Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1..Из истории операций на верхнечелюстных пазухах 9
1.2.Развитие диагностики верхнечелюстных синуситов 10
1.3. Показания к проведению радикальных операций на верхнечелюстных пазухах 16
1.4. Некоторые модификации радикальных операций на верхнечелюстных пазухах 17
1.5. Отдаленные результаты радикального хирургического лечения гайморитов 20
1.6. Изменения, возникающие после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах 25
1.7. Причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах 29
Глава 2. Методы обследования больных с рецидивом гайморита после радикальных операций на верхнечелюстных пазухах 43
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Методы обследованных больных 45
Глава 3. Полученные результаты 48
3.1. Клиническая характеристика больных 48
3.2. Данные компьютерной томографии околоносовых пазух после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе 53
3.3. Данные исследований мукоциллиарного транспорта 58
3.4. Цитологическое исследование мазка из носа 60
3.5. Результаты передней активной риноманометрии 62
3.6. Данные эндоскопического исследования полости носа и
верхнечелюстных пазух после радикальной операции 67
Глава 4. Модифицированный способ инфундибулллотомии у больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах 91
Глава 5. Особенности послеоперационного ухода за полостью носа 95
Обсуждение полученных результатов 99
Заключение 109
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список использованной литературы
- Показания к проведению радикальных операций на верхнечелюстных пазухах
- Отдаленные результаты радикального хирургического лечения гайморитов
- Данные компьютерной томографии околоносовых пазух после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе
- Цитологическое исследование мазка из носа
Введение к работе
Актуальность работы. Ведущую роль среди воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей занимают синуситы, что по данным Г.З. Пискунова (1994) и Н.А. Арефьевой (1996) составляет 50% всех случаев обращений к оториноларингологу. В последнее время отмечается рост заболеваемости хроническими синуситами. Количество синуситов увеличилось в 2 раза (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов, 1991; D.Passali, М.В. Ciampoli, 1985). М. Kaliner (1998) указывает, что 14% населения мира страдает заболеваниями околоносовых пазух. Причем, в 3.4-6.8% возникают осложнения (Э.Г. Беличева и соавт., 1998). Существенное место в структуре заболеваемости синуситами занимают хронические гнойные и полипозные риносинуситы (Г.М. Портенко, 1989).
В российской оториноларингологии в настоящее время основным методом лечения синуситов является хирургический, причем в большинстве случаев оперируют радикально с полным удалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (А.А. Горлина, 1983). Однако, несмотря на присутствующий радикализм, уменьшение процента рецидива больных после хирургического лечения наступает не всегда, особенно в группе больных, страдающих распространенными полипозными процессами ОНП и полости носа ( М.Н. Мельников, 2000). В 64% случаев наступает рецидив заболевания (В.А. Гриднев, 1989; М.А. Рябова, 1991; R. Dolp, 1987; М.А. Pentilla et al., 1994). Самый большой процент рецидивов наблюдается после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Поэтому многие авторы ставят под сомнение эффективность радикальной операции на верхнечелюстной пазухе (Г.З. Пискунов, А.С. Лопатин, 1992; А.С. Лопатин, 1993; W. Messerklinger, 1987; V.S. Benninger et а!., 1990; Н. Stammberger, 1990). Некоторые считают, что частые рецидивы хронических синуситов возникают только из-за технических погрешностей во время проведения операции или связаны с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде (А.А. Ланцов и соавт., 1991; Д.С. Огородников и соавт., 1996; Е.Б. Владимирова, 2002) . На этот вопрос не существует единого мнения и аналитической работы по этой теме не проводились.
Таким образом, проблема эффективности хирургического лечения на сегодняшний день остается актуальной.
Цель настоящего исследования - совершенствование методов лечения хронических верхнечелюстных синуситов и разработка рекомендаций по устранению неудач при ранее проведенных радикальных операциях.
Задачи исследования:
1. Определить изменения физиологических функций и нарушения архитектоники, возникающие в полости носа и верхнечелюстных пазухах после радикальных операций у больных с рецидивом заболевания.
2. Определить оптимальный объем клинического обследования больных после радикальной операции с рецидивом заболевания.
3. Установить причины неудач первичных и повторных радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.
4. Разработать рекомендации по тактике хирургического лечения хронических рецидивирующих гайморитов.
