Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Понятие о сочетанных (симультанных) операциях 10
1.2. Особенности строения перегородки носа и ее деформации ... 20
1.1.3. Латеральная стенка полости носа и варианты строения формирующих ее структур 31f
1.4. Варианты развития околоносовых пазух и расположение их соустий 38
ГЛАВА II. Общая характеристика обследованньгх больных и методики исследования.
2.1. Общая характеристика обследованных больных 44
2.2. Методы клинического исследования больных 46
ГЛАВА III. Типичные варианты сочетанных операций при деформациях перегородки носа... 52
ГЛАВА IV. Сочетанные операции при кистовидном растяжении околоносовых пазух 83
ГЛАВА V. Сочетанные операции при хроническом одонтогенном перфоративном верхнечелюстном синусите 109
ГЛАВА VI. Типы травматического ринита и влияние местной антибактериальной терапии на воспалительную реакцию слизистой оболочки после сочетанных эндоназальных
Операций 129
Заключение 142
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы
- Понятие о сочетанных (симультанных) операциях
- Особенности строения перегородки носа и ее деформации
- Латеральная стенка полости носа и варианты строения формирующих ее структур
- Методы клинического исследования больных
Введение к работе
Актуальность работы
Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) в последние десятилетия прочно заняли- первое место в общей структуре заболеваемости ЛОР-органов как по анализу обращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечение в стационарных условиях (K.F. Апостолиди, 1998; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002,2006). С внедрением методик эндоназальной-эндоскопической^ хирургии значительно1 увеличилось количество^ оперативных вмешательств, выполняемых в* полости носа (С.З. Пискунов с соавт., 2000). В настоящее время на основании анализа данных эндоскопического исследования полости носа, КТ носа и околоносовых пазух, проведенных функциональных исследований намечается план лечения, направленного на устранение патологического процесса, максимальное сохранение слизистой* оболочки носа и пазух, анатомических костных структур, исправление их конфигурации, восстановление утраченных функций.
Bf работах последнего времени накоплен большой материал по функциональным эндоназальным щадящим операциям (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1992; B.C. Козлов с соавт., 1995; А.С. Лопатин, 1998; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002, 2006; М. Wigand et al., 1979; Н. Stammberger, 1991; I.W. William, 1992).
Поскольку нарушение носового дыхания и другие функциональные изменения, ведущие к развитию патологического процесса в полости носа, ОНП- и прилегающих тканях, могут быть вызваны сочетанием нескольких причин, во время хирургического вмешательства возникает необходимость одномоментно выполнить комплекс операций на структурах полости носа с целью восстановить утраченные функции и ликвидировать патологический процесс. Несмотря на достижения современной консервативной терапии количество сочетанных (симультанных) операций при заболеваниях полости
носа, ОНП и прилегающих органах и тканях не уменьшаются (Г.А. Гаджимирзаев, 1993; Г.А. Гаджимирзаев, Ю.А. Джамалудинов, З.С. Асланов, 1998). Проблеме симультанных операций в ринологии посвящены немногочисленные работы отечественных авторов (Г.З. Пискунов 1987; B.C. Козлов, 1994; А.С. Лопатин, Г.З. Пискунов, 1995; Г.А. Гаджимирзаев, 1993; А.П. Якушенкова, 2006; 0.В. Парахина, 2006).
Современные достижения медицины, позволяют расширить, диапазон-сочетанных хирургических вмешательств. В литературе до сегодняшнего дня не освещены вопросы, касающиеся выполнения типичных вариантов сочетанных операций при деформациях перегородки носа, структур латеральной стенки полости, носа, патологических процессах в области соустий околоносовых пазух; при перфоративных одонтогенных верхнечелюстных синуситах; кистевидных, растяжениях околоносовых пазух, сочетающихся с поражением орбиты.
Поскольку при сочетанных операциях в той или иной' степени
травмируется слизистая оболочка в различных участках полости носа,
исключительноv важное значение приобретает проблема профилактики и
лечения послеоперационного травматического ринита (Кхалид Н., 2003; А.С.
