Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10 стр.
1.1. Актуальность проблемы 10 стр.
1.1.1. Эпидемиология воспалительных заболеваний глотки 10 стр.
1.2. Классификация хронического тонзиллита 12 стр.
1.2 Этиология и патогенез хронического тонзиллита 12 стр.
1.3. Взаимосвязь хронического тонзиллита с сердечно- сосудистой патологией 16 стр.
1.3.1 Исторические аспекты 17 стр.
1.4. Диагностика и лечение больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечжь сосудистой патологией 21 стр.
1.5. Заключение 33 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 36 стр.
2.1. Общая и клиническая характеристика больных 36 стр.
2.1.1. Клиническая характеристика хронического тонзиллита у обследованных групп больных 42 стр.
2.2 Характеристика методов обследования 45 стр.
2.2.1. Специальные исследования 45 стр.
2.2.2. Определение относительного количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в периферической крови 49 стр.
2.2.3. Микробиологическое исследование мазка из лакун небных миндалин и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам 50 стр.
2.3. Сопутствующая патология сердечно- сосудистой системы у обследованных больных хроническим тонзиллитом 54 стр.
2.4. Характеристика методов лечения 64 стр.
2.5. Статистическая обработка материала 66 стр.
Глава 3. Результаты исследования и лечения 61 стр.
3.1. Результаты обследования и лечения больных 1-ой группы, получавших системные антибактериальные препараты перед проведением двусторонней тонзиллэктомии 67 стр.
3.2. Результаты обследования и лечения больных 2-ой группы, без применения системных антибактериальных препаратов в предоперационном периоде 87 стр.
3.3. Результаты обследования и лечения больных 3-ой группы, получавших консервативное лечение хронического тонзиллита 105 стр.
3.4. Результаты обследования и лечения больных 4-ой группы, которым проводилось интралакунарное воздействие лучом лазера ...'. 115 стр.
Глава 4. Сравнительный анализ полученных результатов 125 стр.
4.1. Отдаленные результаты лечения 132 стр.
4.2. Заключение 135 стр.
Выводы 137 стр.
Практические рекомендации 138 стр.
Список литературы
- Этиология и патогенез хронического тонзиллита
- Диагностика и лечение больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечжь сосудистой патологией
- Определение относительного количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в периферической крови
- Результаты обследования и лечения больных 2-ой группы, без применения системных антибактериальных препаратов в предоперационном периоде
Введение к работе
Проблема воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей на сегодняшний день крайне актуальна и имеет большое социальное значение. Хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца и, в частности, небных миндалин, представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза, нарушающий эндоэкологию организма. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний [109].
К сожалению, сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости хроническим тонзиллитом, причём, чаще всего болеют молодые люди в возрасте 16-20 лет [198].
Общемедицинское значение тонзиллярной патологии обусловлено тем, что хронический тонзиллит может влиять на функцию отдалённых органов и систем. Описано около 100 заболеваний, в патогенезе которых определённую роль играет патология нёбных миндалин [3, 6, 14, 15, 21, 26, 28, 30, 33, 39, 41, 48, 51, 52, 53, 56, 58, 67, 80, 88, 91, 92, 93, 95, 105, 107, 113, 114, 120, 121, 125, 128, 131, 148, 149, 174, 197]. Отсутствие лечебного эффекта или непродолжительная ремиссия при метатонзиллярных заболеваниях часто связаны с тем, что не учитывается патология глотки как возможная причина, провоцирующая и поддерживающая сопряженные болезненные состояния других органов и систем организма.
Увеличивается удельный вес кардиоваскулярных поражений, не связанных с ревматизмом, а на фоне их тонзиллярной природы [82, 129]. Поражение миокарда при хроническом тонзиллите, согласно исследованиям разных авторов, составляют от 28 до 80% [37, 55, 106].
Несмотря на значительное многообразие методов лечения, оптимальная медицинская тактика при хроническом тонзиллите и сопряженных заболеваниях окончательно не определена.
