Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Обзор литературы стр. 12
1.1. Актуальность проблемы , стр. 12
1.2. Взаимовлияние верхних и нижних отделов дыхательных путей при сочетании бронхиальной астмы и аллергического риносинусита стр. 15
1.3. Полипозный риносинусит и его взаимосвязь с бронхиальной астмой стр. 18
1.4. Принципы лечения при воспалительном (аллергическом) поражении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух стр.27
1.5. Подходы к диагностике и лечению больных с сочетанием аллергического риносинусита и бронхиальной астмы стр. 30
1.6. Полипозно-гнойный риносинусит, как фактор, осложняющий течение бронхиальной
астмы стр. 33
Глава 2. Материалы и методы
2.1 .Общая характеристика больных стр. 39
2.2. Методы обследования больных стр. 50
2.3.Методы лечения больных стр. 54
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных больных
3.1. Клиническая характеристика больных, получавших антилейкотриеновую.(1-Я и 2-я группы).
3.1.1. Больные аллергическим риносину ситом и бронхиальной астмой стр. 57
3.1.2. Больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 63
3.2. Клиническая характеристика больных, получавших лечение топическими глюкокортикостероидами (3-я и 4-я группы).
3.2.1. Больные аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 67
3.2.2. Больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 72
3.3. Клиническая характеристика больных, получавших лечение блокаторами НІ гистамииовых рецепторов 2 и 3 поколения (5-я и 6-я группы).
3.3.1. Больные аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 78
3.3.2. Больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 82
3.4. Клиническая характеристика больных, получавших комбинированное лечение топическими глюкокортикостероидами и блокаторами НІ гистамииовых рецепторов 2 и 3 поколения (7-я и 8-я группы)
3.4.1. Больные аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 86
3.4.2. Больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 91
3.5. Клиническая характеристика больных, (9-я группа) - полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, которым проведена щадящая лазерная полипотомия носа на фоне комплексной терапии НІ блокаторами гистамииовых рецепторов и группа сравнения (9А) - традиционная полипотомия без фоновой терапии. стр. 97
3.6. Клиническая характеристика больных полипозно-гнойным риносинуситом и бронхиальной астмой (10-я группа) для лечения которых использовалась комбинированная терапия, включающая системные антибиотики последних поколений, интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминовые препараты 2 и 3 поколений стр. 103
3.7. Клиническая характеристика больных (11-я группа) полипозно-гнойным риносинуситом и БА, имеющих индивидуальную непереносимость антибиотиков, для лечения которых использовалась комбинированная терапия включающая фитопрепарат Синупрет, интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминовые препараты 2 и 3
поколений стр. 109
Глава 4 Результаты лечения больных аллергическим риносинуситом, полипозным риносинуситом и полипозно-гнойным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой .
4.1. Результаты применения антилейкотриеновых препаратов (зафирлукаст) у больных аллергическим риносинуситом и полипозным риносинуситом, страдающих бронхиальной астмой стр. 116
4.2. Результаты применения топических глюкокортикостероидов у больных аллергическим риносинуситом, полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой стр. 130
4.3. Результаты лечения больных аллергическим риносинуситом и полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой, блокаторами HI гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколения (5-я и 6-я группы) стр. 144
4.4. Результаты комбинированного лечения больных аллергическим риносинуситом и полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой, топическими глюкокортикостероидами и блокаторами HI гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколения (7-я и 8-я группы) стр. 153
4.5. Результаты хирургического лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой на фоне комбинированного лечения топическими глюкокортикостероидами и блокаторами HI гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколения (9 и 9А группы) стр. 16
4.6. Результаты лечения больных полипозно-гнойным риносинуситом и бронхиальной астмой для лечения, которых использовалась комбинированная терапия, включающая системные антибиотики, интраназальные глюкокортикостероиды и блокаторы HI гистаминовых рецепторов стр. 180
4.7. Результаты лечения больных полипозно-гнойным риносинуситом и бронхиальной астмой с индивидуальной непереносимостью антибиотиков стр. 194
Обсуждение полученных результатов стр. 202
Практические рекомендации стр. 248
Выводы стр. 249
Список используемой литературы стр. 253
- Полипозный риносинусит и его взаимосвязь с бронхиальной астмой
- Больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой
- Клиническая характеристика больных полипозно-гнойным риносинуситом и бронхиальной астмой (10-я группа) для лечения которых использовалась комбинированная терапия, включающая системные антибиотики последних поколений, интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминовые препараты 2 и 3 поколений
- Результаты хирургического лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой на фоне комбинированного лечения топическими глюкокортикостероидами и блокаторами HI гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколения (9 и 9А группы)
Введение к работе
Актуальность темы.
Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки
полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее
распространенными и упорными патологическими состояниями верхних дыхательных путей, несмотря на значительные успехи современной медицины в их диагностике и лечении.
Доказано, что в структурном и функциональном плане верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое. Поэтому может быть прослежено влияние состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей на возникновение и течение бронхиальной астмы. К настоящему времени выявлена четкая зависимость изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Получены доказательства того, что раздражение «астмагенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции в полости носа приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов.
Известно, что при лечении аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух интраназальными глюкокортикостероидами может наблюдаться улучшение в течение бронхиальной астмы.
Описано улучшение носового дыхания при лечении больных с сочетанием аллергического риносинусита (АР) и бронхиальной астмы (БА) антагонистами лейкотриеновых рецепторов, которые изначально предполагалось использовать только как противоастматические препараты. Доказано, что хирургическое лечение аллергическог полипозного риносинусита у больных БА, проведенное после правильной медикаментозной подготовки улучшает течение бронхиальной астмы. Эти и многие другие факты свидетельствуют рД- .тесной анатомо-
I *»С НАЦИОНАЛЬНА* |
tSsM
1 — *.&
физиологической взаимосвязи верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта.
До настоящего времени для оториноларингологов остается
актуальной проблема эффективного лечения аллергического
риносинусита и полипозного риносинусита (ПР), заболеваний, которые часто сопровождаются патологическими изменениями бронхо-легочной системы. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, приводит к формированию полипозно-гнойного риносинусита (ПГРС) - патологического состояния верхних дыхательных путей, способного еще в большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания.
Патологические изменения верхних дыхательных путей не только сами по себе влияют на общее состояние больного, но, провоцируя развитие и поддерживая течение бронхиальной астмы, способствуют снижению качества жизни.
Бронхиальная астма - одна из причин значительного количества дней нетрудоспособности. В течение своего развития БА приводит к формированию дыхательной недостаточности, легочного сердца, эмфиземы легких и может осложняться возникновением астматического статуса и даже пневмоторакса.
В России, с каждым годом, несмотря на достижения современной медицины, отмечается увеличение числа лиц со стойкой нетрудоспособностью, страдающих БА. Возрастает число больных с тяжелым течением БА, а смертность от бронхиальной астмы в различных регионах колеблется от 1,05 до 11,9%.
Проблема достоверной диагностики и эффективного лечения круглогодичного аллергического риносинусита и полипозного риносинусита, в сочетании с БА, давно подвергается всестороннему анализу исследователей различных медицинских специальностей, однако остается далеко не разрешенным вопрос конкретной диагностической и лечебной тактики в подобных клинических ситуациях. Необходимость изучения особенностей течения сочетанной патологии и разработка новых эффективных способов лечения обусловлены, прежде всего, ростом заболеваемости АР, ПР и БА (Т.Н. Беличенко, 1997; Н.И. Ильина, 2000; , A.Gj Лопатин^к cdaW., 2001; М. Abramson et all., 1996; М. Erdnic et all.,
,. *е« #
5 1998). По данным различных авторов, патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух встречаются у 80-100 % больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Причиной увеличения заболеваемости аллергическими и полипозными риносинуситами часто связывают с условиями крупного промышленного города, колеблется от 1,5 до 13,1 на 10000 взрослого населения Встречаться с пациентами, страдающими этим заболеванием, приходится не только оториноларингологам, но и пульмонологам, аллергологам и врачам общей практики Не решенным остается вопрос о месте, значении и конкретной роли воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в возникновении, течении и лечении сочетанной патологии верхних и нижних дыхательных путей.
Цель работы.
На основании всестороннего комплексного обследования больных с сочетанным воспалительным поражением слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и патологией нижних дыхательных путей, показать роль, значение и характер этиопатогенетической взаимосвязи этих патологических состояний и на этой основе выработать алгоритм для оптимизации совместного обследования и лечения больных Выработать четкие критерии для определения групп риска Определить конкретную лечебную тактику при разнообразных сочетаниях патологических проявлений в верхних и нижних отделах дыхательного тракта.
Задачи исследования.
1 Определить конкретную роль и значение различных воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух в возникновении и развитии патологических изменений слизистой оболочки нижних дыхательных путей.
2. Разработать принципы схемы индивидуального обследования и лечения, больных аллергическим риносинуситом, полипозным, полипозно-гнойным риносинуситом в сочетании с различными формами бронхиальной астмы.
-
Оценить методики щадящей хирургии при полипозном риносинусите в сочетании с бронхиальной астмой и предложить схему предоперационной и послеоперационной тактики лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой.