Лопатин с соавт., 2005). Однако рекомендуемые методы профилактики
послеоперационных осложнений и травматического ринита предусматривают
внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков
цефалоспоринового ряда, что может способствовать развитию дисбактериоза- и вторичного иммунодефицита.
Цель исследования:
Совершенствование методики, сочетанных* эндоназальных хирургических вмешательств при патологических состояниях полости носа, околоносовых пазух и разработка способа профилактики послеоперационного травматического ринита.
7 Задачи исследования;
Дать характеристику сочетанных хирургических вмешательств при различных типах деформации перегородки носа.
Усовершенствовать методику сочетанных оперативных вмешательств при кистовидном растяжении лобных пазух, проникающих в орбиту.
Определить алгоритм сочетанных хирургических вмешательств при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите.
Дать характеристику типов травматического ринита.
Разработать способ профилактики, и1 лечения послеоперационного травматического ринита.
Научная новизна исследования s
Впервые дана характеристика типичных вариантов сочетанных оперативных вмешательств на латеральной стенке полости носа, соустьях околоносовых пазух в зависимости от типов деформации перегородки носа. Впервые разработан алгоритм выполнения комплекса хирургических вмешательств при перфоративном верхнечелюстном синусите; на заключительном этапе пластического закрытия синоорального свища-использована обогащенная тромбоцитами аутоплазма. Дана характеристика сочетанных операций в полости носа при кистовидном растяжении околоносовых пазух; впервые разработан и использован в практической работе подход к кистовидно растянутой лобной пазухе, вскрывшейся в орбиту, через медиальную стенку орбиты. В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса впервые дана характеристика типов травматического послеоперационного ринита. Разработан способ профилактики травматического послеоперационного ринита с использованием антибактериальных биорастворимых пленок пролонгированного действия на полимерной основе.
8 Практическая значимость работы
На основании анализа эндоскопической картины полости носа определен
оптимальный вариант сочетанных оперативных вмешательств на латеральной
стенке полости носа, соустьях ОНП в зависимости от типа деформации
перегородки носа. Установлена последовательность оперативных вмешательств
при перфоративном' одонтогенном* верхнечелюстном синусите, даны
рекомендации по использованию в процессе пластики синоорального соустья
обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Описан оперативный доступ через
структуры латеральной стенки, полости носа к медиальной стенке орбиты с
целью вскрытия кистовидно растянутой лобной пазухе, проникающей в орбиту.
Разработана методика приготовления и использования в послеоперационном
периоде антибактериальных полимерных пленок, снижающих выраженность
воспалительного процесса в слизистой оболочке после сочетанных
хирургических вмешательств, сокращающих продолжительность
послеоперационного периода.
Внедрение в практику
Разработанные методики сочетанных хирургических вмешательств апробированы и внедрены в практику ЛОР-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №124 г. Курчатов, Белгородской горбольницы №2.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 27.10.05г., 29.03:06г., 27.11.06г., на регионарных конференциях в г. Курске 28.10.06г., 12.04.2007г.; на конференции оториноларингологов Украины в г. Ялта 25.05.2006г., на 7-ом конгрессе Российского общества ринологов в г. Таганроге 30.05.07г.
По материалам работы опубликовано 9 работ. По материалам выполненной работы утверждено одно рационализаторское предложения (Тампон для задней тампонады, № 1677005, от 05.12.2005)
На защиту выносятся следующие положения диссертации:
типичные варианты сочетанных оперативных вмешательств при деформации перегородки носа.
сочетанные оперативные вмешательства с целью вскрытия кистовидного растяжения лобной пазухи, проникшего в орбиту, позволяющее исключить необходимость использования экстраназального доступа;
алгоритм сочетанных хирургических вмешательств при перфоративном одонтогенном верхнечелюстном синусите;
типы травматического послеоперационного ринита.
способ профилактики и лечения послеоперационного травматического ринита с использованием антибактериальных полимерных пленок.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста, содержит 79 рисунков, 17 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 114 отечественных и 52 иностранных наименований работ.
