Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1.Роль слизистой оболочки респираторного тракта в инфекционном процессе. Механизмы защитных реакций слизистых оболочек 9
1.2. Хирургические методы лечения с точки зрения физиологии полости носа 18
1.3. Принципы и методы иммунокоррекции 28
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика больных 33
2.2. Клинические и функциональные методы исследования 37
Глава 3. Полученные результаты 44
3.1. Клиническая характеристика больных 44
3.2. Данные эндоскопического исследования полости носа 54
3.3. Данные компьютерной томографии околоносовых пазух 57
3.4 Оценка функциональных способностей слизистой оболочки полости носа 62
3.5. Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной со слизистой оболочки полости носа и из пунктата верхнечелюстных пазух 66
3.6. Динамика местного иммунологического статуса 77
Глава 4. Методика лечения рецидивирующих заболеваний носа и околоносовых пазух 87
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 99
Заключение 108
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список используемой литературы
- Хирургические методы лечения с точки зрения физиологии полости носа
- Принципы и методы иммунокоррекции
- Клинические и функциональные методы исследования
- Данные компьютерной томографии околоносовых пазух
Введение к работе
Актуальность работы. Воспалительные заболевания носа и
околоносовых пазух являются наиболее распространёнными из заболеваний ЛОР-органов.
Начальным отделом дыхательного тракта является нос,
представляющий собой мощный защитный барьер, осуществляющий кондиционирование вдыхаемого воздуха, очищающий его от взвешенных частиц, бактерий и вирусов, способных оказать вредное воздействие на организм.
Загрязненность и загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсеменённость, увеличение числа респираторных вирусных инфекций и количества ингалируемых аллергенов способствуют росту заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов и соавт., 1994).
Инфекционный воспалительный процесс в области верхних дыхательных путей развивается при воздействии вирулентного возбудителя и несостоятельности местных и общих защитных механизмов организма (Л.А.Лучихин, 2002). Например, после тонзиллэктомии и аденотомии могут нарушаться иммунологические барьеры слизистой оболочки верхних дыхательных путей, у таких больных появляется риск рецидивирующих инфекций (И.Б.Солдатов, 1990;BrandtzaegP., 1988).
Используемые в настоящее время методы консервативного лечения рецидивирующих синуситов не всегда заканчиваются выздоровлением, возможность рецидивов заболевания достаточно высока.
Несмотря на то, что использование антибиотиков является общепринятой практикой в лечении синусита, их клиническая эффективность и влияние на частоту рецидивов остаются предметом
научных и социоэкономических разногласий (Лавренова Г.В. и соавт., 2003; Kennedy DW. 1995; С Januway et al., 1999).
Актуальность изучения проблемы острых и рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух обусловлена еще и тем, что она выходит далеко за . рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолёгочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете.
В литературе большое внимание оказывается экзогенным патологическим факторам, вызывающим воспалительные заболевания слизистой оболочки дыхательных путей. Чаще всего ими оказываются вирусы; бактерии гораздо реже становятся причиной первичного заболевания. В тоже время, одной из причин развития острых и рецидивирующих воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух являются анатомические аномалии полости носа, приводящие к нарушению аэродинамики, а впоследствии - к длительно протекающим иммунодефицитным состояниям. Роль анатомических аномалий полости носа недостаточно полно отражена в соответствующих литературных источниках. Причину рецидивирующих инфекций часто следует искать в нарушении защиты, обусловленном затрудненным оттоком секрета. А D.Kennedy и соавт. (1985) отметили, что анатомические аномалии строения внутриносовых структур, могут вызывать нарушение проходимости естественных соустий параназальных синусов и предрасполагать к возвратной инфекции.
Этот повреждающий фактор можно устранить только с помощью хирургического вмешательства, которое вместо перехода в хронический воспалительный процесс, даёт защитным силам организма возможность восстановления.
6
Цель работы - совершенствование методов лечения
рецидивирующих риносинуситов.
Задачи исследования:
Определить роль хронических заболеваний полости носа и . деформаций внутриносовых структур в патогенезе рецидивирующих риносинуситов у взрослых.
Изучить характер микрофлоры полости носа и верхнечелюстных пазух у больных рецидивирующим синуситом до и после лечения.
Исследовать местный иммунологический статус при рецидивирующих воспалительных заболеваниях околоносовых пазух.
Установить комплекс диагностических мероприятий при рецидивирующих синуситах.
