Содержание к диссертации
С.
Перечень сокращений, условных обозначений, символов,
единиц и терминов 4
Введение 5
Глава I. Проблема симультанных операций при заболеваниях
носа и околоносовых пазух (литературный обзор) 11
Понятие симультанности в хирургии носа и ОНП 11-15
Некоторые особенности хирургической тактики при сочетанной патологии носа и околоносовых пазух 15-18
Качество жизни и экономическая эффективность, как основные критерии применения симультанных операций 18-22
Нерешенные вопросы применения симультанных операций при заболеваниях носа и ОНП у военнослужащих 23
Глава И. Клиническая характеристика и методы исследования
больных с сочетанной патологией носа и ОНП 23
Исследованный контингент и его особенности 23-26
Методы исследования 26-27
Методы исследования функций носа 27-30
Методика исследования качества жизни военнослужащих
с заболеваниями носа и ОНП 30-32
2.2.3 Методика определения экономической эффективности
симультанных операций 32-33
Глава III. Симультанные операции на структурах носа и ОНП как направление хирургического лечения
военнослужащих 33
3.1 Общие принципы оперативного лечения сочетанной
патологии носа и ОНП 33-34
3.1.1 Искривление перегородки носа и деформация наружного
носа 34-38
3.1.2 Искривление перегородки носа и киста верхнечелюстной
пазухи 38-41
3.1.3 Искривление перегородки носа и гипертрофический
ринит 41-44
Искривление перегородки носа и хронический гнойно-полипозный синусит 44-48
Полипоз носа и хронический гнойный синусит 48-54
3.2 Выбор метода обезболивания при симультанных
операциях на структурах носа и ОНИ 54-57
Особенности ведения послеоперационного периода 57-60
Сравнительная характеристика основных функций носа и качества жизни военнослужащих до и после хирургического лечения 60-69
Экономическая эффективность симультанных операций
при сочетанной патологии носа и ОНП 69-70
Глава IY. Результаты хирургического лечения сочетанной
патологии носа и ОНП 71-77
Заключение 77-81
Выводы 81-82
Практические рекомендации 82-83
Приложение 84-89
Список литературы 89-104
Перечень сокращений, условных обозначений, символов,
единиц и терминов
Б- боль
ИПКЖВ- интегральный показатель качества жизни военнослужащего
КЖ- качество жизни
КЖРБ- качество жизни ринологического больного
КЖРБВ- качество жизни ринологического больного военнослужащего
НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты
НД- носовое дыхание
НПВП- нестероидные противовоспалительные препараты
НС- назальная секреция
СКЖ- самооценка качества жизни
О- обоняние
ОЛ- отношение к лечению
ОНП- околоносовые пазухи
РЛС- радиолокационная станция
СЗ- самооценка здоровья
СС- суммарное сопротивление
СОП- суммарный объемный поток
СР- социальная роль
СВБЗ- способность выполнять боевую задачу
ТФМЭ- транспортная функция мерцательного эпителия
УЗД- ультразвуковая дезинтеграция
УР- умственная работоспособность
ФР- физическая работоспособность
ЭС- эмоциональное состояние
Введение к работе
Актуальность темы.
Взаимозависящие патологические состояния носа и околоносовых пазух, требующие хирургических методов лечения, преобладают в практической оториноларингологии. Одной из основных причин этого являются анатомические отклонения от нормы, которые либо конституционально обусловлены, либо появились в ходе развития лицевого черепа у конкретного индивидуума, либо сформировались вследствие травматических повреждений или заболеваний [10,29,49,142,149].
Количество воспалительных заболеваний носа и ОНП, риногенных осложнений, трансформации острого заболевания в хроническое, ежегодно увеличивается. При этом хронические заболевания полости носа и ОНП, сопровождающиеся нарушениями их основных функций, являются одними из самых распространенных болезней среди всех возрастных групп [62,72,73,131].
До 50% пациентов ЛОР стационаров находятся на лечении по поводу заболеваний носа и ОНП. Причем в последнее время отмечен ежегодный рост заболеваемости на 1,5- 2% [62,70,76,131].