5. Разработать полезную модель для хирургической коррекции оперированных верхнечелюстных пазух.
Под нашим наблюдением находились пациенты ранее перенесшие радикальные операции на верхнечелюстных пазухах, у которых наблюдались изменения физиологических функций носа, нарушения архитектоники полости носа и верхнечелюстных пазух. Этим больным проведено обследование, установлены причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах. Разработана тактика хирургической коррекции с помощью разработанного устройства. Пациенты проходили лечение с 2001-2004 гг. в ЛОР-отделении ЦКБ ГА, которое является базой кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.
Объем исследования - 54 человека.
Научная новизна исследования.
ш Впервые обобщены причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах.
Проведена объективизация результатов хирургических вмешательств на верхнечелюстных пазухах.
Впервые получены данные передней активной риноманометрии у больных после радикального хирургического лечения.
а Разработано устройство для формирования соустья верхнечелюстной пазухи. Получен патент на полезную модель в Российском агенстве по патентам и торговым знакам № 2004104877 от 25.02.04.
На основании полученных данных оформлена учебно-методическая разработка «Модифицированный способ инфундибуллотомии у больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстных пазухах» протокол утверждения учебно-методической разработки на Ученом Совете № 3 от 30.05.04.
Научно-практическая значимость работы.
Определены основные причины неудач радикальных операций на верхнечелюстных пазухах. Установлен оптимальный объем клинического исследования больных при хроническом рецидивирующем синусите. Разработана полезная модель для хирургической коррекции ранее радикально оперированных верхнечелюстных пазух, изучены особенности послеоперационного периода и предложены рекомендации по ведению таких пациентов. Внедрение результатов исследования в практику значительно улучшит оказание медицинской помощи больным с хроническими рецидивирующими синуситами.
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, ЛОР отделения Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации.
Апробация работы.
По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 50 юбилейной научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (январь 2003), на V конгрессе Российского общества ринологов в г. Новосибирске (июнь 2003).
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры оториноларингологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования и курса оториноларингологии ФГУ УНЦ МЦ УД Президента РФ.
Структура работы.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 9 таблицами, 3 диаграммами и 40 рисунками. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 79 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту.
І.Основной причиной неудачи радикальных операций на верхнечелюстных пазухах является подход к лечению без учета концепции риногенности параназальных синуситов.
2. Объем клинического исследования при рецидиве хронического синусита после радикальных операций: компьютерная томография ОНП в двух проекциях (аксиальной и коронарной), исследование МЦТ, цитологическое исследование мазков-перепечатков слизистой оболочки носа, передняя активная риноманометрия, эндоскопическое исследование полости носа.
3. Полезная модель для хирургической коррекции ранее оперированных верхнечелюстных пазух.
Показания к проведению радикальных операций на верхнечелюстных пазухах
Хирургические методы не утратили своей актуальности, но среди них радикальные методы операций потеряли свое прежнее доминирующее значение и должны применяться по строгим показаниям. И.М. Розенфельд (1949) предлагал оперировать по Калдвелл-Люку только при наличии изменений костной стенки и обширном полипозе, а операцию по Денкеру производить только при злокачественных опухолях, больших инородных телах и огнестрельных ранениях. Таких же принципов придерживается и Ф.С. Бокштеин (1956) и определяет эти показания: подозрение на злокачественные новообразования, внутриглазничные и внутричерепные осложнения, остеомиелит стенок гайморовых пазух, резко выраженных полипозный и кистозный процессы, травматический гайморит и аномалии развития гайморовых пазух (двойные, малоразвитые или далеко отодвинутые кверху и кзади. Так же как и 3. Heerman (1974) предлагал отказаться от метода Калдвелл-Люка. Широкое вскрытие через средний носовой ход обеспечивает достаточный хирургический доступ к верхнечелюстной пазухе. Исключение составляют случаи злокачественных опухолей, одонтогенные свищи и пороки развития. Однако, отечественные авторы в более позднее время П.В. Сергиенко (1971) и В.Т. Пальчун и соавторы (1978) предлагают производить радикальные операции по Калдвелл-Люку при неэффективности консервативной терапии (пункции верхнечелюстных пазух 7-10 раз). Несмотря на это, другие исследователи Ю.А. Устьянов (1982) оперирует радикально при подозрении на злокачественные новообразования, остеомиелите стенок гайморовой пазухи, обширном полипозном и кистозном процессе. Н.Х. Агаева, Ф.Д. Халилов, З.Х. Селимханов (1981), М.П. Ашмарин (1999) прибегают к радикальным операциям при орбитальных и внутричерепных осложнениях.
