Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на длительную историю изучения фобических расстройств, насчитывающую около полутора столетий, а также большой объем клинических данных, свидетельствующих о широкой распространенности психической патологии этого круга и ее связь с потенциальным риском социальной дезадаптации, проблема фобических нарушений далека от окончательного разрешения. Ряд аспектов и прежде всего - оценка клинической структуры, динамики и прогностического значения фобических расстройств, формирующихся на этапе созревания личности, остается предметом дискуссий.
Синдромы тревоги и страхов относятся к числу наиболее распространенных психопатологических феноменов детско-подросткового возраста (Захаров А.И., 2000; Albano A.M. et al., 1996; Muris Р. et al, 2001; Muris P., 2006). Частота фобических нарушений в детской популяции составляет 7,7% (Agras W.S., 1979; Flament M., 1985). Доля клинически выраженных тревожных расстройств (к ним отнесены и фобии) в населении детско-подросткового возраста развитых стран составляет около половины от всей психической патологии в этой возрастной группе (Goodman R. еt al., 2005). По результатам последних скрининговых исследований в нашей стране этот показатель гораздо выше и достигает почти 9 %, тогда, как на долю всех психических расстройств у лиц, не достигших 18 лет, приходится 15-20% (Слободская Е.Р. и др., 2008). По данным A. M. Albano et al. (1996) 11% всех подростков, наблюдающихся психиатрами, обнаруживают клинически оформленные фобические расстройства.
Однако, многие исследователи (Pellissolo A., 2000; Muris Р. et al., 2000) разделяют мнение о том, что данные о распространенности фобических расстройств в детско-подростковом населении, заведомо ниже реальных. Частично это объясняется различиями методологических подходов, применяемых при проведении исследований. Доказано, что при использовании в одной и той же работе критериев МКБ-10 и DSM-III-R, разброс полученных показателей может достигать 50%. Подобные расхождения возникают и при проведении исследований без учета клинической однородности материала. К числу недостатков клинических исследований, опирающихся на этот принцип, относятся небольшой объем изучаемых выборок, а также ограниченное число категорий, выступающих в качестве объекта научного анализа (чаще предметом изучения являются обсессивно-компульсивные нарушения или расстройства круга шизофрении).
Более того, несмотря на высокую распространенность тревожно-фобических расстройств в детско-подростковом возрасте (Magee W. J. et al., 1996), они длительно не распознаются или недооцениваются (Vasey В., Ollendik Т.Н., 2000; Wren Р. et al., 2003). Интервал между возникновением очерченной фобической симптоматики и первичным обращением за специализированной помощью может превышать десять лет (Blomhoff S. et al., 2001).
Такая ситуация обусловлена комплексом факторов, к которым относится, во-первых, частичная синонимичность базовых понятий «тревога», «страх» и «фобия», не позволяющая провести их строгое разграничение. Решение этой задачи не могут полностью обеспечить и существующие официальные классификации психических расстройств (МКБ-10 и DSM-IV), что подтверждается результатами дискуссий, связанных с подготовкой очередного пересмотра указанных систематик. Во-вторых, к числу факторов, усложняющих своевременную и правильную диагностику психопатологических образований фобического спектра, принадлежат возрастные особенности подросткового этапа созревания, определяющие синдромальную незавершенность, полиморфизм клинических проявлений, а также незрелость психологических механизмов, ответственных за критическое отношение к психической патологии.