-
Разработать методики альтернативного лечения полипозно-гнойных синуситов при наличии противопоказаний к традиционному лечению.
-
Предложить рабочую классификацию, помогающую, прежде всего практическому врачу, ориентироваться в выборе методов диагностики, видов лечения, с учетом анализа отдаленных результатов, а также с выработкой мер профилактики рецидивов, как со стороны ЛОР органов, так и бронхолегочной системы.
Научная новизна
1) Обоснованы показания к назначению конкретных медикаментозных схем лечения больных аллергическим риносинуситом, полипозным риносинуситом и полипозно-гнойным риносинуситом в
сочетании с бронхиальной астмой. 2) Проведенные комплексные
исследования, позволили определить показания к щадящему
хирургическому лечению больных полипозным риносинуситом в
сочетании с БА. 3)Оптимизированы методики предоперационной
подготовки и послеоперационного лечения таких пациентов. 4) Обоснован эффективный щадящий способ хирургического вмешательства при АР и ПР 5) Определены пути профилактики рецидивирования патологического процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, как при хирургическом, так и при консервативном лечении больных АР, ПР и ПГРС. 6) . Создан диагностическо-лечебный алгоритм для больных страдающих сочетанным поражением верхних и нижних дыхательных путей. 7) На основании проведенных исследований предложена новый термин для обозначения комплекса клинических проявлений при сочетании патологии слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух с бронхиальной астмой - риноброихиальный симптомокомплекс, 8) Создана рабочая классификация этой нозологической формы, базирующейся на степени выраженности клинических проявлений со стороны верхних и нижних дыхательных путей.
Апробация работы
Основные положения выполненной работы доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, носа и горла ММА им, И.М Сеченова, на 10, 11 и 13 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (С.Питербург 2000, Москва 2001, Москва 2003), на заседании Московского научного общества оториноларингологов 2004, на заседании Тульского областного общества оториноларингологов 2003 и 2004гг, на Всероссийской научно-практической конференции «Н.П.Симановский- основоположник отечественной оториноларингологии», 2004г, Санкт-Петербург, на 2 и 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии», 2003 и 2004г.
По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 14 статей в центральной печати и 36 в тезисах докладов и конференций.
Структура и объем работы
Полипозный риносинусит и его взаимосвязь с бронхиальной астмой
Первоначально, полипы носа рассматривались как местное страдание, локализующееся на слизистой оболочки полости носа, и наиболее распространенной концепцией было мнение об их опухолевой природе (250,258).
До настоящего времени этиологические факторы образования полипов полости носа остаются неясными и являются предметом широкого обсуждения (84, 257, 260, 271,283).
Впервые на воспалительную природу полипов носа указал Zuckerkandl (1893), считая, что образование полипов связано с местным раздражением слизистой оболочки полости носа слизисто-гнойным секретом.
Позже полипозный риносинусит перестал рассматриваться как чисто локальное поражение и многие исследователи стали связывать это заболевание с различными процессами, происходящими во всем организме. Образование полипов пытались объяснить нарушениями солевого и водного обмена (288, 271,257,210, 211). Определенное значение уделялось конституциональной предрасположенности (212, 214) и нервной регуляции (190, 184, 132).
На основании выделения основного, доминирующего фактора в этиологии заболевания создано несколько теорий полипообразования. Как одну из возможных основных причин возникновения полипов считают аллергию (71 149,150, 173,221).
(224) считает атопическую аллергию слизистой оболочки полости носа к таким первичным аллергенам, как пыльца растений, домашняя пыль, перья и мицелий грибов одной из причин образования полипов. На роль атопической аллергии в патогенезе полипов носа указывают и другие авторы. (226) выявил при обследовании 64 больных в 25% случаев атопическую аллергию, причем уровень иммуноглобулина Е в полипозной жидкости превышал содержание его в сыворотке крови.
Аллергия может быть обусловлена грибами (236), бактериями (237,240, 249, 264), вирусами (132, 131), аутоиммунными процессами (173, 175,185,192), (210) писали, что указать на роль аллергии в генезе полипозного риносинусита - еще не значит расшифровать механизм самого процесса, так как последний характеризуется большим полиморфизмом. С одной стороны, он может иметь инфекционно-аллергическую природу, а с другой — аутоиммунную, смешанную и т.д.
Так, (214) предполагал, что аллергический процесс с местным действием на слизистую оболочку носа, развивающийся под влиянием инфекции, имеет непосредственное отношение к возникновению полипов.