И все-таки, при рецидивирующих синуситах, некоторых системных процессах, остеомиелите, грибковых поражениях сохраняется необходимость радикальных вмешательств на околоносовых пазух, которые выполняются по принципу операций Янссен-Риттера, Риделя, Калдвелл-Люка или остепластических вмешательств (И. Герман, 1995; В.Т. Пальчун и соавт., 1998; В.В. Богданов и соавт,, 2001; С.С. Лиманский и соавт., 1999; J. Thessing, 1988). При эндогенной интоксикации, которая по данным В.П. Вороновича и В.П. Ситникова (2001), отмечается у 85% больных синуситами, также может потребоваться радикальная элиминация воспалительного очага.
Некоторые авторы утверждают, что к радикальной операции на гайморовой пазухе следует прибегать в крайнем случае. Ускорить решение вопроса о хирургическом вмешательстве может угроза внутричерепного распространения воспалительного процесса, септическое состояние, связанные с гнойным процессом в гайморовой пазухе. Международный опыт по применению методов функциональной эндоскопической и микроскопической хирургии убедительно говорит в пользу функциональных методов. Радикальная операция должна оставаться как способ хирургического вмешательства при опухолевых поражениях, в некоторых случаях одонтогенного гайморита. (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002).
Таким образом, четко обозначенного мнения о показаниях радикальных методов лечения в настоящее время не существует, о чем свидетельтвуют противоречивые данные литературы.
Далеко не все вмешательства, проводимые по поводу хронических гайморитов, оказываются успешными. Нередко у больных, подвергшихся в прошлом операции, состояние не улучшается, а у некоторых даже имеет место ухудшение. Анализ данных об имевшей место операции указывает на то, что отсутствие успеха в известной мере может объяснить недостаточно совершенной методикой хирургического вмешательства. Поэтому многие хирурги пытались усовершенствовать методику радикальных операций.
Так А.Ф. Иванов(1927) предлагал наложение соустья с максимальным щажением слизистой оболочки без пластики полости лоскутом слизистой оболочки из носа.
Д.И. Зимонт (1940) считал, что резко измененную слизистую оболочку в области дна и боковых стенок надо энергично выскабливать, а орбитальную стену
оградить от выскабливания острой ложкой. При отсутствии видимых невооруженным глазом изменений, хотя бы в пазухе оказывается гнойный экссудат, слизистая оболочка остается нетронутой. Слишком энергичное выскабливание острой ложкой может вызвать развитие очагов вторичного остеита. Резецированную кость передней стенки иногда укладывали на прежнее место.
К.Б. Шиншибирева (1967) предлагает применять щадящую вненосовую гайморотомию с наложением соустья через нижний носовой ход с максимальным сохранением слизистой оболочки гайморовой пазухи, так как это дает лучшие отдаленные результаты и предотвращает заращение соустья.
И.А. Яшан, Р.В. Ивашкевич (1967) предложил оперировать по Иванову, но с модификацией: наложением соустья в среднем носовом ходе.
У.Я. Ибрагимов (1989) предлагает накладывать соустье в среднем носовом ходе, что является физиологичным, соустье не закрывается, дает хороший отток, процедура менее травматичная, но при этом предлагается удалять всю слизистую оболочку из гайморовой пазухи.
Ряд авторов предпочитают выполнять экстраназальные вмешательства на околоносовых пазухах по Калдвелл-Люку с применением осгеопластических приемов(С.М. Круть, 1982; Козлов В.А. и соавт., 1983; Г.В. Кручинский и соавт., 1994) . Староха А.В. (1998) применяет при больших костных дефектах стенок верхнечелюстных пазух сверхэластичные имплантанты с памятью формы. Николаев P.M. (1999) послеоперационные костные дефекты заменяет смоделированными плазмонапыленными имплантантами из сетчатого титана с биоситаллом после расширения естественного соустья. С.С. Лиманский (2002) считает, что радикальные операции необходимо производить периопластическим способом с формированием периостальных лоскутов, которыми в конце операции прикрываются трепанационные отверстия.