На сегодняшний день ещё нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращается в очаг инфекции и способствуют возникновению заболеваний других органов и систем [43, 85]. Соответственно, выбор консервативного или хирургического способа лечения остаётся достаточно субъективным.
Некоторые авторы утверждают, что одним из наиболее эффективных
методов лечения при кардио-васкулярных нарушениях тонзиллярного генеза
являются препараты, преимущественно действующие на центральную
нервную систему, такие как пирроксан, L-DOPA, этимизол [40], другие
исследователи ' предлагают лечение антибиотиками и
противовоспалительными средствами [88], иммунокоррегирующими преператами [64].
Разработаны различные теории, объясняющие взаимосвязь небных миндалин с внутренними органами, в частности с сердечно- сосудистой системой. Существуют многочисленные виды диагностики для выявления изменений кардиоваскулярной системы у больных хроническим тонзиллитом. Однако, до настоящего времени нет четкого ответа на вопрос, каким же образом тонзиллярная инфекция влият на состояние миокарда, и в каких клинических формах эта взаимосвязь проявляется?
В изученной литературе, отсутствуют фундаментальные исследования, посвященные наблюдению за изменениями в кардиоваскулярной системе при различных способах лечения хронического тонзиллита.
Нарушения в сердечно- сосудистой системе у больных хроническим тонзиллитом, трактуемые, как функциональные миокардиопатии, являются удачной мишенью для выработки методов
диагностики и тактики лечения по предотвращению серьезных нарушений со стороны ССС.
Вышеизложенные положения и обусловили выбор темы настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования- на основе современных методов комплексного обследования (оториноларингологического и кардиологического), изучить влияние хронического тонзиллита, а также его хирургического лечения на течение сопутствующей сердечно- сосудистой патологии и функциональное состояние миокарда, оценить эффективность и целесообразность антибактериального медикаментозного сопровождения двусторонней тонзиллэктомии при коморбидной миокардиопатии.
Для достижения поставленной цели, необходимо было решить следующие задачи:
На основании комплексного обследования больных хроническим тонзиллитом, выявить сопутствующую, в том числе скрытую патологию сердечно- сосудистой системы, ее частоту, клинический характер и разработать схему лечения больных хроническим тонзиллитом в зависимости от характера поражения кардиоваскулярной системы.
Оценить динамику кардиологических показателей в ответ на проводимое хирургическое или консервативное лечение хронического тонзиллита.
Разработать методику оптимальной предоперационной, интраоперационной подготовки и послеоперационного лечения при хроническом тонзиллите, протекающем на фоне различных вариантов сердечно- сосудистой патологии.
Проанализировать ближние и отдаленные результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно- сосудистой
патологией и определить пути профилактики осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1) Разработка и внедрение в клиническую практику современного
метода комплексного обследования больных хроническим тонзиллитом для
выявления возможных ранних сопутствующих функциональных нарушений
со стороны сердечно- сосудистой системы, тяжести этих изменений для
определения способа лечения больных хроническим тонзиллитом.
2) Впервые проведён сравнительный анализ кардиологических
показателей по данным нагрузочного тестирования- эргоспирометрии у
больных с различными формами хронического тонзиллита в зависимости от
схемы проводимого лечения, прослежены отдалённые результаты лечения
больных хроническим тонзиллитом с сопутствующими функциональными
нарушениями сердечно- сосудистой системы и даны соответствующие
рекомендации по лечению этой группы больных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты свидетельствуют о том, что роль тонзиллярной инфекции в возникновении и течении функциональных миокардиопатий несомненна.
Доказана необходимость проведения кардиологического обследования, в том числе эргоспирометрии, для выявления возможных скрытых либо клинически выраженных нарушений со стороны миокарда. Эти нарушения носят, как правило, обратимый характер.
Использование у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде приводит к более быстрому восстановлению кардиологических показателей (уже через месяц после проведенного лечения). Подобная положительная тенденция носит стойкий характер.