Основными причинами такого характера изменений заболеваемости рассматриваются: полиэтиологичность заболеваний, не снижающийся уровень распространенности гриппа и ОРВИ, экологическая нагрузка на верхние дыхательные пути в связи с загрязненностью атмосферного воздуха, снижение иммунологических свойств организма, аллергия, генетическая предрасположенность, курение; для военнослужащих- воздействие вредных факторов военного труда. Это так называемые причины общего характера [62,66,67,76,92].
Однако не следует забывать о предрасполагающих анатомических факторах: наличие деформации перегородки носа, гипертрофии носовых раковин, полипов, аденоидных вегетации и т.д. [64,66,67,73,76,89,130].
Выраженное искривление носовой перегородки является одним из наиболее часто встречающихся местных факторов. Оно нередко сочетается с патологией ОНП и способствует развитию воспалительных заболеваний ЛОР органов. Leicher Н. находил деформацию перегородки носа на стороне патологического процесса у 88% больных гайморитом. В исследованиях Пхрикян С.Ж. и соавторов сочетание патологии лобных и верхнечелюстных пазух с деформацией перегородки носа встречается в 42% случаев, причем в 72% случаев патологический очаг локализовался на стороне деформации [90]. Нередко имеет место двустороннее поражение нескольких ОНП.
Ильчуков А.Н., Киселева Т.И., Пальчун В.Т. и соавторы, Микина Г.М. и соавторы, Крюков А.И. и соавторы подчеркивали, что при лечении синуситов для восстановления носового дыхания и лучшего оттока из ОНП у пациентов необходимо устранить гребни и шипы перегородки носа, аденоидные вегетации [45,58,62,63,64].
В слизистой оболочке полости носа располагается большое количество афферентных и эфферентных нервных окончаний. Поэтому гребни и шипы носовой перегородки могут стать причиной рефлекторных расстройств регуляции многих органов и систем [73]. Искривление перегородки носа вызывает не только ухудшение носового дыхания на стороне деформации, но и приводит к вазомоторным и гиперпластическим процессам в полости носа и ОНП, рефлекторным нарушениям нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и других систем организма. В связи с этим возникает необходимость санации очага хронической инфекции и одновременной коррекции внутриносовых структур[8,16,73].
В результате деформации носовой, перегородки, а в последующем развития вазомоторного и хронического гипертрофического или полипозного ринита, изменяется строение и физиологические механизмы носа. Нарушаются воздухообмен и эвакуация слизи из полости носа и ОНП через естественные соустья, что создает предпосылки для возникновения острых и хронических
воспалительных процессов [62, 63]. Снижается качество жизни пациентов, страдает их работоспособность, а государство и общество в целом несет при этом огромные экономические потери [46,60,122].
Особое значение нарушение носового дыхания и хронические заболевания ОНП имеют у военнослужащих, когда не только снижаются возможности выполнения служебных обязанностей и боевых задач, но в ряде случаев создается непосредственная угроза жизни их и окружающих.
Разработка высокоинформативных методов исследования,
усовершенствование хирургических методик, создание эффективных антибактериальных и биологически активных препаратов, достижения в области анестезиологии и реаниматологии предоставили новые возможности для применения хирургических методов лечения в оториноларингологии и позволили расширить диапазон одновременных или симультанных операций, когда ликвидируется сразу несколько патологических состояний носа и ОНП [14,89].
Существуют различные точки зрения на положительные и отрицательные моменты симультанных операций в такой специфической зоне, как нос и ОНП. Сравнительные исследования в этом вопросе, позволяющие сделать собственную оценку, весьма актуальны. При этом надо иметь в виду, что общепринятая клинико- лабораторная оценка результатов многоэтапного хирургического лечения и симультанных операций в большинстве случаев не имеет существенных различий.
Нередко информация о состоянии больного, опирающаяся только на данные клинико- лабораторных исследований, оказывается недостаточной для получения полной картины болезни, включающей не только физиологические константы, но и психологические, социальные и духовные аспекты жизни пациента.