Отдаленные результаты радикального хирургического лечения гайморитов
Еще А.Ф. Иванов (1914) и М.Ф. Цытович (1927) отмечали неудовлетворительные результаты после радикальных методов лечения. Они приписывают причину осложнений и неудовлетворительных результатов техническим ошибкам и значительному объему операций.
А.М. Емельянов (1928) сообщает, что после хирургического лечения больных хроническим гайморитом выздоровление было у 35% больных, улучшение - у 60%, неудовлетворительные результаты - у 5% больных.
Л.Н. Полянский (1937) провел обследование 48 пациентов хроническим гайморитом в различные сроки после операции по Sturmann и наблюдал следующие данные: полное выздоровление у 47.9% больных, улучшение - у 22.9%, безуспешность хирургического лечения - у 25%, ухудшение у - 4.2%.
А.Б. Варшавский (1938) сообщает о 50% улучшения клиники хронического гайморита после операции по Калдвелл-Люку; одновременно отмечает, что при атрофическом рините радикальное оперативное лечение гайморитов вообще не дает хороших результатов, через 3-4 месяца после операции у 20% пациентов болезненные явления возобновлялись, кроме того присоединялась сухость слизистой оболочки носа.
Конечный результат операции по Калдвелл-Люку - клиническое излечение -можно оценивать через 2-3 недели по данным Д.И. Зимонта (1940), хотя выделение из носа экссудата продолжается до тех пор, пока не закончиться эпителизация пазухи. Но далеко не во всех случаях можно рассчитывать на идеальный исход. Процесс заживления сопровождается более или менее мощным ростом грануляционной ткани, что приводит к развитию рубцовой ткани. В результате этого может иметь место значительное снижение объема пазухи, выявляемое с помощью рентгенографии. Не исключена возможность образования соединительнотканных тяжей, спаек и диафрагм. Известны случаи уменьшения или полного заращения отверстия, соединяющего гайморовую пазуху и полость носа. Нельзя также забывать о влиянии моментов конституционального характера на конечный исход вмешательств. Вот почему не во всех случаях можно рассчитывать на полную ликвидацию всех клинических проявлений гайморита.
В.В. Шапуров (1949) говорит, что после радикальных операций по Калдвелл-Люку излечение наступает только у 40% пациентов.
Н.Л. Гершанович (1951) высказывает мысль о том, что во многих случаях гайморита целесообразно вместо радикальных операций применять менее травмирующие методы лечения, так как получил при исследовании неутешительные результаты: положительные результат только у 61.3%, отрицательный результат у 38.7%. У части пациентов неудовлетворительный результат явился следствием недостатков в техническом выполнении (недостаточные соустья, не устраненные гребни носовой перегородки, оставшаяся гиперплазия раковин и пр.). У другой части больных неудовлетворительный результат обосновывался заболеванием других околоносовых пазух или продолжавшееся гнойное воспаление гайморовой пазухи было связано с грануломами или гранулирующим периодонтитом верхних зубов, или наличием кариеса костной стенки верхнечелюстной пазухи, установленным при реоперации или рентгенологически.
Ряд авторов получили довольно хорошие отдаленные результаты после экстраназальных операций. Б.Н. Лебедевский и А.З. Лурье (1954) говорят о 83.8% случаев выздоровления и без перемен только 16.2%, причем отмечают, что отдаленные результаты хирургического лечения хронических гайморитов зависят от степени удаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Так с частичным удалением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи отдаленные результаты лучше, чем после полного ее удаления. После частичного удаления улучшение наблюдалось у 83.3%, а после операции с полным удалением слизистой оболочки только в 40%. Н. Раре (1911) указывает на наступление выздоровления в 92.8% и без перемен 7.2%. Благоприятный исход операции по Caldwell-Luc по данным R. Macbeth (1968) наступил в 80% случаев, Т. Majapuro (1976) - в 85.5%, S.A. Geiger & Н. Eckert (1978) - в 66-100%. СТ. Jarington (1984) после операции по Калдвелл-Люку получил хороший результат более чем в 90%.
Другие же, например Г.П. Счастливова (1959) получила противоположные цифры: выздоровление только 19.2% и без перемен 80.8%.