Разработанная методика обследования и лечения больных хроническим тонзиллитом позволяет предупредить различные осложнения со стороны не только глотки, но и ССС, а в полеоперационном периоде значительно уменьшить выраженность болевого синдрома, ускорить реконвалесценцию, что в свою очередь сокращает сроки пребывания больных в стационаре и количество дней нетрудоспособности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Очаг хронической инфекции, локализующийся в небных миндалинах, следует считать фактором, способствующим возникновению функциональных расстройств в сердечно- сосудистой системе.
Функциональные изменения со стороны сердечно- сосудистой системы могут носить латентный характер и выявляться лишь при проведении нагрузочных проб, преимущественно при эргоспирометрии.
Ликвидация очага хронической инфекции в ротоглотке, приводит к улучшению/нормализации состояния кардиоваскулярной системы.
Применение системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде до тонзиллэктомии, приводит к значительным положительным изменениям кардиологических показателей уже через месяц после проведенного лечения. Это обстоятельство говорит в пользу инфекционного генеза кардиоваскулярных нарушений тонзиллярной природы.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
На научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа ММА имени И.М. Сеченова.
На научно-практических конференциях оториноларингологического общества Тульской области.
На 53-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов; С.-Петербург, 2006.
Российской научно-практической конференции, Москва, 2007.
На заседании Московского общества оториноларингологов; Москва, 2008.
Внедрение в практику.
Разработанный нами метод обследования и лечения больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно- сосудистой патологией, внедрен в клиническую практику в клинике болезней уха, горла и носа, клинике неотложной и профилактической кардиологии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова и оториноларингологическом отделении Тульской областной больницы.
Структура и объём работы.
Текст диссертации изложен на 158 страницах машинописного текста; состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 199 источников, в том числе 49 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 6-ю клиническими примерами, 55 таблицами и 43 диаграммами.
Публикации:
Овчинников А.Ю., Овчинников И.А., Габедава В.А., Деточка Я.В. //Купирование кашля, как побочного нежелательного явления при щадящей хирургии небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом.// Российская оториноларингология, 2006, № 3 стр. 93-96.
Габедава В.А., Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л., Свет А.В., Долецкий А.А. //Клиническая эффективность двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной антибактериальной терапии.// Российская
оториноларингология. Материалы 17 Съезда оториноларингологологов России, Нижний Новгород, 2006, стр. 168-169.
Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Сыркин А.Л., Свет А.В. //Клиническая эффективность двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно- сосудистой патологией.// Ж. Новости с конгрессов, 2006, стр. 24-26.
Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Овчинников И.А., Сыркин А.Л., Свет А.В., Долецкий А.А. //Оптимизация лечения больных при коморбидном течении хронического тонзиллита и кардиоваскулярной патологии.// Consilium medicum, 2006, том 8 № 10, стр. 16-19.
Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л., Габедава В.А., Долецкий А.А., Свет А.В. //Место антибактериальной терапии в попытке стандартизации лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией.// Российская оториноларингология. Приложение. 2007, стр. 497-502.
Овчинников А.Ю., Габедава В.А., Овчинников И.А. //Опыт лечения воспалительных заболеваний ротоглотки.// Фарматека, 2007, № 4 стр.48-52.
Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л., Габедава В.А., Долецкий А.А., Свет А.В. I/O целесообразности системной антибактериальной терапии при тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией.// Consilium medicum, 2007, том 9 №10, стр. 71-74.
Овчинников А.Ю., Лопатин А.С., Габедава В.А., Сыркин А.Л., Долецкий А.А. //Эффективность антибактериального медикаментозного сопровождения хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией.// Лечащий врач, 2007, № 8, стр. 89-92.
Габедава В.А., Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л., Долецкий А.А., Свет А.В. //Системная антибактериальная терапия при хирургическом лечении хронического тонзиллита, сопряженного с сердечно- сосудистой патологией.//Вестник оториноларингологии, 2008, №1, стр. 61-64.
Этиология и патогенез хронического тонзиллита
В историческом плане хронический тонзиллит уже давно рассматривается как заболевание инфекционно-аллергического генеза [113]. Однако этиология и патогенез хронического тонзиллита на сегодняшний день до конца не изучены.