Наибольшие сложности сопряжены с анализом в клиническом аспекте проблемы фобий, формирующихся у детей и подростков. Речь, в первую очередь, идет о психопатологической дифференциации фобических расстройств. Применяемые наряду с официальными систематиками типологии фобий (Longfeldt G., 1951; Ollendick T. H. et al., 1985), построены на основе единственной характеристики – содержания - позволяют оценить разнообразие фабул изучаемых психопатологических проявлений, а следовательно, их долевое распределение, но недостаточно валидны в плане прогностической информативности, поскольку не позволяют судить ни о тяжести симптоматики, ни о стереотипе ее развития. Соответственно такой подход ограничивает возможности дифференциальной диагностики и выбора адекватной терапии. Более полная информация о клинико-психопатологических особенностях фобий у подростков приводится лишь в отдельных исследованиях, в которых выделяется последовательно утяжеляющийся континуум фобических расстройств, включающий навязчивые страхи, сверхценные фобии, родственные овладевающим представлениям и фобии, достигающие уровня обсессивного бреда (Сергеев И.И., Казанцева Э.Л., 2005; Загороднова Ю.Б., 2010). Показано, что фобические расстройства могут выступать в ассоциации с психопатологическими образованиями не только невротического, но и других регистров (в частности, аффективного (Савостьянова О.Л., 2001). Однако, несмотря на клиническую значимость этих работ, возможности исследователей лимитирует немногочисленность изученных авторами выборок, а также ограниченность материала исследования состояниями, требующими госпитализации в психиатрический стационар, или принадлежностью к отдельным нозологическим категориям, что не вполне соответствует современным стандартам доказательной медицины.
Все приведенные выше факты аргументируют необходимость и актуальность дальнейших исследований в области фобических расстройств подросткового возраста.
Целью настоящего исследования является комплексное клинико-психопатологическое (с привлечением эпидемиологических, катамнестических, психометрических методов и математического моделирования) изучение фобических расстройств у подростков, направленное на определение их распространенности, нозологической принадлежности, типологической структуры, возрастной и клинической динамики, связи с коморбидной психической патологией, прогноза и разработку оптимальных подходов к терапии и реабилитации.
Задачи исследования
В работе решались следующие задачи.
1. Выявление частоты и характеристик фобических расстройств (распространенность, половозрастные и гендерные соотношения, параметры социального статуса) у подростков, обращающихся за специализированной психиатрической помощью в государственные учреждения.
2. Анализ возрастной и клинической динамики изучаемых фобических нарушений для выявления прогностически информативных параметров.
3. Анализ психопатологических особенностей фобических нарушений у подростков, их коморбидных соотношений с расстройствами невротического, аффективного и других регистров и психологических механизмов, участвующих в формировании фобических расстройств периода пубертата.
4. Построение многомерной клинической систематики фобических расстройств подросткового возраста, обеспечивающей решение дифференциально-диагностических и лечебных задач.
5. Определение признаков социогенного патоморфоза фобий подросткового возраста.
6. Разработка научно обоснованных подходов к созданию комплексных программ, дифференцированных для каждого из предварительно выделенных вариантов фобических расстройств, позволяющих оптимизировать лечебно-реабилитационный процесс.
Научная новизна. Впервые на невыборочном материале получены и проанализированы с клинических позиций данные о распространенности, спектре, долевой представленности фобических образований у подростков с психической патологией различной нозологической природы. Изучены особенности сосуществования фобий с другими психическими расстройствами, их частота и структура. Предложена многофакторная типология фобических расстройств подросткового возраста. Построена иерархия сюжетов фобических образований с уточнением их долевого распределения и предпочтительных по отношению к нозологической принадлежности фабул. Исследован вклад факторов патологически измененной почвы и патоморфоза в клиническую структуру фобий, выявленных в изученном контингенте. Определены некоторые составляющие социального (антиципация) и эмоционального (алекситимия) интеллекта, участвующие в механизмах, ответственных за формирование фобических расстройств периода адолесценции.
На основе полученных данных разработаны дифференцированные программы лечебно-реабилитационной помощи, способствующие повышению уровня функционирования пациентов.