Большинство авторов имеют следующие результаты: В.В. Шапуров, Я.С. Генкин и СМ. Рейниш(1934) наивысший процент выздоровления равен в среднем 40%, К.И. Башмаков (1956) - из 49 больных у 25 наступило выздоровление, у 15 улучшение, у 9 отмечались неудовлетворительные результаты; А.Г. Шаргородский (1959) выздоровление 66%; без перемен 34%.
По данным П.В. Сергиенко (1962) выздоровление после радикальных методов оперативного лечения наступает в 60.9%. Из них 6.7% вскрытие производилось по Цытовичу, 5.8% по Калдвелл-Люку, 11.7% по Никитину, 75.8% по Иванову. Значительное улучшение возникло в 28.4%. Неудовлетворительные результаты составляют 10.7%, которые отмечались у больных двусторонним хроническим полипозным гайморитом, при сочетании воспалительного процесса в других околоносовых пазухах, при наличии эозинофильнои инфильтрации слизистой оболочки гайморовой пазухи у больных с аллергической природой заболевания. При гистологическом исследовании слизистой оболочки гайморовой пазухи, удаленной во время операции у 52.4% была обнаружена клеточная инфильтрация ткани. У 43.2% в патогенезе хронических гайморитов важная роль принадлежала аллергии, рецидивы заболевания у этих больных наблюдались в 10.7% в период от 6 месяцев до 3 лет.
Обследовав больных хроническим гайморитом, перенесших ранее операцию по Caldwell-Luc в модификации А.Ф. Иванова, B.C. Вербицкий выявил следующее: выздоровление было у 25% больных, улучшение у 57.3% и без изменений у 17.7%. Автор отмечает, что только 55% больных страдали поражением одной верхнечелюстной пазухи, а у 45% был двусторонний гайморит или множественное поражение пазух.
И.А. Морозов (1965) сравнил три метода хирургического лечения больных хроническим гайморитом: эндоназальный через нижний носовой ход, эндоназальный через передне-медиальный угол пазухи и экстраназальный. При эндоназальных доступах ухудшения заболевания не было и были отмечены наилучшие результаты.
Данные компьютерной томографии околоносовых пазух после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе
При проведении анализа снимков компьютерной томографии околоносовых пазух были выявлены следующие патологические данные. Несмотря на радикальное хирургическое лечение и наличие дефекта медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, у 48 пациентов сохранялось снижение ее пневматизации (рис. 1). Причем у 28 больных наблюдалось тотальное снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи.
Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи встречалось у 8 больных, что составило 17%.
В основном преобладало сочетанное поражение околоносовых пазух, что составило 83% (рис. 2). У 23 пациентов наблюдалось тотальное снижение пневматизации всех околоносовых пазух. У 32 больных на КТ ОНП обнаружена патология внутриносовых структур: искривление носовой перегородки, conha bullesa, гипертрофия нижних носовых раковин и одновременно снижение пневматизации верхнечелюстных пазух (рис. 3). На КТ ОНП у 3 пациентов мы обнаружили снижение объема верхнечелюстных пазух и выраженный фиброз, у 5 отсутствие их медиальных стенок (рис. 4 Б), у 1 пациентки - дефект орбитальной стенки оперированной верхнечелюстной пазухи (рис. 4 А).
Для количественной оценки КТ находок использовали модифицированную балльную систему VJ. Lund и D.W. Kennedy (1995).
Распространенность патологического процесса в околоносовых пазухах по данным КТ выражалась в баллах отдельно для каждой пазухи с каждой стороны. Для верхнечелюстной, лобной, клиновидной, передних и задних пазух решетчатой кости оценка 0 баллов означала нормальную пневматизацию, 1 - частичное и 2 -тотальное снижение пневматизации. Дополнительно оценивали пневматизацию остиомеатального комплекса. Суммарная цифра могла варьировать от 0 до 24 баллов. Средний показатель количественного подсчета данных КТ ОНП составил 15,2; стандартное отклонение составило довольно высокие цифры 8,637; стандартная ошибка среднего 1,175 .
Необходимо отметить, что КГ ОНП в двух проекциях производилась всем пациентам, являясь для хирурга оперативной картой, которая определяла объем и последовательность операции.
Проведенное исследование позволило диагностировать рецидив хронического оперированного гайморита, несмотря на радикальное хирургическое лечение; выяснить распространенность процесса в других ОНП; в некоторых случаях состояние остиомеатального комплекса; зафиксировать послеоперационные изменения в полости носа и пазухах, а также патологию внутриносовых структур, которая часто могла быть причиной развития синусита и приводила к неэффективности хирургического лечения, однако, радикальная операция не устраняла ее.