Позже, (64) при обследовании 200 больных полипозным риносинуситом выявил стафилококковую обсемененность слизистой оболочки полости носа у 70,7% больных полипозным риносинуситом и у 81,5% полипозно-гнойным. При полипозном риносинусите выявлялись в основном условно-патогенные штаммы. В 13,7% определялась стрептококковая флора, представленная в основном зеленящим стрептококкомч и. встречающаяся-одинаково часто как при полипозном, так и при полипозно-гнойном синусите. Е. coli,высевалась из отделяемого полости носа в 10,5% случаев. По результатам исследования авторы приходят к выводу, что St. aureus способствует более тяжелому течению заболевания с частым рецидивированием.
(170) считает, что постоянное присутствие гнойной инфекции в клетках решетчатого лабиринта вызывает сенсибилизацию слизистой оболочки пазухи и ее последующее полипозное утолщение.
(239) указывает, что в основе патогенеза полипозного риносинусита лежит воспалительная! реакция, сопровождающаяся дегрануляцией тучных клеток с последующим выделением гистамина и других медиаторов воспаления. Экспрессия медиаторов и эозинофильная инфильтрация вызывает экссудацию и отек базальной пластинки слизистой оболочки и десквамацию эпителия. Персистенция воспалительного процесса и пролиферация фибробластов приводит к формированию полипов.
Провели изучение (66, 174) показателей NBT - теста для уточнения роли бактериальной инфекции в этиопатогенезе полипозного риносинусита. Тест основан на изменении функционального состояния нейтрофилов периферической крови. Под влиянием бактериальной инфекции происходит изменение ферментативной активности нейтрофилов, принимающих участие в фагоцитозе. Отмечена четкая тенденция к увеличению количества NBT -положительных клеток при наличии в организме очага бактериальной инфекции.
Также (172) подчеркивал роль микрофлоры в патогенезе рецидивирующего полипозного риносинусита, определяя наличие специфических сывороточных иммуноглобулинов Е у больных этим заболеванием.
Значение вирусной инфекции в этиопатогенезе полипозных риносинуситов активно дискутируется уже более 40 лет, (167, 174) указывали на то, что возникновение полипов обусловлено не только сосудистыми расстройствами, но и значительной пролиферацией клеточных элементов слизистой оболочки полости носа, стимулятором которой является вирус. Тенденция полипов к рецидиву после оперативного их удаления связана с тем, что вирус в оставшейся ткани вызывает дальнейшую пролиферацию клеточных элементов слизистой оболочки, что ведет к повторному росту полипов. Таким образом, авторы- выдвигают вирусную теорию возникновения полипов.
Проведя вирусологическое обследование больных полипозным риносинуситом, (131,132) выявили вирус - специфические компоненты-респираторных вирусов в клетках полипозной ткани, при этом в ряде случаев отмечалась выраженная пролиферативная активность.
Отмечена доминирующую роль в патогенезе всех ЛОР-заболеваний аденовируса и вируса простого герпеса(167). Это мнение поддерживает и ряд других авторов (170, 191).
На основании собственных клинических исследований (179) выдвигают гипотезу, что персистенция и активация риновируса в слизистой оболочке полости носа приводит к увеличению уровней ICAM - 1, усиливающихся в свою очередь миграцию и активацию эффекторных клеток с развитием реакций атопии у больных бронхиальной астмой и назальным полипозом. Эти данные подтверждают результаты исследований (45, 50).
Есть мнение (194), что большинство латентных вирусов относятся к группе герпетических вирусов, которые в течение многих лет могут не проявляться, а затем вызывать фатальные заболевания. При обследовании слизистой оболочки полости носа у 111 больных хроническим ринитом (114) выявил у 65 больных вирусный антиген (чаще респираторно-синцитиальньш и аденовирусный), что свидетельствует о вирусоносительстве или наличии латентной вирусной инфекции.
Проведя полимеразноцепную реакцию (219) выявили в полипозной ткани 13 больных вирус Эпштейн-Барра, сделав при этом вывод, о том, что слизистая оболочка полости носа может быть одним из мест латентной персистенции вируса с последующим возможным возникновением неопластического процесса.
Изучая роль респираторной вирусной инфекции в прогрессировании бронхиальной астмы, (222) пришли к выводу, что присутствие риновирусов, коронавирусов ОС43 и 229Е, вируса гриппа В, респираторно-синтициального вируса, вируса парагриппа усугубляет течение и исход бронхиальной астмы.
По данным (217, 227) не было найдено никаких известных вирусов в полипозной ткани и слизистой оболочке у больных с полипами носа.
Отмечено (226,235), что полипы носа являются проблемой, сочетающейся с рядом других заболеваний, как аллергических, так и-неаллергических: сезонный аллергический ринит, аллергический ринит, кистозный фиброз, непереносимость аспирина, бронхиальная- астма, гипогаммаглобулинемия и хронический риносинусит. Из этого делается вывод о роли множественных иммунологических механизмов в образовании полипов. Определенное значение отводится и генетическому фактору. Значение генетического фактора подтверждают многие исследователи (17,18, 132, 191, 201, 204, 208). А (210) считает, что одним их полиэтиологических факторов возникновения полипозного риносинусита является неаллергический генетический компонент.