Разработать оптимальный алгоритм лечения больных рецидивирующим синуситом.
Научная новизна работы:
Впервые, в соответствии с требованиями доказательной
медицины, изучены патогенетические механизмы рецидивирования
гнойных воспалительных процессов в околоносовых пазухах.
Впервые доказано непосредственное влияние деформации
внутриносовых структур на развитие рецидивирующих риносинуситов.
Впервые изучена зависимость характера микрофлоры
полости носа и верхнечелюстных пазух от характера поражения
внутриносовых структур.
Исследована взаимосвязь состояния местного
иммунологического статуса и характера выделенной микрофлоры.
Исследован местный иммунологический статус после
хирургической коррекции с применением местных
иммуномодуляторов.
Научно-практическая значимость работы:
Определены основные причины возникновения рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Установлен оптимальный объём клинических исследований. Предложен алгоритм проведения лечения с учетом состояния местного иммунологического статуса. Внедрение результатов исследования позволит снизить уровень заболеваемости у часто и длительно болеющих пациентов работоспособного возраста.
Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР-
отделения медицинской части ФГОУ ВПО «Финансовая академия при Правительстве Российской Федерации», ФГУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ.
Апробация работы:
По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ. Шесть работ опубликовано в центральной печати.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г. Москве (ноябрь 2006), на VH конгрессе Российского общества ринологов в г. Таганроге (май 2006), на VI Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов в г. Москве (ноябрь 2007).
Тема диссертации утверждена в Медицинском центре Управления делами Президента РФ (выписка из протокола заседания Учёного совета №1 от 24.02.2004 г.)
Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава и курса оториноларингологии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ от 14 декабря 2007.
Структура работы:
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 21 таблицей и 15 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 286 источников, из них 143 иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Основной причиной неэффективности консервативного лечения рецидивирующих воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух является выбор метода лечения без учёта индивидуальных особенностей пациента.
Объём клинического исследования: компьютерная томография ОНП в двух проекциях (аксиальной и коронарной), оценка функциональных способностей мерцательного эпителия, исследование местного иммунологического статуса, эндоскопическое исследование полости носа, бактериологическое исследование слизистой оболочки полости носа и пунктата верхнечелюстных пазух. Это является достаточным для диагностики причин рецидивирования риносинусита и выработки тактики лечения больных.
Лечение препаратом ИРС-19 больных с дефицитом slg А позволяет достичь наилучших результатов в лечении больных с рецидивирующими риносинуситами.
Хирургические методы лечения с точки зрения физиологии полости носа
Важнейшей формой связи организма с внешней средой, не прекращающейся в течение всей жизни человека, является связь через дыхательную систему. Носовое дыхание является нормальным физиологическим актом, и нарушение его может обусловливать функциональные и морфологические сдвиги в жизнедеятельности и структуре важнейших органов и систем организма (М.Ф.Цытович, 1926; Б.М.Сагалович, 1967; С.З.Пискунов, 1997), которые происходят в результате замедления обменных процессов, уменьшения биоэлектрического потенциала клетки, возникновения состояния энергетического дефицита вследствие кислородной недостаточности (В.А.Буков, Р.А.Фельбербаум, 1980; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; M.J.Luke et al., 1966; Ellefsen P, Tom M., 1972; C.W.Slocum et al., 1976), нарушении микроциркуляции (Н.А.Арефьева, 1990), а также ослабления цилиарной и эпителиальной функций (Lauweryns JM, Cokelaere М., 1973). Выключение носового дыхания приводит к затруднению венозного оттока, что вызывает повышение внутричерепного давления и изменения в сосудах головного мозга (Л.Е.Комендантов, 1927). Эти обстоятельства объясняют повышенное внимание ринологов к вопросам, связанным с коррекцией носового дыхания при различных патологиях полости носа.
Риносинуситы являются полиэтиологическим заболеванием, поэтому, принимая решение о проведении лечения, нужно оценить участие общих и местных факторов в развитии воспалительного процесса. Следовательно, терапевтическое и хирургическое лечение должно быть использовано согласно их специфическому воздействию на различные звенья патогенеза (Puchlle Е, et al., 1987; Sibbald В, 1995). Причину рецидивирующих инфекций часто следует искать в нарушении защиты, обусловленном затрудненным оттоком секрета.