Нос, являющийся начальным отделом дыхательного тракта осуществляет одну из важных функций человеческого организма, представляет собой мощный защитный барьер для различных агентов внешней среды, кондиционирующий вдыхаемый воздух, задерживающий и обезвреживающий вещества, которые смогут поступить в организм с воздухом. Ведущая роль в защитной функции носа принадлежит слизистой оболочке, которая покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. Мерцательная клетка на своем свободном конце имеет многочисленные реснички, которые производят различные движения, но в унисон. Попытки изменить тип движения ресничек воздействием различных фармакологических препаратов не увенчались успехом. Реснитчатый аппарат мерцательных клеток вместе со слизью образует мукоциллиарную транспортную систему, которая осуществляет постоянное очищение - клиренс (С.З. Пискунов, 1993). Различные дозировки антибиотиков, антисептиков, антигистаминных и стероидных препаратов, деконгесгантов и местных анестетиков угнетают мукоциллиарный клиренс (Б.И. Псахис, I960; Г.И. Марков, 1976; Д.И. Тарасов, Г.З. Пискунов, В.А. Клевцов, 1982). Одним из условий эффективности оперативного вмешательства является нормальное функционирование мукоциллиарной транспортной системы, прежде всего состояние мерцательного эпителия и собственного слоя слизистой оболочки носа (Е.В. Носуля, 2000). При проведении радикальных операций не всегда удается бережно относится к слизистой оболочке пазух, а также слизистой оболочки полости носа (U. Legler, 1980; IP. Murray, 1983; Н.Н. Lindorf, 1985). Результатом пренебрежительного отношения к слизистой оболочки является замедление регенеративных процессов в оперированной пазухе, что в свою очередь приводит к инвазии бактерий в глубокие ее слои, а значит к возникновению хронического воспаления (R. Sugita et al., 1987).
Исследование проводилось с помощью полимерных пленок, с метиленовым синим и сахарином.
При проведении сахаринового теста перед операцией у 8 пациентов время мукоциллиарного транспорта составило в среднем 26,41 минут; у 46 пациентов сахариновое время было значительно больше 30 минут, что скорее всего обусловлено патологией внутриносовых структур, наличием полипозных разрастаний и развитием хронического воспаления слизистой оболочки носа (стандратное отклонение составило 7.8). Через 2 недели после операции время мукоциллиарного транспорта у всех пациентов составило больше 30 минут (средний показатель 37.47, стандартная ошибка среднего 1.216) . И только через 6 месяцев у пациентов, время мукоциллиарного транспорта которых до операции было меньше 30 минут, восстановилось до прежних цифр. В контрольной группе у 20 больных с искривлением носовой перегородки время мукоциллиарного транспорта составило 24.4+1.2 (стандартная ошибка среднего 0.298), и только у 2 больных с грубой деформацией носовой перегородки было больше 30 минут. В послеоперационном периоде после выполнения септопластики время МЦТ также было больше 30 минут и восстановилось до прежних цифр через 6 месяцев.
Цитологическое исследование мазка из носа
Эндоскопическое исследование в настоящее время является наиболее достоверным методом исследования полости носа, состояния околоносовых пазух и их естественных соустий (Г.К. Задорожников, 1991; Н. Stammberger et al., 1987; W. Draf, 1991).
Эндоскопическое исследование проводилось при обследовании до операции и интраоперационно, во время эндоскопической синусотомии. Полученные данные представлены в таблице 6.
Необходимо отметить, что данные передней риноскопии и эндоскопических данных существенно отличаются, в основном из-за данных исследования среднего носового хода, что можно наблюдать при сравнении таблиц 5 и б, а также на рисунках 14 (А и Б).
Полипозные разрастания слизистой оболочки обнаружены у 43 пациентов, причем у 9 больных они полностью обтурировали носовые ходы, у 14 полипы выходили за пределы среднего носового хода (рис. 15 А), у 20 больных находились в среднем носовом ходе (рис. 15 Б).