Практическая значимость исследования. Разработаны клинические критерии, обеспечивающие возможность ранней диагностики и адекватной оценки фобических нарушений детско-подросткового возраста как одной из составляющих общей клинической картины состояния пациента. Полученные в исследовании результаты позволяют не только точно определять стратегию и тактику курации подростков с фобическими расстройствами, но и по возможности минимизировать негативные последствия психофармакологических вмешательств за счет более тонкой (в том числе и прогностической) оценки выявленных у больного нарушений. Предложенные рекомендации позволяют оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия и создать у развивающейся личности психологический «антифобический барьер». Обоснована адекватная клинической реальности необходимость расширения объемов психотерапевтической, психокоррекционной и социотерапевтической помощи, оказываемой конкретному подростку в амбулаторных условиях.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты нашли применение в практической работе подросткового кабинета ПНД № 21 г. Москвы и Подросткового консультативно-лечебно-реабилитационного отделения при ПКБ № 15 г. Москвы, отдела по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН, используются в лекционном материале постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара “Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково–юношеской психиатрии”. Выработанные рекомендации могут быть использованы подростковыми врачами - психиатрами стационаров, ПНД и других внебольничных подразделений, оказывающих специализированную помощь детско-подростковому населению, что позволит обеспечить раннюю диагностику, оказание своевременной и адекватной помощи данному контингенту больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Фобии у больных подросткового возраста имеют ряд отличий от расстройств, наблюдаемых у взрослых (иная нозологическая представленность нарушений, в структуре которых они выявляются, гендерные соотношения, спектр и иерархия фобических сюжетов, клинико-динамические закономерности фобического синдрома, особая структура коморбидности).
2. Фобические расстройства у подростков могут быть ранжированы в континуум, один из полюсов которого образован расстройствами, патогенетически и клинически примыкающими к физиологическим страхам детского возраста, другой – психопатологически сложными конструкциями.
3. В пределах этого континуума с учетом места фобий в клинической картине и механизмов их развития (конституционально обусловленные психопатологические образования, отражающие «архаические» филогенетические закономерности; реактивные психопатологические формы, соответствующие стереотипам развития расстройств адаптации; сформировавшиеся по механизмам неврозогенеза; являющиеся неврозоподобными симптомами шизофренического процесса, протекающего на сравнительно нетяжелом, непсихотическом/субпсихотическом уровне) фобические синдромы подросткового возраста подразделены на следующие типы: доминирующий, акцессорный, изолированный.
4. На основе разработанной в исследовании многомерной типологии фобических расстройств представлено научное обоснование дифференцированных терапевтических и реабилитационных методик, направленных на создание у подростков «антифобического барьера» и формирование конструктивных адаптационных стратегий.
Личное участие. Непосредственно автором осуществлено скрининговое обследование всех подростков, обращавшихся за лечебно-консультативной помощью в течение 2003 г. в ПКЛРО (ПЦ) ГКПБ №15 г. Москвы и подростковый кабинет ПНД №21 г. Москвы, направленное на выявление фобических расстройств. Лично исследователем сформирована основная выборка и проведен клинико-психопатологический анализ фобических образований у 330 подростков 15 – 17 лет, обращавшихся в те же государственные лечебные учреждения и отвечавших критериям включения. Кроме того, непосредственно автором осуществлено психометрическое тестирование по рейтинговым шкалам подростков изученной выборки.
Публикации и апробация исследования. Основные положения диссертации отражены в 33 публикациях, 13 из которых в журналах, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования и науки РФ список изданий для публикаций диссертационных материалов. Результаты исследования доложены на ХIV, ХV съездах психиатров России (Москва, 2005, 2010); VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006); III, IV Международных Конгрессах «Молодое поколение ХХI века» (Казань, 2006, Киров, 2009); ХI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); I межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 2008); Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008); конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Киров, 2008); Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье детей и подростков (клинико-биологические и эпидемиологические аспекты)» (Томск, 2010); Научно-практической конференции «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения (Томск, 2010); ежегодной межкафедральной конференции «Ковалевские чтения» на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (Москва, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009), а также на постоянно действующем при НЦПЗ РАМН семинаре «Современные аспекты клинической, экспертной и социальной проблем подростково-юношеской психиатрии» (Москва, 2008, 2010) и представлены на заседании Ученого совета НЦПЗ РАМН (Москва, 2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста (основной текст 285 страниц), состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, изложение результатов собственных наблюдений, представленное в 4 главах), заключения и выводов, библиографического указателя, содержащего 630 ссылок (316 работ отечественных и 314 зарубежных авторов) и 3-х приложений. В приложениях приведено 8 клинических иллюстраций, глоссарий использованных в работе терминов, образцы рейтинговых шкал. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 4 рисунками.