Под влиянием неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды снижается сопротивляемость организма, нарастают вирулентность и патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, что ведет к возникновению ангины и хронического воспаления в миндалинах.
Многочисленные многолетние исследования, проведенные в различных регионах России, подтверждают, что спектр возбудителей острого и хронического тонзиллита остается относительно постоянным и эти результаты не расходятся с мировой микробиологической статистикой [42]. Основным этиологическими факторам развития хронического тонзиллита являются (3-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) — его серовариант Streptococcus pyogenes, а также стрептококки групп С и G, стафилококки, Haemophilus influenzae, пневмококки, моракселла, микоплазмы, грибки и вирусы (аденовирусы, цитомегаловирусы, вирусы герпеса). В последние годы подчёркивается значение полимикробного инфицирования [187]. У 76,3% пациентов в посевах отделяемого из лакун глоточных миндалин, преобладает смешанная микрофлора и лишь у 23,7% — монокультура. Из стрептококков наиболее часто выявляется рост пневмококка и Р-гемолитического стрептококка — 27,5% и 32,5% больных соответственно. Причём среди гемолитических стрептококков доминирует пиогенная форма — Str. pyogenes. Часто высевается золотистый стафилококк, симбиоз S. aureus с различными видами стрептококков и Moraxella catarrhalis. Обращает на себя внимание достаточно высокая частота носительства капсульной формы Н. influenzae, которая определяется более чем у 20% пациентов. Частота носительства С. albicans составляет 15%, при этом очень редко выявляются клинические проявления фарингомикоза на момент осмотра. С. albicans обнаруживается преимущественно в сочетании с S. aureus и различными видами стрептококков [25, 78, 126]. Получены данные, свидетельствующие о присутствии в очаге воспаления таких семейств анаэробных микроорганизмов, как Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. [155]. Анализ соотношения анаэробов к аэробным бактериям при хроническом тонзиллите показывает, что в очаге воспаления преобладает аэробная микрофлора.
В современных условиях микрофлора глубоких отделов небных миндалин при хроническом тонзиллите претерпела изменения и представлена как патогенными микроорганизмами (S. pyogenes, S. aureus), так и штаммами условно-патогенной микрофлоры (S. viridans, S. epidermidis) [42].
В монографии «возбудители гнойных заболеваний и их ассоциации» представлен ряд факторов, свидетельствующих, в частности, о том, что стрептококки при непосредственном воздействии на барьерные ткани всегда вызывают в них воспалительный процесс. Однако, при стрептококковой скарлатине, сепсисе никогда не возникают очаги гнойной инфекции в паренхиматозных органах, что является коренным отличием генерализованной стрептококковой инфекции от стафилококковой [85].
Своеобразие расположения лимф аденоидного глоточного кольца позволяет антигенам воздействовать непосредсдвенно на ткани миндалин, вызывая антителообразование- иммунный ответ. Таким образом, лимфаденоидное глоточное кольцо является аванпостом иммунной системы, своеобразным иммунным рецептором, с которого начинается реализация реакций клеточного и гуморального иммунитета.
Пусковым фактором развития хронического тонзиллита являются микроорганизмы, персистирующие в лимфоидной ткани миндалин из-за ослабленного антигенспецифического иммунного ответа организма. При длительном контакте микрофлоры с тканями миндалины создаются условия для перманентно протекающей альтерации и экссудации на фоне активных процессов пролиферации [13, 20, 32, 44].
Диагностика и лечение больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечжь сосудистой патологией
Выбор адекватного метода лечения XT является сложной проблемой для отоларингологов, педиатров и семейных врачей, в связи с огромным количеством предлагаемых методик [124].