В развитии воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах помимо внешних причин (климатогеографических условий, уровня инфекционной заболеваемости, состояния окружающей среды, характера питания, стрессовых ситуаций), вызывающих нарушения мукоцилиарного транспорта важную роль могут играть аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта.
К факторам, нарушающим проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и механизмы их аэрации и очищения, можно отнести аномалии развития носовых раковин, искривление носовой перегородки и деформацию носового клапана (H.L.Williams, 1972; E.B.Kern, 1977; R.L.Goode, 1985), функции которого еще не изучены до конца (Ю.Б.Керн, Т.Д.Уонг, 1995; J.Haight & P.Cole, 1983). Оказываемое патологическое действие создает условия для блокады остиомеатального комплекса (В.П.Быкова и соавт., 1994), а в последствии - развития воспалительного процесса в около- носовых пазухах (С.З.Пискунов, 1997; Г.З.Пискунов, 1999; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002). В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются благоприятные условия для развития бактериальной инфекции. (А.С.Лопатин, 2000).
Детализировать характер поражения полости носа и околоносовых пазух позволяют специальные методы обследования, которые вошли в арсенал оториноларингологов в последние годы. Это инструментальное эндоскопическое исследование, с помощью которого можно объективно оценить степень нарушения носового дыхания (Г.З.Пискунов, А.С. Лопатин, 1992); компьютерная томография околоносовых пазух, которая в настоящее время стала основным рентгенологическим методом диагностики патологических изменений носа и околоносовых пазух и получила существенные преимущества перед традиционной рентгенографией (Н.А.Преображенский и соавт., 1987; Г.З.Пискунов и соавт., 1987; Ю.М.Овчинников и соавт., 1992; С.В.Кузнецов, 1993; С.В.Кузнецов и соавт.,1994; В.Е. Добротин, 1997; И.С.Пискунов, 1998; P.M.Som, 1985; Lloyd et al, 1991; S.Kosling et al., 1992; J.Krmpotic-Nematic et al., 1993; R.Grossman, D.Yousem, 1994; D.S.Martin, J.A.Stith, 1995); магнитно-резонансная томография околоносовых пазух (А.СЛопатин и соавт., 1996; P.Macpherson et al., 1987; TJ.Mampalam et al., 1988); акустическая риномет-рия и передняя активная риноманометрия (Л.Б. Дайняк, Н.С. Мельникова, 1960; M.H.Cottle et al., 1958; M.Hasegawa, E.V.Kern, 1979; Clement, 1984; J.F.Pallanch et al., 1985; T.V.McCafrrey&E.B.Kern, 1986; O.Hilberg et al., 1989; Holmstrom et al., 1990).
Первое отечественное сообщение об использовании компьютерной томографии (КТ) в диагностике ЛОР-патологий опубликовано в начале 80-х годов (Р.Г.Анютин и соавт., 1981; Н.А.Преображенский и соавт., 1983). После завершения этапа накопления материала появились фундаментальные работы в данной области (С.В.Кузнецов, 1992; В.Е.Добротин, 1997; И.С.Пискунов, 2002).
На начальном этапе применения КТ аксиальная проекция считалась основной для исследования околоносовых пазух (ОНП) (С.В.Кузнецов и соавт., 1987).
В последние годы, в связи с бурным развитием эндоскопической хирургии за рубежом и в нашей стране, особое внимание стали уделять изучению структур боковой стенки носа и остиомеатального комплекса, что привело ринохирургов к мысли о преимуществах коронарной проекции (А.А.Шиленков, В.С.Козлов, 1993). В работах A.Proetz (1953) и W.Messerklinger (1969) по исследованию физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух доказано, что ведущая роль в развитии воспалительных процессов в околоносовых пазухах принадлежит боковой стенке носа,, где располагаются соустья пазух и узкие ходы между структурами, формирующими эту стенку.
