым располагать информацией о иерархии значимости тех или иных стрессовых факторов среди подростков, об их распространенности в подростковой среде, а также адаптативных возможностях подростков с психогениями.
Материал основного исследования составили больные, наблюдавшихся в ПНД № 21 по поводу различной непсихотической психической патологии (возраст от 15 до 18 лет).
Диагностически состояние подростков отвечало критериям МКБ-10, рубрики F 43.2 «расстройство адаптации», а именно: короткая депрессивная реакция (продолжительность не более месяца) (F43.20), пролонгированная депрессивная реакция (легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгированного действия стрессовой ситуации, длительностью не более двух лет) (F43.21), смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22), с преобладанием расстройств других эмоций
(F43.23), с преобладанием нарушения поведения (F 43.24), со смешанным расстройством эмоций и поведения (F43.25).
В ходе исследования была выявлена отдельная группа подростков с различной непсихотической психической патологией (шизоидное расстройство личности — 4 чел, шизотипическое расстройство - бчел, органическое расстройство - 4 чел), у которых в ответ на значимый психотравмирующий фактор не отмечались какие либо психогенные расстройства в течение года с момента начала действия психогенного фактора. Данная группа также была включена в исследование, для выявления условий (причин), препятствуюпщх возникновению реакции в ответ на объективно значимый стрессор.
На последующем этапе работы, с помощью опроса школьников 13-17 лет общеобразовательных школ г. Москвы, были выявлены наиболее распространенные и значимые для подростков стрессовые факторы. Полученные данные сравнивались в группах здоровых обследуемых и их сверстников, наблюдавшихся в ПНД.
Перейдем к более детальной характеристике изученных подростковых контингентов.
В основное исследование были включены 64 больных (46 мал., 18 дев.), получавших лечебно-консультативную помощь в подростковом кабинете ПНД №21 по поводу непсихотической психической патологии, у которых в подростковом возрасте отмечались психогенные расстройства, связанные с отрицательными субъективно значимыми событиями повседневной жизни.
В качестве основных использовались клинико-катамнестический и клинико-психопатологический методы. Сведения, полученные от пациентов и их родителей, дополнялось данными медицинской документации, психологическим обследованием (проводилось психологом отдела Ивановой Е.И.). Все обследуемые были катамнестически прослежены от 1 года до 4 лет.
Критериями включения являлись: 1) Подростковый возраст. 2) Наличие непсихотической психической патологии 3) Формирование психогении, отвечающей критериям МКБ-10 рубрики F-43.2 «Расстройство адаптации», возникшей в ответ на стрессоры повседневной жизни в возрасте 13-17 лет.
Из исследования исключались больные: 1) с умственной отсталостью любой степени. 2) с манифестными психозами и эпилепсией. 3) с тяжелой соматической патологией.
Непсихотическая психическая патология у обследованных подростков
В ходе настоящего исследования были выявлены отчетливые корреляции между клиническими проявлениями психогений и имевшейся психической патологией, на фоне которой они возникали. Ретроспективный анализ предшествующего психогении периода жизни обнаружил различия в адаптационных возможностях пациентов на всех этапах онтогенетического развития, в зависимости от характера имевшихся у них психических нарушений.
У пациентов, психогении которых возникли на фоне имеющегося органического расстройства (22 чел), с преимущественно церебрастенической и неврозоподобной симптоматикой уже в раннем детстве отмечалось нарушение становления психомоторных функций, выражавшееся в некоторой задержке речевого развития, бедном запасе слов, слабой выраженности интеллектуальных интересов, затруднении при запоминании детских стихов и песен. Родители многих пациентов отмечали их повышенную чувствительность к внешним раздражителям: громким звукам, свету, появлению новых взрослых в доме. Первые трудности адаптации были связаны с посещением детского сада и приходились на возраст 3-4 года. Несмотря на то, что начальный адаптивный период проходил без выраженных нарушений, в процессе пребывания в детском коллективе постепенно выявлялись стойкие гипердинамические, неврозоподобные либо церебрастенические расстройства, которые препятствовали нормальному социальному функционированию. На первый план в поведении детей выступали неусидчивость, аффективная возбудимость, раздражительность, импульсивность, недостаточное чувство дисциплины, выраженная двигательная расторможенность, повышенная утомляемость, реактивная лабильность, легкость возникновения различных невротических расстройств (тики, энурез, фобии) вслед за неожиданными событиями или на фоне испуга. При этом общение со сверстниками у большинства не вызывало затруднений. Предпочитая шумные, подвижные игры они нередко в компании являлись «заводилами», а в дружбе не имели каких-либо притязаний и привязанностей. При подготовке к школе отчетливо выявлялась слабость концентрации активного внимания, что значительно затрудняло усвоение новых знаний, навыков и умений. В начальной школе многие испытывали трудности в соблюдении школьных норм и правил поведения. Типичными в первые годы обучения являлись расстройства внимания, нарушение целенаправленной деятельности, быстрая утомляемость, частые жалобы на плохое самочувствие, головные боли, что в целом приводило к неравномерным достижениям в учебе, заметно снижая общий уровень успеваемости даже при хорошем интеллектуальном развитии. При этом часто отмечались выраженные эмоциональные реакции в ситуации неуспеха и непризнания. Однако при адекватной медикаментозной и психологической коррекции расстройств, обусловленных минимальной мозговой дисфункцией, признаки школьной дезадаптации в данной группе проявлялись незначительно или отсутствовали. В пубертатном возрасте, как правило, отмечалась декомпенсация имеющихся резидуально органических расстройств. Их основные проявления в данном периоде - усиление астенической симптоматики, признаков внутричерепной гипертензии (приступы головных болей, головокружения, рвоты) и вегетативные нарушения. Характерным являлось появление астеноадинамических состояний с вялостью, малой активностью, медлительностью, пассивностью.
Среди стрессовых факторов у таких подростков наиболее значимыми оказывались события, связанные со смертью родственников, а также ситуации прилюдного осмеяния и унижения. Наблюдаемые психогенные реакции имели ряд особенностей, обусловленных резидуальной органической недостаточностью. В их клинической картине, наряду с собственно психогенной симптоматикой, отмечались имевшиеся ранее и обострившиеся в период эмоциональных переживаний астенические и неврозоподобные симптомы. Астенические проявления характеризовались монотонностью, преобладанием утомляемости, рассеянности, истощаемости и сопровождались непереносимостью жары, духоты, колебаний атмосферного давления, езды в транспорте. В некоторых случаях выявлялись энурез, сноговорение, снохождение, заикание. Указанные расстройства являлись длительными и устойчивыми в своих проявлениях, долго сохранялись после разрешения другой психогенной симптоматики.