С одной стороны, современные представления о роли нёбных миндалин в организме подчёркивают необходимость щадящего к ним отношения и ограничения показаний к тонзиллэктомии. С другой стороны, существующие методы консервативного лечения не обеспечивают продолжительной санации нёбных миндалин, что увеличивает опасность формирования осложнений. Явным недостатком консервативного лечения является необходимость регулярного проведения повторных курсов, что в условиях страховой и платной медицины приводит к многократному увеличению стоимости лечения, занимает большое количество времени у врача и у больного. Поэтому, несмотря на очевидную необходимость ограничения показаний к тонзиллэктомии, она продолжает занимать ведущее место в тактике лечения больных хроническим тонзиллитом [179, 186, 190, 199].
Сердечно- сосудистые заболевания в общей структуре заболеваемости населения занимают ведущее место [141]. Их первичная профилактика, диагностика и лечение, в первую очередь, зависят от причин и патогенетических особенностей конкретной кардиоваскулярной патологии. Выявление и лечение патогенетических нарушений на предболезненной стадии являются залогом успеха в медицине вообще и в превентивной кардиологии в частности. Для успешного решения этих вопросов важно знание механизмов развития патологических изменений сердечнососудистой системы при хроническом тонзиллите.
Заинтересованность диэнцефальных структур при неревматическом поражении миокарда с развитием астенических реакций, по нашему убеждению, не в полной мере отражают патогенетические особенности этого заболевания на уровне целостного организма, что приводит в ряде случаев к неправильной выработке диагностических тестов и к стереотипным методам лечения.
Необходимость ограничения использования тонзиллэктомии обусловлена так же тем, что, с одной стороны, будучи далеко не безопасным методом, тонзиллэктомия не всегда приводит к желаемому результату. Шотландский аудит по тонзиллэктомии за период 1992/1993 гг. выявил положительный результат в 97% случаев, однако согласно опросу больных, удовлетворённость результатами операции через 6 месяцев подтвердили 75%, а через год только 45% пациентов [184]. Согласно данным аудита по тонзиллэктомии, проведённого в Англии и Уэльсе в 1997 году, 8% больных не отметили улучшения после тонзиллэктомии [162]. А.В. Черныш (1995, 1996) считает, что тонзиллэктомия не способствует восстановлению иммунного статуса ни сразу после операции, ни в более отдалённые сроки, и связывает это с особенностью распределения антигенов HLA.
Принятие решения о выполнении тонзиллэктомии остаётся достаточно субъективным, и в некоторых случаях- необоснованным [164, 175]. Проведя гистологическое исследование удалённых миндалин 200 больных, авторы отметили, что миндалины 7,5% больных имели нормальную морфологическую картину. Только у 10% больных имелись чёткие морфологические признаки хронического тонзиллита, в остальных случаях отмечались признаки гиперплазии лимфоидной ткани.
Несмотря на убедительные данные, свидетельствующие о необходимости ограничения применения тонзиллэктомии, она продолжает широко применяться в клинической практике. В США ежегодно производится более 390 000 операций [154, 190]. Очевидно, столь широкое применение тонзиллэктомии, несмотря на явную необходимость его ограничения, связано с отсутствием эффективности методов санации нёбных миндалин. Это подтверждается и множеством предлагаемых методов консервативного лечения [2, 5, 23, 31, 35, 38, 43, 47, 57, 63, 65, 74, 77, 104, 134, 139, 140, 145, 150, 167]. Предложено лечение антибиотиками и противовоспалительными средствами как основу патогенетической терапии хронического тонзиллита при сопутствующей ССС патологии [83]. Существует мнение о необходимости радикального хирургического лечения хронического тонзиллита или использование щадящей хирургической тактики (криохирургия, лакунотомия, в том числе с использованием лазерного излучения) [115, 123, 165].
Определение относительного количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в периферической крови
Всем больным, поступавшим в клинику без анализов, проводилось традиционное обследование, включавшее в себя общеклинические анализы крови и мочи, реакцию Вассермана, определение HBs-Ag и антител к ВИЧ в плазме крови. Для оценки воспалительной реакции особое внимание уделялось относительному количеству лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Забор крови осуществлялся из локтевой вены утром (между 8 и 9 часами), натощак. Анализ проводился в Межклинической гематологической лаборатории центрального клинического корпуса ММА им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией - А.Г. Данченко). Подсчет форменных элементов крови производился аппертурно-кондуктометрическим методом на 9-канальном гематологическом анализаторе Gen. S. производства фирмы Coulter (США).