Как один из важных местных факторов выделяют поверхностную травму и контакт противолежащих поверхностей слизистой оболочки при различных аномалиях внутриносовой1 анатомии ( 110, 113,114, 189, ).
Больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой
Обследованы 20 человек, страдающих полипозным риносинуситом (ПР) и бронхиальной астмой (БА).
Среди них - 12 женщин (60%) и 8 мужчин (40%). Возраст пациентов колебался от 25 до 63 лет. Средний возраст больных составил 46 + 12,5 лет, что превышает среднее значение возраста в 1-ой группе больных, страдающих аллергическим риносинуситом и БА - 36 ± 10,8 года. В связи с этим и меньшее количество больных трудоспособного возраста (20 - 50 лет - 55% больных).
Также как и у всех больных, включенных в исследование, первое место по частоте занимала инфекционно-зависимая БА с атопическими реакциями - 12 пациентов (60%). Реже встречалась атопическая (4 человека - 20%) и инфекционно-зависимая БА (также 4 человека).
Большинство пациентов данной группы имели БА тяжелого течения - 12 человек (60%), у 4 была диагностирована Б А средней степени тяжести (20%) и у 4 - Б А легкого течения (20%).
Длительность БА составила от 3 до 20 лет. Минимальная продолжительность ПР. составила 3 года, максимальная - 23 года. Длительность заболеваний в данной группе больше, чем в группе больных с АР и БА.
Анамнестические данные свидетельствуют, что у 10 человек (50%) вначале появились признаки полипозного риносинусита, а уже позже -в срок от-6 месяцев, до 19 лет - присоединились симптомы БА. У 7 больных (35%)) наоборот, первой возникла БА, при этом срок между дебютом БА и появлением назальной симптоматики составил от 2 до 8 лет. Трое пациентов при расспросе сообщили, что симптомы поражения слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и бронхов возникли одновременно (15%).
Сопутствующие заболевания внутренних органов были выявлены у 9 больных (45%). Чаще всего в качестве сопутствующего заболевания встречалась гипертоническая болезнь, остеохондроз шейного отдела позвоночника и заболевания ЖКТ.
Кроме Б А у 10 больных (50%) мы диагностировали сопутствующие заболевания нижних дыхательных путей. У 2 человек был обнаружен хронический бронхит, у 3 - эмфизема легких, также у 3 - диффузный пневмосклероз. Осложнение течения БА проявлениями дыхательной недостаточности имело место у 2 пациентов. При этом, как и группа, больных АР и БА, все они имели инфекционно-зависимую Б А с атопическими реакциями.
Сопутствующая патология ЛОР-органов была выявлена у б пациентов (30%). У 4 человек был диагностировано искривление перегородки носа. Правосторонний гнойный мезотимпанит в стадии ремиссии был выявлен у одного больного, перфорация перегородки носа (после перенесенной подслизистой резекции перегородки носа) — также у одного больного.
Хирургические вмешательства на верхних отделах дыхательных путей (УЗД н/носовых раковин, гальванокаустика н/носовых раковин, под слизистая резекция перегородки носа) в прошлом перенесли 12 пациентов. Системная кортикостероидная терапия в прошлом проводилась 7 пациентам (35%).
Результаты проведенного аллергологического обследования были следующими: аллергия на бытовые аллергены была определена у 12 человек (60%), на эпидермальные аллергены - у 5 человек (25%), на пыльцу растений - у 7 человек (35%), на антибиотики и антибактериальные препараты - у 8 человек (55%). У всех пациентов данные варианты аллергии сочетались с непереносимостью аспирина. При этом у 4 больных имела место изолированная непереносимость аспирина. Результаты анкетирования больных, определившего выраженность проявлений полипозного риносинусита, приведены в таблице 8.
При анализе данных таблицы обращает на себя внимание, что большинство больных- жаловались на постоянное затруднение носового дыхания, на слизистые и водянистые выделения из носа в течение большей части дня, на приступы чихания не более одного раза в неделю и постоянное снижение обоняния.