Понятие о сочетанных (симультанных) операциях
Заболевания носа.и околоносовых пазух - ведущая патология- ЛР органов, основными; причинами которой являются широкое распространение вирусных: поражений дыхательных путей.;, неблагоприятная экологическая обстановка, во; многих регионах-, снижение иммунитета, курение, воздействие вредных профессиональных факторов: Кроме-того- существенная роль в ее патогенезе принадлежит таким врожденным: или приобретенным: анатомическим изменениям как деформации! перегородки носа;, гипертрофия носовых раковин,, полипы, аденоиды и т. п. (Пискунов F.3., Пискунові С.Зі, Лопатин А.Є.,В:: Козлов:, 2003) ".
Симультанные операции ("simultaneous" англ. - одновременный) -сложные операцииу направленные; на? одномоментную хирургическую коррекцию- двух или более заболеванию различных органов в одной или нескольких анатомических областях. Симультанная операция особенно необходима, если между двумя хирургическими заболеваниями имеется патогенетическая связь. Без одновременной хирургической коррекции сочетанной патологии в послеоперационном периоде возможно обострение заболевания. Необходимо также отметить экономический эффект при проведении одномоментной хирургической коррекции по сравнению с проведением отдельных операций: койко-день. сокращается в: 2; раза и более, уменьшаются расходы на: обследование, расходы на пред- и послеоперационную терапию, на анестезиологические препараты.
Разработка новой медицинской технологии позволяет врачам выполнять, симультанные операции в области верхних дыхательных, путей. Сочетанные операции на ЛОР-органах проводятся довольно часто, однако данная проблема в оториноларингологической практике остается мало изученной и недостаточно освещенной. Сугубо симультанным операциям в ринологии посвящены немногочисленное работы отечественных авторов- (Г. 3. Пискунов, А. С. Лопатин. 1987; В. С. Козлов, 1994; А. С. Лопатин, Г.З Пискунов., 1995, Гаджимирзаев Г.А, 1993, Якушенкова А.П, 2006.. Парахина О.В., 2006 ). Важно подчеркнуть, что несмотря на возможности современной консервативной терапии, количество симультанных оперативных вмешательств5 при заболеваниях носа, внутриносовых структур и околоносовых пазух не уменьшается (Гаджимирзаев Г.А. 1993;Гаджимирзаев Г.А., Джамалудинов Ю.А., Асланов З.С., 1998,).
Современные достижения медицины позволяют расширить, диапазон симультанных операций. Симультанные операции (сочетанные, одновременные) дают возможность ликвидировать сразу несколько патологических состояний носа и околоносовых пазух (ОНП). Тактически, при этом необходимо ответить на три основных вопроса: - выполнять операцию на всех заинтересованных структурах одновременно или по этапам, разделенным во времени; - какова последовательность хирургического пособия по отношению к раз личным структурам; - какой метод обезболивания будет адекватным степени хирургической травмы (Гаджимирзаев Г.А., 1993, Ильичев А.Ю., 2004)
Преимуществ симультанных оперативных вмешательств много. Одновременные операции избавляют больных от повторных госпитализаций, анестезиологического риска и связанных с этим психоэмоциональных травм, пациенты находятся в состоянии временной нетрудоспособности более короткий срок, устраняются неприятные для пациентов факторы послеоперационного периода, уменьшаются суммарные экономические затраты на лечение (Гаджимирзаев Г.А., Джамалудинов Ю.А., Асланов З.С., 1998., Микина Г.М., Горюнов Г.Г., 1996., Устьянов Ю.А., 2001; Ильичев А.Ю., 2004).
Кроме того, проведение хирургического лечения в несколько этапов не всегда возможно и оправдано по ряду объективных социально-экономических причин: несогласие или неявка больных на повторные операции, отсутствие необходимой аппаратуры и др. (Микина Г.М., Горюнов Г.Г., 1996).
Одномоментное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление эстетической, дыхательной функций носа и санациюл околоносовых пазух не приводит к осложнениям и дает возможность получить достоверно положительный отдаленный результат хирургической коррекции в. 89,9% случаев (Парахина О.В., 2006).
К недостаткам симультанных операций относятся: включение в операционную зону нескольких анатомических образований; увеличение продолжительности хирургического вмешательства; необходимость дополнительных операционных доступов; увеличение интраоперационнои кровопотери; значительный риск послеоперационного кровотечения; более выраженные реактивные изменения тканей в зоне операции; опасность развития послеоперационных атрофических процессов в носу (Ильичев А.Ю., 2004).