По проведенным результатам исследования, отмечалось следующее: в общеклиническом анализе крови, лейкоцитоз был выявлен лишь в нескольких случаях (в интервале от 9 до 11), скорость оседания эритроцитов коррелировала в интервале от 2 до 15 мм/ч для женщин и от 2 до 10 мм/ч для мужчин (со средним сначением 3 мм/ч).
Бактериологическое исследование содержимого лакун миндалин было проведено всем больным. Пробы из лакун миндалин брали сухим ватным тампоном на зонде, после чего погружали в стерильную пробирку и в течение 2 часов доставляли в лабораторию.
Посев производили стеклянным шпателем, аэробным путем, газоном на питательные среды: 1. Кровяной агар - для определения общего числа микроорганизмов; 2. Маннитол - солевой агар - для выделения стафилококков; 3. Среда Эндо - для выделения Грамотрицательных микроорганизмов; 4. Среда Сабуро - для выделения дрожжей и дрожжеподобных грибов. Инкубация микроорганизмов осуществлялась 24 часа на кровяном агаре и 48 часов на среде Эндо, Сабуро и маннитол - солевом агаре.
Выделение чистых культур производили путем пересева на скошенный мясопептонный агар.
Первичная идентификация проводилась методом микрокопирования культуральных мазков с окраской по Граму. Определение видовой принадлежности производили: 1. С помощью Пластин Биохимических для Дифференциации Энтеробактерий (ПБДЭ) производства Нижегородского института микробиологии и эпидемиологии, 2. С помощью реакции плазмокоагуляции (для золотистого стафилококка) и Пластин Биохимических для Дифференциации Стафилококков (ПБДС).
Идентификация синегнойной палочки проводилась по ее способности к росту на среде с цитидинпиридинийхлоридом (ЦПХ) (Мороз А.Ф. 1982 г.) с последующим серо - и пиоцинотипированием выделенных культур.
Определение чувствительности к антибиотикам производилось методом диффузии в агар (дисками) для Грам - положительных кокков и Грам-отрицательных палочек выделенных культур. Исследовалась чувствительность к следующим антибиотикам: ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, оксациллин, левофлоксацин, гентамицин, эритромицин, пенициллин, азитромицин, линкомицин, полимиксин, ципрофлоксацин, левомицетин, цефалоспорины (1-IV поколений).
Микробиологические исследования проводились в межклинической микробиологической лаборатории ММА им И. М. Сеченова (зав. лабораторией, кандидат биологических наук А.Н.Круглов).
Микробиологическое исследование содержимого лакун небных миндалин было выполнено всем пациентам.
По результатам этих исследований определялось общее количество выросших колоний микроорганизмов, их видовая принадлежность, гемолитическая активность (таблица 11).
Результаты обследования и лечения больных 2-ой группы, без применения системных антибактериальных препаратов в предоперационном периоде
2-ю группу составили 50 больных, страдающих хроническим декомпенсированным тонзиллитом, диагноз которого устанавливался на основании жалоб, анамнестических данных, результатов оториноларингологического осмотра, лабораторного и инструментального обследования. Всем пациентам данной группы проводилось плановое хирургическое лечение- двусторнняя тонзиллэктомия, без применения фоновой системной антибактериальной терапии в предоперационном периоде.
Распределение пациентов по полу не было равномерным. В группе преобладали женщины (36 человека - 72 %), мужчин было меньше (14 человек - 28 %). Возраст больных колебался в интервале значений от 18 до 35 лет (средний возраст - 27,1 лет).
44 человека указывали на неэффективность предшествующего настоящему консервативного лечения (курсы промывания лакун миндалин растворми антисептиков, антибиотикотерапия) проводимых амбулаторно и 4 человек в условиях стационара. Также 2 человек указывали на
неэффективное хирургическое лечение в анамнезе: интралакунарное воздействие лучем лазера.