Принципы и методы иммунокоррекции
Терапия рецидивирующих воспалений носа и околоносовых пазух не всегда оказывается эффективной. Кроме того, некоторые антибиотики дают противоположный желаемому иммуносупрессивный эффект (С Januway et al., 1999). В последние годы все чаще встречаются данные, что большинство из широко применяемых (хотя многие из них считаются «устаревшими») антибиотиков обладают иммуносупрессивным действием: использование цефа-лоспоринов, аминогликозидов (гентамицин), тетрациклина, доксициклина вызывает снижение хемотаксиса; при применении тетрациклина и доксициклина наблюдается нарушение фагоцитоза и опсонизации; снижение бактерицидной активности фагоцитов отмечается при использовании гентамицина; нарушают функциональную активность лимфоцитов бактрим, тетрациклин, доксициклин, цефалотин, левомицетин; снижают продукцию антител лево-мицетин, бактрим, доксициклин. Поскольку нарушение иммунных механизмов является обязательным звеном в патогенезе различных форм гнойного синусита, то в современных условиях успешное лечение невозможно без учета механизмов воздействия лекарственных препаратов на иммунную систему больного. Более того, состояние иммунологической резистентности организма в значительной степени определяет течение данного заболевания (Лавре-нова Г.В. и соавт., 2003). Особенно это касается так называемой группы часто болеющих, которую характеризуют осложненные заболевания ЛОР-органов наряду с ОРВИ. Число осложнений при ОРВИ достигает 20-30%. В последние годы разрабатываются новые методы коррекции системы иммунитета. Применяемые в настоящее время препараты позволяют не только воздействовать непосредственно на возбудителя инфекции, но и модулировать воспалительный процесс, индуцировать местные и общие иммунные реакции (Л.А.Лучихин, 2002). Особое значение приобрела иммунотерапия в связи с увеличением среди возбудителей ЛОР-инфекций антибиотикорезистентных штаммов, усилением роли условно-патогенной микробной флоры в этиологии ЛОР-заболеваний. (Ф.И.Ершов, Т.ИТаращенко, 1999).
Органы иммунной системы делятся на центральные и периферические. К центральным органам относятся тимус (вилочковая железа) и красный костный мозг. В центральных органах происходят образование, созревание и дифференцировка иммунокомпетентных клеток (ИКК): в тимусе фор-мируются Т-лимфоциты, в красном костном мозге - В-лимфоциты. К периферическим органам иммунной системы относятся: лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные скопления по ходу слизистых оболочек. Здесь происходит встреча антигена со зрелыми иммунокомпетентными клетками и развитие иммунного ответа (А.И. Вол ожин, Т.И.Сашкина, З.И.Савченко, 1993). Лимфатическое глоточное кольцо (Вельдейра-Пирогова) - это лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой, совокупность миндалин, расположенных вокруг входа в глотку: состоит из двух небных, двух трубных, глоточной и язычной миндалины, где В-клетки, регулируемые Т-клетками, взаимодействуют с антигенами (P.Nieuwenhuis, J.E.Veldman, 1987). Как и в любых периферических лимфоидных органах, здесь происходит активная миграция иммунокомпетентных клеток, поэтому состояние иммунитета распространяется не на один лимфоидный орган, а на всю систему в целом. Однако в ходе презентации антигена при запуске иммунного ответа антигеноспецифические клетки накапливаются в участке проникновения и наибольшей концентрации антигенов, что обеспечивает максимальную эффективность как клеточной, так и гуморальной реакций (Abbas А.К., 1996).
Элементы лимфоаденоидного глоточного кольца участвуют в иммунных реакциях независимо от лимфоцитов крови, происходит преимущественная секреция Ig А - антител, но не антител других классов (Werner H.J., 1976) и формируют реакции местного секреторного иммунитета, обладающего определенной автономией по отношению к общему гуморальному иммунитету (И.Б.Солдатов, 1997).
Повышенное внимание к иммунокоррегирующей терапии связано с по следними сведениями об особой роли лимфоглоточного кольца в обеспече нии и контроле мукозального иммунитета дыхательных путей (О.Ф.Мельников и соавт., 1998; N.Mygind, В. Winter, 1987; T.A.Brown, 1996), а также вследствие его взаимодействия с подобными структурами желудоч но-кишечного тракта (пейеровы бляшки, аппендикс и т.д.). Этот контроль построен по принципу обратной связи органа с лимфоэпителйальным сим биозом, что объединяет миндалины с центральными органами иммунитета (Н.А.Антонова и соавт., 1982; В.П.Быкова, 1983; 1995; 1998; 1999; P.Brandtzaeg et al., 1967; 1996; P.Brandtzaeg, 1984). Это дает возможность вы бирать различные варианты иммунизации - системную (бронхо-мунал, рибо мунил) или топическую (ИРС-19) (Ф.И.Ершов, Т.И.Гаращенко, 1999).