Показания к симультанным операциям на структурах носа и ОНП: искривление перегородки носа со стойким затруднением носового дыхания, в сочетании с хроническими заболеваниями полости носа и ОНП или выраженной деформацией наружного носа.
Противопоказания: острые или обострения хронических воспалительных заболеваний любой этиологии и локализации; болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем с явлениями сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности; - эндокринные болезни с декомпенсацией функций; болезни желудочно-кишечного тракта с грубыми нарушениями питания и печеночной недостаточностью;
Особенности строения перегородки носа и ее деформации
Выраженное искривление перегородки носа - один- из наиболее часто встречающихся местных факторов, сочетающихся с патологией 0НП" и нуждающийся в одномоментной хирургической- коррекции с другими-анатомическими структурами. Анатомическим образованием, занимающим центральное место-в полости носа, является его перегородка, которая,состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован, перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником, хрящевой -четырехугольным хрящом. Перегородка носа разделяет носовую полость на- две половины.
Сошник (vomer) представляет собой тонкую костную пластинку неправильной четырехугольной формы, напоминающую тупоугольный треугольник. Вверху пластинка разделена и образует два крыла (alae vomeris), между которыми находится; средняя борозда. В" эту борозду входит rostrum sphenoidale . Крылья захватывают значительную часть нижней поверхности тела основной кости и достигают клиновидных отростков небной кости, нижний край сошника прилежит к crista nasalis верхнечелюстных и небных костей. Задний край сошника служит разделом между обеими хоанами. По обеим поверхностям сошника сзади наперед и сверху вниз проходит по бороздке, в которых лежат п.п. nasopalatini (Scarpae) (В. Шапуров, 1939).
Перпендикулярная пластинка решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis) образует верхнюю часть перегородки носа. Ее верхний край вдается в полость черепа в виде приподнятого спереди гребешка (crista galli), к которому прикрепляется серповидный: отросток твердой мозговой оболочки. Передний?.край, этого отростка, стоит перпендикулярно и снабжен бороздкой. Коротким отростком (processus alaris), ограничивающим его внизу с обеих сторон; он прилегает к foramen caecum: лобнош кости; замыкая- его сзади. Ниже: laminae сгіЬгозаепередний крайперпендикулярной пластинки примыкает кносовошчасти . лобной кости и носовьш костям;.Нижний край: прилежит к сошнику и хрящу перегородки носа. Задний край прилежит, к crista, sphenoidale. В верхней; части laminae perpendicularis имеется несколько бороздок; и каналов для прохождениям ветвей обонятельного HepBa(filaolfacoria)(MlСамойленко;. 1913);
Хрящі перегородки: носа! (cartilage septi nasi) находится, в углу между перпендикулярной- пластинкой решетчатой7 кости и сошником. Он же: вдается? между крыльными;хрящаминаружн6го?носа (OnodiА; 1922);
Кости и хрящ: перегородки носа с обеих сторон: покрыты слизистой оболочкой,, состоящей из многорядного цилиндрического мерцательного эпителия; плотно сращенной с подлежащей надхрящницей: и надкостницей. Верхний отдел перегородки имеет обонятельный эпителий. В передне -нижнем отделе перегородки носа, там, где кончается сошник, имеется рудиментарный; Якобсонов орган. Он представляет собой небольшой слепой открытый кпереди канал, идущий по перегородке наклонно вперед. На медиальной стенке канала заложен обонятельный эпителий, на латеральной - многорядный цилиндрический мерцательный. Канал окружен большим количеством ацинозных слизистых желез; имеет также лимфатические узелки, небольшие кавернозные пространства и гладкие мышечные пучки вокруг себя. Впереди и выше Якобсоноваї органа имеется сеть мелких сосудов, разрыв которых часто служит причиной носовых кровотечений - это так называемое Киссельбахово место (locus Kiesselbachii). Спереди мерцательный эпителий перегородки заменяется многослойным плоским, постепенно переходящим в кожу носового преддверия (vestibulum nasi) (В. Шапуров, 1939).