2 пациента имели в анамнезе осложнения в виде паратонзиллярных абсцессов: у 1 пациента- 3 абсцесса, у 1- 5 абсцессов.
Отягощенный аллергологический анамнез отмечался у 4 больных в отношении антибиотиков (3- с непереносимостью антибактериальных препаратов пенициллинового ряда) и новокаина.
Сопутствующие заболевания внутренних органов были выявлены у 24 больных (48%). Наиболее часто в качестве сопутствующего заболевания встречался хронический пиелонефрит (7 человек), хронический гастрит (7 человек) и вегето- сосудистая дистония (5 человек). У 5 пациентов отмечалось наличие 2 и более сопутствующих заболеваний.
Сопутствующие заболевания ЛОР-органов были выявлены у 12 пациентов (24%)- хронический фарингит (8 пациентов), аллергический риносинусит (4 пациента) и искривление перегородки носа (2 пациента). 1 пациент имел в анамнезе подслизистую резекцию перегородки носа. Из них, у 2 больных отмечалось сочетание трех ЛОР- заболеваний.
Бактериально-бактериальные и бактериально-грибковые ассоциации отмечены у 27 (54%) больных. Максимальное число возбудителей выделенных у одного больного равнялось трем.
В общеклиническом анализе крови, лейкоцитоз не был выявлен ни в одном случае, скорость оседания эритроцитов коррелировала в интервале от 2 до 13 мм/ч для женщин и от 2 до 10 мм/ч для мужчин (со средним сначением 2 +мм/ч).
По результатам ЭХО- кардиографического исследования, отклонения от нормы не зарегистрированы ни в одном случае.
По данным холтеровского мониторирования у 2 человек отмечалась дыхательная аритмия (без других нарушений ритма и проводимости) и у 1 изолированные желудочковые экстрасистолы, не превышающие допустимое количество за сутки.
Среди пациентов 2-ой группы, было выявлено 14 человек с латентно протекающей миокардиопатией (без каких- либо предъявляемых жалоб со стороны сердца, но с имеющимися нарушениями по данным эргоспирометрии), 30 пациентов с клинически выраженной формой и 6- без видимой патологии миокарда.
Результаты эргоспирометрии: толерантность к нагрузке, показатель пикового потребления кислорода и время нагрузки, имели следующие значения (таблица 34).
Таким образом, данную группу составила молодая популяция, среди которой в своем большинстве преобладали лица женского пола. Среди заболеваний внутренних органов преобладали- хронический пиелонефрит и хронический гастрит, а ЛОР- органов- хронический фарингит и аллергический риносинусит. Большинство пациентов имели в прошлом опыт консервативного лечения хронического тонзиллита в поликлиниках по месту жительства- без выраженного эффекта. Часто предъявляемыми жалобами являлись боли в горле, ангины 2-3 раза в год в течение нескольких лет, образование казеозных масс, а также неприятные ощущения в области сердца. Фарингоскопическая картина характеризовалась доминированием наличия отделяемого в лакунах миндалин и застойной гиперемии передних небных дужек.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ.
По результатам проведенного лечения, отмечена выраженная положительная динамика субъективных (затруднение открывания рта, боль при глотании и в покое, нарушение аппетита, общая слабость) и объективных (реактивный отек мягких тканей ротоглотки, покрытие миндаликовых ниш фибринозным налетом) симптомов на 5-ые сутки послеоперационного периода. Осложнений в виде кровотечений не наблюдалось ни в одном случае. Однако у 2-х пациентов отмечалась резко выраженная температурная реакция на 2-ые сутки послеоперационного периода (до 38,3 С), в связи с чем были назначены антибактериальные препараты (цефазолин по 1гр.Х2 в день в/м).
Через 30 дней после операции, всем пациентам было выполнено контрольное нагрузочное тестирование и сравнительная характеристика динамики кардиологических показателей. Следует отметить, что отрицательной динамики не было зарегистрировано ни в одном случае.