Современные иммуномодуляторы условно разделены на три группы в зависимости от происхождения (микробные, химические и биологические): 1.бактериальные лизаты (бронхомунал, ИРС-19). 2.мембранные фракции (биостим - не зарегистрирован в России) 3.бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями (рибомунил).
Клинические и функциональные методы исследования
В каждую тематическую карту пациента входят результаты клинических и функциональных исследований: Изучение жалоб и анамнестических данных. Традиционный осмотр ЛОР-органов. - Эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Компьютерная томография околоносовых пазух (КТ ОНП).
Оценка функциональных способностей мерцательного. эпителия (определение времени мукоцилиарного транспорта, активности всасывательной и выделительной функций слизистой оболочки носа). Исследование местного иммунологического статуса. Бактериологическое исследование слизистой оболочки полости носа и пунктата верхнечелюстных пазух. Аллергологические тесты.
При сборе анамнеза выяснялись сроки начала заболевания, учитывались сроки возникновения рецидивов, их связь с инфекционными заболеваниями, с заболеваниями дыхательной системы, а также наличие отягощенного аллергологического анамнеза.
Осмотр ЛОР-органов включал в себя: переднюю и заднюю риноскопии, орофарингоскопию, отоскопию, непрямую ларингоскопию, эндоскопическое исследование полости носа и глотки.
При эндоскопических исследованиях мы использовали жесткие эндоскопы фирмы Karl Storz (Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой 0 и 70 градусов. Результаты эндоскопического исследования записывались на Sony Digital Camera - F 828.
Эндоскопическое исследование полости носа проводилось нами по методике Messerklinger W. в положении пациента сидя, до и после анемизации слизистой оболочки носа до хирургической коррекции, а также во все последующие визиты пациента (на 14, 28 день, через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год а затем каждый год в течение 3 лет). Последовательно осматривались все отделы полости носа, начиная с преддверия и носового клапана. Особое внимание уделялось аномалиям среднего носового хода и носоглотки. Осматривалась средняя носовая раковина. Осмотр проводился, начиная с её заднего конца, при обратном движении эндоскопа. Можно было наблюдать парадоксальную изогнутость средней носовой раковины, что могло привести к нарушению вентиляции околоносовьгх пазух.
В клиническом отношении важно оценить состояние остиомеатального комплекса, располагающегося в передних отделах среднего носового хода. Это название дал передне-этмоидальному комплексу в 1965 году Naumann, определивший его важность в развитии заболеваний фронтального и максиллярного синусов. Его составляющие: передний конец средней раковины, крючковидный отросток, клетки бугорка носа, полулунная щель, лобный карман, решетчатая булла и латеральный синус. Поскольку в остиомеатальном комплексе сосредоточены все естественные отверстия верхнечелюстной, лобной и передних клеток решетчатой кости, он является ключевым в патогенезе острых и хронических синуситов (Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин, 1999).
Последним этапом осматривается верхний носовой ход. Здесь мы можем осмотреть отверстия задних пазух решётчатой кости, сфеноэтмоидальный карман и соустье клиновидной пазухи, которое расположено над хоаной между перегородкой носа и верхней носовой раковиной.
С помощью полного эндоскопического исследования можно более точно определить причины возникновения острых рецидивирующих заболеваний полости носа и околоносовьгх пазух и факторов, усугубляющих развитие воспалительного процесса в полости носа. Соответственно, облегчается выбор способа лечения заболевания. , Компьютерная томография выполнялась на двуспиральном компьютерном томографе «Мультислайс» High speed ЫХЯЗа. Шаг томографии составил 5 мм, толщина выделяемого слоя 5 мм. Исследование проводилось в аксиальной и коронарной проекциях в безрецидивный период.
Методы исследования функциональных способностей мерцательного эпителия. Исследование мукоцилиарнЬго транспорта (МЦТ), выделительной и всасывательной функций слизистой оболочки полости носа проводилось с использованием полимерных растворимых пленок, содержащих сахарин и метиленовий синий с обеих сторон (С.З. Пискунов и соавт., 1983; С.З.Пискунов и соавт., 1995). Скорость растворения, перемещения и всасывания индикатора в разных половинах носа и на разных участках слизистой оболочки различна. Имеются достаточно постоянные пути передвижения геля, но скорость передвижения периодически меняется. Перемещение слизи в полости носа по нескольким основным направлениям свидетельствует о том, что в определенный момент одна группа клеток осуществляет активный транспорт секрета, а другая находится в состоянии покоя. Через определенный промежуток времени степень их активности меняется.