В группе преобладали больные, у которых полипы полностью обтурировали общий носовой ход, наблюдался умеренный отек неравномерно окрашенной слизистой оболочки, а в полости носа -умеренное количество слизисто-водянистого отделяемого. При проведении реНТГеНОЛОГИЧеСКОГО ИССЛеДОВаНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ пазух в носолобной и носоподбородочной проекциях у 5 больных было выявлено пристеночное утолщение слизистой оболочки всех пазух, понижение их прозрачности, у 7 - негомогенное затемнение, а у 7 человек - гомогенное затемнение околоносовых пазух. Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух (ОНП) в аксиальной и коронарной проекциях была проведена 11 больным. При этом полипы были обнаружены во всех ОНП. Общеклинический анализа крови с целью определения относительного количества эозинофильных лейкоцитов периферической крови был проведен всем больным. У 7 человек эозинофилы были в пределах нормы. Эозинофилия крови в интервале от 5 до 10 % была обнаружена у 5 человек, от 11 до 20 % - у 8 человек. Исследование IgE Е сыворотки крови было проведено 6 больным. У всех было выявлено повышение концентрации реагинов [медиана -390,75 МЕ/мл]. Повышенное количество эозинофилов носового секрета было выявлено у 14 больных. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков слизистой оболочки носа от 3 до 10 эозинофилов в п/зр было обнаружено у 9 больных, от 11 до 20 - у 3 больных. У 2 пациентов в носовом секрете было выявлено до 40 эозинофилов в п/зр.
Клиническая характеристика больных полипозно-гнойным риносинуситом и бронхиальной астмой (10-я группа) для лечения которых использовалась комбинированная терапия, включающая системные антибиотики последних поколений, интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминовые препараты 2 и 3 поколений
В эту группу вошли больные (45 человек) страдающих полипозно гнойным риносинуситом (ПГРС) и бронхиальной астмой (БА), Эта наиболее тяжелая категория больных, у которых к аллергическому воспалению слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, присоединяется инфекционный процесс, затрудняющий лечение и ухудшающий состояние пациента. У таких больных мы применяли комбинированную схему лечения, включающую системную антибиотикотерапию, (Полусинтетические пенициллины /амоксиклав/, цефалоспорины /цефиксим/, макролиды /кларитромицин/, назальные глкжокортикостероиды (мометазон фуроат \назонекс) и блокаторы HI гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколений лоратодин (кларетин или кларготил) и дезлоратодин (эриус) или фексафенадин (фексадин). Диагнозы полипозно-гнойного риносинусита (ПГР) и БА устанавливались на основании данных опроса, результатов осмотра, проводимого оториноларингологом и пульмонологом, лабораторного и инструментального обследования больных. Кроме того, все больные были консультированы аллергологом с последующей постановкой кожных скарификационных аллергопроб для выявления причинно-значимых аллергенов. Кроме того, больным проводилось бактериологическое исследование носового секрета, а также ПЦР диагностику для определения атипичной микрофлоры.
В данной группе распределение по полу было следующим: женщин -19 (42,2%), мужчин - 26 (57,7%). Возраст больных колебался в интервале от 25 до 63 лет (средний возраст - 38 ± 10,33 лет). При этом 75,5% (34 человека) находились в трудоспособном возрасте.
Распределение больных по патогенетическому варианту БА было следующим: большинство больных (18 человек - 40%) страдали атопической формой, 17 пациентов (37,7%) - инфекционно-зависимой БА с атопическими реакциями, у 10 (22,2%) человек была диагностирована инфекционно-зависимая БА.
Диагноз БА средней степени тяжести был поставлен 20 больным (44,4%), тяжелая Б А была выявлена у 11 больных (24,4%), Б А легкого течения - у 14 больных (31,1%). Таким образом, в данной группе, как и в большинстве групп, чаще всего встречались БА средней степени тяжести.
Минимальная продолжительность БА в группе составляла 2,5 года, максимальная - 26 год. Продолжительность полипозного риносинусита составила от 2,5 до 30 лет.
На первичное поражение носа и околоносовых пазух (ОНП) указывали 32 человека (71,1%). Срок между началом АР и БА у них составил от 2,5 до 10 лет. У 8 больных (17,7%) в начале появились симптомы Б А, а потом - в срок от 1 до 10 лет — признаки АР. Меньше всего в группе было больных, у которых АР и БА возникли одновременно (5 человек - 11,1%).
Изучена последовательность возникновения аллергического и инфекционного воспалительного процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. У большинства больных гнойный риносинусит формировался на фоне уже существующего аллергического поражения верхних дыхательных путей (27 пациентов 60%), у 11 (24,4) больных первичным являлся хронический гнойный синусит, у 7(15,5%) пациентов эти процессы развивались параллельно.
При изучении анамнеза было выявлено, что у 18 больных (40%) имеются сопутствующие заболевания внутренних органов. Самыми частыми сопутствующими заболеваниями в группе были гипертоническая болезнь, а также хронический гастрит и остеохондроз шейного отдела позвоночника.