Субъективные ощущения пациента в качестве "объективного" и наиболее значимого показателя при определении эффективности лечения привели к
появлению понятия "качество жизни", а также методов его оценки [46,60,122].
При патологических состояниях структур носа и ОНП, сопровождающихся нарушениями функций, субъективные ощущения пациента заставляют его обратиться к врачу и согласиться на хирургическое лечение. Поэтому объективизация субъективных ощущений пациента с патологией носа и ОНП как до, так и после оперативного лечения является перспективной и важной задачей [46].
Комплексная оценка состояния пациента, учитывающая объективную симптоматику и субъективные проявления (качество жизни), служит основой для выбора метода и объема хирургического лечения, оценки его результатов; позволяет обосновать и расширить применение симультанных операций, определить их эффективность.
Повышенный в последние годы интерес к симультанным операциям в оториноларингологии выводит проблему за рамки медицинской, придавая ей социально- экономическую значимость.
Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения сочетанной патологии носа и ОНП у военнослужащих путем выработки рационального алгоритма симультанных операций.
Для достижения указанной цели сформулированы следующие задачи:
Обосновать целесообразность выполнения симультанных операций при патологических состояниях носа и ОНП у военнослужащих.
Выработать алгоритм симультанных операций при сочетанной патологии носа и ОНП.
Провести сравнительный анализ осложнений и исходов при одновременных и многоэтапных операциях на структурах носа и ОНП.
4. Разработать принципы послеоперационного ведения пациентов с сочетанной
патологией анатомических структур носа и околоносовых пазух,
позволяющие сократить отрицательные последствия симультанных
операций.
Изучить особенности методов обезболивания при симультанных операциях на структурах носа и ОНП.
Провести анализ качества жизни пациентов и экономического эффекта при симультанных операциях на внутриносовых структурах и ОНП.
Научная новизна.
Впервые обоснована целесообразность и выработан алгоритм симультанных операций при сочетанных патологических состояниях носа и ОНП у военнослужащих.
Определены показания и противопоказания к ним при конкретных нозологических формах.
Предложены оригинальные варианты ведения послеоперационного периода, позволяющие свести к минимуму отрицательные последствия симультанных операций на структурах носа и ОНП.
Сформулированы критерии оценки качества жизни военнослужащих после симультанных операций при сочетанной патологии носа и ОНП.
Предложена формула расчета экономической эффективности симультанных операций на структурах носа и ОНП для военнослужащих.
Практическая значимость работы.
Предложена последовательность и сочетание одновременных операций на структурах носа и ОНП.
Определены показания и противопоказания к ним.
Отработаны наиболее целесообразные виды анестезии при различных симультанных операциях.
Указаны особенности течения и ведения послеоперационного периода.
Предложены критерии оценки качества жизни военнослужащих после хирургических вмешательств на структурах носа и ОНП.
Оригинальный расчет экономического эффекта может быть использован для сравнения материальных затрат при симультанных и многоэтапных операциях у военнослужащих.
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Волгоградского научного медицинского общества оториноларингологов в декабре 2003г. и заседании кафедры хирургии ГИУВ МО РФ в апреле 2004г. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации внедрены в практическую работу ЛОР отделений Волгоградского гарнизонного военного госпиталя, окружного военного клинического госпиталя Северо- Кавказского военного округа, 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, Областной клинической больницы №1 и больницы №6 г.Волгограда, используются в последипломной подготовке врачей на цикле оториноларингологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ и кафедре оториноларингологии Волгоградского государственного медицинского университета. „
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных, исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающего 156 источников, в том числе 39- иностранных авторов. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 1 рисунком.
Положения, выносимые на защиту.
Симультанные операции у военнослужащих должны иметь приоритет в хирургическом лечении сочетанной патологии носа и ОНП.
Результативность симультанных операций на структурах носа и ОНП зависит от правильно выбранной последовательности этапов и комплексной коррекции послеоперационного периода, позволяющей предупредить или уменьшить отрицательные эффекты хирургических вмешательств на нескольких анатомических зонах.
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")