Освещая анатомию перегородки носа, считаем необходимым остановиться на особенностях ее эмбрионального развития, тем более, что эта проблема слабо освещена в оториноларингологической литературе.
Источником образования хрящевой и костной-ткани является мезенхима. Процесс образования кости непосредственно из мезенхимы, называется прямым окостенением, а образование ее на месте разрушенного хряща - непрямым окостенением, илиэнхондральным остеогенезом (Фалин ЛИ., 1976).
Решетчатая и клиновидная кость, за исключением крыльев; проходят предварительную хрящевую стадию. Принципиальной разницы между про цессами прямого и непрямого остеогенеза.нет, т.к. в том и другом случаях кость образована в результате деятельности одинаковых клеток - остеобластов, возникающих из мезенхимы. В процессе остеогенеза в костном веществе образуются так называемые костные полости, или лакуны и костные канальцы, занятые костными клетками и их отростками. При развитии кости, на месте хряща одновременно происходит два процесса: разрушение хряща и образование на его месте кости. Первый признак начинающегося энхондроостеогенеза заключается в появлении очаговых изменений хрящевых клеток, которые увеличиваются в размерах, цитоплазма их делается светлой, вакуолизированной, содержит большое количество гликогена, ядра сморщиваются и делаются пикнотичными. В промежуточном веществе хряща начинают откладываться соли извести. Возникает так называемая точка обызвествления, в области которой и начинает потом разрушаться хрящ. В разрушенные участки хряща проникают мезенхимальные клетки, часть из которых превращается в остеобласты, прикладывающиеся к остаткам разрушенного и обызвествленного хряща и образующие на их поверхности основное вещество энхондральной кости.
Латеральная стенка полости носа и варианты строения формирующих ее структур
Полость носа представляет собой воздушное пространство окруженное костями лицевого и мозгового скелета (верхнечелюстные,, небные, носовые, решетчатая, лобная клиновидная, нижние раковины, сошник) конфигурация которого при- анализе в сагиттальной: и фронтальной плоскостях напоминает сложную геометрическую фигуру, асимметричную в обеих половинах носаі.
В: воздушное пространство полости носа открываются соустья: около- , носовых пазух: лобных;, верхнечелюстных, решетчатой кости, клиновидной, которые образуют вместе- с полостью носа единый функциональный комплекс, предназначенный, для защиты организма,. а: также: полости черепа и орбит от пагубного воздействия различных повреждающих факторов; содержащихся в» воздушной среде:; .
В? полости : носа,: в. формировании которой принимают участие- 8 перечисленных выше костей мозгового и лицевого скелета, 4 из-которьіх- парные, образуются различной формы и размеров костные выступы, углубления .ходы сужения. По сложности архитектоники: полость носа не имеет аналогов? среди других органов человеческого организма.
Впервые: в мировой научной литературе подробное описание анатомии полости носа и ее топографические взаимоотношения с окружающими органами дано в бессмертном творении Н.И. Пирогова "Топографическая анато-мия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в трех направлениях" (1859). В атласе Н.И/ Пирогова полость носа изображена 72 рисунками, изучение которых дает полное представление об ее анатомии и взаимоотношениях с окружающими органами. С исчерпывающей полнотой впервые; дано подробное описание латеральной стенки полости носа, наиболее важнойш клинических позиций.
НіИ:. Пирогов установил, что на боковой стенке носовой полости имеется серповидной формы борозда,, которую он назвал косым полу каналом, semicanalis obliguus (теперь ее называют hiatus semilunaris). Борозда идет сверху вниз и спереди назад и ограничена двумя возвышениями: одно из них, расположенное сверху и сзади от борозды, образовано костным выступом одной из самых крупных клеток решетчатого лабиринта (Н.И.Пирогов назвал этот костный выступ вздутой частью решетчатой кости - pars turgida, теперь его обычно называют решетчатым пузырьком - bulla ethmoidalis), другое возвышение, расположенное книзу и кпереди от борозды, образовано крючковидным отростком решетчатой кости. На дне борозды- располагаются соустья, ведущие в пазухи: спереди - в лобную, сзади - в верхнечелюстную. Передний отдел борозды, несколько расширяясь, переходит в воронку, ведущую в лобную пазуху. Таким образом; в.топографо-анатомическом отношении лобная, пазуха является непосредственным продолжением (кпереди и кверху) воронкообразного расширения-полулунной борозды, называемого в настоящее время лобным карманом.