У 14 больных (31,1%) кроме БА были выявлены другие заболевания бронхолегочной системы. У 11 человек были выявлены хронический бронхит, у 1- эмфизема легких, у 2- бронхоэктатическая болезнь.
При оториноларингологическом обследовании у 17 (37,7%) человек была выявлена сопутствующая ЛОР-патология. 4 больным был поставлен диагноз компенсированной формы хронического тонзиллита, у 2 пациента был диагностирован левосторонний гнойный эпимезотимпанит вне обострения и у 3 больных — искривление перегородки носа, у 1 — нейросенсорная тугоухость, у 4-хронический фарингит.
Оперативные вмешательства на полости носа и околоносовых пазухах (полипотомия носа, подслизистая резекция перегородки носа, радикальная операция на верхнечелюстных пазухах, тонзиллэктомия и аденотомия) в прошлом перенесли 19 человек (42,2%). Пункции верхнечелюстных пазух произведены у 33 (73,3%) человек, причем неоднократно. Курс системного применения глюкокортикостероида дексаметазона в прошлом был проведен 2 больным атопической БА средней степени тяжести.
После изучения аллергоанамнеза и проведении кожных скарификационных аллергопроб были получены следующие данные о характере аллергизации больных: у 29 пациентов (64,4%) была выявлена аллергия к бытовым аллергенам (домашняя и книжная пыль, продукты жизнедеятельности клещей Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae); гиперчувствительность к эпидермальным аллергенам была обнаружена у 15 больных (33,3%). Аллергия на пыльцу растений была выявлена у 21 человек (46,6%), Больные с аллергической реакцией на антибиотики исключались из исследования в этой группе. На непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств указывали 11 пациентов (24,4%).
С помощью анкетирования была произведена оценка выраженности назальной симптоматики; тяжесть симптомов оценивалась в баллах. Результаты анкетирования представлены в таблице 24.
Результаты хирургического лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой на фоне комбинированного лечения топическими глюкокортикостероидами и блокаторами HI гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколения (9 и 9А группы)
Хирургические методы широко применяются в лечении полипозных риносинуситов. Они преследуют следующие цели: восстановление свободного носового дыхания, полное удаление полипозной ткани, максимальное сохранение патологически неизмененной слизистой оболочки. Основной проблемой, с которой чаще всего приходится сталкиваться ринохирургу, является рецидивирование полипоза. В некоторых случаях рост полипозной ткани настолько интенсивен, что больной вынужден прибегать к хирургическому лечению 2-3 и более раз в год. Частые полипотомии особенно нежелательно проводить пациентам, у которых полипозный риносинусит сочетается с БА, так как любое оперативное вмешательство в носовой полости у таких больных чревато возникновением астматического приступа или утяжелением течения БА. С другой стороны, полипы сильно затрудняют носовое дыхание, раздражают так называемые «астмагенные зоны» полости носа, способствуя тем самым прогрессированию БА.
В нашей стране на сегодняшний день для проведения полипотомии носа чаще всего используют полипные петли. С их помощью, возможно, восстановить нормальное носовое дыхание, но сложно удалить полностью всю полипозную ткань из верхних отделов носовой полости и из области среднего носового хода. Кроме того, при этом нередко удаляются большие участки интактной слизистой оболочки.
В комплексном лечении полипозных риносинуситов применяют криохирургические методы. С помощью криоаппликаторов осуществляют локальное замораживание полипозной ткани, оставшейся в полости носа после полипотомии. В качестве хладоагента чаще всего используют жидкий азот. Этот метод, по данным ряда авторов, способствует уменьшению частоты возникновения рецидивов полипоза.
На сегодняшний день используется большое количество методик комплексного лечения полипозных риносинуситов с использованием лазерного, ультразвукового и электрокоагуляционного воздействий на полипозную ткань, оставшуюся в полости носа после полипотомии. Они позволяют более полно удалить все патологически измененные участки слизистой оболочки. Применение этих методов дает возможность увеличить продолжительность ремиссии.
Разработан щадящий и в то же время эффективный метод лечения полипозных риносинуситов - метод эндоскопической эндоназальной хирургии. В ходе операций, проводящихся под контролем эндоскопа, возможно, осмотреть все отделы полости носа и околоносовых пазух, удалить практически все патологически измененные ткани. При этом полностью сохраняется не вовлеченная в полипозный процесс слизистая оболочка. Дальнейшее совершенствование хирургической аппаратуры привело к созданию «микродебридера». Его рабочая часть состоит из полой трубки, внутри которой вращается лезвие. К каналу ручки микродебридера присоединен шланг отсоса. За счет создаваемого отрицательного давления полипы присасываются к отверстию на конце рабочей части инструмента и срезаются лезвием.