Искривление носовой перегородки обнаружено у 19 пациентов, что составило 35 % (рис. 16). Причем часто, в 16 случаях, искривление наблюдалось в сторону оперированной пазухи. У 5 пациентов при эндоскопическом исследовании был обнаружен бугор носовой перегородки, что при передней риноскопии не было отмечено. На рисунке 17 представлена типичная картина возникновения хронического воспаления в области остиомеатального комплекса из-за неправильного воздушного потока от гребня носовой перегородки. Верхнечелюстная пазуха в этом случае оперирована на этой же стороне.
Кроме того, при осмотре до анемизации у 18 больных визуализирована гиперемия слизистой оболочки носа. У 28 больных была обнаружена гипертрофия нижних носовых раковин, у 16 после анемизации задний конец нижних носовых раковин не сокращался.
У 5 пациентов отсутствовала медиальная стенка верхнечелюстных пазух (рис. 18). У 3 пациентов только на уровне нижнего носового хода, у 2 больных медиальная стенка верхнечелюстной пазухи полностью отсутствовала, отсутствовали нижние и средние носовые раковины. Верхнечелюстная пазуха с носовой полостью составляли единую полость. Как правило, это результат частого и агрессивного хирургического вмешательства. У этих больных слизистая оболочка покрыта многочисленными корками (рис. 19). В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больная И., 18 лет, и/б № 4828 поступила в клинику 27.11.01 с жалобами на постоянное затруднение носового дыхания с обеих сторон, на постоянные выделения гнойного характера из носа, выраженное снижение обоняния и периодически возникающую головную боль. С 3-х летнего возраста больная перенесела неоднократные полипотомии носа, с ее слов до 40 операций. В 1991 году была произведена первая радикальная операция на обеих верхнечелюстных пазухах по поводу хронического полипозного риносинусита. В период по 1997 год радикальных операций было проведено 8. Рецидивы заболевания возникали через 1 месяц после оперативного вмешательства. С 1990 года страдает бронхиальной астмой. В настоящее время при приступах пользуется ингаляторными кортикостероидными препаратами.
При передней риноскопии: носовые ходы широкие, полость носа имеет широкое сообщение с верхнечелюстными пазухами, представляя собой единую полость. Слизистая оболочка - атрофична, покрыта корочками, в отдельных участках полипозно изменена. Слизисто-гнойное отделяемое.
На КГ ОНП (рис. 20): верхнечелюстные пазухи в объеме резко снижены, их медиальные стенки отсутствуют. Снижение пневматизации верхнечелюстных, решетчатых, клиновидных и лобных пазух. Отсутствуют нижние и средние носовые раковины.
Результаты передней активной риноманометрии свидетельствуют о нарушении функций слизистой оболочки носа - гипервентиляции.
При эндоскопическом исследовании: слизистая оболочка атрофичная, полипозно изменена, покрыта многочисленными корками и густым гноем, носовые ходы объеденены при предыдущих операциях с верхнечелюстными пазухами широким сообщением и представляют единую полость. Сами верхнечелюстные пазухи резко уменьшены в объеме. Нижние и средние носовые раковины отсутствуют. Сохранены только небольшие участки их задних концов. Полипы располагаются в основном в верхних отделах носа, их источник из решетчатых пазух, которые не вскрыты (рис. 18).
На основании проведенных исследований был поставлен диагноз: Хронический двусторонний полипозный риносинусит. Бронхиальная астма.
Больной 27.11.01 была проведена эндоскопическая полисинусотомия, при которой были удалены полипы, вскрыты решетчатые пазухи с обеих сторон, клиновидные пазухи, слизистая оболочка которых была полипозно изменена. Расширены соустья с клиновидными пазухами. Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводились промывания всех пазух растворами антисептиков, в частности раствором «Октенисепта» в концентрации 1:6, и орошения слизистой полости носа препаратом «Аква Марис», получала системный антибиотик цефалоспоринового ряда - цефазолин 1.0 2 раза в день, иммуномодуляторы. Выписана на 5 сутки.
Таким образом, в данном описанном случае мы выявили следующие причины неудач предыдущих операций. Проведение радикальных операций в детстве неблагоприятно сказывается на строении и объеме околоносовых пазух, которые выполняют важные физиологические функции. Полипозный риносинусит - является системным заболеванием и хирургическое лечение является паллиативным, облегчающим состояние больного и помогет доставлять медикаментозные препараты непосредственно к слизистой оболочки. Степень радикализма операций и их количество не влияет на возникновение рецидива