Над решетчатым пузырьком примерно на уровне середины полулунной борозды, т.е. под самой раковиной, располагается отверстие передних клеток решетчатого лабиринта, а В воронку открывается, кроме отверстия лобной пазухи, отверстие решетчатого пузырька.
Вместе с этим Н.И. Пироговым впервые были выявлены различия в строении латеральной стенки полости носа. Так; в;одних случаях вздутая-часть решетчатой кости бывает слабо или умеренно развита, и тогда зонд, введенный в лобную пазуху, свободно проникает по косому полуканалу в верхнечелюстную пазуху. В этих случаях, указывает Н.И. Пирогов, гной, скопившийся в лобной пазухе, легко может проникать по косой борозде в верхнечелюстную і пазуху и, таким образом, может наблюдаться непосредственный переход воспалительного процесса из одной пазухи в другую.
Н.И; Пирогов подробно описал анатомо-топографические соотношения решетчатого лабиринта, клиновидной пазухи, носослезного канала, кровоснабжение и иннервацию полости носа и околоносовых пазух.
За рубежом научное описание анатомии носа и околоносовых пазух было сделано только через 30 лет после Н.И. Пирогова в книге Э. Цукер-кандля "Нормальная» и патологическая анатомия полости носа и его воздушных придатков", изданной в Вене в 1882 году. Значительный вклад в изучение анатомии задней группы околоносовых пазух внесли работы, А. Оноди. Его книга, изданная в 1910 году, содержит интересные сведения о взаимоотношениях задних решетчатых клеток со зрительным пучком.
Однако, к сожалению, следует отметить, что как в исследованиях указанных авторов, так и в работах, опубликованных в зарубежной литературе в конце XX века, посвященных истории ринологии, (Stammberger Н, 1989; Charles P.S., 1989; Willemont J ., 1990; Williams P:L., Bannister L.H., Berry MM:, 1995), нет упоминаний о фундаментальном вкладе великого-русского ученого Н.И. Пирогова в изучение анатомии носа и околоносовых пазух. Более того, в работе Charles P.S (1989) приводится информация о том, что в 1891 году Френкель изучал анатомиюноса и околоносовых пазух на замороженном черепе, который, расчленял пилой. Полученные сечения-явились прообразом современной томографической картины. Как указывалось выше, эти исследования были проведены Н.И. Пироговым намного раньше.
Еще в 1836 г. Н.И. Пирогов писал о необходимости изучения законов изменчивости органов, чтобы представить хирургам диагностические признаки существующих вариаций (цит. по Г.Е. Островерхову с соавт., 1972).
Методы клинического исследования больных
Верхнечелюстные синуситы, возникающие вследствиш инфицирования пазухи со стороны зубову называются-одонтогенными.В последнее десятилетие отмечается рост числа.больных хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, 4TOj вероятно; связано с ухудшением экологической . и экономической! обстановки, так как при кариесе зубов: не: проводится, своевременно их санация- (МЖ ІГрасманис, 1988; А.М: Солнцев; 1989; А.В. Бускина, 2000)./ . Высокой- частоте: развития одонтогенного гайморита способствуют близкие топографоанатомические: взаимоотношения1 дна; верхнечелюстной . пазухи с корнями зубов (от клыка до; третьего большого коренного); которые могут находиться очень близко? от ее; дна; Вшалопневматизированной верхней челюстшсамыми: близкими к;ее дну являютсяшервый; второйіи третий; большие: коренные и второй малый = коренные; зубьг (В;Т1. Воробьев, 1936; Е.А ; Еубайдуллина, 1959; Ю.И; Вернадский, 1968; Н АуВасильев, 1972);.