На сегодняшний день метод эндоскопической эндоназальной хирургии с использованием высокоэнергетического лазера или шейвера является самым эффективным и щадящим в хирургическом лечении полипозных риносинуситов, хотя и он имеет свои недостатки. Один из них - большая продолжительность операций. Лазерная полипотомия носа проводилась при помощи нового хирургического полупроводникового волоконного лазера - лазерный скальпель (ЛС-1,56) на эрбий активированном волокне (длина волны 1,56 мкм).
Данный лазер разработан НТО «ИРЭ Полюс», не имеет аналогов, отличается удобством в обращении, надежностью и экономичностью.
Большинство лазеров, которые до сих пор широко используются в практике, имеют определенные недостатки, обусловленные их низкой эффективностью, особенностью конструкции, в частности тем, что они состоят из отдельных оптических элементов, весьма точно расположенных (съюстированных) друг относительно друга. Малейшее нарушение взаимного расположения элементов в таких лазерах приводит к уменьшению мощности лазерного излучения или его исчезновению
В такой конструкции возникает еще одна проблема: пыль и влага, попадающие внутрь лазерного резонатора, поглощают лазерное излучение. Это в лучшем случае приводит снижению уровня выходной мощности, а в худшем к выходу из строя (прогоранию) элементов, образующих лазер. Данные проблемы во многом были устранены при разработке в последнем десятилетии XX века мощных полупроводниковых лазеров (лазерных диодов) . Исчезла необходимость в мощном специальном питании и жидкостном охлаждении, уменьшились габариты и вес аппаратов.
Существенным плюсом было использование принципов волоконной оптики внутри лазера Появились аппараты, в которых лазерный модуль выполнен в виде интегрального волоконного устройства, т. е. не содержит нуждающихся в точной настройке и подверженных внешним воздействиям дискретных элементов.
Излучение лазерных диодов с волоконным выводом излучения 1 с помощью специальных сварных элементов 2 сводится в единое волокно 3, из которого через разъем 4 подается в рабочий световод 5. Разработанные технологии позволяют ввести в устройство участок активированного волокна 6 с волоконными аналогами зеркал 7, образующие волоконный лазер. Фактически такое устройство представляет собой моток оптического волокна с приваренными к нему лазерными диодами и, благодаря свойствам волокна удерживать свет, не нуждается в юстировке и не боится внешних механических воздействий вплоть до величины, приводящей к разрушению волокна.
Все преимущества такого волоконного лазера представлены в установке лазерный скальпель ЛС-1,56 на эрбий активированном волокне (длина волны 1,56 мкм), разработанный в НТО «ИРЭ- Полюс», а именно: малые габариты, вес и энергопотребление (достаточно бытовой электросети); отсутствие потребности в жидкостном охлаждении; высокая надежность и большой ресурс работы; простота в обращении, отсутствие необходимости в частом проведении регламентных работ и квалифицированном обслуживании; высокая стабильностью параметров, простота управления характеристиками излучения (мощность, модуляция); низкая чувствительность к механическим и климатическим воздействиям. Помимо технических преимуществ, имеются экономические выгоды: существенно более низкая стоимость аппарата, низкие расходы при его эксплуатации.
Используя комбинацию- эндоскопической ринохирургии. и местнодействующие интраназальные ГКС и блокаторы HI гистаминовых рецепторов, возможно, довольно успешно лечить больных полипозной формой АР. При этом наблюдается значительно меньшая частота возникновения рецидивов полипоза, чем при использовании традиционных методов.
Для подтверждения этого тезиса, нами было обследовано 50 больных полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой, у которых имелись показания к полипотомии носа (обтурирующие полипы, безуспешность предварительной консервативной терапии и др.) У 35 больных вьшолнена эндоскопическая лазерная коагуляция полипозной ткани на фоне использования топических глюкокортикостероидов (бекламетазона дипропионат, мометазона фуроат) и блокаторов HI гистаминовых рецепторов 2 и 3 поколения (кларитин, эриус, фексадин). 15 больным выполнена традиционная полипотомия носа, посредством полипной петли и без фоновой терапии.
Эффект от лечения расценивался как положительный, если пациент отмечал восстановление носового дыхания, отсутствие рецидива полипоза в течение 2 лет и уменьшение клинических проявлений бронхиальной астмы. При более раннем рецидивировании (менее 2 лет) и отсутствием положительной динамики со стороны бронхо легочного аппарата, эффект расценивался как удовлетворительный. Если оперативное вмешательство не обеспечивало восстановления носового дыхания или рецидив патологического процесса возникал в срок менее 1 года, мы считали, что эффект отсутствует.