Перед исследованием не проводилась анемизация слизистой оболочки полости носа и не вводились лекарственные препараты. Полимерные пленки размером 1 на 0,3 см мы помещали на слизистую оболочку медиальной поверхности нижней носовой раковины, отступя на 1-1,5 см от ее переднего конца. Во время исследования больному предлагалось не форсировать дыхание, не кашлять, не сморкаться и не чихать, не принимать пищу, делать глотательные движения 1 раз в минуту, не запрокидывать резко голову, находиться в положении сидя. В течение исследования мы 1 раз в 2-3 минуты проводили пациенту заднюю риноскопию. Транспортная функция оценивалась по тому времени, через которое подкрашенная метиленовым синим слизь появлялась в носоглотке и появлялся сладковатый вкус во рту (Andersen et al., 1974).
Данные компьютерной томографии околоносовых пазух
При проведении анализа снимков компьютерной томографии околоносовых пазух были выявлены следующие патологические данные. 1. Деформация носовой перегородки (в т.ч. в виде гребней и шипов, располагающихся впереди выводного отверстия ВЧП и в задних отделах носовой перегородки) в сочетании с гипертрофией нижних носовых раковин имела место у 30 человек. 2. Деформация носовой перегородки в сочетании с патологией средней носовой раковины и гипертрофией нижних носовых раковин -9 человек. 3. Изолированная гипертрофия нижних носовых раковин - 70 человек. 4. Синехии (между перегородкой и средней носовой раковиной) -2 человека. 5. Деформация носовой перегородки, гипертрофия решетчатой буллы в сочетании с гипертрофией нижних носовых раковин - 9 человек. 6. Гипертрофия крючковидного отростка, в сочетании с гипертрофическим ринитом - 3 человека.
Клинические наблюдения представлены на рисунках 2-7. признаками хронического синусита в наше исследование не включались. Им проводилось соответствующее лечение.
У всех пациентов, выбранных нами для исследования, утолщение слизистой оболочки в околоносовых пазухах не было зафиксировано, что говорит, согласно литературным данным, о рецидивировании процесса, а не о его хронизации (В.С.Козлов, 2003).
Исследования, проведенные в последние годы с использованием компьютерной и магниторезонансной томографии, показали, что почти у 90% больных респираторными вирусными инфекциями риносинусит является одним из типичных проявлений ОРВИ и в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Лишь у 0,5-2% таких больных развивается вторичное гнойное воспаление (А.С.Лопатин, 2002).
Наиболее важными моментами, на которые обращалось внимание при анализе компьютерных томограмм, являлись: наличие буллы средней носовой раковины, клеток Галлера, а также аномалии строения крючковидных отростков, размеры решетчатой буллы, гребень или шип перегородки носа, девиация, утолщение или пневматизация ее верхних отделов.
Проведенное исследование позволило выявить анатомические аномалии в полости носа, которые способствовали обструкции остиомеатального комплекса. Эти аномалии являлись причиной неэффективности консервативного лечения и приводили к рецидивированию риносинуситов, а также к развитию вторичного гнойного воспаления.
При исследовании функциональных характеристик слизистой оболочки полости носа были определены показатели нормы транспортной, выделительной и всасывательной функций. Как указывалось выше, это исследование было проведено на здоровых лицах. Кроме того, определены средние значения основных показателей у больных с рецидивирующими синуситами в зависимости от характера поражения внутриносовых структур.
При проведении сахаринового теста перед операцией у всех пациентов сахариновое время было значительно больше, чем в контрольной группе, что, скорее всего, обусловлено патологией внутриносовых структур (стандартное отклонение составило 6,4). Замедление мукоцилиарного транспорта способствует более длительному контакту вирусов и бактерий с эпителием, что предрасполагает к развитию воспалительного процесса.
Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что причина рецидивирования воспалительных заболеваний у пациентов с анатомическими аномалиями полости носа - нарушение взаимодействия между системами мукоцилиарной и иммунной защиты. Вследствие этого, мы наблюдаем: во-первых - увеличение степени тяжести и продолжительности острых инфекционных заболеваний, во-вторых - значительную бактериальную обсеменённость слизистой оболочки полости носа (глава 3.5), приводящую к дальнейшему росту частоты рецидивов. Поэтому традиционное медикаментозное лечение, как правило, бывает успешно только при обострениях, но не предотвращает рецидивов.