Довольно часто причиной одонтогенного гайморита является; повреждение дна верхнечелюстной пазухи, возникающее во время экстракции зуба. Перфорации дна пазухи; в. том числе и постэкстракционные, подразделяют на острые и хронические.. Первые выявляются вог время экстракциичзуба или сразу после ее окончания. Хронические перфорации пазух могут выявляться через дни; недели после удаления: зуба. Свищ; дна верхнечелюстной пазухи рассматривается» как патологический} канал, сообщающий ее с полостью рта; через который поступает в, ее просвет инфекционные возбудители вместе со слюной, частицами пищи (В:В. Лузина, 1987, 1991; Г.В. Кручинский, 1991, 1994; М: П. Закрудина, 1996). По данным разных авторов, стенки перфорационного отверстия эпителизируются на 8-21 по сутки после перфорации дна пазухи (В.А. Козлов с соавт., 1982; Hill F.T, 1994; Kazanjian V, 1999).
В патогенезе одонтогенного синусита одним из важных обстоятельств является обтурация естественного отверстия и затруднение оттока содержимого из пораженного синуса. Причиной блокады соустья, ведущей к нарушению вентиляционной и дренажной функций пазухи, может быть, отек слизистой оболочки синуса, вызванный воспалительным процессом слизистой оболочки, обусловленным инфицированием пазухи через свищевое отверстие, или патологические изменения эндоназальных структур, прилегающих к естественному соустью пазухи. Кроме того, может произойти инфицирование клеток решетчатой кости, прилегающих к естественному соустью верхнечелюстной пазухи, что приводит к развитию этмоидита (Т.Г. Быканова, 2002). В таких обстоятельствах перфоративный одонтогенный гайморит к принимает хроническое течение.
Поэтому при лечении больных с хроническим перфоративным одонтогенным верхнечелюстным синуситом (ХОПВС) перед хирургом возникает необходимость решить следующие три задачи: 1) Открыть естественное соустье, восстановить аэрацию синуса, создать условия для дренажа; 2) Санировать пораженную пазуху; 3) Закрыть синооральную фистулу.
Традиционным методом хирургического лечения при перфоративном одонтогенном гайморите, используемым до сегодняшнего дня в большинстве челюстно-лицевых и ЛОР-отделениях, является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлл-Люка, во время которой выкусывается передняя стенка пазухи; выскабливается вся слизистая оболочка, формируется максимальных размеров соустье в нижнем носовом ходе с удалением-большого участка функционально полноценной слизистой оболочки, что абсолютно не физиологично (Buiter С, 1988; Low W., 1995).
До недавнего времени 98% больных подвергались хирургическому лечению по этой методике (Лузина В.В., 1995), хотя многие авторы (Шаргородский А.Г., 1960; Марченко Г.Н., 1963; Вернадский Ю.И., 1968; Груздев Н.А., 1970; Лузина В.В., 1995; Сысолятин СП., 2000;) отмечали, что такая операция травматична и в 40-80% случаев дает неудовлетворительные результаты. Недостатки этой операции были отмечены давно на основании многочисленных исследований отдаленных результатов, как в нашей стране, так и за рубежом (Скоробогатый В.А., 2000; Анютин Р.Г., 1998; Ашмарин М.П., 1999; Murray P:J.,1983; Oeken F.W.,1985). Осложнениями ее являются: неврит инфраорбитального нерва, несостоятельность искусственного соустья пазухи с нижним носовым ходом, рецидив свища, обострение воспаления в верхнечелюстной пазухе с последующим образованием, микро - и макроскопления слизистых кист- мукоцеле с явлениями хронического гнойного воспаления; что ведет к рецидиву одонтогенного гайморита (Лузина ВІВ., 1995; Скоробогатый В.А., 1976; Шаргородский А.Г., 1960, 1985; Beninger M.S., 1989, De Freitas J.,1988, Huttenbrink K.B, 1986, Stammberger H., 1985, Melen- I., 1986,Yarington СТ., 1984, Zanella F.E., 1986). B послеоперационном периоде пазуха выстилается грануляционной тканью, позже возникает рубцовое покрытие (Low W.K.,1995). Причиной этого, как считают хирурги, являются широкое рассечение мягких тканей, обширное обнажение костных структур, недоучет физиологических особенностей активного транспорта секрета и аэрации верхнечелюстной пазухи (Ипполитов В.П., 2004).
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")